广总-外科学课件 04局部麻醉与椎管内麻醉(2016年)VIP

局部麻醉与椎管内麻醉广州军区广州总医院麻醉科全军临床麻醉专科中心张兴安绪论麻醉（anesthesia）来源于希腊文，原意是感觉丧失，即指应用药物或其它方法来消除手术时疼痛麻醉学(Anesthesiology)是研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学，是控制生命的科学临床麻醉、复苏学、重症治疗医学以及疼痛治疗学消除疼痛维持和调控病人生理功能控制生命围手术期医学与麻醉学科

1846年10月16日，WilliamThomasGreenMorton在麻省总医院乙醚麻醉获得成功

春秋战国时期，中医外科学已逐渐形成。列子记载：“鲁公扈，赵玉婴二人有疾，扁鹊遂饮二人毒酒，迷死三日，剖胃探心，易而置之，投以神药，二人辞归。”其主要药物是曼陀罗花

华佗(约145-208)东汉末医学家，沛国谯(今安徽亳州市谯城区)人，“兼通数经，晓养性之术”，尤其“精于方药”，首创全身麻醉法施行外科手术，被后世尊之为"外科鼻祖"

我国应用针灸方法消除或减轻各类疼痛已有两千多年历史，我国现存最早的成书于春秋战国时期的《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》就是采用灸法治疗各类痛症麻醉意外

在麻醉过程中,由于药物的异常作用,或病人对麻醉药或方法的特殊反应,原有病理改变在常规麻醉和手术刺激下恶化,以及机械本身的故障所造成的意想不到的后果,使病员残废,功能障碍甚至死亡由于病情或病员体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果的诊疗过程中,因非医疗单位原因造成的机械故障,停电等而发生意外的由于病员或家属不配合麻醉或隐瞒病史为主要原因而造成的不良后果

深圳天美整形医院手术出事故

东莞26岁女子隆胸殒命手术台

麻醉中大部分病人处于无意识，甚至无自主呼吸的状态，自我保护能力被削弱麻醉过程中如何控制病人生命活动和调整其生理功能，如心跳、呼吸、血压和代谢等，已成为麻醉工作的重要任务，稍有不慎或意外发生将危及病人生命安全，故麻醉医师有“生命的保护神”之美称麻醉医师往往承担很大的压力：外科医师治病，麻醉医师保命麻醉方法的分类

全身麻醉：吸入麻醉，静脉麻醉局部麻醉：表面麻醉，局部浸润麻醉，区域阻滞，神经阻滞麻醉椎管内麻醉：蛛网膜下腔阻滞(腰麻，脊麻),硬膜外腔阻滞(硬膜外麻醉),骶管阻滞,腰麻-硬膜外联合麻醉复合麻醉基础麻醉第一部分局部麻醉

概念:

用局部麻醉药物暂时阻断某些周围神经的冲动传导,使这些神经所支配的区域产生麻醉作用特点:该部位的感觉神经传导功能暂时被阻断,运动神经传导保持完好或同时也被阻断适用于正常成人，较小、短手术，以及全身情况差而不宜用其它麻醉方法的病人，也可与其它方法合用，减少全麻药用量(如小儿)，减轻术中麻醉药物对机体的生理干扰、利于术后恢复简便易行、安全有效，对病人干扰小，并发症少。须病人合作，不能用于对局麻药过敏者

常用局麻药分类依化学结构

酯类局麻药：如普鲁卡因、丁卡因等

酰胺类局麻药：如利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等依作用时间短效（普鲁卡因）中效（利多卡因）长效（丁卡因、布比卡因和罗哌卡因）影响局麻药作用的因素神经干或神经纤维的粗细体液pH

神经细胞发挥局麻作用：体液pH值偏高,非离子型较多,局麻药的作用增强细胞外液pH值降低,非离子型减少,局麻药作用减弱炎症区域内pH值降低,因此局麻药的作用减弱.药物浓度药物浓度越高,起效越快,但不能延长作用时间,且可因药物吸收快而引起中毒血管收缩药局麻药中加入微量肾上腺素可收缩用药部位血管,减慢药物吸收,延长局麻药维持时间,减少药物吸收引起的中毒.但手指、足趾及阴茎等部位禁用Ⅰ普鲁卡因（procaine）毒性小的短效酯类（1～3min起效，持续30～45min）亲脂性低，穿透力弱，合用肾上腺素，延长作用时间20%用途:浸润麻醉、传导麻醉、腰麻和硬膜外麻醉，不用于表面麻醉局部封闭少数人过敏,用药前做皮试，可用利多卡因替代

常用局麻药及特点酰胺类，起效快，作用强而长（1-2h），穿透力强，安全范围大应用：最常用，可用于各种局麻醉，主要用于传导麻醉和硬膜外麻醉，易扩散，腰麻量＜100mg。抗心律失常Ⅲ丁卡因（tetracaine，地卡因，dicaine）显效快，作用强（普鲁卡因10倍），毒性大（10－12倍）持续长（2-3h），穿透力强。应用：表麻、腰麻、硬膜外麻醉，不用于浸润麻醉

Ⅱ利多卡因（lidocaine，赛罗卡因）作用强，持续长（5-10h），毒性大（心脏毒性），无扩血管作用。应用：浸润、传导及硬膜外麻醉。Ⅴ罗哌卡因（roprivacaine）阻断痛觉较强，对运动影响小，作用时间短，心肌毒性小于布比卡因，缩血管作用明显应用：硬膜外、传导和浸润麻醉（产科手术）Ⅳ布比卡因（bupivacaine）局麻药的不良反应毒性反应过敏反应局麻药不良反应--毒性反应

原因：一次性用量过大；误注入血管；局麻药吸收过快（如血运丰富部位）；病人体质差而耐受力低；血药浓度超过阈值临床表现:中枢神经、循环系统、呼吸系统症状局麻药不良反应--毒性反应

临床表现：轻度---嗜睡眩晕、多语、寒战、惊恐不安、定向障碍、HR↑，短时可自性恢复重度---神志丧失，面部及四肢肌震颤，惊厥，BP↑HR↑，呼吸困难，缺氧，继而心肌抑制,BP↓HR↓，呼吸循环衰竭致死局麻药不良反应--毒性反应

预防：一次用药量不超过限量注射前先回抽有无血液或边进针边注药根据病人具体情况或用药部位酌情减量如无禁忌，药液中加入少许肾上腺素安定或巴比妥类药物作麻醉前用药局麻药不良反应--毒性反应

治疗：立即停药、吸入氧气，快速输液安定5～10mg静注或肌注,抽搐或惊厥者静注咪唑安定、异丙酚、依托咪酯等,必要时可静注肌松药琥珀胆碱1～2mg/kg,气管插管阿托品0.5mg、麻黄碱15～30mg静注维持血流动力学平稳心肺复苏

常用局麻药及一次限量名称用法一次极量普鲁卡因浸润麻醉1000mg丁卡因表面麻醉40mg神经阻滞80mg利多卡因表面麻醉100mg神经阻滞400mg局部浸润400mg布比卡因150mg局麻药不良反应--过敏反应

临床以酯类局麻药过敏者较多(常须皮试)，酰胺类局麻药过敏者极罕见指使用很少用量局麻药后，出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压和血管神经性水肿，甚至危及病人生命治疗原则：停止用药，保持气道通畅并进行氧治疗；输血补液维持循环稳定，并可用血管活性药、皮质激素和抗组胺药物吸氧,快速输液地塞米松10mg，苯海拉明20～40mg肌注麻黄碱、氨茶碱、异丙肾上腺素静注肾上腺素0.2～0.5mg局麻方法--表面麻醉

将穿透力强的局麻药涂、喷或滴于粘膜表面，使其透过粘膜而阻滞粘膜下的神经末梢产生麻醉现象主要用于眼、鼻腔、咽喉、气管及尿道等浅表手术或内窥镜检查术,常用丁卡因眼:直接滴于眼角膜鼻腔：用浸药填敷法。小棉片浸入4%可卡因或1%-2%利多卡因、0.25%-0.5%丁卡因，再将棉片敷于鼻甲或鼻中隔之间3分钟咽喉、气管及支气管：喷雾法尿道：灌入法(膀胱镜检)局麻方法--局部浸润麻醉将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用普鲁卡因最常用，过敏者选利多卡因先皮内，形成皮丘，再分层注入。适当加压，以利扩散感染及癌肿部位不宜用，以免扩散注意药物总量、注药前回抽和加肾上腺素（１：２０万），以免局麻药中毒局麻方法--区域阻滞围绕手术区，在其四周和底部注射局麻药，阻滞进入手术区的神经纤维避免了穿刺损伤肿瘤组织，不影响手术区局部解剖神经阻滞-臂丛神经阻滞

神经阻滞指在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使所支配的区域产生麻醉作用臂神经丛组成：Ｃ5-8及Ｔ1脊神经的前支组成并支配上肢的感觉和运动臂神经丛阻滞之操作步骤

肌间沟径路：前、中斜角肌间隙进针，最好有异感后注药，1.３％利多卡因２５ｍｌ锁骨上径路:确定锁骨中点上后,锁骨上窝深处摸到锁骨下动脉的搏动,臂神经在其外侧,进针后找异感注药腋径路：上肢外展，先在腋窝触及肱动脉搏动，再向上触及最明显处进针，刺破鞘膜时有突破感，针尖随动脉搏动而跳动，局麻药25-30ml可视化技术（B超下）臂丛神经阻滞--适应症与并发症适应症:肌间沟法：肩部手术腋路法：前臂和手部手术锁骨上法：上肢手术

并发症:气胸、血气胸：进针不当误伤胸膜和肺组织所致；误入蛛网膜下腔，引起全脊髓麻醉；局麻药中毒：误注入血管所致；局部血肿：损伤血管膈神经、喉返神经或星状神经节阻滞：多见于肌间沟、锁骨上阻滞法神经阻滞-颈神经丛阻滞

组成：由Ｃ1-4脊神经组成颈神经丛分深丛和浅丛，支配颈部肌组织和皮肤颈神经丛阻滞之操作步骤

深丛阻滞:颈前阻滞法：仰卧，头偏对侧，消毒。从颈4横突开始，进针找横突，注药3-4ml，同样方法阻滞颈2、3肌间沟阻滞法：同臂丛神经阻滞，不寻找异感，宜避免药液下行阻滞臂丛神经浅丛阻滞:

胸锁乳突肌后缘中点垂直进针至皮下,或沿胸锁乳突肌后缘向头侧和尾侧分别给药颈丛神经阻滞之适应症与并发症

适应症:

可用于颈部手术，如甲狀腺手术、气管切开手术和颈动脉内膜剥脱术等并发症：局麻药毒性反应药液误注入蛛网膜下腔或硬膜外腔膈神经麻痹喉返神经麻痹（不宜双侧同时深层阻滞）星状神经节阻滞(霍纳氏综合症)神经阻滞--肋间神经阻滞位于肋骨下缘，T2～11，支配肋间肌、腹壁肌及相应皮肤在腋前线已分出外侧皮神经，阻滞宜在肋骨角或腋后线处进行，肋骨下缘垂直进针并发症：气胸；局麻药毒性反应(注入血管或用量过大)小结局麻药分哪二类？常用的局麻药及特点。局麻药中毒反应症状及处理原则。引起局麻药中毒的常见原因有哪些?颈神经丛阻滞并发症有哪些？

第二部分椎管内麻醉椎管內麻醉包括：蛛网膜下腔阻滞：简称“腰麻”或“脊麻”，指局麻药注入蛛网膜下间隙硬膜外间隙阻滞：也称硬膜外麻醉，指局麻药注入硬膜外间隙腰麻－硬膜外腔联合阻滞：一点法和二点法骶管阻滞：指将局麻药注入骶管以求骶神经阻滞椎管内麻醉的解剖基础脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及4节尾椎组成椎管上起枕骨大孔，下止于骶裂孔成人脊柱呈现4个生理弯曲，颈曲、腰曲向前，胸曲、骶曲向后椎管内麻醉的解剖基础脊髓的被膜自内至外为软膜、蛛网膜和硬脊膜：软膜、蛛网膜之间的腔隙：蛛网膜下腔硬脊膜与蛛网膜几乎贴在一起两层之间的潜在腔隙:硬膜下间隙硬脊膜从枕大孔以下开始分为内、外两层。外层与椎管内壁的骨膜和黄韧带融合在一起，内层形成包裹脊髓的硬脊膜囊。通常所说的硬脊膜实际是硬脊膜的内层,硬脊膜内、外两层之间的间隙:硬膜外间隙

椎管外软组织

从外向內为棘上韧帯、棘间韧帯和黄韧帯。黄韧帯腰部坚韧厚实，穿刺时可触知韧帯的坚实感，针再前进，有突破感及后及失去阻力，便知进入硬膜外间隙

麻醉平面与阻滞作用麻醉平面指感觉神经被阻滞后，用针剌法测定皮肤痛觉消失的范围交感神经被阻滞：减轻内脏牵拉反应感觉神经被阻滞：阻断皮肤和肌肉的疼痛传导运动神经被阻滞：产生肌松脊神经支配胸骨柄上缘：Ｔ２两侧乳头连线：Ｔ４剑突下：Ｔ６季肋部肋缘：Ｔ８平脐线：Ｔ１０耻骨上联合２－３ｃｍ：Ｔ１２椎管内麻醉对生理的影响对呼吸的影响：取决于阻滞平面的高度胸脊神经阻滞时，肋间肌大部或全部阻滞，胸式呼吸减弱或消失，膈神经（C3-5）未被阻滞，仍能保持基本肺通气量高位硬膜外阻滞时，应降低局麻药浓度对循环的影响：交感神经阻滞，迷走神经兴奋低血压心动过缓其它：迷走神经功能亢进，恶心、呕吐，尿潴留蛛网膜下腔阻滞

概念：将局麻药注入到蛛网膜下腔，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用，阻滞完善。分类：给药方式—单次法，连续法麻醉平面—高平面（超过Ｔ4）、中平面（Ｔ４－10）和低平面（Ｔ10以下）局麻药液的比重—所用药液的比重高于、等于、低于脑脊液比重时，分别为重比重、等比重和轻比重腰麻

蛛网膜下腔穿刺术

体位：取侧卧位，屈髋屈膝，腰背部尽量向后弓曲，使棘突间隙张开便于穿刺。鞍区麻醉为坐位定位：常选择腰3-4穿刺，可上或下移一个间隙。消毒范围为上至肩岬下角，下至尾椎，两侧至腋后线。入路：直入法，侧路法穿刺：局麻后进针，穿过黄韧带时常有明显落空感，再进针刺破硬脊膜和蛛网膜，出现第二次落空感，拨出针芯见有脑脊液自针内流出，即穿刺成功蛛网膜下腔穿刺法-直入法，侧入法蛛网膜下腔穿刺术

采取侧卧位、坐位蛛网膜下腔穿刺术严格消毒皮肤，消毒范围：上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线常用的局麻药用法药物浓度剂量作用时间

普鲁卡因

2.5%～5%100～150mg45～90min丁卡因

0.33%10～15mg2～3h地布卡因

0.3%10mg长利多卡因

2%～3%100mg75～150min布比卡因

0.5%～0.75%8～12mg2～2.5h

蛛网膜下腔的麻醉管理

阻滞平面的调节:穿刺间隙，病人体位，注药速度等。并发症:术中并发症：血压下降和心率缓慢，呼吸抑制，恶心、呕吐。误注药品。术后并发症：腰麻后头痛，尿潴留，化脓性脑脊膜炎，腰麻后神经并发症（粘连性蛛网膜炎，马尾丛综合症）

蛛网膜下腔麻醉之适应症和禁忌症

适应症：下腹及盆腔手术，肛门及会阴部手术，下肢手术禁忌症：中枢神经系统疾病；休克；穿刺部位皮肤感染；脓毒症；脊椎外伤或结核；急性心力衰竭或冠心病发作对老年人、心脏病、高血压等病人应严格控制用药量和麻醉平面硬膜外腔阻滞

定义：将局麻药注射于硬脊膜外间隙，阻滞部分脊神经的传导功能，使其支配的区域产生暂时性感觉或（和）运动功能消失依神经阻滞部位的不同，硬膜外阻滞分：高位：C5-T6之间穿刺，用于颈胸部手术中位：T6-T12之间穿刺，用于腹部手术低位：腰部各棘突之间穿刺，下肢及盆腔手术骶管阻滞：骶裂孔穿刺，肛门、会阴手术麻醉前访视与术前用药，麻醉用具，给药装置及急救药品和气管插管等急救用具硬膜外间隙穿刺术-间隙确定依体表解剖标志：①颈部最大突起的棘突为第7颈椎棘突②两侧肩胛冈联线为第3

胸椎棘突③两侧肩胛角联线为第7

胸椎棘突④两侧髂嵴最高点的联线为第4腰椎棘突（男）或4-5棘突间隙（女）硬膜外间隙穿刺术体位：侧卧、坐位。双手抱膝，大腿贴近腹壁，头部尽量向胸部屈曲，“虾米状”穿刺法：直入法，旁入法（避开棘上、棘间韧带）硬膜外穿刺术穿刺指征阻力消失法毛细管负压法其它：置管试验、气泡外溢试验、正压气囊试验、抽吸试验及试验用药等置管针尖在硬膜外腔后，可通过穿刺针置入导管，导管在硬膜腔的长度约３～４ｃｍ，退出穿刺针并固定导管，以便分次给药用硬膜外间隙的确定-阻力骤减

硬膜外间隙的确定-置管试验硬膜外腔阻滞常用的局麻药

药物浓度剂量作用时间利多卡因1%-2%400mg1h

丁卡因0.25%-0.33%60mg1.5-２h

罗哌卡因0.75%少用２-３m