2022年医学专题-中国痴呆诊疗指南

PAGEPAGE40中国痴呆与认知障碍诊治指南1痴呆诊断1.1痴呆概述痴呆定义痴呆是一种以认知功能缺损为核心病症的获得性智能损害综合征，认知损害可涉及记忆、学习、定向、理解、推断、计算、语言、视空间等功能，其智能损害的程度足以干扰日常生活力量或社会职业功能。在病程某一阶段常伴有精神、行为和人格特别。通常具有慢性或进行性的特点。痴呆分型痴呆综合征从不同角度有多种分型。最常见的为病因分型，可分为三大类:原发神经系统疾病导致的痴呆、神经系统以外疾病导致的痴呆和同时累及神经系统及其他脏器的疾病导致的痴呆。第一类包括神经变性性痴呆(如阿尔茨海默病等)、血管性痴呆、炎症性痴呆(如Creutzfeldt-Jakob病等)、正常颅压脑积水、脑肿瘤、外伤、脱髓鞘病等；其次类包括系统性疾病导致的痴呆(如甲状腺功能低下、维生素缺乏等)和中毒性痴呆(如酒精中毒、药物慢性中毒等)；第三类包括艾滋病(艾滋病痴呆综合征)、梅毒、Wilson病等。按病变部位可分为皮质性痴呆、皮质下痴呆、皮质和皮质下混合性痴呆和其他痴呆。皮质性痴呆包括阿尔茨海默病和额颞叶变性(额颞叶痴呆、语义性痴呆、原发性进行性失语等)；皮质下痴呆类型较多，如锥体外系病变、脑积水、脑白质病变、血管性痴呆等；皮质和皮质下混合性痴呆包括多发梗死性痴呆、感染性痴呆、中毒和代谢性脑病；其他痴呆包括脑外伤后和硬膜下血肿痴呆等。依据治疗效果可分为不行逆性和可逆性，前者包括变性性痴呆和局部其他缘由导致的痴呆(如Creutzfeldt-Jakob病等)，后者主要包括可治疗的神经系统疾病(如脱髓鞘性疾病)或系统性疾病导致的痴呆(如甲状腺功能低下、维生素缺乏等)。痴呆临床诊断思路痴呆是一类综合征，痴呆的诊断分三个步骤进行:①首先明确是否为痴呆；②明确引起痴呆的缘由；③明确痴呆的严峻程度和有无精神行为特别综合征，了解患者目前需要处理的主要冲突。需要依据病史、全身体格检查、神经系统检查、神经心理评估、试验室检查和影像学检查综合作出痴呆及其病因的诊断。现病史应具体询问认知障碍的发病时间、可能的诱发因素或大事、起病形式、病症表现、进展方式；了解认知障碍是否对日常和社会、职业功能产生影响；是否伴有精神和行为病症；以及伴随的神经系统特别或其他病症体征。既往史要留意询问可能导致认知障碍或痴呆的疾病和因素。由于痴呆患者存在认知障碍和缺乏自知力，病史应尽可能获得知情者的证明或补充。体格检查对痴呆的病因诊断具有重要的价值，应具体进行一般和神经系统体格检查。神经心理评估可对患者有无认知损害、认知损害的特征及严峻程度、伴有的精神行为病症进行客观评定，是诊断痴呆的重要手段。试验室检查(如血液、脑脊液)和影像学检查有助于明确痴呆的病因。.1明确是否痴呆——痴呆诊断的确立依据痴呆的定义和诊断标准，患者既往智能正常，后来消灭获得性认知力量下降，阻碍患者的社会活动或日常生活，可拟诊痴呆。认知功能损害最好由神经心理评估客观证明。最终的确立需排解意识障碍、谵妄，排解抑郁导致的假性痴呆以及药物、毒物等导致的短暂意识错乱和智能下降。.2病因诊断——确定痴呆类型诊断为痴呆后，结合患者认知障碍起病形式、各认知域和精神行为损害的先后挨次、病程开展特点以及既往病史和体格检查供应的线索，可对痴呆的病因作出初步推断，然后选择适宜的帮助检查，最终确定痴呆综合征的病因。病因学诊断步骤可概括为以下四步:①皮质性特征还是皮质下特征；②有无多发性缺血发作特征，有无运动障碍；③有无明显的情感障碍；④有无脑积水。如患者的痴呆具有皮质性特征(失语、失认、失用、失算等)，那么考虑患者是否阿尔茨海默病、额颞叶痴呆；假设患者的痴呆具有皮质下特征(冷淡、思维缓慢)，又具有多发性缺血发作特征，那么考虑为血管性痴呆；血管性痴呆可因病灶部位而兼具皮质和皮质下特征；假设患者的痴呆具有皮质下特征，无明显的缺血发作，但有明显的运动障碍，如舞蹈样动作、震颤、不自主运动、共济失调等，那么考虑为锥体外系疾病导致的痴呆:如亨廷顿病、帕金森病、进行性核上性麻痹、路易体痴呆等；假设患者的痴呆具有皮质下特征，无明显缺血发作，亦无上述运动障碍，但有明显情感障碍如心情低落时，那么考虑患者为抑郁性痴呆综合征(假性痴呆)；假设患者痴呆具有皮质下特征，无明显缺血发作，无上述运动障碍，无明显情感障碍，但有脑积水，那么考虑患者为正常颅压脑积水导致的痴呆；假设患者的痴呆具有皮质下特征，无明显缺血发作，亦无上述运动障碍，无明显情感障碍，亦无脑积水，而处于慢性意识错乱状态，那么考虑患者为代谢性疾病、中毒性疾病、外伤、肿瘤、脱髓鞘性疾病或其他疾病所致(图1-1)。依据上述痴呆诊断步骤，可确定大多数痴呆患者的病因。各型痴呆应依据相应国际通用诊断标准进行诊断，详见诊断标准章节。.3确定痴呆的严峻程度患者临床表现、日常力量受损状况、认知评估均有助于推断痴呆的严峻程度，但常用临床痴呆评定量表(clinicaldementiaratingscale，CDR)或总体衰退量表(globaldeterioatescale，GDS)做出严峻程度的诊断。图1-1痴呆流程诊断鉴别图诊断标准(具体内容详见附件)痴呆诊断标准目前，国际上有两个主要的疾病分类系统，即世界卫生组织的?国际疾病分类?第10版(ICD-10)和美国精神病学会的?精神疾病诊断与统计手册?第4版(DSM-IV)。两个系统关于痴呆诊断标准均要求以下4点:记忆力减退；其他认知力量减退；认知衰退足以影响社会功能；排解意识障碍、谵妄等导致的上述病症。ICD-10标准具有较好的稳定性，不同国家、不同诊断者间全都性较好(kappa=0.69)[1，2]。DSM-IV痴呆诊断标准应用广泛，但尚缺乏对其稳定性的验证，然而争辩发觉与DSM-IV标准相像的DSM-ⅢR标准有很好的信度(kappa=0.5～0.9)[3～5]。.2阿尔茨海默病的诊断标准:常用的阿尔茨海默病(Alzheimerdisease，AD)诊断标准有2个:美国?精神疾病诊断与统计手册?修订第Ⅳ版(DSM-Ⅳ-R)标准和美国神经病学、语言障碍和卒中-老年痴呆和相关疾病学会工作组(NINCDS-ADRDA)标准。两个标准都包括3个方面：①首先符合痴呆的标准；②痴呆的发生和开展符合AD的特征：潜隐性起病、进行性恶化；③需排解其他缘由导致的痴呆。其区分为：①NINCDS-ADRDA要求痴呆的诊断必需由神经心理学检查证明，而DSM-Ⅳ-R没有这一要求；②DSM-Ⅳ-R要求认知损害影响日常生活，NINCDS-ADRDA只作为一个支持指标，而非必需条件；③NINCDS-ADRDA从不同确定程度上规定了AD的诊断标准，包括很可能AD、可能AD、确诊AD，还列出了支持的标准和排解的标准。以病理检查为金标准的争辩发觉NINCDS-ADRDA很可能AD(probableAD)标准的敏感度较高，为83%～98%[6～8](文献6为Ⅰ级证据，7和8为Ⅱ级证据)，但因缺乏明确的诊断性标记物，导致其特异度较低，区分AD和正常老人的特异度为69%[9](Ⅱ级证据)，区分AD和其他痴呆类型的特异度只为0.23%[7](Ⅱ级证据)。自1984年NINCDS-ADRDA标准建立以来已有二十余年，随着对AD神经心理学特征、影像学特征及外周标志物的争辩，2007年?柳叶刀神经病学?刊载了修订NINCDS-ADRDA标准的新AD诊断标准[10]。新标准打破了既往AD排解性诊断模式(首先符合痴呆的标准→痴呆的发生和开展符合AD的特征→排解其他缘由导致的痴呆)，直接以AD的临床特征和客观标记物为诊断条件，有利于对AD的早期诊断，并提高诊断的特异性。但客观标记物如MRI定量、脑脊液Αβ1-42和tau蛋白检测、正电子放射计算机断层显像(positronemissioncomputedtomography，PET)、基因检查在基层医院难以开展。尚无对新标准敏感度和特异度的争辩。目前尚缺乏对DSM-Ⅳ-R标准的诊断敏感度和特异度的证据。.3血管性痴呆诊断标准常用的血管性痴呆(vasculardementia，VaD)诊断标准有4个:DSM-Ⅳ标准、ICD-10标准、美国加利福尼亚阿尔茨海默病诊断和治疗中心(ADDTC)标准、美国国立神经病与卒中争辩所/瑞士神经科学争辩国际会议(NINDS-AIRE)标准。4个标准都包括3个方面:①首先符合痴呆的标准；②有脑血管病变的证据；③痴呆和脑血管病之间有因果关系。但4个标准对脑血管病证据(卒中病史、神经系统体征、试验室检查证据、影像学证据，发病状况、进展状况、认知损害的特征)要求不全都:DSM-Ⅳ标准要求有神经系统病症及体征或试验室提示的脑血管病变的证据，不要求有影像学证据；ICD-10标准要求有神经系统体征和病史、体检或检查提示的脑血管病的证据(如卒中史或脑梗死的证据)，不要求影像学证据，要求认知损害的特征是"斑片状"的。ADDTC标准要求有2次或以上的脑梗死证据，假如只有一次梗死，梗死和痴呆之间要有明确的时间关系，影像学证据要求有小脑以外的至少一处梗死。NINDS-AIREN标准要求有脑血管病导致的神经系统体征及肯定严峻程度的影像学证据，另外要求痴呆发生在梗死后3个月内或认知功能突然恶化，或波动性、阶梯式进展。Gold等以病理诊断为金标准，发觉4个标准的敏感度格外低，但均有较高的特异度:DSM-Ⅳ、ADDTC和NINDS-AIREN可能VaD标准的敏感度分别为50%、70%和55%，特异度分别为84%、78%和84%；ICD-10、ADDTC和NINDS-AIREN很可能VaD标准的敏感度更低(分别为20%、25%和20%)，特异度更高(分别为94%、91%和93%)。可见，ADDTC可能VaD标准在敏感度和特异度之间的均衡较好。各标准对VaD和AD都有很好的区分力量，把AD误诊为VaD的比例仅为0～13%，但不能很好的区分单纯VaD和混合性痴呆，就ADDTC和NINDS-AIREN而言误诊率分别为30.4%和39.1%[11](Ⅱ级证据)。在高龄人群(90岁以上)中，ADDTC和NINDSAIREN可能VaD标准的敏感度同样较低(56%～58%)，约40%的患者不能被识别，但仍旧有较高的特异度(74%和73%)[12](Ⅱ级证据)。Ｋnopman等发觉与其他标准相比，DSM-IV标准的敏感度较高(67%)但特异性较差(67%)，而NINDS-AIREN很可能VaD标准特异度最高(97%)但敏感性差〔17%〕[13](Ⅱ级证据)。.4其他常见痴呆类型诊断标准.4.1额颞叶痴呆Neary等人于1998年发表的额颞叶痴呆(frontotemporaldementia，FTD)诊断标准仍广泛使用，该标准将额颞叶痴呆纳入额颞叶变性的范围，同时包括额颞叶痴呆、原发性进行性失语和语义性痴呆3个标准，每个标准均包括核心病症、支持病症和帮助检查[14]。一项争辩发觉该标准的临床特征局部(包括核心病症和支持病症)诊断早期额颞叶痴呆的敏感性低(36.5%)，特异性高(l00.0%)，需要和帮助检查(影像学检查、神经心理学检查)以及随访联合以增加诊断的敏感性[15](Ⅲ级证据)，提示该诊断标准对早期患者过于严格。以病理检查为金标准，Knopman等发觉1998年的标准(包括临床特征和帮助检查)及其前身[16]对诊断额颞叶变性的敏感度为85%，特异度为99%[17](Ⅱ级证据)，推想和患者的病程长短有肯定关系。一项随访争辩证明该标准对早期患者不敏感，只有56%的患者在首次就诊时全部具备5个核心病症，但随着疾病进展，这一比例上升至73%[18](Ⅲ级证据)。1998年的标准把额颞叶变性分为3个亚型，使用起来较简单。为此McKhann等人在2001年发表了国际额颞叶痴呆和Pick病工作组制定的标准，该标准把全部的亚型又统一命名为额颞叶痴呆。其内容简明，适合在一般临床工作中使用[19]。但尚缺乏对该标准的诊断敏感度和特异度的证据。.4.2路易体痴呆1996年，国际路易体痴呆(dementiawithLewybodies，DLB)工作组制定了DLB统一诊断标准[20]，其内容包括必需病症、核心病症和提示病症。多数争辩发觉该标准中很可能DLB标准的敏感度低(22%～61%)，但有较高的特异性(84%～100%)[21-24](Ⅲ级证据)，另有少量争辩提示其有较高的敏感度(83%)和特异度(95%)[25]〔Ⅱ级证据)。工作组于1999年和2005年先后对其进行了修订[26，27]。2005年标准已经应用于临床和争辩[28]。与原有标准比拟，2005年标准的敏感性增高，能够多发觉25%的患者[29]〔Ⅱ级证据)。.4.3帕金森病痴呆痴呆是帕金森病的常见病症，称为帕金森病痴呆(Parkinsondiseasedementia，PDD)，但很长时间内对其没有统一的诊断标准。鉴于PDD和DLB在临床表现和病理转变上有很大的相像性[30]，2005年DLB诊断标准规定:当痴呆先于帕金森病或与后者同时消灭时考虑DLB，当确诊帕金森病后消灭痴呆时应诊断为帕金森病痴呆(PDD)。在一些不需要区分两者的临床-病理争辩或纯临床争辩中，可以把两者统一归于路易体病或α-突触核蛋白病。在必需区分DLB和PDD的争辩中，可以沿用"1年"这一标准，即帕金森综合征起病1年内消灭痴呆诊断为DLB，1年后消灭痴呆考虑PDD[27]。2007年，国际运动障碍学会组织专家对PDD的特征进行了总结，包括核心特征、相关特征、不支持诊断特征和排解诊断特征，在此根底上制定了PDD的诊断标准，如患者符合全部4个特征，诊断为很可能PDD；如符合核心特征和排解诊断特征，不完全符合相关特征及不支持诊断特征的为可能PDD。与DLB的区分仍旧保存了"1年"这一原那么[31]。由于建立较晚，尚缺乏使用该标准的文献报道。【推举】痴呆诊断推举使用ICD-10或DSM-Ⅳ标准(见附件8.4)。(B级推举)AD诊断推举使用NINCDS-ADRDA标准；(B级推举)为早期诊断及提高诊断的特异性，在有条件的医院可使用2O007年修订NINCDS-ADRDA诊断标准。(专家共识)VaD诊断推举在临床中使用ADDTC可能的VaD标准或DSM-Ⅳ诊断标准，以提高敏感度，推举争辩中使用NINDS-AIREN很可能VaD标准，以保证特异性。(B级推举)FTD诊断推举使用Neary等人于1998年制定的诊断标准(见附件8.4)；(B级推举)2001年国际额颞叶痴呆和Pick病工作组标准可在临床工作中使用(见附件8.4)。(专家共识)DLB诊断推举使用2005年国际路易体痴呆工作组标准(见附件8.4)。(B级推举)PDD诊断推举使用2007年国际运动障碍学会PDD诊断标准(见附件8.4)。(专家共识)其他痴呆类型诊断推举使用相应的国际通用标准。(专家共识)(王荫华)1.2病史病史的完整性和精确     性对痴呆和认知障碍的诊断极为重要。病史应包括现病史和既往史，伴随疾病、家族史、职业、受教育水公平。现病史应掩盖5个方面:①认知障碍:包括发病时间、起病形式、具体表现和进展方式。应全面了解各认知域的损害状况，如记忆障碍(近事遗忘、远期事情遗忘、语义性遗忘)、语言障碍(感觉性、运动性、混合性、命名性)、定向障碍(时间、地点、人物)、计算力、推断力等；②日常和社会功能:了解认知障碍是否对患者的社会功能、日常力量、自理力量产生影响；③精神和行为病症:是否伴有精神行为病症和人格转变，精神行为病症与认知障碍发生的先后挨次以及精神行为病症的具体表现(如冷淡、退缩、抑郁、激越、游走、睡眠特别、饮食习惯转变、幻觉等)；④认知障碍相关状况:可能的诱发因素或大事，伴随的肢体功能特别或其他病症体征，以及伴随的疾病；⑤诊治经过:包括历次就诊的时间、所做的检查及结果、应用的治疗和效果以及认知障碍的转归。应具体询问患者的既往病史，尤其要留意询问可能导致认知障碍或痴呆的疾病，如脑血管病、帕金森病、癫痫、其他脑部疾患、精神疾病、外伤、长期腹泻或养分不良(维生素缺乏)、甲状腺功能障碍、肝肾功能不全、输血或冶游史、酗酒、CO中毒、其他毒物或药物滥用等。依据现病史和既往史可初步诊断患者是否有痴呆以及初步判定痴呆的可能缘由。由于患者本人有认知损害，而且可能存在自知力缺乏，因此获得知情者供应的病史格外重要。争辩发觉依据知情者供应信息完成的量表如老年认知减退知情者问卷(informantquestionnaireoncognitivedeclineintheelderly，IQCODE)对认知障碍和痴呆具有很好的识别作用[32～34]〔Ⅰ级证据〕，区分正常老人和痴呆的敏感度、特异度为89%和88%[32]〔Ⅰ级证据〕，区分正常老人和轻度认知障碍及正常老人和轻度AD的精确     率分别为79.9%和90.7%[34]〔Ⅰ级证据〕。【推举】应具体采集患者的病史，在可能的状况下，除患者本人供应的病史外，尽量获得知情者供应的病史信息。〔A级推举〕张朝东1.3体格检查体格检查包括神经系统查体和一般查体，对痴呆病因诊断和鉴别诊断具有重要作用，同时能够明确患者伴发的其他疾病。神经系统查体应包括意识、高级皮质功能初步检查(理解力、定向力、远近记忆力、计算力、推断力等)、脑神经、运动系统(肌容积、肌张力、肌力、不自主运动、共济、步态)、感觉系统(浅感觉、深感觉、复合感觉)、反射(浅反射、深反射、病理反射)和脑膜刺激征等。除高级认知功能病症外，痴呆患者多伴有神经系统其他病症体征:神经系统局灶体征(包括中枢性面舌瘫、肢体瘫痪、腱反射活泼、病理反射、延髓性麻痹等)提示血管性痴呆或其他脑部疾病(如多发性硬化、肿瘤、外伤等)导致的痴呆，具体需结合相应病史；锥体外系病症(运动削减、肌张力增高、震颤、舞蹈等)提示路易体痴呆、帕金森病痴呆、多系统萎缩、Huntington病、进行性核上性麻痹等变性性痴呆，或其他帕金森综合征(如脑小血管性痴呆)，年轻患者还要考虑肝豆状核变性；如查体有多发性四周神经病需排解中毒性疾病(如酒精中毒性痴呆)和代谢性疾病(如维生素B12缺乏等)导致的痴呆；而有些痴呆(如AD)直到病情晚期才消灭神经系统体征。一般查体包括心率、呼吸、血压、面容、皮肤黏膜、头颅、颈部、心脏、肺脏、肝脏、脾脏、四肢及关节等。中毒、代谢、系统性疾病导致的痴呆常伴有阳性体征，如贫血、舌炎需考虑维生素B12缺乏；角膜K-F环、肝功能特别体征提示肝豆状核变性；痴呆伴有怕冷、体温低、心率慢等低代谢病症和甲状腺增大提示甲状腺功能低下；养分不良和肝硬化结合长期酗酒提示慢性酒精中毒；贫血、肢体水肿提示肝或肾功能不全等导致的痴呆。【推举】对全部患者都应当进行一般查体和神经系统查体。(专家共识)(丁新生)1.4认知评估认知评估能够客观反映认知是否有损害，及其损害程度、认知损害的特征和变化，是认知障碍和痴呆临床及科研中的重要环节:①为认知障碍和痴呆诊断供应客观证据(如记忆障碍、执行功能障碍等)；②明确认知损害特征，挂念推断认知障碍和痴呆的类型及缘由；③通过定期评估，评价认知障碍与痴呆的治疗效果及转归；④通过选择适宜的测验，客观反映早期稍微的认知损害，及早识别轻度认知功能障碍(mildcognitiveimpairment，MCI)患者。认知评估应包括以下认知域:总体认知功能通过对总体认知功能的评估能较全面的了解患者的认知状态、认知特征，对认知障碍和痴呆的诊断及病因分析有重要作用。简易精神状态检查(mini-mentalstateexamination，MMSE)是国内外应用最广泛的认知筛查量表，内容掩盖定向力、记忆力、留意力、计算力、语言力量和视空间力量。Mitchell对近10年34个大样本痴呆争辩和5个MCI争辩进行套萃分析，发觉在记忆或痴呆门诊等专业机构中，MMSE区分正常老人和痴呆的敏感度和特异度分别到达77%和89.9%，区分正常老人和MCI敏感度和特异度分别为63.4%和65.4%，区分MCI和痴呆分别为89.2%和45.1%；在社区或初级医院区分正常老人和痴呆的敏感度和特异度分别为83.3%和86.6%。所以MMSE对识别正常老人和痴呆有较好的价值，但对识别正常老人和MCI以及MCI和痴呆作用有限[35](Ⅰ级证据)。蒙特利尔认知评估(MontrealcognitiveassessmentMoCA)掩盖留意力、执行功能、记忆、语言、视空间结构技能、抽象思维、计算力和定向力等认知域，旨在筛查MCI患者。国外争辩发觉，以26分为分界值，MoCA区分正常老人和MCI及正常老人和轻度AD的敏感度分别为90%和100%，明显优于MMSE(分别为18%和78%)，而且有较好的特异度(87%)[36](Ⅱ级证据)。MoCA对识别帕金森病导致的认知障碍和痴呆也优于MMSE[37](Ⅱ级证据)。国内学者也证明MoCA(以26分为分界值)识别MCI的敏感度显著优于MMSE(92.4%vs24.2%)[38](Ⅱ级证据)。但该量表在国内尚缺乏公认的年龄和文化程度校正的常模。Mattis痴呆评估量表(Mattisdementiaratingscale，DRS)包括5个因子：留意、启动-保持、概念形成、结构、记忆。该量表对额叶和额叶-皮质下功能障碍敏感，适用于帕金森病痴呆、路易体痴呆、额颞叶痴呆、小血管性痴呆等额叶-皮质下痴呆的诊断、评定和随访[39～41]。争辩发觉DRS识别帕金森病痴呆的敏感度和特异度分别为92.65%和91.4%[41](Ⅱ级证据)。其启动保持和概念形成因子在FTD中损害更严峻，而记忆和结构因子在AD中损害突出，这一特征能正确区分85%的AD和76%的FTD患者[42](Ⅱ级证据)。阿尔茨海默病评估量表认知局部(Alzheimerdiseaseassessmentscale-cog，ADAS-cog)由12个条目组成，掩盖记忆力、定向力、语言、实践力量、留意力等，可评定AD认知病症的严峻程度及治疗变化，常用于轻中度AD的疗效评估(通常将改善4分作为临床上药物显效的推断标准)，是美国药品与食品管理局认可的疗效主要评估工具之一[43，44]。由于ADAS-cog偏重于记忆和语言，非语言工程和执行功能工程少，不能够敏感的反映出血管性痴呆的认知变化，学者们在其根底上增加了数字删除、符号数字程式和走迷宫等执行功能测试，称为血管性痴呆评估量表(Vasculardementiaassessment-scale-cog，vaDAS-cog)[45]。争辩发觉与ADAS-cog相比，VaDAS-cog对脑白质病变具有更好的识别力量[46](Ⅰ级证据)，但该量表应用尚不广泛。【推举】认知评估是痴呆诊疗的重要环节，尽可能对全部患者进行相应的认知评估。〔A级推举〕推举MMSE用于痴呆的筛查。〔A级推举〕推举DRS用于额叶-皮质下型痴呆的评定和随访。〔B级推举〕推举ADAS-cog用于AD和VaD药物的疗效评价。〔B级推举〕〔张振馨〕记忆力记忆指信息在脑内的储存和提取，包括编码、储存和提取3个根本过程。记忆可分为工作记忆(对信息进行临时性加工储存)、情景记忆(有关生活情景的实况记忆)、语义记忆(对词语意义和一般学问的记忆)和内隐记忆(不需要有意识记而获得的技术、操作程序等)[47]。记忆障碍是诊断痴呆的必需条件，还可挂念鉴别痴呆的类型和缘由，应当对记忆力进行系统评估。临床上，记忆评估主要集中于情景记忆。对情景记忆的检查主要通过学习和延迟回忆测验，如Rey昕觉词语学习测验、California词语学习测验、WHO-UCLA词语学习测验、韦氏记忆量表规律记忆分测验等，检查内容包括瞬时回忆、短时延迟回忆、长时延迟回忆、长时延迟再认等，不同指标联合能够反映记忆的编码、储存和提取3个根本过程，揭示记忆障碍的特征，为鉴别诊断供应挂念。抑郁患者可有反响缓慢、记忆力减退，易与痴呆混淆，荟萃分析发觉，词语延迟回忆如Rey听觉词语学习测验能够鉴别抑郁和痴呆[48]〔Ⅰ级证据)。AD由于海马-内侧颞叶萎缩而损害信息的储存，患者消灭严峻的情景记忆障碍，而且线索提示和再认不能够改善记忆成果。争辩发觉延迟回忆对区分轻度AD和正常老人的正确率达90%以上[49](Ⅱ级证据)，而且能够猜测临床前AD转化成AD(敏感度73%，特异度70%[50，51]〔Ⅰ级证据)。在新的AD诊断标准中，情景记忆损害是诊断的核心病症[10，52]。与AD相比，VaD和皮质下性痴呆(DLB、PDD等)记忆功能相对保存，而且主要累及信息的提取，线索提示和再认能够提高回忆成果[52～55]。争辩发觉Mattis痴呆评定量表的记忆因子联合冷淡量表区分AD和PDD的精确     率为86%[54](Ⅱ级证据)。韦氏记忆量表规律记忆分测验的延迟回忆区分AD和VaD的精确     率达80.6%[55](Ⅱ级证据)。韦氏记忆量表规律记忆分测验和图形拼凑分测验区分AD和DLB的敏感度和特异度为81%和76%[56](Ⅱ级证据)。语义性痴呆患者在病程最初的数年内以语义记忆障碍为突出表现[57]，所以，还应当重视对语义记忆的评估(评估词、物、概念、图片、动作的意义)，评估方法包括语言流畅性、图片命名、词和图片的定义等。AD患者也存在语义记忆障碍，但晚于情景记忆。【推举】记忆力评估是痴呆诊断和鉴别诊断的重要环节，尽可能对全部患者进行记忆力评估。〔A级推举〕记忆力评估应当包括情节记忆和语义记忆。〔B级推举〕〔张振馨〕执行功能执行功能指有效地启动并完成有目的活动的力量，是一简单的过程，涉及方案、启动、挨次、运行、反响、决策和推断，其核心成分包括抽象思维、工作记忆、定势转移和反响抑制等。执行功能障碍常影响语言流畅性，使患者的语量削减、刻板言语，还导致思维固化、提取障碍、留意缺陷。前额叶皮质的破坏常导致执行功能损害。执行功能特别见于多种痴呆，其中额叶皮质下性痴呆(VaD、FTD、DLB、PDD等)损害相对更突出，相关测验常用于这些痴呆的诊断、疗效评价以及与AD的鉴别。虽然有争辩发觉血管性认知障碍或痴呆可以存在明显的记忆损害[58，59]，但目前多认为执行功能障碍是血管性认知障碍和痴呆的特征[40，60，61]。数字符号测验、语音流畅性测验、数字广度(倒背)和连线测验等执行功能检查识别小血管性认知障碍的敏感度和特异度均达88%，其中连线测验B-A(B局部所用的时间减去A局部所用的时间，能更好地反映执行力量)的敏感度和特异度分别为88%和76%阳(Ⅲ级证据)。执行功能障碍是小血管性痴呆的诊断要点[63]。2006年美国神经病学和卒中协会/加拿大卒中网络制定的血管性认知障碍评估草案中优先纳入了执行功能检查，包括语义流畅性分类测验(动物)、语音流畅性(字母)测验、数字-符号转换测验和连线测验[64]。大量争辩说明，PDD和DLB的留意执行功能损害突出[56，65～69]，患者的DRS启动-保持因子得分低于AD患者[66～68]，韦氏成人智力气表的数字符号亚测验和连线测验也较AD患者差[56，69]。在DLB和PDD的国际通用诊断标准中，执行功能损害均是诊断的要点[27，31]。有多项执行功能测验，侧重执行功能的不同环节:①抽象概括力量:韦氏成人智力气表相像性亚测验、图片完成亚测验；②精神机敏性:语音词语流畅性测验、语义词语流畅性测验、口语词语联想测验、Mattis痴呆量表的启动-保持分测验；③信息处理速度:连线测验A、数字符号测验、Stroop测验A局部、数字排序测验、字母或图形删除测验等；④推断力:韦氏成人智力气表领悟亚测验；⑤推理和转换力量:威斯康星卡片分类测验、连线测验B、加利福尼亚卡片分类测验、数字-符号匹配；⑤对干扰的抑制力量:Stroop测验C局部；⑦解决问题的力量:Rey简单图、伦敦塔测验和迷宫测验等。可依据侧重点的不同选用。【推举】执行功能是鉴别皮质性痴呆和皮质下性痴呆的重要指标，尽可能对全部痴呆患者进行执行功能评估。(专家共识)对皮质下性痴呆的认知评估、疗效评价应包括执行功能检查。(C级推举)(王荫华)语言语言是进行沟通的手段和工具，包括对文字的理解和运用，因脑部病变引起的语言力量受损或丢失称为失语。由于病变部位不同，失语可分为多种类型，有多种表现，患者的表达、理解、复述、命名、阅读和书写都可能受到损害。失语是痴呆的常见病症，但不同缘由的痴呆其语言障碍的类型和严峻程度不同，对痴呆的鉴别诊断有肯定挂念。AD患者以情节记忆障碍为突出表现，但也存在语言障碍。早期患者消灭找词困难、语言空洞、理解力量轻度受损，消灭书写障碍。随病情进展，阅读和书写力量进一步减退。至重度，患者消灭刻板言语，最终开展为缄默[70]。VaD患者由于梗死的部位不同，可以导致各种类型的失语，影像学可见相应的病灶。小血管性痴呆和其他皮质下性痴呆(如帕金森病痴呆等)患者的言语少，语音低弱，理解和表达较好。左侧外侧裂四周为主要病变所致的进行性非流利性失语和语义性痴呆以失语为突出病症，在开展为完全的痴呆前，单纯的失语可存在数年[71，72]。进行性非流利性失语主要累及额叶和上颞叶，临床类似Broca失语，患者言语表达障碍，流利性减退，主要以实词为主，缺乏语法，理解力量相对保存。语义性痴呆主要损及颞叶结构，尤其是颞极，表现为语义记忆障碍，患者命名障碍严峻，语言空洞，缺乏实词，消灭赘语[73，74]。波士顿命名测验联合MMSE能正确区分84.6%的语义性痴呆患者和98.6%的AD患者，总正确率为96.3%[75](Ⅲ级证据)。波士顿命名测验联合其他检查区分语义性痴呆、额颞叶痴呆和AD的总正确率为89.2%[76](Ⅲ级证据)。在语义性痴呆的国际通用诊断标准中，语言障碍是诊断的核心特征[14]。失语常用的检查方法包括波士顿命名测验(Bostonnamingtest)、词语流畅性测验(verblefluencytest)，更具体的测验包括Token测验、北京高校第一医院汉语失语成套测验(aphasiabatteryofChinese，ABC)和北京医院汉语失语症检查法(Chineseaphasiaexaminationscale)等。其中ABC涵盖语言表达、理解、复述、命名、阅读和书写等6项功能，可对失语进行系统评价，依据表现可以确定失语类型，有助于医师进行定位和定性诊断，在国内失语症的临床和争辩中广泛应用。此外，很多认知评估量表也都包括评估语言的工程，从MMSE、ADAS-cog、韦氏智力气表中均可选用相关分测验作为测查语言的工具。【推举】语言障碍是痴呆认知病症的主要表现之一，尽可能对全部痴呆患者进行语言功能评估。(专家共识)对语义性痴呆和进行性非流利性失语的患者应进行语言评定。(C级推举)(王荫华)运用失用症又称为运用不能症。在无理解困难、元运动障碍的状况下，患者不能精确     执行其所了解的有目的的动作。其中观念性失用是指患者将任务概念化的力量发生障碍，患者不能理解该项任务的总体概念，不能形成该任务所需的运动形式，临床上患者可以完成简洁的动作，但是进行一系列简单动作的力量下降；观念运动性失用是指概念与行动之间脱节，运动意念与运动的实施之间联系断开，患者不能遵嘱执行有目的的动作，但是可以自发完成；结构性失用是指空间分析和对某一操作进行概念化的力量障碍，导致患者不能将各个不同的部件按正常空间关系组合成一体化的结构。在痴呆初期结构性失用比拟多见。争辩发觉皮质性痴呆和皮质下性痴呆均存在失用[77]，有失用的AD患者病情开展更快[78]。失用是皮质基底节变性〔corticobasaldegeneration，CBD〕的突出病症之一，是诊断该病的一个核心特征[79，80]，患者可消灭观念运动性失用、运动性失用和观念性失用等各种类型[81、82]，临床表现为任凭运动和仿照动作困难，如不能按指令伸舌、不能穿衣、使用工具困难等。运用功能的检查方法：让患者做一些动作或仿照一些动作，或者使用一些道具来完成某些操作和指令。如Alzheimer病评估量表认知局部中完成指令、结构性练习和意向性练习测验，韦氏智力气表的积木分测验，汉语失语成套测验中的听指令执行等分测验都可以用作失用的测查。【推举】失用是痴呆的常见病症，尽可能对全部痴呆患者进行运用功能的评估。〔专家共识〕对皮质基底节变性患者应进行运用功能的评定。〔C级推举〕(王荫华)视空间和结构力量视空间结构技能包含两个方面，一是视知觉，二是空间结构力量。视空间结构功能损害与顶枕叶病变相关，是痴呆的常见病症，但不同缘由的痴呆其严峻程度不同。AD患者以情景记忆障碍为突出表现，但在早期即可消灭视空间功能障碍，患者不能精确     地临摹立体图形，不能正确的依据图示组装积木。至中期，患者临摹简洁的二维图形错误，生活中不能推断物品的确切位置。视空间功能损害的路易体痴呆中更为严峻。争辩发觉路易体痴呆患者的视知觉和空间结构力量明显差于AD和帕金森患者，而且和视幻觉有关[83，84]。与匹配的AD患者比拟，路易体痴呆患者临摹交叉五边形〔简易精神状态检查中的一个工程〕的力量明显下降，该测验鉴别两者的敏感度和特异度分别为70%～88%和57%～59%[85，86]〔文献85为Ⅱ级证据，文献86为Ⅲ级证据〕。在路易体痴呆的国际通用诊断标准中，显著的留意力、执行功能和视空间力量的的损害是其痴呆的特征表现[27]。与路易体痴呆不同，额颞叶痴呆的视空间技能损害较轻，患者的积木测验、画钟测验、交叉五边形临摹、Mattis痴呆评估量表的结构因子成果均好于AD患者[42，87，88]。积木测验联合记忆测验、词语流畅性测验可正确区分77%的额颞叶痴呆和91%的AD患者[87](Ⅲ级证据)；结构因子联合记忆因子、启动保持及概念形成因子能正确区分85%的AD和76%的FTD患者[42](Ⅱ级证据)。与此对应，临床上即使到疾病的后期，患者也没有典型的“顶叶〞型缺陷的表现，对物体定位无困难，一般不会迷路。在国际通用诊断标准中，感知觉、视空间力量相对保存是额颞叶痴呆的临床特征[14]。评价视空间结构技能的测验包括2大类:一种为图形的临摹或自画，一种为三维图案的拼接。临摹主要反映视空间力量，反映非优势侧大脑半球的功能。而自画和三维图案拼接还需要很多其他认知成分的参与，如对测验的理解、方案性、视觉记忆和图形重建、运动和操作力量、数字记忆、排列力量、抽象思维力量、抗干扰力量、留意力的集中和长久等，这些测验在肯定程度上也能够反映执行功能。常用的测验包括:临摹交叉五边形或立方体、画钟测验、Rey-Osterreith简单图形测验、韦氏成人智力气表(WAIS)积术测验等。【推举】视空间结构功能是痴呆的常见病症，尽可能对全部痴呆患者进行该项功能的评估。〔C级推举〕〔王荫华〕1.5精神行为病症的评估认知缺损病症、精神行为病症和社会及日常生活力量减退是痴呆的主要临床表现。其中精神行为病症指痴呆患者经常消灭的紊乱的知觉、思维内容、心境及行为等，称为痴呆的精神行为病症(behavioralandpsychologicalsymptomsofdementia，BPSD)。常见的表现有焦虑、抑郁、冷淡、激越、妄想、幻觉、睡眠障碍、冲动攻击、行为怪异、饮食障碍、性行为特别等。按病症群可分为神经症性、情感性、精神病性、人格转变和谵妄病症等。BPSD给患者、家属和照料者带来很多心理苦痛，影响他们的生活质量；加重患者的认知和社会生活功能障碍；使患者提早进入住院治疗阶段；增加医疗费用和护理负担[89～91]。BPSD已经成为痴呆诊疗的一个重要方面。几乎全部痴呆患者在病程某一阶段都表现有精神行为病症[89]，但在某些痴呆类型中BPSD更突出，并对痴呆的鉴别诊断有肯定价值。AD患者最常见的精神行为病症为冷淡(72%)、激越(60%)、抑郁焦虑(48%)和易怒(42%)[92]。其中冷淡、抑郁和焦虑消灭较早，而幻觉和激越消灭在病程的中晚期。人格转变和社会行为特别是FTD最早、最突出的病症，而且贯穿于疾病的全程，是该病的核心诊断特征[14，19]。争辩发觉额叶行为问卷区分FTD和其他类型痴呆(AD、VaD)的敏感度和特异度分别为97%和95%M(Ⅲ级证据)，刻板行为、饮食习惯转变、社会标准意识丢失区分FTD和AD的精确     率为71.4%[94](III级证据)，神经精神问卷也有助于区分FTD和AD[95](Ⅲ级证据)。反复发作的具体成形的视幻觉是DLB的核心特征之一[27]，见于44.1%～73%的DLB患者[96，97]，其他精神行为病症如冷淡、抑郁、焦虑、睡眠障碍、妄想，激越也常见。视幻觉对区分DLB和AD的特异度达99%[98](II级证据)。视幻觉还见于50%的PD患者，综合分析，视幻觉诊断路易体病(包括DLB和PD)的特异度达92.9%，但敏感度偏低(51.7%)[97](Ⅱ级证据)。争辩还发觉视幻觉只见于7%的非路易体帕金森综合征，所以，该病症有助于鉴别帕金森病和非路易体的帕金森综合征[97](Ⅱ级证据)。伴随的躯体疾病可能引起或加重BPSD，如肺部或泌尿系感染，肝肾疾病等，应当留意查找相关缘由。评估BPSD常用阿尔茨海默病行为病理评定量表(thebehavioralpathologyinAlzheimerdiseaseratingscale，BEHAVE-AD)，Cohen-Mansfield激越问卷(Cohen-Mansfieldagitationinventory，CMAI)和神经精神病症问卷(neuropsychiatricinventory，NPI)，通常需要依据知情者供应的信息进行评测。这些量表不仅能够发觉病症的有无，还能够评价病症的频率、严峻程度以及对比料者造成的负担，重复评估还能监测治疗和干预的效果。应当留意评定抑郁心情不要仅仅依据体重减轻、食欲转变、睡眠障碍和精神缓慢，由于这些病症均可以由痴呆导致，应当询问抑郁的核心病症：悲观忧愁、无用感、无望感、自杀观念或自杀等。【推举】评估精神行为病症有利于痴呆的鉴别诊断和疗效评价，推举对全部的患者进行。〔B级推举〕应尽可能询问患者本人及照料者相关的精神行为病症。〔专家共识〕应当考虑到伴随的躯体疾病可能是导致BPSD的缘由。〔专家共识〕〔肖世富〕1.6日常力量的评估日常力量包括2个方面：根本日常力量〔basicactivitiesofdailyliving，BADL〕和工具性日常生活力量(instrumentalactivitiesofdailyliving，IADL)，前者指独立生活所必需的根本功能，如穿衣、吃饭、如厕等，后者包括简单的日常或社会活动力量，如出访、工作、家务力量等，需要更多认知功能的参与。日常力量减退是痴呆的核心病症之一。轻度痴呆患者可表现出简单日常力量损害；中度痴呆患者根本日常力量亦衰退，不能完全自理；重度痴呆患者日常力量完全丢失。日常力量减退是诊断痴呆的必需条件[99]，对其评估能够挂念识别痴呆患者。工具性日常活动力量气表是人群中痴呆筛查的有效工具，敏感度和特异度分别达87.2%～95.1%和74.7%～90.3%，荟萃后分别为9O.2%和78.8%[100，101]〔I级证据〕。与认知测验相比，日常力量评估受被试文化程度的影响较小，更适用于农村及低教育程度人群中痴呆的筛查[102]〔I级证据〕。轻度认知功能障碍(mildcognitiveimpairments，MCI)患者的简单社会功能也存在肯定程度的损害，而且患者完成相同日常活动所耗的时间明显长于正常老年人[103～105]，国际MCI工作组和欧洲阿尔茨海默病联合会MCI工作组的诊断标准中均认为患者有简单日常力量的减退[106，107]。争辩发觉阿尔茨海默病协作争辩组MCI日常活动量表(AlzheimerdiseasecooperativestudyscaleforADLinMCI，ADCS-MCI-ADL)对诊断MCI的敏感度和特异度分别达89%和97%，提示简单日常功能评估能够挂念识别和诊断MCI患者[104](Ⅱ级证据)。另外，日常力量评估还有助于猜测MCI的转归，随访争辩发觉简单的工具性力量或社会功能损害预示MCI患者向痴呆转化，尤其当知情者报告患者功能减退，而患者本人否认时这种猜测作用更强[108，109](Ⅱ级证据)。日常活动力量的转变与认知的转变亲密相关，能够敏感地反映患者病情的变化[110，111]，相关量表是评估MCI和痴呆患者病情开展的有力工具。日常活动力量是抗痴呆药物疗效评估指标之一。抗痴呆药物疗效评估一般包括4个方面:认知力量、总体评估、日常功能和精神行为病症，越来越多的争辩纳入对日常功能的评估，以全面反映药物的治疗效果[112]。目前，日常力量仍多作为次要疗效指标[113，114]，但学者建议在新的争辩中，应使用效度好、国际通用的日常活动力量气表作为抗痴呆药物的首要疗效指标[115]。日常力量减退的领域和程度直接打算患者需要的照料措施和数量，日常力量评估能够挂念护理人员对四周环境进行适当调整〔如环境的平安性〕，能够挂念制定适宜的护理目标和策略，而且能挂念医生推断患者是否需要专人照料或者入住专业护理机构。综上，日常力量评估在认知障碍和痴呆的诊疗中具有重要的作用，能够挂念:①确定患者有无认知障碍或者痴呆；②监测病情的进展；③评价治疗效果；④制定或调整护理方案；⑤了解患者的残存力量，通过促进残存力量提高生活质量。由于认知力量下降，大局部痴呆患者不能客观的评价自己的日常力量，MCI患者对自己日常功能的评价和照料者间也不全都，应当依据患者本人和知情者的报告综合评估患者的日常力量[116]。评价日常力量应用标准的量表，常用的量表包括阿尔茨海默病协作争辩日常力量气表(AlzheimerdiseasecooperativestudyADL，ADCS-ADL)、Lawton工具性日常活动力量气表(instrumentalADLscaleofLawton)、社会功能问卷(functionalactivitiesquestionnaire，FAQ)、进行性恶化评分(progressivedeteriorationscale，PDS)和痴呆残疾评估(disabilityassessmentfordementia，DAD)等。其中FAQ和工具性日常活动力量气表涉及简单的社会功能和日常活动，适用于较轻患者的评价。重度痴呆患者应当另选相应的评定量表，如阿尔茨海默病协作争辩重度患者日常力量气表(ADCS-ADL-severe)。【推举】由认知障碍导致的日常力量减退是诊断痴呆的必需条件，简单日常力量的减退亦有助于MCI的诊断，应当对全部患者进行日常力量的评定。〔A级推举〕临床医师应当会晤患者本人和知情者，综合评价患者日常活动力量。〔专家共识〕对日常力量的评估应当使用标准的量表，并定期复查〔6个月〕，以了解病情的进展及评价干预效果。〔专家共识〕〔周爱红〕1.7伴随疾病的评估共病(co-morbidities)，指在同一个体中两种或两种以上的疾病同时存在或发生，并且每种疾病的诊断都符合该疾病诊断标准，为诊断明确的疾病[117]。共病在老年痴呆患者中尤为常见，往往会加重患者的认知及其他功能障碍。心脑血管疾病、感染、抑郁、谵妄、跌伤以及养分不良是痴呆患者常见的共病，这些共病的存在不仅与痴呆患者的认知功能状态亲密相关，而且与患者预后和生存时间亲密相关。一项基于323例进展性痴呆患者的前瞻性争辩发觉，肺炎(占并发症总数的46.7%)、高热癫痫(44.5%)、饮食问题(38.6%)是进展性痴呆三个主要并发症，同时也是患者临终前6个月内主要致死病因[118](IV级证据)。优化共病管理，有利于改善痴呆患者的认知功能，延长患者生存时间[119，120](IV级证据)。临床中使用共病评价量表有助于客观、精确     的评估患者共病状况，现有Barthel指数(Barthelindex，BI)、LawtonandBrody指数(LawtonandBrodyindex，LI)、Charlson指数(Charlsonco-morbidityindex，CCI；或Charlsonindex，CI)已被用于痴呆患者共病评估[121，122](IV级证据)。伴随全身性内科疾病的评估高血压病、糖尿病、心血管病、肾脏疾病等是老年痴呆患者常合并的内科疾病。如糖尿病患者的血糖水平与其认知功能有关[123]。对于老年性痴呆伴发高血压病要进行严格的血压把握，流行病学的争辩证据显示血压把握的达标有利于阻挡或减轻认知功能下降。局部痴呆患者由于记忆障碍、失语等缘由难以供应牢靠的病史、临床病症及相关疾病的治疗状况，同时因患者自身消灭的精神行为特别，使得患者不能协作查体，致使共病的诊断困难。此时，认真询问患者家属及照料者，以及凭借客观的帮助检查成为共病诊疗的重点。血常规、电解质、血糖、血脂、肝肾功能等常规的检查，以及一些特殊的血液化验如维生素B12的测定及血清学梅毒、艾滋病病毒的检查等，是了解痴呆患者伴随代谢性或感染性等内科疾病的重要途径。心电图、放射影像学的检查那么有利于对痴呆伴随心肺疾病的诊断和评估。伴随脑血管病的评估痴呆中两个主要类型是阿尔茨海默病和血管性痴呆，两种痴呆的发病机制中均有血管因素参与。各种脑血管疾病如脑梗死、脑出血、皮质下白质病变、动脉炎等均可直接导致或加重痴呆。因此，准时有效诊治脑血管病对痴呆治疗极为重要。CT、MRI等结构影像学检查可用于了解其伴发脑血管疾病的状况。对于既往有脑血管病病史或神经系统体检及神经影像学检查发觉有脑血管病证据的患者，二级预防极为重要，应进一步查找脑血管病发病危急因素，如高血压、心房颤抖、心瓣膜病等并予以准时干预。流行病学争辩证据提示，血压把握的达标及小剂量阿司匹林的运用有利于防止认知功能下降[124]。伴随养分不良的评估由于痴呆患者的记忆力、定向力、语言力量受损及肢体活动不便，或伴有不同程度的进食障碍和吞咽障碍、摄入削减，难以摄入维持机体正常所需求的养分物质，导致养分不良。随着患者痴呆程度的加重，养分不良的发生率增高。简易养分评估表(mininutritionalassessmentshort-form，MNA-SF)、皇家医学院养分筛查系统(imperialnutritionalscreeningsystem，IN-SYST)、养分不良常用筛查工具(malnutritionuniversalscreeningtool，MUST)、2002版养分危急筛查表(thenutritionalriskscreening2002，NRS2002)可用于痴呆养分不良的评估[125]，其中MNA-SF和INSYST较为常用，前者包括6个工程:①体重指数(BMI)；②体重下降程度；③急性疾病或应激；④卧床不起；⑤痴呆或抑郁；⑥食欲下降或进食困难。MNA-SF评分标准:总分14分，≥11分为正常，<11分为养分不良。但由于局部痴呆患者晚期，难以获得体重指数，因此肯定程度上限制了该量表的使用。INSYST评测工程中不需要体重指数，适合有运动障碍的患者使用[126，127]。伴随精神疾病的评估痴呆的精神行为病症(behaviouralandpsychologicalsymptomsofdementia，BPSD)在痴呆的发生和开展中消灭的可能性为90%。BPSD的发生严峻影响到患者的认知功能、生活质量甚至生命，并增加痴呆患者再住院率及致死率[128]。因此，正确评估痴呆患者伴随精神行为特别，不仅对痴呆的诊断及指导治疗有重要意义，而且有利于对痴呆的综合管理，对全部的痴呆患者都应进行此方面的评估(I级证据)。针对痴呆患者消灭的精神行为特别表现，医师应对其进行精确     鉴别。局部类型痴呆中，精神病症是一种临床病症，如DLB患者以视幻觉为突出临床特征[129](E级证据)。但需要留意的是，痴呆合并内科疾病的治疗药物引发的不良反响也是BPSD的缘由之一。如苯海拉明，一些抗心律失常药(磷酸双异丙吡胺)，组织胺受体抑制剂(雷尼替丁)，冷静催眠药等都有可能会导致痴呆患者产生精神病症[130，131]。防止不必要的用药，小剂量使用，及早发觉精神病症并赐予恰当的评估及干预可能是降低BPSD的有效方法[132]。对精神行为病症的评估，可依据不同表现，选用不同神经心理学量表进行评测。如对痴呆早期的冷淡、焦虑及抑郁，临床上常用汉密尔顿抑郁量表(Hamiltondepressionscale，HAMD)进行评估。对于中晚期痴呆消灭的幻觉、妄想及易激惹等病理性行为，常用AD病理性行为评估量表(BEHAVE-AD)和神经精神问卷(NPI)等进行测评。【推举】共病的评估是痴呆全面评估的重要方面，应贯穿于痴呆诊断及治疗的整个过程中。对突然加重的认知障碍及行为病症应分析是否为伴发疾病所致。(专家共识)对全部的痴呆患者都应进行精神行为方面的评估。(A级推举)对痴呆共病的合理管理，有利于改善痴呆患者的认知功能。(专家共识)〔汪凯〕1.8体液检查血液和尿液检查血液的试验室检查是痴呆与认知障碍患者总体筛查的重要组成局部。血液的检测目的包括:①发觉存在的伴随疾病或并发症；②发觉潜在的危急因素；③揭示痴呆的病因。痴呆与认知障碍可能和代谢、感染、中毒等全身或(和)脑部疾病相关，应当对此进行识别和治疗。虽然争辩显示在多数状况下的治疗并不能使认知障碍病症逆转，但是专科医师常遇到伴有意识错乱、开展快速或病症不典型的患者，在这些状况下，血液检查可能为病因诊断供应重要的参考。例如在阿尔茨海默病中，血常规(全血细胞计数和分类计数)、血电解质、生化检查、甲状腺功能检查、维生素B12水平、梅毒的血清学检查等和尿常规均正常。这些检查可以排解那些能导致和诱发认知障碍的代谢性疾病(例如，甲状腺功能低下、肝性脑病、恶性贫血、尿毒症、低钠血症)和Ⅲ期梅毒等。AD尚需与酒精性痴呆、颅内肿瘤、慢性药物中毒、肝肾功能衰竭、Huntington舞蹈病、肌萎缩侧索硬化症、Creutgfeldt-Jakob病(Creutgfeldt-Jakobdisease，CJD)等引起的痴呆综合征鉴别。虽然导致痴呆的疾病大多难以治疗，但如对维生素B12缺乏、甲状腺功能低下及神经梅毒等能准时诊断和治疗，可能阻挡或逆转智力下降[10，133]。血清同学化标志物始终是痴呆与认知障碍的争辩热点。例如，AD抱负的血清同学化标志物应当包括以下特点:①反映AD中枢神经系统病理生理的根本方面；②在AD患者的确消灭，而不仅仅是增加AD的危急性；③具有高灵敏性和特异性(80%以上)；④对于早期或临床前AD诊断同样有效；⑤监测疾病的严峻程度和进展程度；⑥提示干预治疗的效果；⑦非侵入性、廉价、简洁获得。AD的常见血清同学化标志物是建立在AD的病理生理根底上的，包括淀粉样蛋白(Aβ蛋白、Aβ自身抗体、血小板淀粉样前体蛋白亚型)、炎症(细胞因子)、氧化应激(维生素E、异前列烷)、脂类代谢(载脂蛋白E、24S羟基胆固醇)和血管疾病相关蛋白(高同型半胱氨酸、载脂蛋白质a)等[134，135]。目前争辩的大多数蛋白或代谢物最多只能与AD的生物学相关，即这些标志物的水平在AD患者与对比组存在统计学差异，但是它们对于诊断或监测治疗的反响缺乏敏感性或特异性[136]。因此，迄今为止，尚没有一项血清同学化标志物能够用于AD的临床诊断。其他的痴呆与认知障碍疾病同样缺乏特异、敏感的血清同学化标志物。也无尿液生化标志物检查用于痴呆与认知障碍的临床诊断。【推举】对全部首次就诊的患者进行以下血液学检测有助于揭示认知障碍的病因或发觉伴随疾病:全血细胞计数、血沉、血电解质、血钙、血糖、肝肾功能和甲状腺素(TSH)水平；有些患者常需要进行更多的检测，如:维生素B12、梅毒血清学、艾滋病病毒(HIV)、伯道疏螺旋体检测等。(专家共识)血液和尿液生化标志物检查不作为痴呆与认知障碍的临床诊断的常规检查。(专家共识)(章军建)脑脊液检查脑脊液(cerebrospinalfluid，CSF)常规检查和一些特殊蛋白如:β淀粉样蛋白(Aβ)、总tau蛋白(T-tau)、磷酸化tau蛋白(P-tau)、14-3-3蛋白含量的检测，有助于了解痴呆病因，区分痴呆与非痴呆人群[137](Ⅱ级证据)，并肯定程度上有助于鉴别不同痴呆亚型[138](.1Aβ42检测AD患者脑脊液β淀粉样蛋白Aβ42(amyloidbeta-proteins42，Aβ42)水平降低，考虑是由于Aβ42在脑内沉积形成老年斑，使脑脊液中Aβ42含量相应削减。脑脊液中Aβ42降低程度反映AD的病理进程，并与老年斑的数量呈正相关[139]。一项荟萃分析显示，脑脊液中Aβ42含量有利于鉴别AD与正常人(非痴呆)，其敏感性和特异性分别为86%和90%[140](E级证据)。其他类型痴呆，如额颞叶变性(FTD)[141，142]、路易体痴呆(DLB)[143]、血管性痴呆(VaD)[144，145]和Creutgfeldt-Jakobdisease(CJD)[146]患者的脑脊液中Aβ42水平也有不同程度降低。有报道依据脑脊液中Aβ42蛋白含量的差异，鉴别AD与额颗叶痴呆、血管性痴呆，其特异性分别为59%～81%[141，142，147]和71%[141](Ⅱ级证据)。还有争辩显示检测Aβ40/Aβ42比值可提高AD诊断的敏感性和特异性[148](Ⅲ级证据)。.2T-tau检测脑脊液中T-tau水平上升，反映中枢神经系统存在着神经轴索损害或神经元变性。AD、VaD、CJD、FTD痴呆患者T-tau水平均有不同程度上升，但DLB患者脑脊液T-tau含量通常为正常范围[143](Ⅱ级证据)。CJD患者脑脊液中T-tau含量常高于AD，敏感性和特异性分别为93%和90%～100%[149～152](I级证据)，T-tau极度上升多提示CJD可能。在AD诊断标准中，已经将脑脊液T-tau检测作为支持AD诊断依据之一。T-tau在AD组患者脑脊液中含量较与其年龄相匹配的非痴呆的其他神经系统疾病组高，其特异性可达90%[140](Ⅱ级证据)，但其对AD敏感度相对较低为64%[153]～81%[140]〔均Ⅲ级证据〕。目前脑脊液T-tau检测有利于鉴别AD与非痴呆患者,但不能有效区分痴呆亚型,如:鉴别AD与VaD和FTD,对AD敏感性和特异性分别为14%～83%[150～152]和26%～75%[141,142,147](均为Ⅲ级证据)。.3P-tau检测P-tau水平上升特异地提示脑实质内有神经纤维缠结形成[148]。利用PET方法检测脑脊液中P-tau蛋白含量,结果显示P-tau蛋白含量增高与AD脑脊液中糖代谢降低相关,有助于从MCI患者中筛查出AD[154](Ⅲ级证据)。P-tau/T-tau比值有助于鉴别不同类型痴呆,AD患者中P-tau/T-tau比值较CJD组患者高,有助于鉴别[155](I级证据)。tau蛋白磷酸化位点不同在诊断中的意义受到关注,目前已发觉tau蛋白有P-tau181、P-tau231、P-tau199三种不同磷酸化位点,三者在AD患者中均有不同程度增高,但不同磷酸位点对不同痴呆类型鉴别作用不同。①P-tau231：对AD与FTD,以及AD与非痴呆患者(与AD组相匹配其他神经系统疾病对比组)的鉴别力高[156](Ⅱ级证据)；区分AD与抑郁导致假性痴呆的鉴别中,对AD特异性可达87%[157](I级证据),对AD与FTD鉴别的敏感性和特异性分别为88%～90.2%和80%～92%[157，58](I级证据)；此外,脑脊液中P-tau231含量变化猜测MCI向AD转化的敏感性和特异性分别为66.7%～100%和66.7%～77.8%[159]〔I级证据)。②P-tau199：对AD与非AD鉴别的敏感性和特异性较P-tau231略弱,分别为85.2%和85.0%[157](I级证据)。③P-tau181:AD与DLB鉴别中对AD的敏感性和特异性分别为94%和64%[158](I级证据),与FTD鉴别,对AD的敏感性和特异性分别为68.4%和85.7%[160](I级证据),与特发性正常颅压脑积水鉴别分别为88.7%和86.7%[161](I级证据)。同时检测P-tau181、P-tau231、P-tau199三种不同磷酸化位点tau蛋白含量,能提高对AD患者诊断精确     率。P-tau181/T-tau比值可提高对AD与正常老化鉴别,对AD敏感性和特异性分别为92.5%和100%(I级证据)。P-tau231与P-tau199联合检测也可提高从神经系统疾病中诊断AD正确率,对AD鉴别敏感性及特异性可达80%～90%之间[153](Ⅲ级证据)。.4Aβ42和Tau联合检测对病理确诊病例的争辩显示,Aβ42和Tau联合检测可提高AD与非痴呆、FTD鉴别的敏感性和特异性[162～164](I级证据)。联合检测Aβ42和P-tau是目前AD与非AD痴呆早期鉴别最有效的生物标记物[165](Ⅲ级证据),敏感性和特异性均可到达80%～90%[162](Ⅲ级证据)。争辩提示年龄大于65岁老人脑脊液消灭低Aβ42和高P-tau181变化,提示脑内已经有类似AD病理转变,且这种变化常早于临床消灭客观的认知功能损害病症[166](Ⅲ级证据)。.514-3-3蛋白检测脑脊液14-3-3蛋白水平上升提示急性脑损害和神经细胞丢失,有助于散发型CJD的诊断,敏感性和特异性分别为90%～100%和84%～96%[167～172](均Ⅱ级证据)。但脑梗死、脑炎、脑肿瘤和快速进展性AD也可消灭阳性[169，170，172](均Ⅱ级证据)。争辩提示脑脊液T-tau与14-3-3蛋白联合检测可提高CJD与其他神经系统疾病导致痴呆的鉴别精确     率,对CJD敏感度可达96%,特异度达84%[151](Ⅱ级证据)。当临床拟诊CJD时,应结合EEG[173]、MRI、脑脊液14-3-3蛋白及T-tau蛋白检测结果,以提高CJD诊断的精确     性[174,175](均Ⅱ级证据)。.6常规工程检测包括脑脊液压力、细胞计数、糖定量、蛋白定量、蛋白电泳检查和病原学检查等,对排解中枢神经系统炎症、脱髓鞘疾病、感染性疾病和血管炎性疾病等所致的非AD性痴呆有肯定的意义[132]。【推举】当疑心痴呆的病由于中枢神经系统炎症、血管炎或脱髓鞘疾病等所致时,推举进行脑脊液常规检查,包括脑脊液压力、细胞计数、糖定量、蛋白定量和(或)蛋白电泳检查等。(专家共识)对拟诊AD患者推举进行CSFT-tau、P-tau和Aβ42检测。〔B级推举)对快速进展的痴呆患者推举进行CSF14-3-3蛋白检测。(B级推举)(徐江涛)1.9影像学检查神经影像学是帮助临床AD、VaD、DLB及FTD诊断和鉴别诊断,排解其他可治疗性痴呆(如手术治疗)格外重要的检查手段。利用CT以及MRI神经影像可以具体评估脑萎缩的结构形式,特殊是AD早期常见的颞叶内侧萎缩,以鉴别各种类型的退行性变所致痴呆,并且可以排解神经外科病变,包括肿瘤、硬膜下血肿、脑积水等可手术治疗的痴呆,还可以确定并发的脑血管疾病,以鉴别或帮助诊断VaD。头颅CT头颅CT(computedtomography,CT)扫描主要用于显示脑组织的解剖结构和病理形态转变,难以显示脑功能状况,不能显示脑代谢状态。CT作为结构影像学检查通常用于排解其他可治疗性疾病引起的痴呆,如:肿瘤、血肿及脑积水,这些疾病占痴呆总数1%～10%[176]。CT扫描对VaD诊断帮助作用更为明显。对于未明确的临床痴呆患者神经影像学检查,能挂念发觉可逆性缘由所致的痴呆。AD患者头颅CT可见脑萎缩,分为脑灰质及脑白质萎缩,前者表现为脑回变窄,脑沟加深、增宽,后者表现为侧脑室扩大,脑室角变钝。AD患者的脑萎缩转变主要表现在内侧颞叶海马结构,随病情进展,其他部位脑灰质和脑白质消灭普遍萎缩。颞叶萎缩表现为颞叶脑沟增多、加深,脑回变窄,鞍上池和环池增宽、侧脑室颞角扩大；脑白质萎缩显示第三脑室和侧脑室体部增宽；脑灰质普遍萎缩,可见双侧大脑半球脑沟增多、加深和脑裂增宽。Philpot对44例经组织病理学检测诊断为AD患者,进行CT扫描随访观看证明,AD患者有双侧侧脑室扩大,CT显示双侧侧脑室横径1年增大≥3cm,对确定AD诊断有意义[177](Ⅱ级证据),但CT难以精确     显示海马结构,诊断痴呆的特异性并不高,临床主要用于疑似痴呆的筛查。VaD患者头颅CT表现为脑白质低密度,腔隙状态或认知相关区域梗死灶,以颞叶、顶叶、枕叶、丘脑及基底节为主。【推举】CT检查可用于疑似痴呆患者的筛查,鉴别如外科手术等可治疗疾病和血管性疾病引起的痴呆,推举在没有或无条件应用颅脑MRI的状况下,CT作为痴呆检查的手段。(A级推举)头颅MRI头颅磁共振(magneticresonanceimaging,MRI)同CT一样,在临床诊疗中有助于发觉一些适宜外科手术治疗或因血管性疾病导致的可治疗性痴呆,也可以依据脑萎缩的部位对神经变性病导致的痴呆进行分类诊断。头颅MRI对痴呆诊断的敏感性及特异性远高于CT,而且MRI还可对脑萎缩作定量分析。.1阿尔茨海默病应用MRI有助于阿尔茨海默病(Alzheimerdisease,AD)患者的诊断及鉴别诊断。AD的MRI诊断包括结构影像学检查和功能影像学检查,MRI显示脑解剖结构较CT清楚,结合分析颅脑横断、冠状位和矢状位像,能更精确     显示AD患者的脑萎缩转变。AD患者的MRI结构影像学检查主要针对脑萎缩进行测量,有目测、线性和体积测量三种方法。目测及线性测量具有简洁、易行、快速的优点,体积测量方法更为精确     。国内外大量争辩说明,内嗅皮质、后扣带回、海马萎缩与AD发病相关,并在AD早期即有不同程度转变。MRI内颞叶结构测量可有效区分轻度AD与认知正常的老年人。在内颞叶结构测量指标中,以海马和内嗅皮质最为重要[178],有争辩发觉AD最早病变发生于内嗅皮质,然后才累及海马,海马萎缩被认为是AD患者早期特异性标志。67%～100%轻度AD患者有海马萎缩,其对轻中度AD诊断的敏感性及特异性为85%和88%[179，180](I级证据)。海马测量有很多方法,其中包括：①目测法主要通过MRI冠状位,对萎缩海马进行定性分级(从正常到严峻萎缩共分为0～4级)[181]。②线性测量脑萎缩的指标有:最小颞中叶厚度、双额指数和海马,通过测量颞角宽度、左侧海马头高度显示海马的萎缩。③体积测量可测量整个颞叶、海马及杏仁核等结构的体积[182]。痴呆患者不伴有MRI上内侧颞叶的萎缩应警惕路易体痴呆(dementiawithLewybodies,DIB)[183]。MRI功能影像学(functionalMRI,fMRI)检查用于争辩脑生理功能。争辩显示AD患者颞顶叶的相对血容量显著降低,其敏感性及特异性与SPECT和PET大致相当。AD患者进行命名和字母流畅性测试时下颞叶激活减低,完成视觉搜寻任务时顶叶激活削减,伴前扣带回和额叶功能不良,AD患者的海马与视觉皮质功能联系降低[184]。MR波谱(magneticresonancespectroscopy,MRS)能争辩活体特定区域脑组织的代谢状态。应用MRS检测AD患者颞顶叶代谢,显示乙酰天门冬氨酸(NAA)水平下降,提示神经元变性或缺失,肌醇(MI)水平上升可能与胶质增生有关。其他类型的痴呆颞顶部NAA水平下降,MI水平正常。此外,AD患者的NAA与胆碱的比值显著变小。AD患者的肌酶(Cr)和胆碱(Cho)争辩显示,AD患者MI/Cr及Cho/Cr比值上升推想与神经炎性斑造成星型胶质细胞和小胶质细胞增生活动有关,但上述结果正常人群也会有此转变,其特异性差,诊断及鉴别价值有待进一步争辩[185](Ⅱ级证据)。.2额颞叶痴呆额颞叶痴呆(frontotemporaldementia,FTD)MRI上主要表现为额叶和前颞叶显著局限性萎缩,一般双侧对称,但Pick病可以不对称,通常为左侧优势半球萎缩明显,患者的顶叶、颞上回后2/3及枕叶常不受累。萎缩表现脑回变窄,两侧侧脑室前角和颞角扩大,其中呈气球样扩大是该病的影像学特征,锥体外系神经核(尤其是豆状核)、岛叶皮质和前胼胝体常受累,MRIT2加权像可显示受累脑皮质和白质区高信号有助于诊断FTD(I级证据)[l86]。.3进行性核上性麻痹进行性核上性麻痹(progressivesuperanuclearpalsy,PSP)的MRI显示中脑和第三脑室四周区域的萎缩为其主要形态学转变,轴位显示中脑形态酷似蝴蝶状；矢状位可见中脑显著萎缩就像尖细的鸟嘴,称"鸟嘴征",如其厚度<14mm时对诊断PSP有意义(I级证据)[l87]。.4血管性痴呆血管性痴呆(vasculardementia,VaD)诊断标准NINDS-AIREN和ADDTC中,脑影像转变均是诊断VaD的一个必需条件