凶险性前置胎盘的诊治

关于凶险性前置胎盘的诊治第一页，共三十三页，编辑于2023年，星期日定义及前景凶险型前置胎盘是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于原子宫切口瘢痕处，并常伴有胎盘植入，是导致产前、产时及产后大出血的主要原冈之一，出血凶险，常并发休克和弥漫性血管内凝(DIC)等严重并发症，随着现代产科剖宫产率的居高不下，凶险型前置胎盘植入的发病率也不断升高，研究表明，不孕治疗史、剖宫产史以及孕妇年龄的增加均是前置胎盘的独立危险因素。剖宫产术后子宫内膜受损，蜕膜形成不良，切口处瘢痕愈合不良，绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，容易形成前置胎盘及胎盘植入。因此，凶险型前置胎盘中胎盘植入发生率高达20%‘～40%．并且其发生率随剖官产次数的增加而增加，一次剖宫产后发生前置胎盘伴植入的发生率为10%，而2次及2次以上剖宫产后其发生率则高达59.2%。此外由于受精卵着床具有嗜乏氧性和嗜胶原性，而子宫瘢痕符合此特性，加之新式剖宫产子宫切口位置相对提高，都可能成为凶险型前置胎盘的发病条件。第二页，共三十三页，编辑于2023年，星期日处理目前对于凶险型前置胎盘植入的处理主要包括：(l)子宫切除术，将胎盘置于宫腔，避免强行剥离，直接行子宫切除术。(2)保守治疗，包括保守性手术治疗和胎盘原位保留治疗。胎盘原位保留是指对于凶险型前置胎盘植入的患者，在剖宫产或阴道分娩终止妊娠过程巾，胎儿娩出后将胎盘部分或全部保留在胎盘植入的部位，等待胎盘完全自然排出或者重吸收，从而减少因强行剥离胎盘而造成的大出血，术后可选择药物治疗（甲氨蝶呤）、子宫动脉栓塞、髂内动脉栓塞等辅助性治疗。循证医学证据表明，胎盘原位留置于官腔内可降低子宫切除、输血、DIC的发生率。随着“二胎”政策的开放，越来越多的孕产妇有强烈的保留生育能力的要求。因此，对凶险型前置胎盘植入原位保留的问题备受关注。第三页，共三十三页，编辑于2023年，星期日

凶险型前置胎盘植入原位保留的适应证胎盘原位保留治疗仅适用于生命体征平稳，无活动性大出血，凝血功能正常、积极配合并愿意承担相关风险的患者。术后密切观察产妇生命体征变化及阴道流血情况，监测血人绒毛膜促性腺激素(HCG)、血常规及凝血功能情况，同时给予抗生素预防感染、促进子宫收缩等对症治疗。但保守治疗可能因残留胎盘长时间滞留，引起阴道持续出血、产褥感染、凝血功能障碍等并发症，严重时危及产妇生命，故一定要充分做好医患沟通。然而，胎盘原位保留仍有可能发生难以控制的产后大出血、严重感染、败血症、DIC等。产科医务工作者需时刻做好急诊手术准备，一但保守治疗失败，应立即手术，必要时需切除子宫。第四页，共三十三页，编辑于2023年，星期日凶险型前置胎盘植入胎盘原位保留后治疗1、期待治疗胎儿娩出后，若发现胎盘植入面积大而深、尤活动性出血，可近胎儿面断脐后将胎盘部分或全部留存宫腔内，避免强行剥离胎盘，因强行剥离胎盘可能导致致命性大出血而危及产妇生命，可待其自然排出或者吸收。密切观察生命体征、阴道流血情况；监测血HCG、血常规及凝血功能情况，超声随访胎盘血流情况；促进子宫收缩；给予抗生素预防感染。期待治疗期间应该改善患者的营养状况，尽力纠正贫血，以提高患者对急性出血的耐受程度。同时对凶险型前置胎盘的处理需要产科、影像科、检验科、血库甚至ICU等多学科团队的协作。当基层医院收治凶险型前置胎盘考虑胎盘植入患者时应尽早转诊上级医院。第五页，共三十三页，编辑于2023年，星期日对于长期期待治疗，子宫内胎盘组织长期残留的患者，可行钳夹术或官腔镜切除术将残留的胎盘组织切除干净。Hequet等报道了4例胎盘原位保留患者在官腔镜下切除残留胎盘后很快恢复了月经周期，并有2例成功再次妊娠。虽然宫腔镜切除术和钳夹术能缩短胎盘宫腔内残留的时间，但是仍有大出血、子官穿孔以及迟发型子宫内膜炎发生的可能，不适用于胎盘残留面积较大以及残留胎盘组织血供丰富的患者。第六页，共三十三页，编辑于2023年，星期日2、药物治疗

1、甲氨蝶呤(MTX)目前甲氨蝶呤用于治疗胎盘植入还存在一定的争议。美国妇产科医师协会认为分娩后的滋养层细胞不再分裂，因此使用MTX无效；尽管有研究证实，保守治疗有效，但多数患者使用MTX后，仍会因产后出血而行子宫切除；尚无足够明确的证据证实MTX用于治疗胎盘植入所致的产后出血有效。目前甲氨蝶呤的治疗方案主要有以下几种：(1)全身给药：1mg/kg单次给药，20mg/d连续5~7d或序贯疗法（第1、3、5、7天给予甲氨蝶呤1mg/kg肌内注射，第2、4.6、8天各给予四氢叶酸0.1mg/kg）；根据实验室检测血-HCG和超声检测胎盘血流大小变化，决定是否再次给药。(2)局部给药（刮宫产时）：剂量为1mg/kg，单次给药。(3)局部给药（超声监护下局部注射）：超声引导下经腹腔穿刺至胎盘组织注射甲氨蝶呤20mL（0.9%氯化钠液稀释），多个部位分别注射，共75mg。第七页，共三十三页，编辑于2023年，星期日若l周后无效可以再次重复。MTX的应用大多数情况下都是经验性用药、习惯性用药，没有标准的用药方案；没有对使用MTX和不使用MTX的效果进行比较评价；而且MTX的全身毒副反应应该受到重视；有学者更倾向于将MTX作为治疗胎盘植入的一种辅助性手段，而并非主要治疗方案。第八页，共三十三页，编辑于2023年，星期日2、米非司酮50mg，2次／d，口服，5~7d，可促进子宫收缩和胎盘的排出，但当胎盘植入部分位于子宫下段时，其作用受到质疑。因此，对于保守药物治疗，目前尚无一致意见，也无统一的用药方案，多依靠个人经验。3、盆腔放射性介入治疗放射性介入治疗主要用来预防和治疗产时或产后出血，能改善患者结局的常用方法有栓塞、结扎、球囊阻塞等。动脉栓塞术适用于血流动力学稳定的产妇。当出血较多，考虑子宫或阴道动脉是出血来源时，可行相应的动脉栓塞；不能明确出血来源时可行髂内动脉栓塞。栓塞的材料通常选择明胶海绵，可使血管再通，避免永久性栓塞。目前尚无单侧和双侧栓寨的前瞻性对比研究，但临床上双侧动脉栓塞应用更广泛。而且目前尚无足够的证据来推荐是选择球囊阻断还是栓塞以减少出血和改善手术预后。尽管一些研究表明介入治疗能减少出血，但也有报道介入治疗没什么益处甚至可能会带来严重并发症。第九页，共三十三页，编辑于2023年，星期日4、高强度聚焦超声治疗(HIFU)HIFU是近年来兴起的一种非侵入性的治疗手段，主要是利用超声波的组织穿透性、方向可控性以及可聚焦性，通过特定的超声波换能装置，使超声波束穿过软组织而聚焦在靶组织区域，瞬间引起局部高温，从而使病变组织发生凝固性坏死，同时避免了周围正常组织损伤。HIFU消融在妇产科领域应用广泛，尤其是对子宫肌瘤的治疗效果显著，在母胎医学中也有一定的应用前景。近年来，我科在国家自然科学基金项目的支持下开展了HIFU技术治疗胎盘植入的基础和临床研究。目前，我们已对22例胎盘植入患者进行了HIFU治疗，全部患者均成功保留了子宫，未出现严重并发症，20例患者治疗后坏死胎盘组织自行排出，2例患者行清宫术辅助治疗，而且已有2例患者再次成功妊娠。Zhang等报道了HIFU联合载MTX纳米微泡能有效治疗滋养细胞相关疾病。第十页，共三十三页，编辑于2023年，星期日4.1适应证

(1)经阴道分娩患者。(2)生命体征平稳，无活动性阴道流血及感染征象，肝肾功能及凝血功能正常，血红蛋白≥70g／L。(3)子宫收缩良好，残留胎盘面积≥3cmx3cm,未穿透子宫浆膜层。(4)有强烈保留子宫、母乳喂养意愿，不愿接受手术及化学药物治疗。(5)无严重内外科合并症。(6)HIFU治疗前患者未接受其他保守治疗方法。4.2治疗前准备(1)检测血常规、肝肾功能、凝血功能等。(2)监测血HCG水平及卵巢内分泌功能。(3)必须行盆腔彩超及MRI增强扫描：了解胎盘植入部位、面积大小、植入区域血流灌注情况以及与周围组织的关系。(4)治疗区域皮肤准备、安置尿管、建立静脉通道等。第十一页，共三十三页，编辑于2023年，星期日4.3治疗步骤

(l)俯卧位，腹部浸于脱气水，适度充盈膀胱。(2)超声下定位，植入区域进行点-线照射。(3)照射区域出现明显的灰度增加，表示组织已发生凝固性坏死。(4)根据灰度变化、患者自体感受调整治疗功率或时间。(5)定点区域可重复照射。4.4治疗后管理(1)行盆腔彩超及MRI检查，对比以观察疗效。(2)常规促宫缩。(3)复查血常规、肝肾功能及凝血功能等，并根据血常规结果，决定是否抗感染治疗。(4)动态监测血HCG及卵巢内分泌功能。(5)根据胎盘组织排出情况，决定是否行辅助性清官术。(6)生命体征平稳的患者，出院观察随访。第十二页，共三十三页，编辑于2023年，星期日4.5随访(1)短期：①血常规、肝肾功能、凝血功能及血清HCG等。②观察阴道流血及坏死胎盘组织排出情况。③根据残留胎盘组织排出情况，适时行盆腔彩色多普勒超声检查。(2)长期：①月经复潮时间、月经周期、月经量以及行经天数。②卵巢内分泌功能评价。③再次妊娠情况。第十三页，共三十三页，编辑于2023年，星期日4.6有效性评价标准(1)近期：①治疗后立即行彩色多普勒超声提示植入区域血流信号消失或明显减少，MRI增强扫描提示植入区域无明显强化。②胎盘组织完全排出，彩超提示宫腔内无胎盘组织残留，或残留胎盘组织≤0.5cmx0.5cm。排出胎盘组织送病理检查，镜下证实为凝固性坏死。③血清HCG显著降低或降至正常。④子宫复旧良好，无明显阴道流血，体温及血常规等无异常。(2)远期：①月经复潮后月经周期、行经天数及月经量与孕前相比无明显异常。②卵巢内分泌功能正常。③生育能力未受明显影响。第十四页，共三十三页，编辑于2023年，星期日然而，HIFU治疗也存在一些固有的缺陷：(1)超声波能量会随传播距离的增加而衰减，血流也会带走一部分超声能量，当靶组织体积较大、位置较深、组织内部及周边血供丰富时，治疗效率降低，需要提高辐照能量来增强治疗效果，同时患者短暂疼痛、皮肤烫伤、损伤周围组织的风险也随之增加。（2）HIFU治疗是以点-线扫描方式进行，部分患者其病灶位于盆腔内，有时由于骨盆遮挡，导致治疗过程中定位困难。(3)剖宫产患者，由于HIFU定位治疗时可能影响子宫下段及腹部切口的愈合，故需要评估用于剖宫产患者的安全性(4)穿透性胎盘植入患者，当胎盘组织穿透浆膜层或侵及周围组织时（如膀胱等），可能会增加子宫穿孔、破裂或膀胱损伤的风险。第十五页，共三十三页，编辑于2023年，星期日胎盘原位保留的疗效评价及展望评价凶险型前置胎盘植入胎盘原位保留成功的首要指标是保留子宫，其次是有无严重的并发症，如产后大出血、DIC、输血治疗、败血症等。保留的胎盘组织在数周或数月内完全排出或被重吸收，阴道流血少，血流动力学稳定，无严重的并发症，恢复正常的月经周期，不影响再次妊娠。虽然胎盘原位保留治疗可能伴随着残留胎盘组织的吸收，会出现一些严重的并发症，如继发性的严重感染，败血症，产后大出血及DIC，远期迟发型的子宫内膜炎等，但其明显地降低了子宫切除率，对于有强烈生育要求的女性，胎盘原位保留在保留生育功能方面有明显的优势。第十六页，共三十三页，编辑于2023年，星期日凶险型前置胎盘植入是具有潜在生命危险的严重并发症。但人们对生育要求的提高，对保留子宫的意愿就更加强烈，因此对于产前高度怀疑或诊断为凶险型前置胎盘的孕妇，应采取多学科团队管理模式，建议在人员、血源充足，设备齐全，具有强有力的抢救措施的医疗机构进行分娩，并且由妇产科、麻醉科、重症医学科、新生儿科、泌尿科、血液科以及介入放射科等多学科医师共同制定分娩计划，不断完善技术水平，提高胎盘原位保留的成功率，从而降低母儿的发病率及死亡率，改善围产期结局。第十七页，共三十三页，编辑于2023年，星期日穿透入膀胱的凶险型前置胎盘的孕期处理

穿透入膀胱的凶险型前置胎盘患者，其孕期治疗包括对于有症状的患者（包括少量不规则出血、先兆早产或流产等）使用宫缩抑制剂抑制官缩、延长孕周，糖皮质激素促进胎肺成熟、酌情使用抗生素预防感染等措施。对于没有相关症状的相关类型前置胎盘患者，不建议过度用药，仅密切观察和期待至近足月更为合理。在凶险型前置胎盘患者的孕期保健中，应更强调改善患者营养状况，指导孕期体重增加，尽力纠正孕期贫血，以提高患者对急性出血的耐受程度。同时应该关注胎儿生长发育状况，努力延长孕周、增加新生儿（早产儿）出生体重，改善围生儿结局。第十八页，共三十三页，编辑于2023年，星期日穿透入膀胱的凶险型前置胎盘的术前诊断和评价是孕期评估治疗的重要问题。诊断胎盘植入的影像学诊断方法主要有多普勒超声及核磁共振成像技术。文献表明，胎盘植入彩色多普勒超声表现为：(1)广泛或局灶性胎盘实质内无回声腔隙，腔隙内见紊乱的血流。(2)伴湍流（收缩期峰值血流速度超过1.5m/s）的血池。(3)膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管。(4)胎盘周围血管明显扩张，且粗细不规则。其中胎盘内腔隙为胎盘植入的特征性表现，其诊断的敏感度为79%，阳性预测价值为92%。第十九页，共三十三页，编辑于2023年，星期日胎盘植入三维多普勒超声表现为：正面观整个子宫浆膜面与膀胱区血管丰富，侧面观胎盘部位血管丰富，侧面观胎盘小叶与绒毛间循环分界不清，血管分支杂乱。Shih等比较了上述两种超声对胎盘植入诊断的准确性，发现三维多普勒超声敏感度可达100%，特异度可达85%，阳性预测值可达88%。由此认为其诊断效果较彩色多普勒超声更好。同时，彩超能观察胎盘实质及血流情况，但对于胎盘浸润子宫肌层的深度估计存在限制。MRI能多平面成像，组织分辨率高，对血流敏感，易鉴别胎盘滞留与粘连，能使绒毛膜和底蜕膜、胎盘和子宫肌层形成鲜明对比，能够明确胎盘与子宫的关系，尤其是对诊断胎盘植入有无穿透膀胱有较大的诊断价值，但检查费用比较昂贵。第二十页，共三十三页，编辑于2023年，星期日凶险型前置胎盘MR1表现为胎盘组织呈“三角形”、“结节状”、“蘑菇状”侵入肌层，结合带局部变薄或中断。虽然彩超能观察胎盘后血流状况，但当胎盘位于子宫后壁时，可影响其对胎盘后血流的观察，造成假阴性。而MR1多平面成像不受此限制。MRI对凶险型前置胎盘的诊断优势主要表现在敏感性高，漏诊率低，但与超声相比差异无统计学意义。虽然MRI所需的费用比较高，但MR1能直观地表现胎儿、胎盘、肌层三者之间的关系，可以为手术提供指导，减少术中的出血量。我们认为，在有条件的医院对彩超诊断不明确患者，可联合MR1检查，有望提高凶险型前置胎盘的产前诊断率，为临床治疗提供参考信息。第二十一页，共三十三页，编辑于2023年，星期日此外，对于怀疑为穿透入膀胱的前置胎盘、胎盘植入病例，也可考虑剖宫产术前的膀胱镜检查。膀胱镜下可完整显示胎盘植入的程度，即有无侵及膀胱黏膜层，植入的部位，与膀胱三角的关系等，以利于与泌尿外科医生共同设计合理的手术流程。同时膀胱镜检术中还可以置人输尿管支架以降低子宫切除术中输尿管损伤的风险。穿透入膀胱的凶险型前置胎盘诊疗难度大，风险高，对于综合诊疗能力有很高的要求。因此，该并发症的诊治应在具备良好多学科诊疗条件的区域性产科危重救治中心来进行，需要产科、影像、检验、血库、危重症监护医学等多学科协作。所以在孕期已经诊断明确的凶险型前置胎盘尤其合并胎盘植入穿透膀胱的病例，适时的转诊是必要的。欧美发达国家也强调在孕期期待过程中及时将患者成功转至综合实力强、具备高素质医疗团队及高水平NI-CU的医疗中心，以利于孕产妇及围生儿的抢救。第二十二页，共三十三页，编辑于2023年，星期日穿透入膀胱的凶险型前置胎盘的围手术期处理凶险型前置胎盘终止妊娠的时机及方式凶险型前置胎盘终止妊娠时机应仔细权衡孕妇及胎儿两方面的收益及风险。周内普遍的观点是接近妊娠37周、胎儿可存活同时没有宫缩发动是最佳的终止妊娠时机。有文献指出，足月后孕周越大，凶险型前置胎盘手术大出血的风险越高，所以应择期在36—37周左右终止妊娠是必要的。穿透入膀胱的凶险型前置胎盘的终止妊娠方式几乎均为剖宫产术。目前通行的原则是前置胎盘阴道分娩仅适用于边缘型前置胎盘、枕先露、流血不多、估计在短时间内能结束分娩者。凶险型前置胎盘患者兼有瘢痕子宫及胎盘植入的风险，如产前即明确或者高度怀疑胎盘植入，则择期剖宫产，孕产妇及围生儿预后更好。第二十三页，共三十三页，编辑于2023年，星期日相关术前准备术前可疑穿透性胎盘植入者应做好充分的术前准备，多科室协作完成手术，可以避免损伤并减少出血量，改善母儿预后。包括对于前置状态的判断以及明确是否合并胎盘植入尤其是穿透性的胎盘植入。通过全面的诊断，以及对病情进行认真评估，在准备充分的血源及凝血药物的条件下，联合产科、泌尿科、麻醉科、儿科及血管介入科密切配合下行剖宫产术。手术选择经验丰富的产科医师、泌尿科医师及麻醉医师是非常重要的。术前应该与患者及其家属建立良好的沟通，充分告知手术相关风险及可能采取的措施。同时目前可以选择一些辅助技术手段用于减少术中出血量。如有文献报道，在术前行髂内动脉栓塞术，有非常好的止血效果，但仅仅适合于胎儿不能存活状态下。

第二十四页，共三十三页，编辑于2023年，星期日剖宫产子宫切除术中行髂内动脉结扎术，可以减少出血，但由于侧支循环的建立其失败率为60%。最近有文献报道采用术前双侧髂内动脉球囊的放置，术中行暂时性的球囊髂内动脉栓塞术，术后即刻或术后24h之内取出，该方法虽不能降低子宫切除率，但可以减少术中出血量，利于术野暴露，困难点在于术前髂内动脉放置导管因妊娠因素有一定难度。对于明确侵犯膀胱浆膜层的胎盘植入病例，主张术前通过膀胱镜安置输尿管支架或导管以避免术中损伤输尿管。第二十五页，共三十三页，编辑于2023年，星期日穿透入膀胱的凶险型前置胎盘术中注意以及对于胎盘的处理手术腹部切口宜选择下腹正中纵切口以利于术野暴露及抢救，当进腹困难时注意避免膀胱、肠道损伤，可将膀胱内充盈生理盐水明确膀胱界限，进腹后仔细检查子宫形态、子宫下段情况，若除外了穿透型胎盘植入，但子宫下段菲薄、血管怒张，应高度怀疑存在胎盘植入情况，此时应尽量下推膀胱反折腹膜，以免大出血切除子宫时误伤膀胱。子宫切口宜选择在胎盘较薄处，迅速取出胎儿，减少胎儿失血。若考虑为穿透性胎盘植入甚至侵犯膀胱时，此时全子宫或部分子宫切除在所难免，尽量先解剖游离植入周围的膀胱腹膜反折并下推完全，以暴露术野，为下一步子宫切除打好基础。同时建议选择子宫体部切口为子宫切口以避开胎盘，减少出血。第二十六页，共三十三页，编辑于2023年，星期日胎儿娩出后需仔细检查胎盘附着部位，根据胎盘植入的方式及深度可有以下几种处理方式：1、局部保守性手术若发现为一般性的胎盘植入，即局部植入且植入深度及面积不大，术中出血尚可控时，可以考虑行保守性手术治疗，以保留患者子宫及生育功能。手术方式包括植入部分楔形切除、胎盘植入局部搔刮并用可吸收线8字多点缝扎出血点，宫腔纱条填塞、宫腔气囊压迫等，必要时可行双侧子宫动脉、双侧髂内动脉结扎和子宫背带式缝合。若有急诊血管介入条件也可快速评估患者病情，施行急诊子宫动脉栓塞术。若术中发现有小块胎盘组织与肌层植入紧密，无明确界限不易分离时，切勿强行剥离，以避免过多的出血。在周围出血不活跃的情况下也可考虑局部胎盘组织留滞于宫腔，术后再给予动脉栓塞或其他保守治疗措施。第二十七页，共三十三页，编辑于2023年，星期日2、留滞胎盘并行子宫切除术一旦术中发现为完全性植入性前置胎盘时，为避免大量急性的剥离面出血，应考虑将胎盘完全留在子宫内，在出血不多的情况下迅速缝合子宫切口并行子宫切除，出血活跃的情况下可用多把卵圆钳钳夹子宫切口切缘止血，并直接切除子宫，挽救产妇生命。盲目徒手剥离胎盘可能导致严重出血，应该尽量避免。对于穿透性胎盘植入并侵及膀胱的情形，进腹后先了解子宫与周围器官的粘连情况，尽叮能分离膀胱，尽最选择子宫体部切口以避开胎盘切开子宫，迅速取出胎儿交儿科医生处理。第二十八页，共三十三页，编辑于2023年，星期日大多数病例术中自切开子宫时即大量出血，随胎儿的娩出，可选择宫缩剂快速子宫肌层注射，温盐水纱垫按摩子宫以加强宫缩减少出血，同时应果断选择切除子宫，以挽救产妇生命。术中应在加开静脉通道，快速输血的情况下迅速完成双侧输卵管、卵巢固有韧带和圆韧带的切断和结扎，以及双侧子宫动脉的结扎，此时子宫出血将显著减少。泌尿科医师|上台协助，小心分离胎盘植入膀胱后壁的部分，若发现植入紧密界限不清，且植入部分不位于膀胱三角区，可必要时在植入周边主动打开膀胱擘进入膀胱，自黏膜层可清楚观察植入的范同及程度，并完整切除植入部分的膀胱壁组织，行膀胱后壁一次修补术，再行子宫部分或全子宫切除术。第二十九页，共三十三页，编辑于2023年，星期日若术中有膀胱修补，术