健康评估第3章第5节

健康评估第3章第5节当前1页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查●胸部：颈部以下，腹部以上●检查要求：★环境：安静、温暖、光线充足★体位：坐位或卧位★充分暴露★顺序

◎视→触→叩→听◎先前，后背，自上而下★注意对比当前2页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查1.骨骼标志●前胸壁的骨骼标志胸部的体表标志

胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成，两侧与第2肋骨相连，是支气管分叉标志当前3页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查●后胸壁的骨骼标志计数胸椎的标志第12肋骨与脊柱构成的夹角第2肋～8肋之间当前4页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查2.自然陷窝和解剖区域胸骨上窝锁骨上窝锁骨下窝腋

窝当前5页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查肩胛冈上方与斜方肌上缘的区域两肩胛下角连线与12胸椎水平线之间的区域两肩胛骨内缘之间的区域当前6页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查3.人工划线●前面通过胸骨正中的垂直线胸骨线与锁骨中线连线中点的垂线胸骨边缘与前正中线平行的垂直线锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线前正中线胸骨线胸骨旁线锁骨中线当前7页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查●侧面通过腋窝前皱襞所做的垂直线通过腋窝中央所做的垂直线过腋窝后皱襞所做的垂直线当前8页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查●背面通过椎骨棘突或沿脊柱正中下行的垂直线两臂自然下垂时通过肩胛下角的垂直线当前9页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查1.胸壁●方法：视诊和触诊●内容与临床意义★营养状态、皮肤、淋巴结和骨骼肌肉★胸壁静脉：胸壁静脉充盈或曲张--静脉阻塞，侧支循环胸壁、胸廓与乳房当前10页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查★皮下气肿：捻发感或握雪感--气胸★胸壁压痛◎胸骨压痛和叩痛：白血病◎压痛：肋骨骨折、软组织炎及肋间神经炎等★肋间隙：有无回缩、膨隆当前11页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查2.胸廓●正常胸廓外形★两侧大致对称、成椭圆形。成人胸廓前后径较左右径短，比例为1:1.5★小儿和老年人呈圆柱形当前12页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查●常见异常胸廓及意义★扁平胸：前后径＜1/2横径--肺结核★桶状胸：肺气肿当前13页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查★佝偻病胸◎鸡胸：前后径＞横径◎肋隔沟：自剑突沿膈附着部位其胸壁向内凹陷形成的沟状带

当前14页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查◎佝偻病串珠：胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处隆起，形成串珠状◎漏斗胸：胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗当前15页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查★脊柱畸形

◎脊柱前凸◎脊柱后凸◎脊柱侧凸当前16页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查3.乳房●正常：呈半球形，两侧基本对称，乳头呈圆柱状，位于锁骨中线第4肋间隙●乳房的象限划分：以乳头为中心作一垂直线和水平线，分为外上、外下、内上、内下四个象限外上外下内上内下当前17页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查●视诊★对称性◎观察内容：乳房大小、形状及乳头位置是否对称

◎不对称：乳房发育不良、先天畸形、炎症或肿瘤当前18页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查★皮肤

◎红肿热痛：炎症◎深红不伴热痛：乳腺癌◎橘皮样改变：癌细胞堵塞致淋巴水肿，毛囊及毛囊孔明显下陷◎酒窝征：乳腺局部皮肤回缩◎色素沉着酒窝征当前19页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查★乳头

◎内容：外形、分泌物◎白色分泌物：肿瘤

◎黄色分泌物：慢性囊性乳腺炎◎乳头内陷当前20页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查●触诊◎体位与姿势★坐位：先两臂下垂，后两臂高举或双手叉腰★仰卧位：肩下垫小枕头以抬高肩部◎检查顺序：先健侧，后患侧，由外上→外下→内下→内上→乳头

◎手法：手指并拢，旋转或来回滑动，由浅入深当前21页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查◎检查要点

质地与弹性

压痛：乳腺炎部位、大小、数量

包块质地、活动度、边缘淋巴结当前22页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查●体位：坐位、仰卧位、侧卧位●检查顺序：★先上后下，左右对比★先前胸、后侧胸，最后背部★视诊→触诊→叩诊→听诊肺和胸膜当前23页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查1.视诊●呼吸运动★正常

◎男性和儿童腹式呼吸为主

◎女性胸式呼吸为主★呼吸运动减弱或增强◎胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：肺、胸膜、胸壁疾病（肺炎、肋骨骨折）◎腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强：大量腹水、妊娠后期当前24页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查★呼吸困难◎吸气性呼吸困难

典型症状：三凹征

原因：上呼吸道阻塞（白喉）◎呼气性呼吸困难

典型症状：呼气费力

原因：下呼吸道阻塞（阻塞性肺疾病、支气管哮喘）◎混合性呼吸困难：广泛肺部病变--肺炎当前25页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查●呼吸频率

★正常：16～20次/分，与脉搏之比为1:4★呼吸过速：＞24次/分--发热、贫血、剧烈运动

★呼吸过缓：＜12次/分--镇静剂过量、颅内压增高●深度深度★呼吸浅快：肺炎、胸膜炎、气胸

★呼吸深快：剧烈运动、情绪激动★呼吸深长：又称库斯莫斯呼吸--代谢性酸中毒当前26页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查●呼吸节律★正常：静息时均匀而整齐★常见呼吸节律改变◎潮式呼吸：浅慢—深快—浅慢—暂停，周而复始（脑炎、颅内压增高）◎间停呼吸：呼吸—暂停—呼吸（临终前）◎叹气样呼吸：正常呼吸中插入一次深大呼吸，并伴有叹气声（神经衰弱、精神紧张当前27页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查2.触诊●胸部（廓）扩张度★方法：两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁★内容：作深呼吸，观察比较两手感触到胸廓活动度★意义：一侧降低见于大量胸腔积液、气胸、肺不张等，双侧降低见于肺气肿、双侧胸膜炎等当前28页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查●语音震颤（触觉语颤）★机制：声波传至胸壁引起共鸣振动★方法：双手掌尺缘或掌面平放于两胸壁的对称部位，嘱发“一”长音，自上而下，从内而外，交叉比较当前29页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查★临床意义◎语颤增强：肺组织实变（肺炎）、靠近胸壁有大空洞（空洞型肺结核、肺脓肿）◎语颤减弱或消失

肺泡含气量增多：肺气肿

支气管阻塞：阻塞性肺不张

胸腔积液、气胸

胸膜增厚粘连、胸壁皮下气肿当前30页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查●胸膜摩擦感★正常：脏层与壁层胸膜间有少量粘液起润滑作用，不产生摩擦★产生机制：胸膜有炎症时，纤维蛋白沉积于胸膜，使其表面粗糙，脏、壁层胸膜产生相互摩擦★触诊感觉：皮革相互摩擦的感觉★触及部位：患侧腋下5～7肋间，屏住呼吸则消失★临床意义：胸膜炎当前31页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查3.叩诊●叩诊方法★直接叩诊：手指并拢、直接拍击★间接叩诊：

◎扳指平贴，与肋间隙平行◎中指指端垂直方向叩击板指◎叩击力量均匀◎自上而下，左右、上下对比当前32页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查●正常胸部叩诊音※

★清音：肺脏★浊音：与肝、心脏重叠处★实音：实质性脏器处★鼓音：左侧胃泡区●影响叩诊音的因素★胸壁厚度★胸腔积液量★肺含气量当前33页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查●肺界的叩诊★肺上界：肺尖的上界，内侧为颈肌，外侧为肩胛带★肺下界：平静呼吸时分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛线第6、8、10肋间隙★肺下界移动范围：相当于呼吸时膈肌移动的范围，正常6～8cm当前34页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查●异常叩诊音★定义：清音区出现了浊音、鼓音、实音和过清音★因素：取决于病变的性质、范围大小和部位深浅★临床意义※◎浊音或实音：肺部含气量减少（肺炎）、占位性病变（肿瘤）、胸膜病变（胸腔积液）◎过清音：肺泡含气量增多、肺组织弹性减弱（肺气肿）◎鼓音：气胸、空腔病变径＞3cm靠近胸壁（结核空洞）当前35页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查4.听诊●方法★体位：坐位或卧位★听诊顺序◎自上而下◎前胸→侧胸→背部

◎左右对比★内容：呼吸音、啰音、语音共振、胸膜摩擦音当前36页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查●正常呼吸音★支气管呼吸音◎产生机制：吸入气流经声门、气管、主支气管形成湍流所产生呼◎特点：似抬高舌后呼气所致的“哈”音，音响强而高调、持续时间长◎听诊部位：喉部，胸骨上窝，背部6、7颈椎及1、2胸椎附近◎试听当前37页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查★肺泡呼吸音◎产生机制：吸气时气流进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时又变为松弛，肺泡弹性变化和气流产生振动所形成◎特点：似上齿咬下唇向内吸气时发出的“呋”音。吸气时音响较强，音调较高，时相较长；呼气时音调较低，音响较弱，时相较短◎听诊部位：支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音分布区域以外的肺组织

◎试听当前38页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查★支气管肺泡呼吸音◎产生机制：支气管呼吸音和肺泡呼吸音混合音，又成混合呼吸音。◎特点：吸气音似肺泡呼吸音，但音调略高音响略强，呼气似支气管呼吸音，但音略弱调略低。吸气与呼气时间大致相等◎听诊部位：正常人分布于胸骨角附近，背部肩胛间区3、4胸椎水平及肺尖部

◎试听当前39页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查●异常呼吸音★异常肺泡呼吸音◎肺泡呼吸音减弱或消失

发生机制：进入肺泡内的空气流量减少、流速减慢、呼吸音传导障碍

原因

胸廓活动受限：胸痛

呼吸肌疾病：重症肌无力

上、下呼吸道阻塞：喉头水肿、气管肿瘤

压迫性肺膨胀不全：胸腔积液、气胸

腹部疾病：腹水当前40页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查◎肺泡呼吸音增强

发生机制：肺泡通气功能增强，气体流速加快

原因需氧量增加（运动后、发热、代谢亢进）

双侧增强缺氧兴奋呼吸中枢（贫血、哮喘）酸中毒刺激呼吸中枢一侧增强：对侧肺或胸膜疾病，健侧代偿肺组织增强当前41页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查◎呼气音延长

发生机制：下呼吸道部分阻塞或肺组织弹性减弱

原因：慢支、支气管哮喘、阻塞性肺气肿◎呼吸音粗糙

发生机制：支气管粘膜轻度水肿或炎症使内壁不光滑或狭窄，气流通过不畅

原因：支气管或肺部炎症的早期当前42页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查★异常支气管呼吸音（管状呼吸音）◎定义：正常肺泡呼吸音区域听到支气管呼吸音

◎原因

肺组织实变：肺炎实变期

肺内大空腔：结核空洞

压迫性肺不张大叶性肺炎当前43页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查★异常支气管肺泡呼吸音◎定义：正常肺泡呼吸音区域听到了支气管肺泡呼吸音◎机制

肺组织实变区域较小且与正常肺组织参杂并存

深部实变区被正常肺组织遮盖◎原因：支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎早期、胸腔积液上方膨胀不全当前44页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查●啰音★定义：呼吸音以外的附加音★分类◎干啰音◎湿啰音当前45页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查★干啰音◎形成机制：气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，气流吸入或呼出时发生湍流所产生当前46页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查◎听诊特点

持续时间较长

音调较高

吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显

易变性强度、性质、部位不固定瞬间或咳嗽后可明显增减当前47页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查◎分类哨笛音鼾音音调高低性质鸟鸣、飞箭或哨笛声鼾声部位较小的支气管或细支气管气管或主支气管试听当前48页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查◎临床意义

双侧慢性支气管炎支气管哮喘心源性哮喘

局限性支气管内膜结核肿瘤当前49页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查★湿啰音◎形成机制

水泡音：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物时形成的水泡破裂

爆裂音：细小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂当前50页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查◎听诊特点

水泡音吸气终末时较为明显一次可连续多个出现，断续而短暂部位较固定和局限，性质不易变咳嗽或排痰后可减轻或消失大中小水泡音可同时存在

捻发音：似耳边用手指捻发的声音，音调高，大小一致，咳嗽后不消失当前51页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查◎分类分类别名发生部位听诊时相试听大水泡音粗湿啰音气管、主支气管或空洞部位吸气早期中水泡音中湿啰音中等支气管吸气中期小水泡音细湿罗音小的支气管或肺泡内吸气末期捻发音细支气管和肺泡壁深吸气末当前52页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查◎临床意义※

满布双肺：急性肺水肿，严重支气管肺炎。

两侧肺底：左心衰所致肺淤血、支气管肺炎

局限性：局部病变--结核、支扩、肺炎

细小湿啰音：支气管炎或细支气管炎当前53页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查●语音共振（听觉语音）★同语音震颤★较触诊更为敏感★听到柔和而不清楚的弱音★应上下左右比较当前54页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查●胸膜摩擦音★机制：同胸膜摩擦感★特点◎似用一手之掌心贴在耳孔，而用另一手指摩擦其手背时所发出的声音，性质粗糙◎呼吸两相均可听到，深吸气明显，屏气时消失◎最常听到的部位是前下侧胸壁◎变化快，短期内出现短期内消失★试听当前55页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查★临床意义◎常见于急性纤维素性结核性胸膜炎，胸膜肿瘤、尿毒症等◎也可并发于肺炎、肺梗塞，严重脱水病人◎当靠近心脏的胸膜发炎时，在呼吸和心脏跳动时都可以产生摩擦音，称胸膜心包摩擦音当前56页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查●肺与胸膜常见疾病体征比较

视诊

触诊叩诊听诊胸廓呼吸运动气管语颤音响啰音肺实变对称患侧减弱居中增强浊音或实音湿啰音肺气肿桶状减弱居中减弱过清音多无胸腔积液患侧饱满减弱或消失移向健侧减弱或消失实音无气胸患侧饱满减弱或消失移向健侧减弱或消失鼓音无当前57页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查●检查要求★环境要求：安静、温暖,光线最好源于左侧★体位：卧位、半卧位或坐位★胸部充分暴露★检查顺序：视→触→叩→听心脏当前58页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查●相关知识回顾当前59页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查当前60页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查1.视诊●心前区外形★正常：心前区无异常隆起及凹陷，与右侧对称★异常◎隆起

先天性心脏病后天性心脏病◎饱满：大量心包积液当前61页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查●心尖搏动

★概念：心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部肋间组织向外搏动，称为心尖搏动★正常心尖搏动◎位置：胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5～1.0cm处◎范围：直径约2.0～2.5cm当前62页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查★心尖搏动位置的改变◎生理因素

体位仰卧位：心尖搏动略上移左侧卧位：心尖搏动可左移2～3cm右侧卧位：右移1.0～2.5cm

体型矮胖型：心脏呈横位，搏动可达第4肋间

瘦长型：心脏呈垂位，搏动下移达第6肋间当前63页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查◎病理因素

心脏疾病左室增大：心尖搏动向左下移位右室增大：心尖搏动向左移位左右室增大：心尖搏动向左下移位右位心：心尖搏动在胸骨右缘第5肋间

胸腹部疾病健侧移位：一侧胸腔积液或积气，搏动向健侧移位患侧移位：一侧肺不张或胸膜粘连，搏动向患侧移位

腹部疾病：腹水、腹腔肿瘤，搏动位置上移当前64页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查★心尖搏动强度及范围的改变◎生理情况胸壁厚或肋间隙窄：心尖搏动减弱，范围缩小胸壁薄或肋间增宽：心尖搏动强，范围也较大剧烈运动或情绪激动：心尖搏动增强，搏动范围增大

◎病理情况

心尖搏动减弱：心肌炎、心梗、心包积液

心尖搏动增强：左室肥大、甲亢、发热、贫血★负性心尖搏动：心脏收缩心尖搏动内陷（粘连性心包炎）当前65页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查●心前区异常搏动★胸骨左缘第3～4肋间搏动：右室肥大★胸骨右缘第2肋间搏动：升主动脉瘤、升主动脉瘤★剑突下搏动：右室肥大、腹主动脉搏动★胸骨左缘第2肋间搏动：于肺动脉高压当前66页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查2.触诊●触诊方法★用右手全手掌置于心前区开始检查★中指、示指并拢触诊法：用指腹确定心尖搏动的位置、强度和范围★手掌或手掌尺侧触诊法：触诊震颤和心包摩擦感的有无、位置及心脏搏动时相★触诊时压力要适当当前67页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查●心尖搏动及心前区搏动触诊★较视诊更准确★确定时相：心尖搏动的凸起标志着心室收缩期的开始★了解心率和心律★抬举性心尖搏动：手指可被强有力的心尖搏动抬起（左室肥大的可靠体征）当前68页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查●震颤★概念：用手触诊时感觉到的一种细小振动，又称猫喘★机制：瓣膜口狭窄、关闭不全、异常通道使血流产生漩涡，振动心壁或血管壁传至胸壁所致★意义◎提示心脏有器质性病变◎震颤强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比

◎有震颤必定有杂音，有杂音不一定有震颤当前69页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查★分类与临床意义时相部位临床意义收缩期胸骨右缘第2肋间主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间肺动脉瓣狭窄胸骨左缘3、4肋间室间隔缺损舒张期心尖区二尖瓣狭窄连续性胸骨左缘第2肋间及其附近动脉导管未闭当前70页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查●心包摩擦感★触诊部位：胸骨左缘第４肋间★特点：摩擦振动感，坐位前倾或深呼气末明显★正常：心包有少量液体，润滑着壁层和脏层的心包膜，无摩擦感★急性心包炎：心包膜纤维蛋白渗出致表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生的振动当前71页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查4.叩诊●叩诊目的：心脏叩诊用于确定心脏的大小、形状及其在胸腔中的位置。心脏不含气，叩诊呈绝对浊音(实音)，但心左、右缘被肺遮盖的部分叩诊则呈相对浊音。心相对浊音界反映的是心脏的实际大当前72页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查●叩诊方法★体位与板指◎平卧位：板指与肋间平行◎坐位：板指与肋间垂直

★叩诊顺序◎先左后右、由下而上、由外向内◎左侧：心尖搏动外2～3cm处开始，逐个肋间向上直至第2肋间◎右侧：先叩出肝上界，在其上一肋间逐个向上直至第2肋间当前73页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查●正常心脏浊音界注：左锁骨中线距前正中线8～10cm右界（cm）肋间左界（cm）2～3II2～32～3III3.5～4.53～4IV5～6V7～9当前74页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查●心浊音界各部的组成★左界：第2肋间相当于肺动脉段，第3肋间左心耳，第4、5肋间为左室，其中血管与左心室交接处向内凹陷称心腰★右界：第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右房当前75页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查★上界：相当于第3肋骨前端下缘水平，其上即第2肋间以上为心底部浊音区，相当于主动脉、肺动脉段★下界：由右室及左室心尖部组成当前76页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查●浊音界改变及其临床意义★心脏因素◎左心室增大（主动脉型心）心左界向左下扩大心腰部呈直角心浊音界呈靴形常见疾病：高血压心脏病、主动脉关闭不全当前77页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查◎右心室增大显著增大时，心界向左右扩大向左增大为主，但不向下扩大常见疾病：肺源性心脏病、二尖瓣狭窄◎左、右心室增大（普大型心）心浊音界向两侧增大左界向左下增大常见疾病：扩张型心肌病当前78页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查◎左心房与肺动脉扩张（二尖瓣型心）肺动脉段向外扩大心腰饱满或膨出心界如梨形（梨形心）常见疾病：二尖瓣狭窄左心耳部增大称第三弓

当前79页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查◎心包积液心界向两侧扩大，且随体位而变化坐位：心浊音界呈三角烧瓶样卧位：心底部浊音区明显增宽呈球形5当前80页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查★心外因素◎肺脏及胸膜病变（纵隔移位）

肺不张、胸膜肥厚→心界向患侧移位

气胸、大量胸腔积液→心界向健侧移位◎腹腔病变：横膈抬高，心脏横位，心界向左、向上扩大，常见于大量腹水、腹腔巨大肿瘤当前81页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查4.听诊●心脏瓣膜听诊区★二尖瓣区（M）：位于心尖搏动最强点，又称心尖区★肺动脉瓣区（P）：胸骨左缘第2肋间★主动脉瓣区（A）：胸骨右缘第2肋间★主动脉瓣第二听诊区（A2）：胸骨左缘3、4肋间★三尖瓣区（T）：胸骨体下端左缘（或胸骨左缘第4、5肋间隙）当前82页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查●听诊顺序心尖部→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区当前83页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查●听诊内容

★心率◎正常

成人：60～l00次／分

3岁以下儿童：多＞100次／分◎异常

心动过速成人：＞100次／分婴儿：＞150次／分

心动过缓：＜60次／分当前84页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查★心律--心脏跳动的节律◎正常

心律规则窦性心率不齐：随呼吸改变的心律（吸气加快，呼气减慢）当前85页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查◎期前收缩--在规则心律基础上突然提前出现的心音

听诊特点规则的节律中提前出现心音，其后有一较长间隙提前出现的心跳第一心音增强第二心音减弱

生理情况：情绪激动、酗酒、疲劳

病理情况：各种器质性心脏病，洋地黄中毒、低血钾每一次正常心脏搏动之后出现一次期前收缩称为二联律每两次正常心脏搏动之后出现一次期前收缩称为三联律当前86页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查◎心房颤动

听诊特点

心律绝对不规则

第一心音强弱不等

心率大于脉率（脉搏短绌）

常见疾病：二尖瓣狭窄、冠心病、高心、甲亢当前87页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查★心音◎正常心脏在收缩、舒张时产生的声音◎心脏1次跳动产生4个心音：第一（S1）、第二（S2）、第三（S3）和第四心音（S4）

◎正常成人一般只听到2个心音：S1、S2

◎部分健康儿童和青少年中可听到S3◎S4一般听不到，听到多属病理情况◎试听当前88页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查◎第一心音（S1）

标志着心室收缩的开始

机制

主要原因：二、三尖瓣关闭引起的振动所产生

其它原因：血流突然加速或减速致大血管和心室壁振动

听诊特点

音调较低钝

强度较响

所占时间较长

与心尖搏动同时出现

心尖部听诊最清楚当前89页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查◎第二心音（S2）

标志着心室舒张的开始

机制：主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起瓣膜及血管壁振动

听诊特点音调较高而脆强度较S1弱所占时间较短在心尖搏动之后出现心底部听诊最清楚当前90页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查◎第三心音（S3）

出现于舒张早期，第二心音之后

机制：心室快速充盈，血流冲击心室壁、心室肌纤维伸展延长，使房室瓣、腱索和乳头肌突然紧张、振动所致

听诊特点音调低钝

持续时间短

强度弱

心尖部及其内上方仰卧位、呼气时听诊较清楚当前91页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查◎第四心音（S4）

出现于舒张晚期（收缩期前），位于第一心音前

正常人听不见此音

机制：心房收缩使房室瓣紧张而振动

听诊特点低调、很弱

在S1之前

心尖部及内上方清楚当前92页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查◎S1和S2的鉴别第一心音第二心音声音特点音强、调低、时限长音弱、调高、时限短最强部位心尖部心底部与心尖搏动关系同时出现稍迟出现心音之间的距离S1到S2较短S2到下次S1较当前93页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查★心音异常◎心音强度改变

S1改变

影响因素：心肌收缩力、心室充盈情况、瓣膜弹性及位置S1增强：二尖瓣狭窄、高热、贫血、甲亢S1减弱：二尖瓣关闭不全、心肌炎、心肌病当前94页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查

S2改变

影响因素：主动脉和肺动脉内压力、半月瓣的弹性和完整性S2增强A2增强：高血压、动脉粥样硬化P2增强：肺心病、二尖瓣狭窄S2减弱：A2减弱：主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全P2减弱：肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全当前95页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查

S1和S2同时改变□同时增强

心脏收缩增强：运动、情绪激动、贫血□同时减弱

心肌严重受损：心肌炎、心肌病循环衰竭：休克心音传导受阻：心包积液、胸腔积液、肺气肿当前96页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查◎心音性质改变

单音律：心肌严重病变，S1失去原有的特征与S2相似

钟摆律（胎心律）

□听诊特点：心率增快，收缩期与舒张期时限几乎相等，听诊如钟摆声，类似胎儿心音

□临床意义：重症心肌炎、心肌病、急性心肌梗死当前97页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查◎心音分裂

概念：听诊时出现一个心音分裂为两个心音的现象

S1分裂

机制：二尖瓣和三尖瓣的关闭时间明显不同步

听诊部位：三尖瓣区听诊较清楚

临床意义：右束支传导阻滞

S2分裂机制：主动脉瓣和肺动脉瓣关闭明显不同步听诊部位：肺动脉瓣区听诊较明显临床意义

生理情况：健康儿童和青少年，深吸气末可闻及

病理情况：二尖瓣关闭不全，室间隔缺损当前98页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查★额外心音◎概念：正常心音之外听到的附加心音◎舒张期额外心音

奔马律：S2之后出现的响亮额外音，与S1、S2组成韵律，类似马奔跑时的蹄声，是心肌严重受损的体征

开瓣音（二尖瓣开放拍击音）：提示二尖瓣瓣叶弹性及活动尚好

心包叩击音：缩窄性心包炎当前99页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查◎收缩期额外心音收缩早期喷射音

收缩中晚期喀喇音◎医源性额外心音

人工器材置入心脏后导致的额外心音

人工瓣膜音和人工起搏音当前100页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查★心脏杂音※◎概念

在心音与额外心音之外出现的具有不同频率、不同强度，持续时间较长的夹杂声音

可与心音分开或相连续，甚至完全掩盖心音

具有重要临床意义当前101页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查◎产生机制：杂音是由于血流速度加快、瓣膜口狭窄或瓣膜关闭不全、异常通道、心腔内漂浮物、血管腔扩大或狭窄时，血流产生湍流，使心壁、瓣膜或血管壁产生振动所致没有漩涡就没有杂音当前102页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查◎杂音听诊的要点

部位：最响部位--病变部位

时期：收缩期、舒张期、连续性

性质：音调、音色的不同

传导：沿血流方向、周围组织传导

强度：Levine分级法

体位、呼吸和运动对杂音的影响当前103页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查

最响部位--病变部位□肺动脉瓣区：肺动脉瓣□主动脉瓣区：主动脉瓣□心尖部：二尖瓣□胸骨左缘第三、四肋间：室间隔缺损当前104页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查

时期S1S2收缩期杂音舒张期杂音连续性杂音S1□舒张期杂音和连续性杂音：病理性器质性杂音□收缩期杂音：器质性和功能性当前105页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查

性质□常用形容词：吹风样、隆隆样、叹气样、机器样、喷射样、乐音样□功能性杂音--柔和□器质性杂音--粗糙□心尖区收缩期吹风样杂音：二尖瓣关闭不全□心尖区舒张期隆隆样杂音：二尖瓣狭窄□主动脉瓣区舒张期叹气样杂音：主动脉关闭不全□肺动脉瓣区连续性机器样杂音：动脉导管未闭当前106页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查

传导□沿血流方向传导□二尖瓣关闭不全：向左腋下传导□主动脉瓣狭窄：向颈部传导□二尖瓣狭窄：局限，不传导主动脉瓣狭窄二尖瓣关闭不全当前107页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查

强度

□影响因素狭窄程度血流速度压力阶差心肌收缩力强度强度强度强度当前108页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查□Levine6级分级法级别响度听诊特点震颤1级最轻杂音很微弱，易被忽略无2级轻度较易听到，不太响亮无3级中度明显的杂音，较响亮可有4级响亮杂音响亮有5级很响杂音很响，向四周甚至背部传导，听诊器离开胸壁即听不到明显6级最响杂音震耳，听诊器距离胸壁一定距离时仍能听到强3/6级以上的收缩期杂音多为器质性舒张期杂音多为器质性，一般不分级当前109页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查

位呼吸和运动对杂音的影响□体位改变

左侧卧位：二尖瓣杂音更明显

前倾坐位：主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音更明显仰卧位：二、三尖瓣关闭不全的舒张期杂音更明显□运动：心率增快，血流加速，心肌收缩力增强，排血量增加--器质性杂音增强当前110页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查□呼吸影响○深吸气：与右心相关的杂音增强○深呼气：起源于左心的杂音增强○Valsalva动作作法：深吸气后紧闭声门并用力作呼气动作

机制：胸腔压力增高，回心血减少

影响：瓣膜产生的杂音减轻当前111页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查◎杂音的临床意义

□基本概念有杂音不一定有心脏病，有心脏病也可无杂音器质性杂音：有器质性病变功能性杂音：无器质性病变当前112页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查□收缩期功能性与器质性杂音的鉴别要点鉴别点功能性杂音器质性杂音年龄儿童、青少年多见任何年龄部位肺动脉瓣和（或）心尖区任何瓣膜区性质柔和，吹风样粗糙，吹风样持续时间短促较长、常为全收缩期强度一般为2/6级和以下3/6级和以上传导局限传导较远而广泛当前113页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查□收缩期杂音○二尖瓣区▽功能性杂音--较常见生理情况：正常人、剧烈运动病理情况：发热、贫血、甲亢听诊特点：性质柔和、吹风样，一般在2/6级以下▽相对性杂音

相对性二尖瓣关闭不全（左心室扩大所致）：高心听诊特点：吹风样，性质较粗糙▽器质性杂音

风湿性心脏病二尖瓣关闭不全

听诊特点：吹风样，性质粗糙、响亮、高调，多占据全收缩期，强度常在3/6级以上，并向左腋下或左肩胛下传导当前114页，总共125页。第3章体格检查第5节胸部检查○三尖瓣区：多由右心室扩大所致的相对性三尖瓣关闭不全引起，极少数为器质性病变○主动脉瓣区