术中知晓预防和脑电监测专家共识(2021年)【版】

术中知晓预防和脑电测专家共识（年）近年来，美国麻醉医协会提出的麻醉目标为避免术中知晓，维持理想的血动力学，最佳的麻醉恢复质量，避免术后认知功能障碍及免围术期死亡。围术期麻醉深度过浅或过深可增加术中知和术后并发症，基于脑电信号分析的麻醉深度监测已被广用于临床麻醉和科学研究中。本专家共识就术中知晓的预和脑电监测的应用予以总结和概括，以期为临床麻醉工作供参考。1

术中知晓的定义和基概念（1）术中知晓(intraoperative确切地说应该称之为身麻醉下的手术中知晓。在本共识中，术中知晓定义全麻下的患者在手术过程中出现了有意识(conscious)的态，并且在术后可以回忆(recall)起术中发生的与手术相联的事件。（2）意识意识被定义为患者能在其所处的环境下处理外界信

息的一种状态。麻醉医师判断患者的意识是否存在，通常是观察患者对各类刺是否存在有目的的反应。例如，对指令反应的睁眼和对疼刺激的体动。但如使用了肌肉松弛药，则很难观察到患这种有目的的反应。（3）记忆可分为外显忆(explicitmemory)和内记忆(implicitmemory)。就全麻患者而言，外显记忆指患者能够回忆起全麻期间所生的事件。内隐记忆指患者并不能够回忆起全麻期间所发的事件，但某些术中发生的特定事件能够导致者术后操作力(performance)或为(behavior)方面发生化。术中知晓严格上讲应包括外显记忆和内隐记忆。但是除非患者术后表现出明显的精神心理方面的障碍，否则判患者术中有无内隐记忆的发生，只能用词干补笔等心理学专门测试方法。因此，本共识对术中知晓只限定为外显记，并不包括内隐记忆；也不包括全麻诱导入睡前和全麻苏之后所发生的事件。术中做梦也不认为是术中知晓。意识和记忆是大脑两相互关联又相互独立的功能。患者在术中存在意识或够按要求完成某些指令性动作，并不

意味着其一定能够在后回忆起相关事件。研究表明，脊柱侧弯矫形手术的患者中唤醒试验的知晓率仅为16.7％左右。同样，全麻术应用前臂隔离技术可以按指令完成动作的患者术后很少能忆起相关的术中事件。作为临床麻醉并发症之一的术中知，需同时满足术中存在意识和术后回忆起术中事件这两项件。确定一个患者是否发术中知晓，除听取患者陈述外，还需要与参与该患者醉和手术的医师核实；并需要一个由若干专家组成的小组鉴别知晓或可疑知晓。（4）改良的Brice调问卷用于术中知晓的术后调查①Whatisthelastthingrememberedbeforeyouwentsleep?（在入睡前你所记得最后一件事是什么？）②Whatisthefirstthingyouwhenyouwokeup?（在醒来时你所记得第一件事是什么？）

③Canyourememberanythingbetweenthesetwoperiods?（在这两者间你还记什么？）④Didyoudreamduringyour（在手术中你做过梦？）⑤Whatwastheworstaboutyouroperation?（有关这次手术，你觉最差的是什么？）（5）术中知晓的调时机调查用语的不同，会致调查结果出现差异。另外，如果术中知晓对患者没造成影响，患者也可能不会主动报告。术中知晓的记忆能延迟，只有的术中知晓病例是在出PACU前确定的另有约1/3术中知晓病例是在术后1～2周才报告的，大分患者在术后24h发出报告。

推荐意见1：使用改的Brice调查问卷用于术中知晓的术后调查。调查时应包括术后第一天和一周左右两个时间点（级）。2

术中知晓的发生率及在危害（1）术中知晓的发率近年来，国外报道的中知晓发生率为0.1％～0.4，高危人群（接受心脏术、剖宫产术、神经外科创伤急诊手术的患者和休克患者鼻喉等短效手术患者等高达1％以上，年轻女性尤为危人群。国内单中心、小样本研究报道术中知晓发生率高1.5％～2.0童术中知晓的调查比较特殊，术中知晓生率在～1.2%，高于成人。全麻下行剖宫产的产妇术知晓发生率约为0.26%。推荐意见：术中知的发生率虽只有％～0.4％，但基于每年巨大的全手术量，特别是对于高危人群，术中知晓发生的实际数量该引起麻醉科医师高度重（A级。（2）术中知晓的潜危害

发生术中知晓可引起重的情感和精神（心理）健康问题报道高达30%术中知晓患者出现创伤后应激综合征（Post-TraumaticStressDisorder，PTSD），症状持续平均。此外患者常有听觉、痛觉、麻痹、焦虑、甚至濒死、窒息等记。70％历术中知晓的患者术后会出现睡眠障碍、噩梦、想、焦虑，惧怕手术甚至拒绝医疗服务等情况。术中知晓所造成的严精神/学法律问题，近年已发展成为一个社会问题1999年2006ASA已结案的索赔医疗纠(ASAclosedclaims)中，术知晓的投诉占1.9％(1999年为79/4183，2006为129/6811例。推荐意见重视术知晓引起的严重情感和精理）健康问题（级）。3术中知晓的发生机和危险因素（1）病史和麻醉史有术中知晓发生史、量服用或滥用药物（阿片类药、苯二氮䓬类药和可卡）、慢性疼痛患者使用大剂量阿片类

药物史、预计或已知困难气道、ASA级、血流动力学储备受限的患者。（2）手术类型全身麻醉手术均有可发生，其中以心脏手术、剖宫产术、颅脑创伤手术、鼻喉手术、急症手术等发生率更高。（3）麻醉管理全凭静脉麻醉N2O-阿片类药物的麻醉松药的使用、催眠药物用量不足、有预先给予苯二氮䓬类药物。目前，仍缺乏儿童术知晓危险因素的大样本研究。国外学者通过综合5项立的儿童术中知晓调查出使用N2O麻醉和气管插管是儿知晓的危险因素。推荐意见4：虽然导术中知晓的发生机制和危险因素尚未最终确定，但高患者术中知晓的发生率较普通患者增加倍，即从0.1～0.4％增加至％。麻醉科医师必须从病史、麻醉史、术类型和麻醉管理等方面识别术中知晓的危险因素（级）。

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减少术中知晓发生的略（1）术前评估在术前访视患者时，据上述术中知晓的可能危险因素，从病史、麻醉史手术类型和麻醉管理等方面进行分析判断高危人群。如果者具有术中知晓的危险因素：①告知患者发生术中晓的可能性；②术前预防性使用苯氮䓬类药物，如咪达唑仑。推荐意见5：在实施身麻醉前，麻醉科医师对每位患者评估术中知晓的危因素，对高危人群告知术中发生知晓的风险C）。推荐意见6：术前预性使用苯二氮䓬类药物能够减少术中知晓的发生率，苯二氮䓬类药物的使用可能导致部分患者苏醒延迟和术后妄（B级）。（2）术中麻醉管理

①检查麻醉设备，减失误，特别是吸入麻醉药是否有泄漏等；②预防性使用苯二氮类药物，包括术前和浅麻醉时应用；预防性使用胆碱受体拮抗剂（如长托宁），可能有一定作用；③有术中知晓危险时如发生气管插管困难时，应追加镇静药；④单纯血液动力学数并非判断麻醉深度的指标；⑤肌松药可掩盖麻醉医师对麻醉深度的判定；⑥监测呼气末吸入麻药浓度，维持年龄校正后的呼气末浓度0.7MAC；⑦提倡使用基于脑电信号分析的麻醉深度监测手段，避免麻醉过浅或过深⑧减少术中对患者的必要刺激（声、光）。耳塞的使

用可能有预防术中知的作用；⑨麻醉科医师对使用β受阻滞剂、钙通道阻滞剂及掩盖麻醉状态所导生理反应药物保持警惕；⑩所有手术室人员避不恰当的说笑、讨论其他患者或不相关的话语。（3）术后处理术后处理包括分析患的知晓报告，向质控部门汇报，为患者提供适当的术随访和相应治疗。推荐意见7：采取上多模式措施，以切实降低术中知晓的发生率。5脑电监测的定义和类（1）睡眠或麻醉时电活动同步变化目前，术中知晓的发机制尚未明确。在ASA结案的索赔医疗纠纷中，大数发生术中知晓的病例并没有麻醉偏

浅的征象。因此，认预防术中知晓只需简单加深麻醉就能够解决的观点显然是面的。此外，近年研究表明麻醉过深可能与患者远期病残和死亡率有关。脑电图（EEG）反映脑皮质神经细胞电活动，已被证实与睡眠或麻醉深度接相关，即睡眠或麻醉时脑电活动同步变化。随着全麻深增加，脑电呈现慢波特征（频率逐渐减慢，同时波幅增大，再至爆发抑制，最终呈等电位线。因此，基于信号分析技术已广泛用于围术期麻醉深度监测。（2）临床使用的监麻醉深度的脑电分析仪①脑电双频谱指数（bispectralindex,BIS监测仪②熵（Entropy）模③Narcotrend监测仪④NeuroSENSE监测仪⑤Conview监测仪

⑥SEDline监测仪⑦SNAPII监测仪⑧qCON2000测仪⑨BOSpro和监测上述监测设备都基于电信号处理（processedEEG,pEEG），采用不同的域分析、频域分析和/或爆发抑制数据推导出相关指数，化患者的麻醉深度。（3）常用监测指标①脑电功率谱②爆发抑制率（③脑电双频谱指数（④反应熵（Responseentropy,RE）

⑤状态熵（entropy,SE）⑥Narcotrend指数⑦WAVcns指数⑧患者状态指数（Patientindex,PSI）⑨SNAP指数⑩Ai麻醉深度指数听觉是全麻诱导过程最晚消失和最早恢复的感觉，可采用听觉诱发电位（AuditoryevokedAEP）来反映麻醉和觉醒状态6脑电监测的临床应自1990年以来，脑监测仪被相继开发并投入临床应用，以降低术中知晓险。随着全麻术中脑电监测的推广，研究人员发现深麻醉能与术后远期病残率和死亡率等相

关。目前，基于脑电析的麻醉深度监测仪主要应用如下。（1）预防术中知晓研究证实，监测接受全凭静脉麻醉的患者可降低术中知晓的发生率；血流动力学不稳定的患者，BIS监测也能降低此类患者术知晓的风险。然而，对接受吸入麻醉的患者，维持年龄校后呼气末麻醉药浓度＞0.7MAC与＜60在减少术中知晓面无差异目仍缺乏预防术中知晓高度敏感性和特异的脑电监测仪。需要认真关注手术过程，熟悉手术进度，手术进入明显伤害刺激期间，必须保证麻醉深度。推荐意见8：目前仍乏高度敏感性和特异性的脑电监测仪。不建议将脑电测常规用于所有全身麻醉的患者以预防术中知晓的发生，当根据每个患者的特殊情况来确定是否需要术中使用脑电测仪（B）。推荐意见9：对接受凭静脉麻醉的患者或血流动力学不稳定的患者，基于电信号的麻醉深度监测可降低其术中知晓的发生率（级）。

推荐意见对接受入麻醉的患者年龄校正后呼气末麻醉药浓度＞0.7MAC与BIS＜60减少术中知晓方面无差异A级）。（2）监测麻醉深度研究显示，在全麻期使用脑电监测仪可能避免麻醉过深导致的不良后果，苏醒延迟、术后谵妄和认知问题、甚至死亡。但是，以BIS作为全麻深度的唯一客观指标本身存在着局限性。高危者对麻醉药的敏感性比健康患者更高，对其采用脑电监仪监测麻醉（镇静）深度，可避免过度抑制。欧洲麻醉学（ESA）建将术中脑电监测用于老年患者，避免麻醉过导致的脑电爆发抑制，以减少术后谵妄。但是，以BIS值为全麻深度的唯一客观指标本身存在着局限性。推荐意见麻深与术后谵妄发生的关系尚待进一步研究，以值为标的全麻深度监测并不能够确预测术后谵妄的发生（级）。推荐意见吸入全状态下BIS数值高低与手术患者一年内的死亡率无。高危患者对麻醉药的敏感性比健康

患者更高，对高危患采用脑电监测仪监测麻醉深度的必要性增加A）。7

脑电监测的局限性目前，所有脑电监测都依赖于原始EEG信号的复杂数学算法来推导出相应指数用于指导临床。这些脑电信号均来自于患者额部或颞脑区，导致其在空间分辨率和评估脑功能的区域关联性方存在较大局限性，无法使用统一标准的EEG征来准确断所有患者的麻醉状态/深度。此外，许多因素可通过影响EEG信号