以预防为先导的健康照顾

以预防为先导的健康照顾第1页/共49页2第一节概述一、全科医生的预防医学观念1.将与个人及其家庭的每一次接触都看成是提供预防服务的良好时机。2.将预防服务落实在日常医疗服务中3.将以预防为先导的病史记录和健康档案作为健康照顾的基本工具。将预防服务整合到全科医疗服务之中，主要包括：①疾病预防计划；②周期性健康检查；③家庭健康维护计划；④社区干预计划等等。第2页/共49页34.将个体预防与群体预防结合起来。5.将连续性、综合性和协调性健康照顾整合到个体化服务上。6.将医学实践的目标直接指向提高社区全体居民的健康水平。第3页/共49页4二、全科医生提供预防服务的优势

1.利用地域优势提供预防服务。全科医生立足于社区，与社区居民接触频繁，有许多提供预防服务的好时机。2.连续性服务。3.为相对固定的人群提供预防服务。4.基于全科医学独特的教育理念。全科医生所接受的教育和训练使他们最有能力在社区中提供连续性、综合性、协调性和个体化的预防服务。5.利用全科医生的特殊角色提供预防服务。全科医生与居民及其家庭成员的融洽关系，最有条件激励个人、家庭改变不良的行为方式和生活习惯，建立正确的健康信念模式和健康消费观念,并促使个人及其家庭为自己的健康负责。6.利用全科医生的协调能力提供预防服务。第4页/共49页5三、三级预防原则与策略

三级预防是以人群为对象,根据疾病的自然史，以消除健康危险因素为主要内容,以促进健康为目的的公共卫生策略。第一级预防*（primaryprevention)亦称病因预防、发病前期预防，即采取各种措施以控制或消除致病因素对健康人群的危害。社区卫生服务中的第一级预防必须以个体预防和社区预防并重。前者可采取增进健康和自我保健，具体措施包括：①建立和培养良好的生活方式；②保持良好的心理状态;③合理营养、平衡膳食;④创造良好的劳动条件和生活环境；⑤适量的体育锻炼等。后者可采取特殊预防包括：①健康教育；②预防接种和计划免疫；③妇女保健；④儿童保健；⑤高危人群的保护；⑥环境保护，防治空气、水、土壤的环境污染；⑦执行工业卫生标准，做好职业人群健康监护；⑧执行生活环境卫生标准,保护居民健康等。第5页/共49页6第二级预防*（secondaryprevention)亦称临床前期预防、发病期预防，即在疾病的临床前期做到早期发现、早期诊断、早期治疗，从而使疾病能够得到早治愈而不致加重和发展。尤其对于慢性非传染性疾病，多为复杂致病因素长期作用的结果,如能早期发现，可有效阻止其向临床期发展。早期发现的手段包括：筛检试验、高危人群重点项目检查、周期性健康检查、群众自我检查等。第6页/共49页7第三级预防*（tertiaryprevention)亦称临床期预防、发病后期预防，即对患者采取及时的治疗措施，防止疾病恶化，预防并发症和病残。对丧失劳动力或残疾者，通过家庭护理指导、功能性康复、调整性康复、心理康复等，促进其身心康复,提高生命质量并延长寿命。第7页/共49页8第二节临床预防医学服务

临床预防医学（clinicalpreventivemedicine)是伴随着医学模式转变而形成的一门新学科，是预防医学的重要组成部分，是通过在临床场所评估和干预疾病的发病危险因素来实施的，是对健康人和无症状的"患者"采取的个体化预防措施，使临床医疗服务中第二级预防与第一级预防有机结合。临床预防医学有效地弥合了临床医学与预防医学间的断痕，通过降低健康危险因素的强度来达到维护与促进健康的目的，其服务内容主要包括健康咨询、疾病筛检、免疫预防和化学预防等。第8页/共49页9一、临床预防医学服务的意义

1.贯彻执行国家卫生工作的方针政策即预防为主2.降低疾病的发病率和死亡率。3.有效改善生命质量。对一些慢性非传染性疾病如冠心病、糖尿病等，对患者进行健康教育、行为干预可有效延缓病程、减少并发症，显著改善患者生命质量。4.促进专科医生加强预防意识。使专科医生直接感受到预防工作的价值,有利于促进双向转诊。5.提高社区卫生服务的质量和水平。第9页/共49页10二、临床预防医学的一般原则*

1.选择适宜技术降低人群发病率、伤残率及死亡率。在社区卫生服务过程中应尽量采用行之有效的预防措施实施第一、二级预防，以提高居民健康水平和降低疾病发病率为目标。2.选择适合干预的危险因素。危险因素的选择应参考以下标准:①危险因素在人群中的流行情况；②危险因素对疾病影响的大小。综合考虑两者，一个相对弱的危险因素如果流行范围广，则比一个相对强但流行范围小的危险因素更值得关注。3.选择适当的疾病开展临床预防工作。对疾病的选择宜参考以下标准:①将疾病的严重性和危害性作为优先考虑因素，而对罕见病、早期发现方法尚不成熟且发现后没有很好疗效的疾病一般不宜列人优先考虑的范围;②将预防服务是否具有确切效果作为参考指标。第10页/共49页114.遵循个体化的原则。应综合考虑患者的年龄、性别、行为生活方式和存在的危险因素，决定选用适宜的临床预防方法。不宜选择可能造成服务对象承受过大精神压力和经济负担的方法。5.健康咨询与健康教育优先的原则。通过健康咨询和健康教育，可以使某些表面上看似健康的人提高警觉，有助于早期发现疾病线索，提高疾病的早期诊断率。6.医患双方共同决策的原则。开展临床预防服务，要求扩大临床医生的职责范围并强调患者的作用，使患者能主动维护自身的健康。7.效果与效益兼顾的原则。对临床预防服务的实施效果进行评价，不断优化临床预防服务项目。运用循证医学方法对临床预防服务效果与效益、副作用(如是否带来了其他疾病的发生及经济影响、医源性损伤、时间消耗和伦理道德上的问题等)和干预措施的特征(如操作的难易、费用、安全性和可接受性等)进行评价，旨在不断优化临床预防服务项目，提髙社会效益和经济效益。第11页/共49页12三、临床预防医学服务的内容与方法（一）国内外临床预防服务指南全科医生提供临床预防医学服务的内容通常需要根据国家政策和医学服务水平来确定。美国预防服务工作组（TheUnitedStatesPreventiveServicesTaskForce,USPSTF)《临床预防服务指南2010~2011》。我国2002年,卫生部疾病控制司就发布了《慢性非传染性疾病预防医学诊疗规范(试行)》；另外,卫生部2011年颁发的《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》

第12页/共49页13（二）健康咨询健康咨询（healthcounseling)是对咨询对象就健康和疾病相关问题提供的医学服务指导。1.咨询的原则和方法*（1）根据咨询对象的健康观念和态度确定咨询的内容和方式。确定个性化咨询内容和方式，而不是固定模式的说教。（2）充分告知干预措施的目的、预期效果以及产生效果的时间。如果干预措施不能很快见效,需要告诉咨询对象什么时候可以看到行为改变对健康的益处，避免其失去信心而影响遵医行为。例如，在高脂血症患者用药依从性的研究中（3）有限目标，逐步推进。在为咨询对象制订目标时,必须从有限目标开始，制订具有可行性的实施方案。对于一个身高170cm，体重95kg的人，告诉他需要减轻体重25kg,会让他感到是一个不可能完成的任务。第13页/共49页14（4）行动方案具体化。为咨询对象提供具体行为指导，会改善其依从性。例如在制订适量运动方案时，首先建议咨询对象选择喜爱和能坚持的运动类型，运动频次可以先从每周2~3次开始，每周增加10%~25%的运动量，直至达到理想的运动水平。详细而具体的指导方案需要写在适当大小的纸张或卡片上，不仅要让其带回家，而且要方便携带，时刻提醒，形成习惯。（5）形成新的健康行为。帮助咨询对象选择不良行为的替代方案也是行之有效的手段之一，通常建立新的行为比消除已有的行为更容易。例如控制体重，往往建议咨询对象先从适度增加身体运动水平开始，之后才是改变现有的饮食习惯，减少能量的摄人。第14页/共49页15（6）营造建立健康行为的环境，将行为改变融入日常生活中。例如，全科医生可以建议患者在看晚间新闻的时候，利用跑步机锻炼；或者在每天刷牙后服用降压药等。（7）恰当运用医生的权威性。可以采用简单、具体的方式告诉他应该做什么、不应该做什么，目标是什么、如何做、多长时间能取得效果等。第15页/共49页16(8)获得咨询对象明确的承诺。如什么时候开始实施运动计划、如何做、什么时候达到什么目标等。(9)体现人性化的咨询方案。咨询的形式和方法应根据患者的需求进行个性化的定制，用于咨询的健康教育材料也要适合不同文化和教育背景的咨询对象。第16页/共49页17（10）团队协作的工作方式。医生、护士、专科医师、公共卫生医师、营养师、接待员和其他医疗人员的共同努力。（11）随访与监测。第17页/共49页18健康咨询的具体方法：①个体教育法，个体谈话指导；②群体教育法,根据社区特殊人群,定期组织开展专题讲座及小组讨论等；③文字教育法，以报刊、书籍等为载体，传播健康知识；④形象化教育法，采用实物、示范表演等方式;⑤电子化教育法，利用现代化的多媒体设备进行教学等。第18页/共49页192.健康咨询的内容第19页/共49页20（三）筛检试验筛检试验（screeningtest)系运用快速简便的试验检查，将人群中外表健康而实际可能患病或有缺陷者识别出来。1. 筛检试验的原则（1）通常选择发病率高、死亡率高、致残率高、疾病负担严重的疾病进行筛检。（2）拟筛检疾病的自然史是明确的。选择的疾病要有足够长的易感期、发病前期或潜伏期，以达到早发现、早诊断、早治疗的目的。（3）要有适宜的筛检技术。对拟筛检的疾病要有安全、经济、方便、有效的筛检方法，同时该方法要有较高的敏感度、特异度和阳性预测值，患者易于接受。（4）要有明确的筛检效益。通过筛检早期发现患者，要有确切的治疗和预防方法来阻止或延缓疾病的发生、发展。第20页/共49页212.常见慢性非传染性疾病的筛检

（举例）高血压筛检:①对辖区内35岁及以上常住居民，每年第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。②对第一次发现收缩压≥140和（或）舒张压≥

90mmHg的居民在排除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压高于正常，可初步诊断为高血压;如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果；对已确诊的原发性高血压患者纳人高血压患者健康管理;对可疑继发性高血压患者，应及时转诊。③建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。高血压高危人群包括:①血压高值，即收缩压130~139mmHg和（或)舒张压85~89imnHg;②超重（BMI24~27.9kg/m2)或肥胖（BMI≥28kg/m2)，和（或）腹型肥胖(男性腰围≥

90cm，女性腰围≥

85cm);③高血压家族史；④长期过量饮酒(每日饮白酒≥

1OOml);⑤年龄>55岁。⑥长期膳食高盐。第21页/共49页223.筛检的方法

(1)周期性健康检查运用格式化的健康筛选表格，针对不同年龄、性别、职业等健康危险因素设计项目和检查时点而进行的健康检查。一般以无症状的个体为对象，以早期发现病患及危险因素，达到早发现、早诊断和早治疗的目的。我国成年人周期性健康检查的主要内容(推荐)包括:身高、体重、血压、血糖、血脂、甲胎蛋白+B超、直肠指检+潜血试验、乳房自查+摄片、胸透或摄片、眼底检查、甲状腺检查、HBsAg、肝肾功能检查、心电图、内科学物理检查。第22页/共49页23代谢综合征（metabolicsyndrome，MS）——以中心型肥胖、高血压、血脂紊乱、2型糖尿病或者糖耐量异常等为主要临床表现的一组症候群。危害性：（1）代谢综合征为糖尿病的预告指标。（2）代谢综合征为冠心病的预告指标（3）代谢综合征加速冠心病和其他粥样硬化性血管病的发生发展和死亡危险。第23页/共49页24肥胖定义：肥胖是指一定程度的明显超重与脂肪层过厚，是体内脂肪积聚过多的一种状态。它不是指单纯的体重增加，而是体内脂肪组织积蓄过剩的状态。第24页/共49页25肥胖的测定体重指数（BMI）是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。第25页/共49页26第26页/共49页27中心性肥胖又称腹型肥胖，是指脂肪在腹部的堆积，表现为腰围的增加。这些人的脂肪主要沉积在腹部的皮下以及腹腔内，腰围往往大于臀围，四肢则相对较细，从外观上看，腹型肥胖者的体型很像苹果，故又称苹果型肥胖。中心性肥胖意味着内脏脂肪增多。

第27页/共49页28腰围主要反映腹部内脏脂肪堆积。内脏脂肪含量或内脏脂肪占总脂肪的比例的升高是危害健康的重要因素。内脏脂肪增多会引发脂肪肝，扰乱新陈代谢，引发糖尿病，增加患心血管疾病的几率，导致动脉炎症等。腹部脂肪还会压迫肺，从而导致呼吸急促、困难及血流中输氧量不足。内脏脂肪含量较全身脂肪量对多种慢性疾病甚至死亡有更好的指示作用。

第28页/共49页29肥胖的防治合理的减重膳食：低能量、低脂肪、适量优质蛋白质、含复杂碳水化合物(如谷类)、增加新鲜蔬菜和水果在膳食中的比重。适量运动药物：脂肪酶抑制剂-奥利司他等。第29页/共49页30高血压的问题第30页/共49页31高血压正常高值隐患多

高血压是一种慢性病，在发病早期是没有明显症状的(处于亚健康状态），所以极易造成患者的病情延误。人们现在关于健康的定义基本就依靠各项指标的指示，如果一个人的血压数值是在标准的正常范围内，人们就认为这个人的血压正常，其实这是十分错误的观念。对正常高值血压也要像对待高血压一样采取积极的干预措施，以避免发展为高血压和引起心血管并发症。第31页/共49页32《中国高血压防治指南》将正常血压的标准还是设在140/90mmHg以下，但是把收缩压120mmHg～139mmHg及舒张压80mmHg～89mmHg定为“正常高值血压”（就是一种亚健康状态），而美国将此血压范围称为“高血压前期”。统计显示，血压处在正常高值水平的人群约半数以上可能发展为高血压，而且心血管并发症的发生率也随之增高。医学专家认为，血压在正常范围内越低，越不易发生心血管并发症，因此，正常高值血压是不可忽视的。第32页/共49页33即使血压处于正常范围之内，大家也要注意积极控制可能引起高血压的原发病及危险因素，如糖尿病、高血脂症、肥胖等。其次，要保持良好的生活方式，如戒烟限酒，限制钠盐的摄入，少吃高脂、高糖饮食，多食豆制品及新鲜蔬菜水果，并加强体育锻炼。第33页/共49页34血脂紊乱的定义、诊断及防治

血脂代谢紊乱，除血清中总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）和低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）异常升高外，高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）的异常降低也是一种常见的表现，而且其危害较之前三种更严重。胆固醇在血液中以脂蛋白的形式存在。LDLC可通俗地理解为“坏”胆固醇，因为其会增加患冠状动脉心脏病的危险性，是明确独立的动脉粥样硬化的危险因素。LDLC可沉积于动脉壁内，逐渐形成动脉粥样硬化性斑块，阻塞相应的血管，最后可以引起冠心病、脑卒中和外周动脉病等致死致残的严重性疾病

第34页/共49页35第35页/共49页36治疗

饮食饮酒药物第36页/共49页372型糖尿病的筛查及防治

1.有糖尿病症状：（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加：1）随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）≥11.1mmol/L(200mg/dl)

或2）空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）≥7.0)11.1mmol/L(200mg/dl)

或3）葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断11.1mmol/L(200mg/dl)第37页/共49页38防治饮食控制运动疗法病情监测药物第38页/共49页39第39页/共49页40(2)病例发现(casefinding)是对就诊患者实施的一种检查、测试或问卷形式的调查，目的是发现患者除就诊原因以外的其他疾病。如为感冒的老年患者测血压以发现该患者是否患有高血压病。病例发现是医生在门诊中易于执行的早期诊断措施，对疾病的预防可以起到事半功倍的效果。随着全科医疗活动的深人，以家庭为单位的诊疗模式和病例发现，甚至可以早期发现患者家庭成员中的其他患者。第40页/共49页41(四）免疫预防可以控制甚至消灭疾病的第一级预防措施，通过将疫苗、免疫血清、γ球蛋白等接种于人体，使其产生主动免疫或被动免疫,从而获得对某种传染