子宫颈上皮内瘤变CIN

关于子宫颈上皮内瘤变CIN第一页，共九十八页，编辑于2023年，星期日子宫颈癌流行病学子宫颈癌与HPV感染癌前病变（CIN）与子宫颈癌的发生与病理子宫颈癌的临床分期第二页，共九十八页，编辑于2023年，星期日子宫颈癌

(cervicalcarcinoma)女性生殖系统三大恶性肿瘤，子宫颈癌占第一位（9．98／10万）。发病高峰年龄30~50岁。死亡高峰年龄70~75岁。中国地区分布农村高于城市，山区高于平原。第三页，共九十八页，编辑于2023年，星期日子宫颈癌流行病学子宫颈癌在全世界占妇女常见恶性肿瘤第二位，1999年全球新发病例37.12万例,2000年全球新发病例46.8万，80%发生在发展中国家，年轻患者发病有增高的趋势。（ParkinDM,BrayFI,DevesaSS.EurJCancer.2001,37:suppl8:S4-66）。

腺癌发病率也增高，且在20～34岁年龄组患者中显著增长。第四页，共九十八页，编辑于2023年，星期日宫颈癌的流行病学我国每年新增病例13.15万人，占世界总发病人数1/3，每年约5万人死于宫颈癌。

我国40岁患者80年代占6.0%。90年代升为21.3％。（万磊等，中国肿瘤临床2004，31（10）：547－549）存在种族、民族间的差异：维吾尔族的宫颈癌死亡率最高；其次是蒙族、回族；藏族、苗族、彝族较低。农业人口多于非农业人口，多来自经济落后的偏僻农村或缺水的山区。第五页，共九十八页，编辑于2023年，星期日宫颈癌的流行病学在我国中西部的部分地区，宫颈癌的发病与死亡率几十年来始终居高不下。甘肃武都、山西阳城等县，宫颈癌死亡率高达36／10万，超过全国宫颈癌死亡率的10倍，远高于世界平均水平（8／10万）。在性生活紊乱的妇女和城市流动妇女人口中患宫颈癌的危险性较高。第六页，共九十八页，编辑于2023年，星期日全世界2000年宫颈癌新发病例数(N=466,000)拉丁美洲*:77,000Parkin,2000亚洲*：235,000非洲*：69,00018%50%15%17%发达国家和地区：85,000*为发展中国家和地区第七页，共九十八页，编辑于2023年，星期日宫颈癌高发地区分布图

（根据1973-75,1990-92中国死因调查）1990-921973-75DistributionofHighMortalityofCervicalCancerbyCountyMortalitySurvey,China

第八页，共九十八页，编辑于2023年，星期日宫颈癌危险因素研究的历史1800’s: 与性行为相关1960’s-80’s:感染因子(HSV-2)1980’s-90’s:发现HPV与宫颈癌有关1990‘s-:被确认为宫颈癌的主要病因

-99.7%的宫颈癌都可检测到高危HPVDNA

-持续HPV+/HPV-的相对危险比(OR)高达250 -归因危险百分比(ARP)超过95%-HPV-者几乎不会发生宫颈癌(99%NPV)第九页，共九十八页，编辑于2023年，星期日宫颈癌的病因的研究

危险因素第一类行为危险因素：性生活过早、多个性伴侣、多孕多产、社会经济地位低下、营养不良及性混乱等；第二类生物学因素：细菌、病毒和衣原体等各种微生物的感染。遗传因素：目前仅有少量研究表明宫颈癌可能存在着家族聚集现象。第十页，共九十八页，编辑于2023年，星期日宫颈癌的病因的研究

病毒与子宫颈癌研究表明子宫颈癌的发生与

*单纯疮疹Ⅱ型病毒（HSC一Ⅱ）有关、但流行病学不支持。*人类巨细胞病毒（HCMV)有关，但证据不足。近年来随分子生物学和分子流行病学发展发现HPV与肿瘤关系日益得到重视。第十一页，共九十八页，编辑于2023年，星期日宫颈癌的病因的研究1977年Laverty在电镜中观察到宫颈癌活检组织中存在HPV颗粒，ZurHausen(1982)提出HPV与宫颈癌发病有关的假设国内外学者就HPV感染与宫颈癌的关系进行了大量的研究。(ZurHausen,1991)(AndersonS，1997)1995年IARC专题讨论会认为：HPV感染是宫颈癌的主要病因。WHO于宣布HPV是引起宫颈癌变的首要因素。

(Turek,1996)第十二页，共九十八页，编辑于2023年，星期日HPV与宫颈癌的关系“几乎所有宫颈癌患者的病理样本中均能找到HPV病毒，从而引证了HPV是宫颈癌的主要原因，也使宫颈癌成为目前人类所有癌症病变中唯一个病因明确的癌症。”

JanM.Walboomers教授

第十三页，共九十八页，编辑于2023年，星期日子宫颈癌是目前唯一病因明确的癌症子宫颈癌是可以早期发现和预防的子宫颈癌有望被彻底消灭的癌症宫颈癌是一种感染性疾病，是可以预防、治疗、治愈的，关键在于早期预防和消除HPV感染。第十四页，共九十八页，编辑于2023年，星期日宫颈癌的病因的研究

HPV与子宫颈癌约35种型别涉及生殖道感染，20种与肿瘤相关。HPV分为低危型HPV和高危型HPV。低危型HPV：6，11，42，43，44等，常引起外生殖器湿疣等良性病变。高危险型HPV如HPV16．18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68等，与宫颈癌及宫颈上皮内瘤样病变（ccrvicalintraepithclialneoplasm，CIN）的发生相关。第十五页，共九十八页，编辑于2023年，星期日HPV与子宫颈癌

在检出的所有类型中：

HPV16占50％，

HPV18占14％，

HPV45占8％，

HPV31占5％，其他类型占HPV占23％。第十六页，共九十八页，编辑于2023年，星期日世界范围内宫颈癌组织中HPV亚型的分布图BoschFX,etal.JNCI199533,35,39,51,52,56,58,59,68第十七页，共九十八页，编辑于2023年，星期日HPV与子宫颈癌HPV16、18型感染很普遍，没有明显的地区差异一些HPV型别的感染有地区差异：

HPV45型在非洲西部很常见，

HPV39、59仅在美洲的中部和南部出现

HPV52，58则在中国妇女中检出率较高。HPV的类型与宫颈癌的病理类型有关：

HPV16：宫颈鳞状上皮细胞癌中占51%，

HPV18：宫颈腺癌中占56％，宫颈腺鳞癌中占39％。第十八页，共九十八页，编辑于2023年，星期日PrevalenceofHPVGenotypesinInvasiveCancersBosch,etal.JNCI1995第十九页，共九十八页，编辑于2023年，星期日HPV感染的人群分布HPV

感染率高低取决于人群的年龄和性行为习惯。HPV感染通过性生活传播，通常无症状。HPV感染十分常见，全世界妇女中，每年约有4％～20％的新感染病例。年轻的性活跃妇女HPV感染率最高，感染的高峰年龄在18～28岁。对于性行为活跃的妇女，宫颈至少感染一种HPV的终生累积概率可高达60％-70%。第二十页，共九十八页，编辑于2023年，星期日HPV感染的几个要素HPV感染可以表现为长期的隐性感染。而且大多数30岁前妇女会在感染HPV9-15个月后通过自身免疫把病毒清除掉。而持续感染HPV高危型病毒的妇女则其发生宫颈上皮高度病变的风险增加250倍。持续感染HPV高危型病毒是引致并维持CINIII病变至癌变的必要条件。第二十一页，共九十八页，编辑于2023年，星期日HPV在不同年龄组的感染率

第二十二页，共九十八页，编辑于2023年，星期日山西省宫颈癌高发区HPV年龄别感染状况第二十三页，共九十八页，编辑于2023年，星期日山西省宫颈癌高发区HPV年龄别持续感染状况第二十四页，共九十八页，编辑于2023年，星期日HPVDNA在<25岁者相对高HPVDNA在>30岁者相对低>30岁、高危HPV（+）、PAP（-）发展成HSIL者高于HPV（-）者116倍第二十五页，共九十八页，编辑于2023年，星期日HPV病毒载量与宫颈病变的关系HPV病毒载量随病变程度加重递增，F=470.845P<0.0001第二十六页，共九十八页，编辑于2023年，星期日HPV与宫颈癌HPV的感染分为潜伏感染期、亚临床感染期、临床症状期和HPV相关的肿瘤期。宫颈癌有一系列的癌前病变，它的发生、发展是由量变到质变、渐变到突变。宫颈癌前病变的典型形式是不典型增生和原位癌。

HPV感染是宫颈病变的重要“元凶”缺乏明显或明确的临床表现。第二十七页，共九十八页，编辑于2023年，星期日LCRE6E7E1E2E4E5L2L1HPV16基因结构示意图早期转录基因区:E6、E7基因

E6、E7蛋白长控制区晚期转录基因区:病毒壳粒的蛋白质第二十八页，共九十八页，编辑于2023年，星期日HPV的感染形式游离型病毒DNA位于宿主染色体之外，呈低度复制状态：宫颈良性病变、CINI整合型病毒基因整合到宿主细胞的DNA中:CINIII、宫颈癌

第二十九页，共九十八页，编辑于2023年，星期日HPVDNA原位杂交在宿主细胞内阳性信号分为三型：*弥漫细颗粒型-游离型、*点滴型-整合型、*两种的混合型。良性和癌前病变HPVDNA以游离形式存在恶性肿瘤主要为HPVDNA整合于宿主细胞内第三十页，共九十八页，编辑于2023年，星期日低度鳞状上皮内病变（CINI)：弥漫型颗粒表型，为病毒游离型感染.高度鳞状上皮内病变（CINIII、宫颈癌）：为非颗粒状，病毒的整合型感染。

(CullenAPetal,JVirol,1991)恶变并不是绝对需要病毒整合，在一些宫颈癌中只检测到游离状态的HPV。

（zurHausenH.BiochemBiophysActa,1996）第三十一页，共九十八页，编辑于2023年，星期日Sources:NCISEERData,1990-94;Melkertetal.,1993.IntJCanc53:919.HPV现患率与宫颈癌发病率变化图HPV感染CervicalCancer第三十二页，共九十八页，编辑于2023年，星期日HPV感染与宫颈病理病变的关系第三十三页，共九十八页，编辑于2023年，星期日宫颈癌的病理发展过程HPV感染持续HPV感染细胞分化高度病变CIN癌症免疫因子其它致癌因子辅助效应<30y>30y10y10y第三十四页，共九十八页，编辑于2023年，星期日第三十五页，共九十八页，编辑于2023年，星期日正常宫颈上皮

鳞柱交界部(squamo-columnarjunction)第三十六页，共九十八页，编辑于2023年，星期日正常子宫颈上皮组织学宫颈阴道鳞状上皮-宫颈柱状上皮原始鳞柱交界部位（鳞柱交界）鳞状上皮（squamousepithelialcell）基底层中层表层（未角化、层角化层）柱状上皮（columnarepithelialcell）第三十七页，共九十八页，编辑于2023年，星期日子宫颈鳞柱交界部

(squamo-columnarjunction)

新生儿期、幼儿期、青春生育期、老年期移行带

(transformationzone)第三十八页，共九十八页，编辑于2023年，星期日原始鳞柱交界部位与移行带

（squamo-columnarjunction

andtransformationzone)

出生时生育期老年期第三十九页，共九十八页，编辑于2023年，星期日正常子宫颈糜烂的修复

柱状上皮被鳞状上皮替代机制：子宫颈鳞状上皮化（squamousepithelization）：宫颈鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底膜间子宫颈鳞状上皮化生(squamousmetaplasia)

：柱状上皮下储备细胞增生转化为鳞状上皮

第四十页，共九十八页，编辑于2023年，星期日子宫颈上皮内瘤变

（cervicalintraepithelialneoplasia）CIN:宫颈不典型增生(癌前病变)(atypicalhyperplasia)

宫颈原位癌

(cervicalcarcinomainsitu)

子宫颈不典型增生（轻度→中度→重度）

原位癌早期浸润癌第四十一页，共九十八页，编辑于2023年，星期日子宫颈上皮内瘤变

病理特点宫颈上皮细胞部分或大部分被不同程度异型细胞代替。其特点：异型细胞由基底膜以上向表面延伸；细胞核异型性，核增大深染，核分裂相增多；细胞极向紊乱至消失。第四十二页，共九十八页，编辑于2023年，星期日

子宫颈上皮内瘤变的病理特点

轻度不典型增生（CINⅠ级）

*细胞异型性轻，*异常增殖细胞位于上皮层下l／3，*中、表层细胞正常。第四十三页，共九十八页，编辑于2023年，星期日

子宫颈上皮内瘤变的病理特点

轻度不典型增生（CINⅡ级）中度不典型增生（CINⅡ级）：*细胞异型性明显，*异常增殖细胞限于上皮层的下2／3，未累及表层。

*基底膜完整

第四十四页，共九十八页，编辑于2023年，星期日

子宫颈上皮内瘤变的病理特点

轻度不典型增生（CINⅢ级）

重度不典型增生（CINⅢ级）：*细胞异型性显著，*异常增殖细胞扩展至上皮层的2／3以上或可达全层。*基底膜完整第四十五页，共九十八页，编辑于2023年，星期日子宫颈上皮内瘤变

宫颈原位癌（CINⅢ级）

(cervicalcarcinomainsitu)区别于早期浸润癌:

原位癌只限于上皮内，基底膜完整。区别于与重度不典型增生：细胞异型性较重度不典型增生严重。原位癌累及腺体属于原位癌。原位癌常与不典型增生、早期浸润癌或浸润癌同时存在，诊断时应予以注意第四十六页，共九十八页，编辑于2023年，星期日

CINI-II子宫颈炎CINIIICIN-III(Carcinamainsitu)第四十七页，共九十八页，编辑于2023年，星期日子宫颈癌的病理特点（大体）子宫颈粗大，宫颈原形消失糜烂型外生型：子宫颈增大、、菜花样增生。内生型：浸润结节性宫颈膨大呈溃疡空洞状第四十八页，共九十八页，编辑于2023年，星期日子宫颈鳞癌

Thisisthegrossappearanceofacervicalsquamouscellcarcinomathatisstilllimitedtothecervix(stageI).Thetumorisafungatingredtotantoyellowmass.Hereisanothercervicalsquamouscellcarcinoma.NotetheIUDstringprotrudingfromthecervix.ThisimpliesthatsomeonecouldhavedoneaPapsmearwhenitwasinserted.Thereisanaturalhistoryofprogressionofdysplasiatocarcinoma,sodon'tleavedysplasiasalone.第四十九页，共九十八页，编辑于2023年，星期日子宫颈鳞癌

Thisisalargercervicalsquamouscellcarcinomawhichspreadtothevagina.Atotalabdominalhysterectomywithbilateralsalpingo-oopherectomy(TAH-BSO)wasperformedThisisapelvicexenterationdoneforstageIVcervicalcarcinoma.Attheleft,darkvulvarskinleadstovaginaandtocervixinthecenter,whereanirregulartantumormassisseeninfiltratingupwardtothebladder.Aslit-likeendometrialcavityissurroundedbymyometriumatthemid-right.Therectumandsigmoidcolonareatthebottomextendingtotheright.第五十页，共九十八页，编辑于2023年，星期日Thisisanotherpelvicexenterationforcervicalsquamouscellcarcinoma.Theirregulargrey-browntumorextendstowardbladderandupintotheuterus.子宫颈鳞癌IV第五十一页，共九十八页，编辑于2023年，星期日Abovetheblackarrowthecleftislinedbytypicalendocervicalepitheliumwithbasalnuclei.

•Belowtheblackarrowthenucleiareenlargedandnomucinisreadilyvisible.(DescriptionBy:MelindaSanders,M.D.)(ImageContrib.by:MelindaSanders,M.D.UCHC)AdenocarcinomainSituofEndocervix(MediumPower第五十二页，共九十八页，编辑于2023年，星期日AdenocarcinomainSituofEndocervix(HighPower)Thenucleiarepiledupwithlittleorientationtothelumen.

•TheN:Cisveryhigh.

•Thenucleishowclearingandclumpingofchromatin.

•Somelargenucleolicanbeseen.

•Mucinvacuolesareinconspicuous.

(DescriptionBy:MelindaSanders,M.D.)(ImageContrib.by:MelindaSanders,M.D.UCHC)第五十三页，共九十八页，编辑于2023年，星期日AdenocarcinomainSituofEndocervix(LowPower)Thearrowspointtoanintactbasementmembranesurroundinganendocervicalcleftthatislinedbyglandularcellswithmalignantfeatures.

•Atthispowerthemultiplecelllayersliningthecleftareevidentthrowingtheepitheliumintopapillae.

(DescriptionBy:MelindaSanders,M.D.)(ImageContrib.by:MelindaSanders,M.D.UCHC)第五十四页，共九十八页，编辑于2023年，星期日子宫颈癌组织类型

（原发、子宫颈浸润癌）鳞癌squamousCa.（90％~95%）腺鳞癌adenosquamousCa.（2％）腺癌adenocarcinoma（5%~8%）透明细胞癌clearcellCa.（l％）腺角化癌adenocathoma（0．8％）

第五十五页，共九十八页，编辑于2023年，星期日子宫颈癌的病理特点原位癌：carcinomainsitu

侵犯全层，基底膜完整，间质内无癌浸润早期浸润癌earlyinvasivecarcinoma(Ⅰa期）：侵犯全层，突破基底膜3mm，少量癌细胞呈芽状、泪滴状、指状浸入间质，无融合，血管、淋巴管内无瘤栓。浸润癌invasivecarcinoma（Ⅰb期）：上皮癌变，广泛浸润间质。第五十六页，共九十八页，编辑于2023年，星期日子宫颈癌临床分期（FIGO1995）

0期原位癌或上皮癌

Ⅰ期癌严格限于子宫颈

向宫体扩展在分期中不予考虑

Ⅰa期镜下浸润癌诊断。

a1期极少间质浸润，可测量癌间质浸润深度<3mm，宽度<7mm。

a2期可测量癌间质浸润深度>3mm，<5mm

宽度<7mm。

Ⅰb期局限于宫颈的临床癌及>Ⅰa期的临床前癌。

b1期临床癌变范围<4cm。

b2期临床癌变范围>4cm。第五十七页，共九十八页，编辑于2023年，星期日子宫颈癌临床分期（FIGO1995）Ⅱ期癌灶超越宫颈，阴道浸润未达下1/3，宫旁浸润末达盆壁。

Ⅲ期癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/3，宫旁浸润已达盆壁。有肾盂积水或无肾功能者均列入Ⅲ期，但非癌所致的肾盂，积水或肾无功能者除外。Ⅳ期癌播散超出真骨盆，或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜。第五十八页，共九十八页，编辑于2023年，星期日宫颈癌转移特点

直接蔓延、淋巴转移、血行转移沿阴道穹隆→阴道盆腔各组淋巴结→髂总淋巴结→腹主动脉旁淋巴结比较长期局限在盆腔内、膀胱、直肠，较少受到深层浸润第五十九页，共九十八页，编辑于2023年，星期日宫颈癌转移特点

直接蔓延：向下侵犯阴道，向上可累及子宫下段及宫体，向两侧扩散到宫颈旁组织、主、骶韧带、压迫输尿管并浸犯阴道旁组织，向前后可侵犯膀胱和直肠。第六十页，共九十八页，编辑于2023年，星期日宫颈癌转移特点淋巴转移

是子宫颈癌转移的主要途径，转移率与临床期别有关。初程淋巴结转移：最初受累的淋巴结有宫颈旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结。次程淋巴结转移：继而受累的淋巴结有骶前、髂总、腹主动脉和腹股沟深浅组。晚期还可出现左锁骨上淋巴结转移。第六十一页，共九十八页，编辑于2023年，星期日宫颈癌转移特点血行转移较少见，多发生在晚期。主要转移部位有肺、肝、骨等处。第六十二页，共九十八页，编辑于2023年，星期日子宫颈癌临床表现早期可无症状。阴道出血：以后可有阴道出血，性交出血。阴道排液：分泌物增多，血性分泌物。晚期出现流水样白带，恶臭。疼痛：期癌宫颈旁组织有浸润，常累及闭孔神经、腰骶神经等，可出现严重持续的腰骶部或下肢疼痛。水肿：癌瘤压迫髂血管或髂淋巴，可引起回流受阻，出现下肢肿胀疼痛。癌肿压迫输尿管，引起输尿管及肾盂积水，则伴有腰部胀痛不适。大便困难、疼痛，全身恶液质。第六十三页，共九十八页，编辑于2023年，星期日子宫颈癌临床表现邻近器官转移：

膀胱：晚期癌侵犯膀胱，可引起尿频、尿痛或血尿。双侧输尿管受压，可出现无尿，尿异常及尿毒症。癌浸润穿透膀胱壁，可发生膀胱阴道瘘。

直肠：癌肿压迫或侵犯直肠，常有里急后重、便血或排便困难，严重者可发生肠梗阻及直肠阴道瘘。远处器官转移：晚期宫颈癌可通过血性转移发生远处器官转移。最常见的器官为肺脏、骨骼及肝脏等。第六十四页，共九十八页，编辑于2023年，星期日宫颈癌的筛查肉眼观察法细胞学检查：巴氏涂片、TBS分期超薄液基涂片(CCT、TCT、LCT)HPV检测:HC-2是目前最好的检测HPV方法阴道镜检查

锥切LEEP组织病理学检查最后确诊第六十五页，共九十八页，编辑于2023年，星期日肉眼观察VIA法:即用3~5%的冰醋酸染色,一分钟后,病变区域呈白色,根据白色病变的厚薄、边界、轮廓和消失的快慢做出初步诊断VILI法:即用4~5%的碘液染色,正常宫颈上皮染成黄色,未着色区为病变区,根据未着色的程度,局部平坦或隆起的感觉,边界状态,大小、离鳞柱交界的距离、单块或多块等作出初步诊断假阳性和假阴性率都较高,可靠性较低第六十六页，共九十八页，编辑于2023年，星期日细胞学检查分类1954年,提出的巴氏五级分类法1967年Richart提出宫颈上皮内瘤变（CIN）1988年,WHO建议使用描述性报告（TBS）与CIN

一致的报告系统。1988年12月，美国国立癌症研究所(NCI)在Bethesda召开会议，提出宫颈／阴道细胞学TBS分类的依据，1991年对TBS进行修订2001年4月和9月重新评估、修改、完善，目前应用TBS描述性分类第六十七页，共九十八页，编辑于2023年，星期日细胞学检查巴氏涂片1943年由Papanicolaou提出取材：在鳞柱交界处（移行带）

Ⅰ级-正常、Ⅱ级-炎症、Ⅲ级-可疑恶性、

Ⅳ级-高度可疑恶性、Ⅴ级-恶性。巴氏涂片筛查使宫颈浸润癌的发病率降低了70％～90％。巴氏涂片的局限性：受多因素的影响（取材方法、涂片制作、染色技巧、阅片水平等），导致假阴性的出现，假阴性率约15％～40%。第六十八页，共九十八页，编辑于2023年，星期日超薄液基细胞学检查制片技术的改善--薄层液基细胞学（Liquid-Basedmonolayers）（1）收集更多的细胞、全部放入保存液（2）避免损失、避免干燥变形（3）程序化处理，去除血液、粘液等（4）精密滤过、均匀薄片、清晰易读第六十九页，共九十八页，编辑于2023年，星期日TBS分期（2001）

鳞状细胞4级分类：不典型鳞状细胞（ASC）意义不明的不典型鳞状细胞（ASCUS）不除外上皮内高度病变的不典型细胞（ASC-H）鳞状上皮内病变低度鳞状上皮内病变（LSIL）高度鳞状上皮内病变（HSIL）鳞状细胞癌（SCC）第七十页，共九十八页，编辑于2023年，星期日细胞学检查:TBS分期取消不明确意义的不典型腺细胞(AGUS）分为：不典型腺细胞（AGC）倾向于肿瘤的不典型腺细胞（AGC-favorneoplasia）颈管原位腺癌（AIS）腺癌第七十一页，共九十八页，编辑于2023年，星期日子宫颈癌诊断妇科检查宫颈活检：阴道镜下多点活检颈管诊断刮宫锥切病理检查确诊第七十二页，共九十八页，编辑于2023年，星期日子宫颈癌妇科检查早期：可见宫颈呈不对称糜烂，质硬、触血。晚期：子宫颈粗大，宫颈原形消失，结节状增大、呈溃疡空洞状、菜花样增生。宫颈腺癌：可呈桶状宫颈。癌侵犯阴道穹隆：呈糜烂、色红，触血，

晚期时与宫颈连在一起呈菜花状。侵犯宫旁：主韧带短缩、质硬，无弹性。第七十三页，共九十八页，编辑于2023年，星期日妇科检查临床诊断要点同时两人以上检查三合诊检查分期宫旁转移？炎症？第七十四页，共九十八页，编辑于2023年，星期日宫颈和颈管活组织检查及宫颈管诊刮术：是确诊CIN和宫颈癌最可靠和不可缺少的方法。在宫颈鳞柱交界处3、6、9、12点四处取活检，或在碘试验不着色区、荧光素检查异常处，阴道镜下上皮及血管异常区或肉眼观察的可疑癌变部位取多处组织，各块组织分瓶标清楚位置送病理检查。取材不可过浅，应包括鳞状上皮及足够的间质组织，最好能取到癌灶及其周围组织。怀疑腺癌时应做颈管搔刮术，特别是宫颈刮片细胞学检查为Ⅲ级或Ⅲ级以上而宫颈活检为阴性时，需确定颈管内有无肿瘤或宫颈癌是否已侵犯颈管。第七十五页，共九十八页，编辑于2023年，星期日宫颈锥形切除术：①宫颈刮片细胞学检查多次为阳性，而宫颈活检及颈管诊刮术为阴性时；②细胞学检查与阴道镜检查或颈管诊刮术结果不符；③活检诊断为宫颈原位癌或徽灶间质浸润癌，但不能完全除外浸润癌；④级别高的CIN病变超出阴道镜检查的范围，延伸到颈管内；⑤临床怀疑早期腺癌，细胞学检查阴性，阴道镜检查未发现明显异常。第七十六页，共九十八页，编辑于2023年，星期日宫颈环状电挖术（LEEP）

及移型带大的环状切除术（LLETZ）LEEP是一种高频电刀；用于CIN及早期浸润癌的诊断及治疗。适应症：①不满意的阴道镜检查；②颈管诊刮术阳性；③细胞学和颈管活检不一致；④重度非典型增生及原位癌(CINⅢ)。此种方法具有热损伤性质，应切除范围较病灶大，方不影响早期浸润癌的诊断。第七十七页，共九十八页，编辑于2023年，星期日正电子发射型计算机断层显像（PET）其原理是将人体代谢所必需的物质，如：葡萄糖、蛋白质、核酸、脂肪酸等标记上短寿命的放射性核素（如18F）制成显像剂（氟代脱氧葡萄糖，FDG）注入人体后进行扫描成像；绝大部分恶性肿瘤葡萄糖代谢高，静脉注射后会在恶性肿瘤细胞内积聚起来，目前PET检查85％是用于肿瘤的检查；优点：灵敏度高、特异性高、全身显像、安全性好。第七十八页，共九十八页，编辑于2023年，星期日鉴别诊断子宫颈炎：慢性子宫颈炎肥大、糜烂、息肉，急性时宫颈口有脓性分泌物，细胞学刮片及阴道镜检查可鉴别。粘膜下肌瘤：肌瘤多为圆形，来自颈管或宫腔，常有蒂，质硬，且可见正常的宫颈包绕肌瘤、或肌瘤的蒂部子宫颈癌：宫颈呈糜烂、菜花、结节，接触出血，细胞学刮片及病理检查可鉴别。子宫颈湿疣；宫颈多为扁平湿疣，局部上皮增厚，或呈菜花状，病理检查可鉴别。第七十九页，共九十八页，编辑于2023年，星期日治疗：CIN治疗CINⅠ级按炎症治疗，必要时活检。对合并湿疣或HPV16/18型DNA阳性者，或精神紧张者可进行物理治疗或手术治疗。

CINⅡ级按炎症治疗，采用物理治疗：电熨、冷冻、激光、红外线治疗，或行宫颈锥切术，

CINⅢ级以手术为主，年轻有生育要求者可行宫颈锥切，术后密切定期随访。无生育要求者可行全子宫切除术。治疗后每3~6月随访一次。

第八十页，共九十八页，编辑于2023年，星期日子宫颈癌的治疗：放疗

（radiationtherapy）

根据年龄、临床期别、卵巢功能保留、阴道功能保留、全身情况而定。术前放疗：缩小肿瘤（Ⅰb期>4cm）术后放疗：阴道断端、宫旁有转移单纯放射治疗：临床各期均可；肥胖、老年、内科合并症

放疗种类：体外照射、腔内后装、术中照射。第八十一页，共九十八页，编辑于2023年，星期日子宫颈癌的治疗：手术

(radicalhysterectomy)手术：Ⅰa期~Ⅱa期（或极少Ⅱb期早）范围：子宫、宫颈、骶、主韧带；盆腔及腹主动脉旁淋巴结、一定长度阴道。术后病理注意各韧带断端、宫旁、淋巴结有无癌转移，如有术后需放疗、化疗。第八十二页，共九十八页，编辑于2023年，星期日不同期别的手术范围0期行筋膜外全子宫切除术（即完整切除包括宫颈鞘在内的子宫）。Ⅰa1期行扩大筋膜外全子宫切除术。Ⅰa2期行次广泛全子宫切除术。Ⅰb-Ⅱa期：行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术。第八十三页，共九十八页，编辑于2023年，星期日手术－保留功能的手术治疗（1）冷刀锥切(Cold-knifeconization,CKC)1834年开始用于治疗年轻的原位癌甚至部分早期浸润癌患者（ⅠA1期）。ⅠA1期患者，淋巴结受累<1％，风险非常小。ⅠA2期鳞状宫颈癌患者，盆腔淋巴结受累的风险约为8％，且淋巴血管间隙侵入约为33%

(BuclleySL,etal.GynecolOncol1996,63:4-9)。

ⅠA2患者不宜用锥切治疗。第八十四页，共九十八页，编辑于2023年，星期日手术－保留功能的手术治疗（2）

广泛性子宫颈切除术（radicaltrachelectomy，RT）是近十余年来探索的一种保留患者生育功能的术式。用于治疗子宫颈癌

IA、IB和IIA的年轻患者。手术是在腹腔镜下先行盆腔淋巴结切除术后，再切除子宫颈，然后将阴道壁组织缝合于宫颈峡部，保留子宫体的手术。汇总10篇论文共40例患者共55次