建设公司8起重伤害事故情况多媒体汇报材料

一、基本情况二、事故经过三、事故原因分析四、事故教训五、防范措施“8.20”起重伤害事故分析1当前1页，总共28页。建设公司是吉林油田公司托管的建筑安装企业。具有国家建设部批准的化工石油工程总承包一级、管道工程专业承包一级等十一项专业资质。具备油气田生产地面产能建设、工民用建筑及市政建设和长输管道等工程建设能力。一、基本情况（一）事故单位基本情况2当前2页，总共28页。

建设公司于2009年11月接到中标通知，承建的西气东输二线管道工程（东段）南昌-上海支干线第5标段线路工程，起自龙游兰溪界，终于浦江诸暨界，线路长度102km，全部位于浙江省金华市境内。2009年12月，建设公司组建西气东输二线工程东段项目部，2010年3月14日开工。（二）事故项目基本情况一、基本情况3当前3页，总共28页。第4

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该项目共有116人，其中正式职工76人、外雇工40人。项目部设有项目经理、副经理、总工程师和安全员，下设六部一室，下辖三个安装机组。事故机组为该项目安装一机组，设有机组长、副机组长、HSE监督员、技术员、质检员和电焊工8人、起重工1人、操作手4人、力工8人。主要设备有：2台70t吊管机，5台综合焊车。一、基本情况当前4页，总共28页。第5

页工程参建单位建设单位：中国石油天然气股份有限公司管道建设项目经理部EPC承包商：中国石油天然气管道局西气东输二线东段EPC项目经理部监理单位：北京兴油工程建设监理有限公司西气东输二线工程南昌—上海支干线监理分部一、基本情况当前5页，总共28页。施工项目平面图一、基本情况6当前6页，总共28页。项目经理兼书记项目生产副经理

项目协调副经理

项目经营副经理

项目总工程师项目安全员

办公室合同控制部采办部HSE部技术质量部协调部工程管理部

安装一机组安装二机组安装三机组一、基本情况7当前7页，总共28页。事故现场属丘陵地貌，地势起伏较大，土质为砂质泥岩，根据设计及规范要求，在山区地段施工，施工难度大，管道组焊采用沟下焊施工方法，采用吊管机对口。设备行走侧斜坡长45m，地面为开挖后铺垫的碎石层。（三）事故现场自然环境状况一、基本情况8当前8页，总共28页。2010年8月20日，建设公司西二线东段项目部安装一机组有两项施工任务：机组长于洋带领有关施工人员组织连头作业；副机组长张军带领有关施工人员组织沟下组焊作业。5点10分，副机组长张军带领本机组成员到达施工现场（位于浙江省金华市金东区曹宅镇下张村南侧），安排70t吊管机操作手焦红伟和起重工胡立忠进行调管作业，指派一名力工（刘思义）在沟上进行安全监护。张军领着另一名力工（苏明贵）到沟下做组对准备工作。二、事故经过9当前9页，总共28页。5点40分，吊管机操作手焦红伟和起重工胡立忠欲将防腐管吊到距固定管端西侧约5m位置放置。当吊管机行走至预定位置，操作手停车操作时，吊管机和所吊管子沿斜坡逐步加快下滑；此时沟上监护人员刘思义也发现吊管机异常下滑，立即大声叫喊警示沟下人员，随后自己及时躲避；沟下力工听到警示后及时躲闪没有受到伤害，张军没有反应过来被随吊管机下滑的管子撞击后挤在两根管口之间，头部严重受创。事故发生后现场人员及时对伤者进行了常规性抢救，同时拨打120。6点50分，曹宅镇卫生院120救护车到达现场，随车医生对张军进行了现场急救，但因伤势过重抢救无效死亡。二、事故经过10当前10页，总共28页。死者：张军，性别，男，民族，汉，年龄，46岁。吉林油田建设公司在册职工，1987年来油田参加工作，工种为管工，从事本工种8年。二、事故经过11当前11页，总共28页。建设公司接到报告后，立即报告吉林油田公司安全环保处。公司副总经理、安全总监和负责工程建设总经理助理带领安全环保处、基建工程处负责人及有关人员于事发当天晚上到达事故现场。当天，股份公司管道建设项目经理部、管道局西气东输二线东段EPC项目经理部和西气东输二线工程南昌-上海支干线监理分部有关领导和专家也及时赶到事故现场，共同分析事故原因。二、事故经过12当前12页，总共28页。同时，吉林油田公司成立了由副总经理、安全总监任组长，负责工程建设总经理助理和安全副总监任副组长，安全环保、基建、设备、质量、生产运行、人事劳资、工会和纪委等有关部门负责人为成员的事故调查组，对事故展开了深入调查。二、事故经过13当前13页，总共28页。事故发生后，我们从人、机、料、法、环各要素逐一进行排查，排除了吊管机制动系统失效、吊带破损两个疑点，证实了吊管机在行走10m后有变坡、事发前一天下午为雷阵雨天气两个事情。三、事故原因分析直接原因间接原因

管理原因14当前14页，总共28页。吊管机制动系统未失效三、事故原因分析

8月26日，经浙江省特种设备检验研究院及起重机检验所有关专家对该吊管机进行模拟试验和现场检验，证明吊管机刹车系统正常。操纵示意图15当前15页，总共28页。吊带未破损三、事故原因分析地面湿滑吊带承载力为10t作业带有变坡16当前16页，总共28页。吊管机在预定位置停车未果，造成吊管管口与固定管管口相撞，致使张军头部受到挤压，导致其死亡。（一）直接原因三、事故原因分析头部挤压位置17当前17页，总共28页。一是施工人员存在不安全行为。操作人员站位错误，违反了《管道线路施工HSE作业指导书》（X2-E-M-HSE-WG-001）中第五条第6.11款“应站在管口两侧进行组对作业”的规定。二是吊重自身存在不安全状态。吊管机行走区间为复合斜坡地段，吊管机作业下行至变坡点时，因高达8米吊索下吊运管线的轴向摆动，瞬间产生较大向下冲力，操作手焦红伟遇到紧急情况，没有采取有效的措施。三是施工环境存在不安全因素。设备行走侧作业带为开挖出的砂质泥岩铺垫，较为松动；加之前一天下午有雷阵雨，地面较为湿滑。（二）间接原因三、事故原因分析18当前18页，总共28页。在认真调查分析事故后，我们深入查摆了事故发生的根源，认为在管理上存在许多缺陷，主要有以下三个方面：一是风险识别控制不到位。施工前，对同时进行沟上调管和沟下检查坡口质量作业环节的风险识别不到位，施工组织设计和HSE作业指导书，以及沟下作业施工方案中也没有相应的安全施工要求及风险控制措施。同时，也没有对施工作业带存在地面不平、不坚实、湿滑等风险进行识别，更没有对作业带发生坡度变化给调管作业带来较高风险进行识别和控制。（三）管理原因三、事故原因分析19当前19页，总共28页。二是现场监督管理不到位。对于沟下作业这一高风险施工作业环节、对于起重作业这一特殊施工，该机组的机组长没有亲自到场组织施工，HSE监督员也没有检查各项措施的落实，更没有对施工作业进行全过程监督，现场施工组织混乱，安全监管不力，致使施工过程中没有落实安全防护措施，在沟内有人作业的情况下指挥吊管机进行调管作业。三是日常HSE管理不到位。该项目部对EPC批准的施工组织设计、施工方案和“两书一表”执行上存在较大差距，没有严格按照操作要求开展施工。项目岗位员工安全教育培训不到位，现场施工人员对存在的风险不清楚，员工安全防范意识不强。HSE监督检查制度执行不严格，现场问题和隐患没有得到及时有效的整改。三、事故原因分析20当前20页，总共28页。由于以上原因，最终导致了这起事故的发生。深刻反思这起事故，其中，吊管机在运行过程中突遇变坡失控是引发事故的直接原因，吊管机操作手操作不当是引发事故的间接原因，那么管理问题才是诱发事故的主要根源。如果我们生产组织更严密一些，预防措施更详尽一些，协调指导更到位一些，日常检查整改更及时一些，对员工教育培训更扎实一些，……安全上就会多一些保障，这起事故是完全可以避免的。三、事故原因分析21当前21页，总共28页。第一个教训：必须牢固树立安全环保理念，彻底转变“轻安全重进度、轻安全重效益”的思想。发生这起事故表明，我们没有贯彻落实好“有感领导”、“直线责任”、“属地管理”的重要理念，在思想上对安全生产工作认识不到位，还不同程度存在抢进度、要效益忽视安全生产的现象，还不同程度存在图省事、走捷径忽视安全生产的行为，还不同程度存在严格不起来、落实不下去的顽疾。四、事故教训22当前22页，总共28页。

对“以人为本”的理解和认识还不全面、不深刻，对基层、对岗位员工缺乏指导和检查。今后，我们将深入查找不足，真正把提高员工安全操作技能和岗位履职能力作为的一项重要工作，切实提高全员安全环保意识和执行力。第二个教训：必须实施全过程受控管理，切实达到“操作过程步步确认、施工风险时时受控”的目的。事故的发生，说明我们在危害因素辨识和风险识别上还存在盲区和死角，对特殊环境下管道施工作业存在的风险认识不足，评估不到位，风险没有得到有效控制。四、事故教训23当前23页，总共28页。

特别是对一些威胁安全生产和员工人身安全的潜在风险没有识别控制到位。就该项目来说，我们对于在山区和丘陵地带施工作业，吊管机行走作业面不平整、不坚实、地面湿滑等风险认识不足，没有识别到调管作业过程中可能给沟下人员带来的严重伤害，更没有采取有效的控制手段。今后，我们将认真开展风险识别，重新完善“两书一表”，认真抓好作业许可制度执行，确保各项安全生产措施真正落实到基层、落实到现场。第三个教训：必须进一步加大监管力度，积极采取“加重处罚使其不敢、教育培训使其不为”的措施。“三违”是事故产生的根源，控制和根除“三违”行为，必须全面提高员工的安全素质。四、事故教训24当前24页，总共28页。这起事故表明，我们在工程建设项目等各个领域仍然存在对员工安全监督检查力度不够，对施工队伍人员安全操作技能和应急处置能力培训欠缺等问题，致使安全监管人员业务素质不高，安全监督处罚手段缺乏，施工过程中的“三违”行为屡禁不止。今后，我们将贴近实际地开展HSE教育培训工作，特别要全面推行“需求型”基层HSE培训模式，努力提高基层员工基本素质，同时进一步加大监督检查力度，严厉查处违章行为，真正让安全成为一种习惯、使养成的习惯更加安全。四、事故教训25当前25页，总共28页。“8·20”事故后，我们在深刻反思事故原因和教训的同时，积极采取四个方面的安全防范措施，扭转不利局面。一是强化安全生产措施，确保扭转安全形势

。公司于9月10日召开了基建系统会议，通报了这起事故，专门成立了检查组，全面开展了基建系统安全生产专项检查，要求各基建单位举一反三吸取事故教训，查找存在的问题，整改各类事故隐患，确保建设项目安全、平稳运行。建设公司将事故通报立即下发到公司4个外部市场项目及其他生产单位，进一步明晰了各项目部分管领导、部门负责人分片承包责任，进一步明确了具体监管人员的职责，切实强化各项措施，坚决扭转不利形势。五、防范措施26当前26页，总共28页。公司于9月21日下午，由总经理侯启军亲自组织，公司管理层成员和机关部门、各单位相关领导、有关人员3500余人参加，召开了安全形势分析暨部署视频会。会上，通报和分析了这起事故，部署开展全员反违章、施工建设项目、油气管线和储罐、交通安全、井控5项专项整治，在全公司范围内集中开展安全生产整治月活动。同时，扎实认真地传达贯彻集团公司领导干部会议和安全环保工作会议精神，进一步落实“有感领导、直线责任和属地管理”三个重要理念，在各类工作会、部署会之前首先汇报和部署安全生产工作，切实把安全生产当成