低钾血症1例病例讨论

低钾血症1例病例讨论第1页/共119页病例报告患者女，63岁，聋哑人，因双下肢无力1月，加重2天，于2012年2月2日来急诊现病史：患者近一月食欲减退，进食减少，双下肢无力，无恶心、呕吐，未引起患者及家人重视，未诊治，近2天上述症状加重，周身软瘫，行走不能，无明显呼吸困难及吞咽困难，无意识障碍及抽搐，于当地医院就诊，查血钾1.4mmol/L，心电图示频发室早，心肌酶高。给予补钾治疗，症状略有好转，为进一步诊治，来诊。

第2页/共119页病例报告既往史：先天性聋哑，慢支病史10余年，高血压病史4年，血压最高180/100mmHg，间断服用非洛地平，未监测血压1年前诊断甲状腺囊肿；否认糖尿病、精神疾病史，否认食物药物过敏史。家族史：无特殊病史。查体：T：36.0℃，P：78次/分，R：15次/分，BP：131/78mmHg，神志清醒，自动体位，呼吸正常，甲状腺II度肿大，质地中等，无压痛，心、肺、腹部检查无明显异常，双下肢肌力III级，肌张力可，双侧病理征阴性。第3页/共119页

辅助检查心脏彩超：静息状态下，心内结构及血流未见异常消化系超声：胆囊炎，胆结石甲状腺超声：甲状腺体积增大，回声异常，甲状腺内无回声结节血生化：ALT：62U/L，AST：110U/L，TP：61g/L，CR：86umol/L，UREA：4.4mmol/L，CK：4442U/L，HBDH：265U/L，LDH：372U/L，K+：2-221:001.60mol/L，2-30:301.92mmol/L，2-34:102.14mmol/L，2-38:152.23mmol/L.cTNI：0.273ng/ml第4页/共119页入院后积极给予静脉及口服大量补钾治疗，血钾最高到4.21mmol/L停止补钾后，血钾再次下降至正常低值以下，存在顽固低血钾双肾上腺超声示：未见异常24小时尿钾：35mmol/24h（正常：25-100mmol/24h）24小时尿钠：85mmol/24h（正常：140-260mmol/24h）第5页/共119页请全院会诊后，程院长分析如下：患者顽固低血钾明确。低血钾原因包括：1、肾脏因素，2、肾外因素，3、细胞内外因素肾脏因素：1、肾小管酸中毒：低钾常见原因，但本患者入院后多次血气分析正常，不存在酸中毒。2、代谢性碱中毒不除外，患者入院时血气分析：PH：7.559，BE：+16，CI：92mmol/L，PCO2:38mmHg。早期存在代谢性碱中毒，导致肾脏Na-H交换减少，排钠减少，引起排钾增多；3、醛固酮增多症：表现为高血压，低血钾，保钠排钾，包括肾上腺皮质增生、肿瘤，诊断可通过确定醛固酮水平确诊。4、库兴综合征：临床表现为满月脸、水牛背，本病人无此临床表现，可除外。5、嗜铬细胞瘤：顽固性高血压。本患者无，可除外。6、先天性17羟化酶缺乏，合并两性畸形，本病人可除外。7：早期肾损伤：可仅为低钾表现，可以为药物所致，8：中毒：患者早期CK：4442U/L，明显升高，考虑缺血、中毒可能性大，追问患者病史，家中有卤水，且有过情绪波动，有服卤水可能。怀疑本患者中毒可能性大。第6页/共119页丢失导致低血钾：1、恶心呕吐。2、腹泻。3、瘘。4、皮肤大量出汗。本患者均无上述症状，除外丢失所致低血钾。摄入不足导致低血钾：1、患者进食差，存在摄入不足病史，但单纯摄入不足导致低血钾可以纠正，本患者为难以纠正性低血钾，故除外。2、细胞内外离子异常：低氯低钾性碱中毒。3，交感神经药物导致：应激性低血钾。4、胰岛素及输注葡萄糖液导致。综上所述，考虑患者低钾原因为：1、中毒：患者CK明显升高，有情绪激动病史，家属提供可能服卤水病史，患者无口服其他特殊药物，心肌酶呈急性损伤慢性恢复改变的过程，支持卤水中毒，故考虑卤水中毒可能性大。2、进一步查肾上腺薄层CT扫描除外肾上腺皮质增生，查醛固酮水平除外醛固酮增多症。第7页/共119页患者未行肾上腺CT及醛固酮水平检查，退院。第8页/共119页

问题：常见低钾血症原因可引起低钾血症的原因（8、4、4总结）：

1、八个肾性因素：①肾小管性酸中毒②大量利尿剂的应用③高肾素血症、恶性高血压、肾动脉狭窄④高醛固酮血症⑤库兴综合征⑥先天性11或17—羟化酶的缺乏⑦低镁血症⑧一些促肾排钾的药物，如某些广谱抗生素、袢利尿剂等2、四个肾外因素：①呕吐、腹泻②摄入不足③各种引流及搂④出汗及透析3、四个细胞内外及离子转运因素①胰岛素+葡萄糖：促进钾内流②碱中毒：细胞内H+向细胞外转移，与K+进行交换，K+向细胞内转移③甲亢，应激状态，交感神经兴奋，血儿茶酚胺升高，促使钾向细胞内转移④药物：如β-受体激动剂等第9页/共119页低钾血症判定程序第10页/共119页17-a羟化酶缺乏症第11页/共119页

患者女，24岁，因“发作性四肢无力13年加重2个月伴原发性闭经”入院现病史：患者11岁起反复出现四肢麻木无力，双手持物落地，双下肢不能站立，伴头痛、短暂意识丧失，无发热、呕吐、抽搐、大小便失禁。至18岁未来过月经，腋毛、阴毛缺如，乳房不发育。曾行染色体检查为46XX。查促卵泡生成激素（FSH）178.3U/L，促黄体生成激素（LH）：98.6U/L，泌乳素（PRL）：29mg/L，雌二醇（E2）51.03pmol/L。曾诊断单纯性发育不良，口服乙芪酚、安宫黄体酮有月经来潮，停药则无月经或周期性腹痛。

临床资料第12页/共119页临床资料现病史：5年前双侧乳房有少许发育。3年前四肢无力、短暂意识丧失发作频繁，脑电图中度异常，头颅MRI示左额叶脑软化灶，诊断癫痫小发作，相继予卡马西平、g-络氨酸、丙戊酸钠等治疗，症状无缓解。近2个月四肢无力加重，双下肢步行困难，口干，排尿次数及尿量增加，夜间为甚。测血压180/120mmHg，血钾1.7mmol/L，怀疑为原发性醛固酮增多症予降压、补钾等治疗，血钾升至3.8mmol/L，口干、多尿、乏力有好转。第13页/共119页患者既往有“新生儿窒息”史，自幼遗尿，无高血压病及遗传代谢性疾病家族史，父母非近亲结婚。查体：BP175/100mmHg,体型瘦高，全身皮肤黝黑较干燥，眼、口周围和乳晕色素沉着明显，阴毛、腋毛缺如，甲状腺不肿大，双侧乳房未发育成形，心、肺、腹无异常体征，四肢肌力V级，未引出病理征。

第14页/共119页辅助检查：血Ca2+：2.016mmol/L，K+：2.68mmol/L，Na+：140.5mmol/L，Cl-：103mmol/L，HCO3-：28.9mmol/L，尿Ca2+：2.61mmol/24h，K+:15.67mmol/24h，Na+：99.9mmol/24h，P3+：5.5mmol/24h，尿可滴定酸pH6.38(正常5.1～6.5)，HCO3-：4.78mEq/L(正常0.64～13.6mEq/L)，总酸度：8.5mEq/L(正常9.15～30.7mEq/L)，NH4+：19.83mmol/L(正常29.8～60.2mmol/L)，24h尿皮质醇（F）：5.79nmol/L。

第15页/共119页辅助检查：血皮质醇：上午8时为11.04nmol/L，下午4

时为0.28nmol/L，半夜12时为0.0nmol/L。促肾上腺皮质激素（ACTH）：27.73pmol/L，血醛固酮：4235.9pmol/L，肾素和血管紧张素基础与激化分别为：0.01mg·L-1/h与0.01mg·L-1/h和65ng/L(正常18～103ng/L)与68ng/L(正常26～208ng/L)。尿醛固酮：8.6nmol/24h，尿儿茶酚胺：110.54nmol/24h，

FSH：51.8U/L，LH：43.3U/L，PRL：14mg/LE2：3.67pmol/L，孕酮（P）12.4nmol/L，睾酮（T）0.35nmol/L，17-羟孕酮1.42nmol/L（正常1.85～10.12nmol/L）。B超示：左肾上腺见18mm×13mm低回声区，边界欠清，双肾肾盂轻度分离，子宫附件未见异常。肾上腺CT未见异常。第16页/共119页讨论17-a羟化酶缺乏是一种少见的先天性肾上腺皮质增生症，属常染色体隐性遗传性疾病，目前已发现15种基因突变类型。因其主要表现为高血压、低血钾、低肾素、醛固酮低或正常而极容易误诊为原发性醛固酮增多症。本病国内偶见报道，多数患者染色体核型为46XY，并以“女性”社会性别生活。本例患者染色体核型为46XX，主要临床表现为原发闭经、第二性征缺如、四肢无力、高血压等由于17-a羟化酶缺乏可引起肾上腺皮质醇合成不足，刺激ACTH的分泌，从而使盐皮质激素合成增加，尤其是11-去氧皮质酮和皮质酮的增加可产生强大的潴钾排钠作用，出现高血容量性高血压、低血钾、碱中毒。低血钾抑制肾素-血管紧张素系统，进而使球状带醛固酮的分泌极度减少，但束状-网状带依赖于ACTH的节律性分泌又可使醛固酮的分泌增加，故血醛固酮水平可减少、正常或增加。第17页/共119页讨论由于皮质酮具有一定程度的糖皮质激素作用，故患者一般无肾上腺皮质功能减退的表现。17-a羟化酶缺乏可同时累及肾上腺和性腺类固醇激素的合成，雄激素和雌激素的生成均下降，患者肾上腺可以弥漫性和或结节性增生，垂体因ACTH细胞增生可轻度增大。女性（46XX）出生时可正常，到青春期则第二性征不发育，阴毛和腋毛缺如，乳房发育不良并原发性闭经；而男性（46XY）多表现为完全的假两性畸形，而以“女性”社会性别生活。该患者ACTH明显升高，雌二醇、睾酮、皮质醇和17-羟孕酮明显降低，支持诊断为17-a羟化酶缺陷症。临床如出现原发性闭经、第二性征不发育伴高血压、低血钾者应疑及本症可能；ACTH、肾素、皮质醇、性激素和17-羟孕酮的测定有助于诊断的确定，并应注意与原发性醛固酮增多症、失钾性肾炎、11-b羟化酶缺乏、睾丸女性化等疾症相鉴别。第18页/共119页治疗：首选地塞米松以抑制过多的盐皮质激素并替代糖皮质激素不足，维持皮质醇正常低水平，降低ACTH至或接近正常水平，避免引起医源性皮质醇增多症，并注意治疗早期可能出现低血压、低钠血症。对染色体核型为46XY的患者，应预防性地切除发育不良和位置不正常的睾丸，以防恶变，并根据其社会性别，决定是否适当补充雌激素，以促进其“女性”第二性征的发育。第19页/共119页皮质醇增多症

(Hypercortisolism)第20页/共119页概念皮质醇增多症：又称Ｃushing’s综合征，是肾上腺皮质分泌过量的糖皮质激素所致。临床表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、皮肤紫纹、痤疮、高血压和骨质疏松等。

第21页/共119页病因分类ACTH依赖型Cushing病(70%):ACTH

双肾上腺弥漫性增生、大结节样增生垂体80%微腺瘤，10%大腺瘤可被大剂量地塞米松抑制可受CRH兴奋异位ACTH、CRH综合征（５％）肺癌、胸腺癌、胰腺癌缓慢进展型；迅速进展型第22页/共119页病因分类非ACTH依赖型肾上腺腺瘤（２０％）：成年男性多见肾上腺腺癌（５％）：病情重、进展快高血压、低血钾，女性：多毛，痤疮，阴蒂肥大。转移症状双侧肾上腺小结节样增生：Meador综合征大剂量地塞米松不抑制，ACTHCarney综合征，显性遗传，着色斑，肿瘤不依赖ACTH的肾上腺大结节样增生医源性第23页/共119页临床表现（Clinicalfeatures）

１、脂代谢障碍

(Lipidmetabolicdisturbance)

脂肪的分解、合成加速脂肪重新分布向心性肥胖满月脸，水牛背第24页/共119页第25页/共119页临床表现（Clinicalfeatures）

２.蛋白质代谢障碍(Proteinmetabolicdisturbance)促进蛋白分解、抑制蛋白合成Clinical:皮肤菲薄，

毛细血管脆性瘀斑

紫纹：臀部、腹下侧、大腿

疲乏，无力

感染，骨质疏松，小儿生长减慢第26页/共119页临床表现（Clinicalfeatures）

第27页/共119页临床表现（Clinicalfeatures）

３.糖代谢紊乱(Glucosemetabolicdisturbance)

糖异生高血糖胰岛素抵抗糖耐量减退类固醇性糖尿病第28页/共119页临床表现（Clinicalfeatures）

4.心血管异常Cardiovasculardisease皮质醇、脱氧皮质酮肾素-血管紧张素高血压高凝状态脂代谢紊乱

心血管并发症高血压第29页/共119页临床表现（Clinicalfeatures）

5.性功能障碍Abnormalsexfunction女性：月经减少、不规则、闭经、多毛、痤疮、男性化肾上腺癌男性：性欲减退、阴茎缩小、睾丸变软。第30页/共119页临床表现（Clinicalfeatures）

6.电解质紊乱Electrolytedisturbance

明显低钾碱中毒：肾上腺癌异位ACTH综合征

7.血液系统(BlooddisturbanceRbe↑Hb↑)→多血质

第31页/共119页临床表现（Clinicalfeatures）

第32页/共119页临床表现（Clinicalfeatures）

８.易感染，抵抗力低９.神经系统（Emotionalchanges）

10.皮肤色素沉着（Pigmention）:

异位ACTH综合征:ACTH，β-LPH，N-POMC

重症库欣病第33页/共119页诊断和鉴别诊断第34页/共119页诊断和鉴别诊断（一）功能诊断

１、临床表现２、实验室检查

①血浆皮质醇8am165-441nmol/l②尿１７－ＯＨ55μmol/d70μmol/d③尿游离皮质醇304nmol/d

第35页/共119页诊断和鉴别诊断④小剂量ＤＸＭ抑制试验

0123血皮质醇Y

N

YY24h尿皮质醇YNYN24h尿17-羟YNYN24h尿17-酮YNYN第36页/共119页诊断和鉴别诊断(二)病因诊断

１、病史及临床起病，病程，色素，泌乳，性征异常，低钾碱中毒２、实验室检查①大剂量ＤＸＭ抑制试验②血浆ＡＣＴＨ③ＡＣＴＨ刺激试验④ＣＲＨ刺激试验

3、定位检查Ｘ-rayＢ超

CTMRI第37页/共119页病因鉴别诊断

库欣病肾上腺瘤肾上腺癌异位ACTHS大剂量DXM90％可抑制不抑制不抑制95%不抑制

ACTH↑↓↓↑↑

ACTH刺激+50%---→+

CRH刺激有反应++－－－(+)

血、尿皮质醇↑↑↑↑↑↑低钾碱中毒+-++++

影像学检查肾上腺垂体第38页/共119页诊断和鉴别诊断(三)鉴别诊断：

单纯性肥胖

2型糖尿病第39页/共119页治疗（Treatment)(一）库欣氏病Cushing´sdisease

1、经蝶窦垂体微腺瘤摘除

2、部分肾上腺切除术＋垂体放疗

Nelson‘ssydrome：色素沉着、ACTH、垂体瘤

3、垂体瘤放疗

4、垂体大腺瘤:手术切除

5、药物：赛庚啶、氨基导眠能（氨鲁米特）甲吡酮（美替拉酮）Ｓu4885，酮康唑第40页/共119页治疗（Treatment)(二）肾上腺腺瘤Primaryadrenaltumors:surgery

切除(三）肾上腺癌:手术(四)双侧肾上腺小结节样增生、不依赖ACTH的肾上腺大结节样增生:手术切除(五)异位ACTH综合征:手术,化疗,放疗第41页/共119页治疗（Treatment)阻滞肾上腺皮质激素合成双氯苯三氯乙烷（Ｏ、Ｐ‘－DDD）美替拉酮：11β羟化酶氨基导眠能酮康唑第42页/共119页治疗（Treatment)(六）腺瘤或增生围手术期处理

1.术前:醋酸可的松

2.术中:氢化可的松

3.术后第43页/共119页

肾小管酸中毒

Renaltubularacidosis第44页/共119页病例内容患儿，李XX，男，10岁，因“心跳加快伴气促1周”收住院第45页/共119页病例内容现病史：患儿于10天前受凉后出现心跳加快，胸闷，伴有咳嗽，呈阵发性连声咳，非犬吠样咳嗽，无痰，伴有气促，无发绀，无鼻塞，无流涕；无发热，病初有呕吐胃内容物多次，无咖啡样无物，非喷射性呕吐，曾在当地门诊就诊，予口服药物及输液治疗（具体用药不详），疗效欠佳。2天前患儿开始气促、气喘加重，今日到我院门诊就诊，为求进一步治疗收入院。起病以来，精神差，不欲食，小便少，大便正常第46页/共119页既往史：患儿既往有多次骨折病史，家属诉曾在广州正骨医院治疗，诊断为：佝偻病。目前患儿不能行走。正服用“钙片”治疗。平常饮水量多，尿多。第47页/共119页体格检查T:36.5℃，R:38次/分，P:125次/分，BP:120/90mmHg神清，精神差，贫血貌，对答合理，全身皮肤粘膜苍黄，无皮下出血点及皮疹，浅表淋巴结无肿大，颈软，无抵抗，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，咽充血，双扁桃体Ⅰ度大，呼吸促，鼻翼煽动，可见三凹征，胸部饱满，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，心率125次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹胀、质软，未及包块，肠鸣音存，四肢肌肉萎缩，双下肢外翻畸形，各个关节有触痛，四肢肌张力正常，双上肢肌力3级，双下肢肌力Ⅰ级，生理反射弱，未引出病理征。第48页/共119页初步诊断1.支气管肺炎2.呼吸衰竭3.贫血4.佝偻病？5.重症肌无力？第49页/共119页入院后辅助检查血常规：WBC：23.19×109/L↑，HGB：89g/L↓，LYM：3.3%，N：92%↑心肌酶示：CK：543U/L↑，LDH：465U/L↑，HBDH：450U/L↑，C反应蛋白示：33.5mg/L↑，血气分析示：PH：7.13↓，SO2：67.6%↓，PCO2：2.79KPa↓，PO2：5.82KPa↓生化示：Na+：114mmol/L↓，K+：1.2mmol/L↓Ca2+：1.51mmol/L↓，BUN：17.13mmol/L↑，肌酐：225.2mmol/L↑。肌钙蛋白示：阴性。第50页/共119页腹部床边彩超：1.右肾囊肿2.双肾复发性强光团，海绵肾及慢性肾功能损伤3.肝胆脾膀胱未见明显异常声像。床边胸片：支气管肺炎心电图：示窦性心动过速，左房负荷值增大，ST段改变.第51页/共119页甲状旁腺激素示：15.6pmol/L↑彩超示：甲状旁腺略肿大，约8*7mm。甲状腺未见明显异常声像

第52页/共119页最后诊断1.肾小管酸中毒2.支气管肺炎3.多脏器功能受损4.低钾血症，5.低钠血症6.低钙血症7.贫血。第53页/共119页Pathophysiology近端肾小管：重吸收HCO3-、葡萄糖、氨基酸、磷酸盐等远端肾小管：泌H＋第54页/共119页阴离子间隙（AG）AnionGap

是指血清中未测定阴离子减去未测定阳离子的差值AG=[X-(Cl-＋HCO3-)]-[X－Na＋]=Na＋-(Cl-＋HCO3-)第55页/共119页MetabolicAcidosisAG增大型：任何固定酸（如乳酸、酮体、硫酸、磷酸等）的血浆浓度增大时，AG就增大，此时HCO3-↓

，Cl-浓度→，呈现AG增大型正常血氯性酸中毒AG正常型：当血清HCO3-↓，同时伴有Cl-代偿性↑，则呈现AG正常型代谢性酸中毒第56页/共119页RTA检验指标血pH

7.35-7.45血CO2CP22-31mmol/L尿pH5.5-7.5血K+3.5-5.5mmol/L血Cl-95-105mol/LAG12±2mmol/L第57页/共119页DefinitionRTA：指因远端肾小管管腔与管周围液间H＋梯度建立障碍，或（和）近端肾小管对

HCO3-重吸收障碍而引起的酸中毒不完全RTA：有肾小管酸化功能障碍，但无临床酸中毒表现第58页/共119页RTA分型Ⅰ型：远端RTA泌H＋障碍Ⅱ型：近端RTA重吸收HCO3-障碍Ⅲ型：混合型RTA=Ⅰ型+Ⅱ型Ⅳ型：高血钾型RTA醛固酮↓Fanconi＝Ⅱ型＋重吸收葡萄糖、氨基酸、磷酸盐↓第59页/共119页

DistalRTA

（TypeⅠorClassicRTA）第60页/共119页肾小管细胞H＋泵衰竭，主动泌H＋减少（分泌缺陷型）肾小管细胞膜通透性异常（梯度缺陷型）肾小管管腔负电位下降（电压依赖型）Mechanisms第61页/共119页ClinicalPresentations高血氯性代谢性酸中毒

尿中可滴定酸及NH4＋减少，尿pH↑，血pH↓，血

清Cl-↑，AG正常低钾血症

K＋替代H＋与Na＋交换钙磷代谢障碍

酸中毒抑制Ca2+的吸收，使1,25(OH)2D3生成减少→继发性甲旁亢，骨病、肾结石、肾钙化第62页/共119页DiagnosisAG正常高氯代谢性酸中毒，低钾尿中可滴定酸及NH4＋减少，尿pH>6.0低血钙、低血磷、骨病、肾结石、肾钙化第63页/共119页不完全型远端RTA诊断

氯化铵（氯化钙）负荷实验氯化铵0.1g/kg.d分3-4次服，连服3天血pH<7.35或CO2CP≤20mmol/L尿pH不能降至5.5以下第64页/共119页Treatment病因治疗

继发性：慢性间质性肾炎、狼疮性肾炎等纠正酸中毒

枸橼酸合剂、碳酸氢钠补充钾盐

枸橼酸钾防治肾结石、肾钙化及骨病

枸橼酸合剂、骨化三醇（1，25(OH)2D3）第65页/共119页ProximalRTA

（TypeⅡRTA）

第66页/共119页Mechanisms肾小管细胞管腔侧H＋-Na+交换）障碍肾小管细胞或管腔内CA活性降低，HCO3－生成减少肾小管细胞基底侧Na＋-

HCO3－协同转运障碍第67页/共119页第68页/共119页ClinicalFeaturesAG正常高氯代谢性酸中毒，尿HCO3-增多，可滴定酸及NH4＋正常，尿pH可小于5.5低钾明显，但低钙低磷比远端RTA轻极少出现肾结石和肾钙化第69页/共119页DiagnosisAG正常的高血氯性代谢性酸中毒低钾血症尿HCO3-增多碳酸氢盐重吸收试验：HCO3-排泄分数>15%第70页/共119页碳酸氢盐重吸收试验口服或静脉滴注NaHCO3，不断测定血HCO3-含量，使血HCO3-正常（26mmol/L）尿HCO3-排泄率＝（尿HCO3-×血肌酐）÷（血浆HCO3-×尿肌酐）×100%正常值为0Ⅱ型>15%I型<5%第71页/共119页Treatment病因治疗纠正酸中毒碳酸氢钠、枸橼酸钠补钾氢氯噻嗪、低钠饮食（减少细胞外液容积，促进肾小管对HCO3-重吸收）第72页/共119页

HyperkalemicRTA

（TypeⅣRTA）

第73页/共119页Mechanisms醛固酮不足：醛固酮分泌减少醛固酮对抗：远端肾小管对醛固酮反应减弱远端小管排H＋、排K＋减少第74页/共119页ClinicalFeatures多见于老人病因：肾脏病已有轻、中度肾功能不全（GFR>20ml/min)，以DN和慢性间质性肾炎常见AG正常高氯性代谢性酸中毒，高钾血症酸中毒及高钾血症与肾功能不全程度不成比例第75页/共119页ClinicalManagement病因治疗纠正酸中毒碳酸氢钠降低高血钾纠酸、低钾饮食、口服离子交换树脂、呋塞米、透析肾上腺盐皮质激素氟氢可的松第76页/共119页FanconiSyndrome

范可尼综合征

第77页/共119页Background1931年Fanconi最先报道了一例儿童病例，表现为佝偻病，生长迟缓，非糖尿病性葡萄糖尿及白蛋白尿1934年Milkmannn最早报道成人病例第78页/共119页Mechanisms近端肾小管复合性功能功能缺陷第79页/共119页Etiology儿童：遗传病（多常染色体隐性遗传病）成人：后天获得性疾病，常继发于慢性间质性肾炎、移植肾、干燥综合征及重金属和药物性肾损害第80页/共119页ClinicalFeatures近端小管对多种物质重吸收障碍：肾性糖尿、全氨基酸尿、磷酸盐尿、尿酸盐尿碳酸盐尿、Ⅱ型RTA、低钾血症低磷血症、骨病第81页/共119页Diagnosis根据典型临床表现肾性糖尿、全氨基酸尿、磷酸盐尿为基本诊断指标第82页/共119页Therapy纠正酸中毒碳酸氢钠、枸橼酸合剂病因治疗补钾枸橼酸钾补充中性磷酸盐及骨化三醇第83页/共119页QuestionsI型RTA与Ⅱ型RTA的区别？

部位、机制、尿可滴定酸和NH4＋、尿pH、尿HCO3-、低钙和低磷程度、肾结石和肾钙化、氯化氨负荷试验、碳酸氢盐重吸收试验I型RTA补充钾首选氯化钾还是枸橼酸钾？Fanconi综合征的临床表现？

近端肾小管复合性功能缺陷第84页/共119页嗜铬细胞瘤

(Pheochromocytoma)第85页/共119页概述嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和其他部位的嗜铬组织。分泌大量儿茶酚胺，作用于肾上腺素能受体，引起以高血压及代谢紊乱为主的综合征候群，严重时并发高血压危象、休克、颅内出血、心力衰竭、心室纤颤、心肌梗死等第86页/共119页嗜铬细胞分泌儿茶酚胺(catecholamine,CA)，包括多巴胺(dopamine,D)，肾上腺素(adrenalineA，epinephrineE)，去甲肾上腺素(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE)正常肾上腺髓质CA分泌量，依大小分别为

E>NE>D肾上腺嗜铬细胞瘤时可分泌NE和E,分泌量分别为

NE>NE和E>E家族性嗜铬细胞瘤只分泌E肾上腺外嗜铬细胞瘤只分泌NE交感神经节后纤维嗜铬细胞瘤可分泌NE和D第87页/共119页嗜铬细胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用

舒血管肠肽、P物质—

面部潮红鸦片肽、生长抑素—

便秘舒血管肠肽、血清素、胃动素—

腹泻神经肽Y—血管收缩、面色苍白舒血管肠肽、肾上腺髓质素—

低血压、休克第88页/共119页第89页/共119页肾上腺素能受体(adrenergicreceptor)的功能去甲肾上腺素能优势（noradrenalineadvantage）

1AV收缩、BP上升、瞳孔扩大2位于交感神经突触前体，抑制NA释放

肾上腺素能优势（adrenalineadvantage）2平滑肌松弛、A血管扩张；交感神经突触释放NA两者作用相当1HR上升、CO增加、脂肪分解第90页/共119页病理嗜铬细胞瘤80％～90%位于肾上腺80%以上为单侧腺瘤；双侧腺瘤约为10%单侧肾上腺腺瘤＋肾上腺外腺瘤约为10%90%为良性，恶性约10%第91页/共119页肾上腺外嗜铬细胞瘤

腹主动脉旁(约10%～15%)、肾门、肾上极、肝门区、肝-下腔静脉之间、胰头部、髂窝或附近、血管旁(直肠后、卵巢、膀胱内)胸腔后纵膈、左右腰椎旁间隙、腹腔神经丛颈部、颅内第92页/共119页肾上腺外嗜铬细胞瘤

胸椎T1-加权MRI增强扫描

右侧脊柱旁嗜铬细胞瘤,光滑，边界清晰,密度不均。肿块位于第7～9胸椎,形似扇形第93页/共119页肾上腺外嗜铬细胞瘤

切片显示包膜完整,棕红色,灶状出血,与肋骨粘连第94页/共119页病理肾上腺肿瘤中最大。重量数克至数公斤不等良性嗜铬细胞瘤，包膜完整，表面光滑，呈棕红色，切面呈颗粒状，瘤体中可有囊性变及出血显微镜观：细胞呈多边形，可有梭形双核等，细胞大小不一，直径在15～45μm，排列紧密，胞浆内富含颗粒，易被重铬酸钾(potassiumdichromate)染色。恶性者有包膜浸润，细胞排列不规则，有细胞分裂象，血管内有癌栓或有远处转移等第95页/共119页(一)高血压嗜铬细胞瘤发生率占高血压的0.1%(儿童高血压中比例增高)

1.阵发性高血压型本病特征性表现,发生率约45％,平时血压正常。发作时(以分泌NA为主者)BP:200～300mmHg/130～180mmHg

重要症状:剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速其他表现:恐惧、恶心、呕吐、胸闷、胸痛或腹痛、视力模糊,重者心衰、肺水肿、脑溢血等一、心血管系统表现临床表现

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发作终止后迷走神经兴奋：两颊皮肤潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小等发作时间：数秒钟或数分钟，1～2小时至数十小时发作频率：数月一次或一日数次。发作渐频、时间渐频趋势。最终可成持续性高血压诱因：精神刺激、弯腰、排便、排尿、触摸腹部，按压肿块、麻醉诱导期、药物(组胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃复安、三环类抗抑郁药)等临床表现

第97页/共119页2.持续性高血压约50%

特点：持续性高血压伴阵发性加剧有以下情况要考虑嗜铬细胞瘤：常用降压药：神经节阻断剂（胍乙啶）、利血平、-肾上腺素能阻断剂、肼苯哒嗪等效果不佳，而钙离子拮抗剂、硝普钠、-受体阻断剂有效交感神经过度兴奋如出汗、心动过速高代谢状况如低热、体重下降、一过性高血糖直立性低血压伴心动过缓(长期过量CA，血容量不足、交感抑制、肾上腺素能受体敏感性降低)临床表现

第98页/共119页肿瘤骤然出血、坏死，CA释放骤减或停止心肌损害、心律失常、心衰，致心排出量锐减过度分泌肾上腺素兴奋β2-受体，周围血管扩张血管强烈收缩，组织缺氧，微血管通透性增加，血浆外渗，有效血容量降低，血压下降分泌舒血管肠肽、肾上腺髓质素致血压下降血压大幅波动，极高血压反射性兴奋迷走神经中枢；释放多巴胺消除NA升压作用(二)低血压、休克或高血压与低血压交替临床表现

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(三)心脏表现

儿茶酚胺性心肌病伴心律失常，或心肌退行性变、坏死；高血压性心肌肥厚、心脏扩大、心衰临床表现

第100页/共119页基础代谢率增高：氧耗量增加，基础代谢率增高，而甲状腺功能正常，发作时体温可上升1～2OC血糖升高：儿茶酚胺为升糖激素，可加速肝糖原分解，抑制胰岛素分泌，糖异生加强，引起高血糖，糖耐量减退等脂代谢紊乱：脂肪分解加速，游离脂肪酸增高低血钾症：CA促使钾进入细胞内及肾素、醛固酮分泌

二、代谢紊乱临床表现

第101页/共119页消化道症状：CA使肠蠕动及张力减弱、胆囊收缩减弱，Oddi括约肌张力增高，表现便秘、腹胀，胆汁潴留、胆结石腹部包块：少数病人（约5%～10%）腹部可扪及包块膀胱内肿瘤嗜铬细胞瘤可分泌红细胞生成素（EPO）样物质而刺激骨髓，引起红细胞增多，白细胞也增多三、其他表现临床表现

第102页/共119页高血压患者,尤其年轻者、阵发性者或持续性高血压伴有前述特点者，提高警惕。进行以下检查:一、血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定

1)24小时尿3-甲基-4羟基苦杏仁酸(简称VMA)测定:

VMA为CA终产物持续性高血压及高血压发作后增高

24h尿VMA>正常值5～44μmol/d(1～8mg/d)诊断标准第103页/共119页2)24小时尿儿茶酚胺测定：反映CA释放量正常值为13～42μg/24h

超过正常值2倍以上有诊断意义3)血浆NMN和MN测定(为NE中间代谢产物)

正常NMN：90～570pmol/L(18～102pg/ml)

正常MN：60～310pmol/L(12～61pg/ml)诊断标准第104页/共119页4)影响因素(判断结果时参考)：可造成假阳性的物质：含荧光反应物质：香蕉、咖啡、B族维生素、阿司匹林、氯丙嗪、四环素、红霉素、奎尼丁、异丙肾上腺素、左旋多巴、茶碱、硝酸甘油、硝普钠等可造成假阴性的物质：乙醇、芬氟拉明、利血平、溴隐停、胍乙啶、放射造影剂、钙通道阻滞剂等诊断标准第105页/共119页1.激发试验用于可疑病例血压>170/110mmHg时禁此试验胰高糖素试验：胰高糖素可刺激瘤体分泌CA。该药1mg