医院内部控制-二级民族医医院评审标准及实施细则

医院内部控制 第二章民族医药服务功能(650分) 5 2.6.民族医护理(60分) 31 第三章综合服务功能(350分) 40 3.1.1.医院设置、功能和任务(7分) 403.1.2.医院服务(17分) 423.1.3.应急管理(9分) 453.1.4.临床医学教育及科研(7分) 47 51 (40分) 54量管理(85分) 59五、病历(案)质量管理(20分) 73 ) 81 4第一章标准概述三、经省级中医药(民族医药)管理部门审核同意，其他医疗机5第二章民族医药服务功能(650分)2.1.发挥民族医药特色优势的措施(50分)始资料，扣2部分落实，酌情扣分(最少每项扣0.53236。对影响民族医药特色优势发挥和提高民族医药临床疗效的关键问题有系统的调研分析(至少并制订针对性措施。对民族医药特色指标 医药人员占医务人员比例、民族药 原料药、卡擦药等，下同)处方占处方总数的比例等)定期(至少每年一次)进或无针对性措施，不落实，酌情扣分(最具体，酌情扣分(最相关制度中)，扣13427核管理,将励措施。65428的视频会工作不到位，酌情扣分(最少每项扣1。得分；未按要求参加国家视频会议、交流38592.2.队伍建设(95分)医师(含执业助理医师)师(含执业助理医师)占科室(急诊科、口腔科、手术科室除外，下同)不培训(培训时间≥100学时)的比例≥70%。护理、药剂、教学、科研医师(含执业助理医分值7455736负责人(包括正、副职负责人)中，民族医药专业技术人员的比例≥70%。有中医类别民族医或中医专业医师资格执业医师或系统接受民族医药专业培。。合，酌情扣分(每人最4544444落实，酌情扣分(最少(29分)科)带头人及继承人选拔医院)中医类别医师定期部分落实，酌情扣分446354652.3.临床科室建设(170分) 。科(中心)、神经内科(中心)、消化科(中心)、风湿免疫科(中心)、免疫科(中心)、泌尿科(中心)等名称。7院不得张分(每个区域354总结及评估，优化诊疗方效及民族医药特色进行年基本要素(病55536医类别民族医执(每人最少扣情扣分(每份酌情扣分(每情扣分(每个565论和用药原则。族医执业医师(科(不合理配每张处方(每(每份病历)55255(17分)(藏、蒙、维≥40用情况(分属于3884门诊未设立民族医综合治疗7分；有制剂但未生产，每种(10分)室开展具有明显临2.4.重点专科建设(100分)科(专病)达到一定数量，(30分)重点专科(专病)≥24.1.2专科床位数(不含加床)≥20张。(含执业助理医师)占师(含执业4345(18分)扣2情扣分(最分(最少扣95444体措施(可体现在年度情扣分(最。(每个病种案，每少一个病种，扣扣分(每个4.3.4定期(每年至少一次)对优势病种诊疗效评价客观、科学。师(含科室负责人(原则上每个病种本要素(病2668科临床中得到应用。确，扣1验，扣1分；未333的民族医诊疗范，并在临床应用。1种，扣1334312.5.民族药药事管理(80分)《中医医院中药房基本料药、卡擦药，下同)库2334制剂室面积应当与医院的(器具)应当与医院的规设备(器具)与医院43225下同)招标采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期分2444剂制度和操作规范，严格量误差应在±5%以内。按麻醉药品管理的民族药处方调剂不0.5分(最0.5分(最465现5532药医嘱)开具、审核、调配、核发、用药指导等行无民族药不良反应2332.6.民族医护理(60分)5措施(可体现(22分)323定期(至少每始资料记录不全面，每份技术档训内容与学时不符合要求，每份4433技医展专科民族包括为患者提供具有民族医药特色病的民族5分，护士未全面，酌情扣分(每人最6746握民族医护分制打分表进行打分，每项操作9提供具有民有民族医药特色的康复和健导，不得分；内6康指导。容不完整，酌情扣分(每人最少2.7.文化建设(55分)分值333346工(窗口服务人33432.8.“治未病”服务(40分)“治未病”制定发展“治未病”服务的工作计划，明确确，扣1.5分。33每项扣0.5分。4配备满足“治未病”服务功能的需要，专职医护人员不民族医药人中应当有一名高年资主治医师以上专业技术职务任职资格的民族医执业医师。配置满足“治未病”作规范。规范化“治或中医类别民族医人员医师以上专业技术职务程不合理，扣154423234“治未病”干预服务 医健康教育和指导，民族医技术方关规范。第三章综合服务功能(350分)3.1.基本要求和医院服务(40分)3.1.1.医院设置、功能和任务(7分)社会公益性活动(如捐等)等，不得分。维护人民群众健康权益放在223.1.2.医院服务(17分)舒适、安全，有患者饮水、休息、如厕和方便急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均度和标准.。无保护患者隐私的事晚间门诊和节假扣分(最少扣0.5。分值22221急危重症患者(3分)术的急危重症的“绿色急危重症优先诊治的相保障患者或其近亲属、1111111.2.5执行《无烟医疗机构标准(试行)》3.1.3.应急管理(9分)格执行各级政府制定的应急国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控疗救援和防控工作。无明确职责和流程，分值211建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。(1分)113.1.4.临床医学教育及科研(7分)1.4.1承担政府分配的培养基层医疗机构 疗机构(乡镇卫生卫生服务机构)民族专(兼)职人员负责术人员的继续医学分值22123.2.患者安全(30分)唯一标识(医保卡、新号等)管理。至少同时使用两种患者年龄、病历号、床号等核对患者身份(禁止仅产房、新生儿科(室)之间流程)的患者识别(如医嘱开具。(ICU、新生儿科(室)，手术分值34313医疗安全(不别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构(手指、面部位(脊柱)的手术时，对手术侧或部位有制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及“危急值”。值”报告制度与工作流告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时疗安全(不良)事件的流程，每人扣0.53或无医院“危急值”3及内容，每人扣1急值”处理记录3323.3.医疗质量(170分)3.3.1.医疗质量管理组织与制度(10分)小组(医疗质量、药输血、护理质量)每3343.3.2.医疗技术管理(15分)(7分)技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实济性等情况进分值73233.3.3.医技科室质量管理(40分)3.3.3.1.临床检验质量管理(20分)诊检验报告时间，临检项目(临检、分值1121122111质量管理工作。所有POCT(床边检验)项结果报告时间(临执行双签字(急诊52分3.3.3.2.医学影像质量管理(20分)像(放射、超声、布局、设备设施符合《放射诊疗项目满足临床诊通过医疗机构执业诊疗务满足临床需要，提供小时急诊(包括床士配备与医院规不具备主治医师上专业技术任职他人员资质不合不知晓本岗位分值3212(4分)。设备运行完好率＜2告流程不符合要3例分析与读片会，2得分。未定期检测22作人员防护措施，3.3.4.其他科室质量管理(85分)3.3.4.1.手术治疗管理(20分)疗情记历(不同科。划或方案,不分值2221术及手术(包括急诊情况下)报告审批制病历(不同科制度(谈话对未建立绿色通323录(特殊情况下， (不同科室)。323.3.4.2.麻醉治疗管理(15分)录在病历中。(4分)3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意(包括份手术病历(不分值222221病历(不同科份病历(不同科。核查，不得分；麻2醉过程未记录，扣程，不得分；未进2行评定，每份扣性疾病管理(10分)制度，实行首诊负标准防护措施,为医务人员提供符根据标准预防的原院感染管理职能部门，不得分；无相关制度、流程、岗人员防护措施不适分值221(3分)无医疗废物(包括污水处理)管理制疫情报3.3.4.4.输血管理(15分)(2分)。定并实施控制输或归档输血病用血的后勤(通染筛查(肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体)“输血治疗知情医务人员输血适21221血严重危害(输血效)的方案，严格监控制度与流程。申报登记和用血报批制度，用血申请单格血报批例患者用全血或红细行补办报批手续。1111111感染管理(25分)院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办并与医院功能和任务及临床工作，采(5分)12222等)分区、布局符合医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与染控制管理规范与程1报医院感染暴发事2与环境消毒等多重2耐药菌控制措施不作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规供应中心清洗消毒及灭菌效果监病率和(或)患具和病产房等)的消毒与隔(WS/T312-2009)开期(至少每季度)对每季度)发布医院感222112化五、病历(案)质量管理(20分)3.5.1病历(案)管理符合《中华人41期(或≥1233.4.药事管理(35分)制药证用贮存的高危药品设置药品”管理的有关规定,制定相应的麻醉药 档案、药品药品未实行“五专”分值2423医师在处方和用药医院基本用药供应目录”新活性化合物的专利药品名称和复方制剂点评管理规范(试