手术操作步骤流程示范急性阑尾炎手术的操作

[适应证]1.化脓性或坏疽性阑尾炎。2.阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎。3.复发性阑尾炎。4.。6.老年、小儿、妊娠期阑尾炎。8.多数急性单纯性阑尾炎。9.阑尾周围脓肿非手术治疗无效者。[术前准备]1.对病情较重的病人，特别是老年、小儿阑尾炎病人，应补充液体，纠紊乱。2.有腹胀的行胃肠减压。3.感染较重的病人，术前常规使用抗生素。4.对妊娠期阑尾炎适当使用镇静剂和等物。5.阑尾炎并发穿孔者，术前不能灌肠。[麻醉]得较好效果，应注意以下三点：①将腹壁肌层内的肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经进行阻滞；②切开腹膜前、后应将切口两旁的腹膜浸润；③进入腹腔后，封闭阑尾系膜。如阑尾系膜过短并有高度炎症，不便封闭时，可行回部系膜封闭以增强麻醉效果。小儿病虽应用全身麻醉。[手术步骤]1.体位仰卧位。2.切口需视病情而选择，常用的切口有：口(MeBurney):此切口肌肉交叉，愈合较牢固，不易形成切口疝；且距阑尾较近，便于寻找。切口一般长5〜7cm对诊断有把握的病人多采用此切口。易形成切口疝。向上外侧偏移，故切口也需相应向上外偏移。.寻找阑尾切开腹膜后，若有渗出物或脓液溢出时，需立即吸除。白，前面有结肠带，两侧有脂肪垂。寻到盲肠后，用手指垫纱布捏住肠壁，将盲肠提出，顺结肠带可找到阑尾[图1⑴]。有时需将其前方的小肠或大网膜推开，方能找到盲肠和阑尾。⑴提出盲肠和阑尾⑵结扎阑尾系膜若阑尾周围无粘连，可用手指将阑尾尖端拨至切口处。不论炎性改变轻重，均不能用止血钳或组织钳钳夹阑尾本身，以防感染扩散；可用特制阑尾钳钳住，或用止血钳夹住阑尾尖端的系膜提出。此时病员由于系膜的牵引，常感上腹不适、恶心、，可在阑尾系膜上用1%封闭。4.处理系膜切除阑尾的操作应尽量在腹壁外进行；如有困难而需在腹腔内施行时，则应用纱布垫妥善保护好腹壁各层，以防污染。切除阑尾前，关系清晰时，可用止血钳在系膜根部阑尾动脉旁无血管处穿一孔，拉过两根4号丝线[图1⑵]，在上下相距左右处各扎一道后切断系膜[图1⑶]。后再作结扎加缝扎。⑶切断系膜⑷近端加缝扎若阑尾系膜的急性炎症较重，呈明显缩短或水肿者，宜采用分次钳夹、切断法以弯止血钳逐步钳夹切断阑尾系膜后用4号丝线贯穿缝合结扎系膜。约半数病人的阑尾根部系膜一条来自盲肠5.保护阑尾及盲肠用一块小的干纱布包缠阑尾，并用阑尾钳或组织钳6.荷包缝合提起阑尾，围绕阑尾根部在距阑尾根部〜处的盲肠壁上 (根部粗者距离应较大)，作一荷包缝合，暂不收紧。注意每针均应深及肌层，但勿穿入肠腔内[图1⑸]。⑹结扎阑尾根部包缝合7.结扎阑尾根部用一把直止血钳在距阑尾根部处压榨一下(用后弃去此污染的直钳)，防止结扎时缝线滑脱。随即用4号丝线在压痕处结扎，用止血钳靠阑尾夹住结扎线，贴钳剪去线头。再用直止血钳在结扎线远端处夹紧阑尾[图1⑹]。8.切断阑尾在刀刃上涂纯石炭酸后，刀刃向上，紧贴阑尾根部夹紧的直止血钳下面，切断阑尾，将刀及阑尾一并弃去[图1⑺]。⑺切断阑尾⑻残端消毒处理9.阑尾残端处理用3把尖端夹有小棉球的直止血钳将棉球分别蘸上纯石炭酸(或5%)、75%酒精和生理盐水，依次在阑尾残端粘膜面涂擦，然后弃去保护盲肠的盐水纱布[图1⑻]。10.包埋阑尾残端助手用左手持无齿镊提起荷包缝线线头对侧的盲肠壁，右手持夹住线结的止血钳，将阑尾残端推进盲肠腔内，同时术者上提并收紧荷包缝线，使残端埋入荷包口，结扎后剪断线头[图1⑼]。⑼包埋残端⑽覆盖系膜1.覆盖系膜加固缝合：用1-0号丝线，在荷包缝线外周处，再作浆肌层8字缝合，并将阑尾系膜残端或脂肪垂结肠固定，使局部表面光滑，防止术后粘连[图1⑽]。(11)检查后关闭腹腔图1阑尾切除术12.关腹关腹前应以卵圆钳夹一块小纱布团，伸入腹腔，在盲肠周围检查有无渗液、脓液，有无结扎点出血，如有应加以处理，再缝合腹壁各层[图11]。急性阑尾炎穿孔并发局限性或弥漫性腹膜炎，感染及污染较重的，有渗在操作中被污染时；阑尾周围脓肿切开后，均须引流腹腔。最常用的香烟引流，置于右侧髂窝或盆腔内，在切口外侧另戳小切口引出。术后2〜3日拔隙应置香烟引流或胶管引流，腹壁各层只作疏松缝合，以利引流。[术中注意事项]1.切口长度成人以5cm-7cm为合适。显露必须充分才能妥善切除阑，2.寻找阑尾遇有困难时，应注意与有大网膜相连的横结肠和系膜较长、脂肪垂基底较狭小的乙状结肠相区别。然后，沿盲肠端的结肠带向其汇合处指及中指伸入腹腔，沿右侧壁向盲肠方向寻找。找到后逐渐分离粘连，提出阑尾[图2]。有时阑尾过短，或有时穿孔坏疽后在中间折断，均应注意全凡遇到意外困难，如紧密炎性粘连，不要勉强切除阑尾，可改用引流及有效的非手术疗法。因为粘连的存在，就足以防止扩散感染。⑴切开盲肠外后腹膜⑵结扎阑尾根部3.当阑尾位于盲肠后，位置固定不易切除时，可切开盲肠外下方的后腹膜 [图3⑴]，再用纱布包住盲肠向上翻转，露出阑尾后，作逆行阑尾切除线，双重结扎阑尾根部[图3⑵]。在结扎远端1cm处夹一把弯止血钳，一一结图3盲肠后阑尾逆行切除术字缝合，以免残端肢肿，又无结扎松脱的危险。6.阑尾残端用石炭酸消毒时，勿涂到浆膜，以免灼伤浆膜，增加术后粘7.阑尾根部结扎线不宜过松或过紧，过松容易滑脱，过紧则可将阑尾扎断，此两种情况均可引起遗留阑尾动脉支出血。8.荷包缝合与阑尾根部距离不宜过远或过近；过近不易埋入残端，过远可形成较大死腔，易发生残端感染或脓肿。9.阑尾根部穿孔时，常引起盲肠肠壁炎性改变，明显水肿，不易将阑尾残端埋入荷包缝合线内。可在残端两侧盲肠壁上作间断褥式缝合3〜5针，一一结扎，将残端埋入，必要时再将阑尾系膜覆盖加固。不成功，应在切开阑尾后将蛔虫推入盲肠内，再扎紧结扎线，处理残端。一虫经阑尾断端取出，如免污染腹腔；更不应将蛔虫与阑尾一并结到腹膜后间隙阑尾所在部位，并切除阑尾。此法对已穿孔的腹膜外阑尾炎更并已穿孔，此时仍可把腹膜缝合，然后按所述方法处理。管、卵巢、回肠系膜淋巴结及腹腔液体，必要时扩大切口，以求确诊后正确[术后处理]病情较轻者勿需特殊处理，术后当日即可坐起，次日可进食，5〜6日后即可拆线。病情较重者，酌情补液，禁食，半坐位，使用抗生素等。[常见术后并发症及处理]1.腹膜炎及术后体温不降，腹部压痛，反跳痛不减轻，即应考虑有腹膜炎的存在。除继续胃肠减压，输液，纠正水和电解质平衡失调外，应给大剂如术后5~6日感染症状仍未控制，即可能发生腹腔内脓肿，最常见于盆腔、右髂窝、膈下及肠间，一旦确诊，应即引流。2.切口感染术后3~4日体温升高，切口胀痛，可能发生切口感染或，呼吸急促，，个别病人大量，血红蛋白下降，并有腹胀，应认为有腹腔内出血。6.腹壁瘘管或窦道较为常见，发生的原因常见者有：①回盲部病变，如局限性肠炎，结核、、阿米巴性肉芽肿等致阑尾残端愈合不良；②阑尾未完全切除，仍有部分留于腹腔内；③切口感染，引流不畅，或切口内有线结。慢性瘘管或窦道形成后，需将管道及其周围的疤痕组织一并切除，清除线结等异物。若管道通腹腔，应事先行瘘管X线造影了解管道走径，作好术前准备。2、切口?宜选择在右下腹部压痛最明显的部位，一般情况下采用右下腹斜切口(McBurney切口)或右下腹横斜切口。皮肤沿皮纹方向切开，对血管和神经损伤少。这种斜切口，因三层腹壁肌的纤维方向不同，术后切口愈合牢固，不易发生切口疝。但因这种切口不便探查腹腔其他部位脏器，故对3、寻找阑尾?用纱布垫将小肠推向内侧，先找到盲肠，再沿三条结肠带向盲肠顶端追踪，即能找到阑尾。如仍未找到，应考虑盲肠后位阑尾的可能，再剪开侧后腹膜，内翻盲肠寻找阑尾。寻