中医内科学 水肿

水肿

中医内科学教研室12目录概念历史沿革病因病机诊查要点辨证论治预防调护22023/3/19概念水肿是指体内水液潴留，泛溢肌肤，临床以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征表现的一类病证。32023/3/1942023/3/19历史沿革《内经》命名“风水”、“石水”、“涌水”52023/3/19历史沿革症状《灵枢·水胀》：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。”62023/3/19历史沿革病因病机《素问·水热穴论》：“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为跗肿。”72023/3/19历史沿革病位：肺、脾、肾《素问·水热穴论》：“肾者，至阴也，至阴者，盛水也，肺者，太阴也，……故其本在肾，其末在肺，皆积水也。”《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾。”82023/3/19历史沿革治疗原则《素问·汤液醪醴论》：“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府。”92023/3/19历史沿革汉·张仲景分类风水、皮水、正水、石水、黄汗心水、肝水、肺水、脾水、肾水102023/3/19历史沿革治则《金匮要略·水气病脉证并治》：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”112023/3/19历史沿革隋·巢元方《诸病源候论·水肿病诸候》将“水肿”作为各种水病的统称122023/3/19历史沿革唐·孙思邈《备急千金要方·水肿》首次提出水肿必须忌盐132023/3/19历史沿革宋·严用和《济生方·水肿门》将水肿分为阴水、阳水两大类“阴水为病，脉来沉迟，色多青白，不烦不渴，小便涩少而清，大腹多泄……阳水为病，脉来沉数，色多黄赤，或烦或渴，小便赤涩，大便多闭。”倡导温脾暖肾之法，开创补法142023/3/19历史沿革宋·杨士瀛《仁斋直指方·虚肿方论》针对瘀血水肿创制了活血利水法明·李梴《医学入门·水肿》提出疮毒致水肿的病因学说152023/3/19讨论范围西医学中的肾性水肿、心性水肿、肝性水肿、营养不良性水肿、特发性水肿、内分泌失调引起的水肿本节讨论的水肿以肾性水肿为主，涉及西医学中的急、慢性肾小球肾炎，肾病综合征，继发性肾小球肾炎等162023/3/19病因病机风邪袭表风寒风热侵袭肺卫肺失通调风水相搏水肿172023/3/19病因病机疮毒内犯肌肤痈疮火热内攻损伤肺脾脾失运化肺失通调水肿182023/3/19病因病机外感水湿久居湿地冒雨涉水湿衣裹身降浊水湿内侵困遏脾阳不能升清水无所制水肿192023/3/19病因病机饮食不节禀赋不足，久病劳倦过食肥甘脾失转输水肿损伤脾胃湿热中阻嗜食辛辣水湿壅滞生活饥馑营养不足脾气失养禀赋薄弱劳倦久病损伤脾肾脾失转输肾失气化水肿202023/3/19病因病机基本病机肺失通调、脾失转输、肾失开阖、三焦气化不利病位肺、脾、肾，关键在肾病理因素风邪、水湿、疮毒、瘀血212023/3/19病因病机病理性质阴水、阳水转归阴水阳水之间可以相互转化；水肿各证之间也可相互转化预后阳水易消，阴水难治222023/3/19病因病机阴阳转化阳水

阴水证型转化

风水相搏水湿浸渍

232023/3/19病因病机寒热转化虚实转化湿从热化湿从寒化寒湿脾阳不振肾阳虚衰水湿浸渍肝肾阴虚湿热伤阴水肿日久不退水邪雍阻经隧络脉不利瘀阻水停242023/3/19病因病机水肿转归阳水患者初发年少，体质尚好，脏气未损，治疗及时，病可向愈生活饥馑、饮食不足所致水肿，在饮食条件改善后，可望治愈

痊愈难愈脾肾衰微，水气上犯，水邪凌心犯肺肝肺脾肾累及心阳损及阴，肝肾阴虚，肝阳上亢转为他病关格癃闭肾阳衰败，气化不行，浊毒内闭，上格下关，呕吐小便不通肺失通调，脾失健运，肾失开阖，膀胱气化无权，小便闭塞252023/3/19诊断水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢及全身。轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚者腹大胀满，气喘不能平卧。更严重者可见尿闭，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，甚则出现头痛、抽搐、神昏、谵语等危象。可有乳娥、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。尿常规、24小时尿蛋白定量、血常规、血浆白蛋白、血尿素氮、肌酐、体液免疫及心电图、心脏超声、肾脏超声等检查有助于明确诊断。262023/3/19鉴别诊断病证相同表现临床表现病机水肿均可见肢体水肿，腹部膨隆多为周身皆肿，先从眼睑或下肢开始，继则延及四肢、全身；面色晄白或晦滞，腹壁无青筋暴露每有心肾病史，乃肺、脾、肾三脏相干为病，导致水液泛溢肌肤臌胀单腹胀大如鼓，四肢多不肿，反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿；面色苍黄，腹壁青筋显露每有肝病病史，由于肝脾肾功能失调，导致气滞、血瘀、水聚腹中272023/3/19282023/3/19阴水及阳水鉴别证型病因病位发病特点症状兼证病性阳水风邪、疮毒、水湿肺脾发病较急，病程一般较短肿多由上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起烦热、口渴、小便赤涩、大便秘结表、实、热证风水、皮水阴水饮食劳倦、先后天因素脾肾发病缓慢，病程较长肿多由下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥不烦渴，小便少但不赤涩，大便稀薄，神疲气怯里、虚、寒证正水、石水292023/3/19302023/3/19治疗原则上下异治上半身肿甚，以发汗为主；下半身肿甚，以利小便为主阴阳分治阳水可发汗、利小便或攻逐，以祛邪为主；阴水以健脾、温肾，以扶正为主如经一般常法治疗不应，或有瘀血征象，可参合应用活血化瘀法312023/3/19分型论治322023/3/19阳水332023/3/19风水相搏证主症：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势急骤兼症：多有恶寒、发热、肢节酸重，小便不利等症。

偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛。

偏于风寒者，伴兼恶寒，哮喘。舌脉：偏于风寒者，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧；

偏于风热者，舌质红，脉浮滑数。342023/3/19风水相搏证分析:肺失宣降，不能通调水道，下输膀胱风属阳邪，其性开泄，易袭阳位，善行数变邪在肌表，阻遏卫阳352023/3/19风水相搏证治法：疏风清热，宣肺行水方药：越婢加术汤加减。本方有宣肺清热，祛风利水之功效，主治风水夹热之水肿。常用药：麻黄——散风宣肺，兼能利水消肿

生石膏——清肺泄热

白术、甘草、生姜、大枣——健脾利水有崇土制水之义362023/3/19风水相搏证加减：偏风寒—去石膏，加苏叶、桂枝、防风，或以荆防败毒散；偏风热—加连翘、银花、鲜芦根，以清热利咽，解毒散结；若咳喘较甚—可加杏仁、前胡，以降气定喘若汗出恶风，卫阳已虚，则用防己黄芪汤加味，以助卫行水若表证渐解，身重而水肿不退者，可按水湿浸渍论治372023/3/19湿毒浸淫证主症：眼睑浮肿，延及周身，皮肤光亮，尿少色赤，身发

疮痍，甚者溃烂兼症：恶风发热舌脉：舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数382023/3/19湿毒浸淫证分析:

肺主皮毛，脾主肌肉，疮毒内归肺脾，三焦气化不利，水湿内停；

风为百病之长，故起病之初多兼风邪，是以肿起眼睑，

延及周身392023/3/19湿毒浸淫证治法:宣肺解毒,利湿消肿方药:麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。前方宣肺利尿，治风水在表之水肿，

后方清热解毒，治疮毒内归之水肿。主治痈疡疮毒或乳娥红肿而诱发

的水肿。常用药：麻黄、杏仁、桑白皮—宣肺行水连翘—清热散结赤小豆—利水消肿金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵—清解湿毒402023/3/19湿毒浸淫证加减：脓毒甚者——重用蒲公英、紫花地丁若湿热糜烂者——加苦参、土茯苓

若风盛而瘙痒者——加白鲜皮、地肤子

若血热盛而红肿者——加丹皮、赤芍

若大便不通——加大黄、芒硝

尿痛、尿血——石韦、大蓟、荠菜花412023/3/19水湿浸渍证主症：全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，

起病缓慢，病程较长兼症：身体困重，胸闷，纳呆，泛恶舌脉：苔白腻，脉沉缓422023/3/19水湿浸渍证分析:水湿之邪浸渍肌肤,壅滞不行,以致肢体水肿不退。水湿内蕴,致三焦

气化失司，膀胱气化失常，所以小便短少。脾为湿困,阳气不得舒展,而见身重神疲,胸闷,纳呆,泛恶等症。432023/3/19水湿浸渍证治法：健脾化湿，通阳利水方药：五皮散和胃苓汤。前方理气化湿利水，后方通阳利

水，燥湿运脾。两方合用，共起运脾化湿，通阳利

水之功，主治水湿困遏于脾，阳气尚未虚损，阳不

化湿所致的水肿。442023/3/19水湿浸渍证常用药：桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮—化湿行水白术、茯苓—健脾化湿苍术、厚朴—燥湿健脾猪苓、泽泻—利尿消肿桂枝—温阳化气行水452023/3/19水湿浸渍证加减：外感风邪，肿甚而喘者——麻黄、杏仁宣肺平喘

面肿，胸满，不得卧——苏子、葶苈子降气行水

湿困中焦，脘腹胀满——川椒目、大腹皮、干姜温脾化湿脾虚较甚—加党参、黄芪以补气健脾

湿邪较盛—加生薏苡仁、砂仁以利湿

上半身肿甚—加麻黄、杏仁

下半身肿甚—加木瓜、车前子等462023/3/19湿热壅盛证主症：遍体浮肿，皮肤绷紧光亮兼症：胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结舌脉：苔黄腻，脉沉数或濡数472023/3/19湿热壅盛证分析：水湿之邪，郁而化热，湿热壅盛，三焦气化不利故遍身浮肿

湿热壅滞三焦，气机通降失常，上下不可宣通故胸脘痞闷

若热邪偏重，津液耗伤，则见烦渴，小便短赤，大便干结482023/3/19湿热壅盛证治法：分利湿热方药：疏凿饮子加减。本方功用泻下逐水，疏风发表，主治水湿雍盛，表里俱病的阳水实证常用药：羌活、秦艽—疏风解表，使在表之水从汗而疏解；大腹皮、茯苓皮、生姜皮—协同羌活、秦艽以去肌肤之水；泽泻、木通、椒目、赤小豆、商陆、槟榔—通利二便，使

在里之水邪从下而夺。492023/3/19湿热壅盛证加减：腹满不减，大便不通者——合己椒苈黄丸，以助攻泻之力，

使水从大便而泄肿势严重，兼气粗喘满，倚息不得卧，脉弦有力者——五苓

散、五皮散等合葶苈大枣泻肺汤，以泻胸中之水，上下分消湿热久羁，化燥伤阴，水肿与伤阴并见——《伤寒论》猪苓汤湿热伤及膀胱血络，见尿痛、尿血等症——大小蓟、白茅根等凉血

止血502023/3/19湿热壅盛证攻逐一法，历来是治阳水肿甚常用之法。用之得当，有立竿见影之效，但需视病情需要而定。一般来说，病起不久，肿势较甚，正气尚旺，此时抓紧病机，以祛水为急务，适当选用攻下逐水药，使水邪从大小便而去，俟水退后，再议调补，以善其后。病在后期，脾肾两亏而水肿尤甚，若强攻之，虽水退可暂安一时，但攻逐之药，多易伤正，究属病根未除，待水邪复来，势必更为凶猛，病情反而加重。512023/3/19阴水522023/3/19脾阳虚衰证主症：身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，小便短少，面色萎黄，纳减便溏兼症：神倦肢冷，脘腹胀闷舌脉：舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱532023/3/19脾阳虚衰证分析：

脾阳不振，运化失司，气不化水，以至水肿，腰以下为甚脾运化无力，故脘闷纳呆，腹胀便溏脾虚气血生化无源，阳不温煦，而见面色萎黄，神疲肢冷阳不化气,则水湿不行而小便短少542023/3/19脾阳虚衰证治法：温运脾阳，以利水湿方药：实脾饮。本方可健运脾阳，以利水湿，适用于脾阳不足伴有湿困的水肿常用药：干姜、附子、草果——温阳散寒

白术、茯苓、炙甘草、姜枣——健脾补气

大腹皮、茯苓、木瓜——利水祛湿

木香、厚朴——理气行水552023/3/19脾阳虚衰证加减：气短声弱，气虚甚者——加人参、黄芪健脾补气

小便短少——加桂枝、泽泻，以助膀胱化气行水562023/3/19肾阳衰微证主症：面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，尿量减少

或增多，心悸、气促、腰部冷痛酸重兼症：四肢厥冷，怯寒神疲，面色晄白或灰滞舌脉：舌质淡，体胖，苔白，脉沉细或沉迟无力572023/3/19肾阳衰微证分析：肾气虚弱，阳不化水，水湿停滞，而见水肿，腰以下肿甚

水气上凌心肺，可见心悸气促肾虚而水气内盛，故腰痛酸重

肾阳不足，膀胱气化不利，故见尿量减，或下元不固而多尿

肾阳亏虚，不能温养四末，故四肢厥冷，怯寒神疲

阳气不能温煦上荣，故面色灰滞或晄白582023/3/19肾阳衰微证治法：温肾助阳，化气行水方药：济生肾气丸合真武汤。济生肾气丸温补肾阳，真武

汤温阳利水，两方合用，适用于肾阳虚损，水气不

化所致的水肿592023/3/19肾阳衰微证常用药：六味地黄丸——滋补肾阴，桂枝、附子——温补肾阳配六味补水中之火，温肾中之阳白术、茯苓、泽泻、车前子——通利小便

生姜——温散水寒之气

白芍——调和营阴

牛膝——引药下行，直趋下焦，强壮腰膝602023/3/19肾阳衰微证加减：小便清长量多——去泽泻、车前子，加菟丝子、补骨脂以

温固下元心悸、唇绀，脉虚数或结代——重用附子，再加桂枝、炙甘

草、丹参以温阳化瘀

喘促、汗出，脉虚浮而数——重用人参、蛤蚧、五味子、山

萸肉、牡蛎、龙骨，以防喘脱之变612023/3/19肾阳衰微证病至后期，肾阳久衰，阳损及阴，可导致肾阴亏虚，出现肾阴虚为主的病证，如水肿反复发作，精神疲惫，腰酸遗精，口渴干燥，五心烦热，舌红，脉细弱等——左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子以滋补肾阴，兼利水湿。622023/3/19瘀水互结证主证：水肿日久不退或反复消长，以下肢为主，皮肤瘀斑；兼证：面色暗滞，或伴有便血、血尿；舌脉象：舌紫暗苔白，脉沉细涩632023/3/19瘀水互结证分析：

水湿停滞，阻碍气机，气滞血瘀，且病久导致气虚，气不帅血行

水，三焦气化不利642023/3/19瘀水互结证治法：活血祛瘀，化气行水方药：桃红四物汤合五苓散。前方活血化瘀，后方通阳行水，适用于水肿兼夹瘀血者或水肿久病者常用药：当归、赤芍、川芎、丹参——养血活血

益母草、红花、桃仁——活血通络

桂枝、附子——通阳化气茯苓、泽泻、车前子——利水消肿652023/3/19瘀水互结证药物加减：

全身肿甚，气喘烦闷，小便不利—加葶苈子，川椒目，泽泻以逐

瘀泻肺；

腰膝酸软，神疲乏力—合用济生肾气丸

气虚——黄芪、党参阴虚——生地黄、天冬等662023/3/19水肿歌诀水肿辨证阴阳起，越婢加术风水袭。五味消毒麻连豆，湿毒侵淫用之宜。胃苓五皮水湿证，湿热壅盛疏凿立。脾阳虚衰实脾饮，济生真武肾虚易。水肿日久瘀水结，桃红五苓能荡涤。672023/3/19预防调护避风保暖：减少风寒外袭避免感湿：避免冒雨涉水调控饮食：注意调摄饮食，低盐、戒生冷肥腻摄生保养：戒房劳，勿过劳，戒怒682023/3/19结语水肿是指体内水液潴留，泛溢肌肤。临床表现是头面、四肢等水肿。病因是风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及久病体虚合禀赋不足。其基本病机是肺、脾、肾功能失常。辨证应以阴阳为纲分清病因、病位，还应注意寒热虚实。治疗方法阳水应攻逐祛邪为主，阴水则以扶正为主。归转方面：阳水易消，阴水难治。如果治疗不当，常可出现变证。692023/3/19病案举例病案举例--1:

黄某，男，12岁，感冒发热，咽痛1周。继发周身浮肿，西医诊为急性肾炎。症见：发热无汗，口渴心烦，尿少色黄，便秘，舌红苔黄腻，脉浮数。702023/3/19病案举例病案举例--2:辩证：风水风热，治以辛凉宣肺，清热利水。处方：麻黄连翘赤小豆合黄连解毒汤加减。

麻黄10g连翘20g赤小豆20g桑白皮20g

栀子10g大黄5g桔梗15g薄荷8g

杏仁8g黄芩10g

2剂712023/3/19病案举例解说:

此案以风热外袭，入里化热，犯肺及脾，内外皆热，但外邪未解，

内热亦盛，故治以辛凉合苦寒，辛凉以解外，苦寒以泻内。此案虽无疮疡，但病机治法暗合，圆机活法。722023/3/19病案举例病案举例——2王某，女，41岁。营业员。常年久立，双下肢水肿，尤以左腿为重，按之凹陷不起，两腿酸沉无力，小便频数量少。查尿常规（-）。伴有自汗、短气、疲乏、带下量多。患者面色晄白虚浮，神色萎靡。舌胖大，苔白润，脉浮无力。辩证：气虚夹湿，水湿客于肌腠，当益气固表，利水消肿732023/3/19病案举例处方：防己黄芪汤加茯苓

黄芪30g防己15g白术20g茯苓30g

炙甘草10g生姜3片大枣4枚