从指南看AMI后的性生活恢复管理

从指南看AMI后的性生活恢复管理第1页/共42页提要性活动与心脏病性活动的心血管反应冠心病者性活动的康复心脏病性活动的风险评估药物的风险第2页/共42页Doessexreallyposearisktotheheart?Weareallfamiliarwiththeclassicstoryofaman(orwoman)whodiedwhilehavingsex.Inevitably,somebodycomments,“Atleasthediedhappy.”Doessexreallyposearisktotheheart?Oristhissimplyamyth?第3页/共42页性生活与性满意度第4页/共42页心脏病患者与性CAD、MI、CABG、ICD患者普遍存在的性功能障碍，并在一定程度上合并心脏衰竭。这些因素可能引发性活动减少；相关的影响因素有：★性交过程中出现胸部症状的经历；★恐惧在性活动中出现急性缺血性事件；

87%的病人出现性交恐惧

33%有性交恐惧

恐惧性交频度减少、婚姻质量差、出现更严重的抑郁症状

Kzemi-salehetal.JSexmed,4:1619-1625;2007第5页/共42页心脏病患者性兴趣的变化心力衰竭和失去兴趣兴趣明显下降（73%）；频率降低，发生率48%~76%；停止活动，发生率29.5%~33%。ICD和性活动

25%影响性功能或缺乏兴趣。276的男性MI后性活动的方式35%的人降低频度；性活动往往减少，一些人根本不恢复性交1个月后恢复，6个月后恢复者居多

Kzemi-salehetal.JSexmed,4:1619-1625;2007第6页/共42页心脏病患者与性我们对76例心梗患者进行调查，发现病前性生活正常的有77.94%在8.42±5.01月后恢复了性生活，但频度则由病前的1.03±0.72次/周下降为0.21±0.12次/周(P<0.001)，未恢复的原因以无性欲多见。性生活满意度：满意10例次（18.87%）；一般25例次（47.17%）；不满意8例次（15.09%）；很不满意5例次（9.43%）。戴若竹，等.男性学杂志.7（3）：170-171,1993第7页/共42页心脏病患者与性表1心肌梗死后未恢复性生活的原因——————————————————

原因例次——————————————————恐怕心脏病发作致死9/15性交时出现症状8/15性交前出现症状2/15没性欲14/15其他1/19——————————————————戴若竹，等.男性学杂志.7（3）：170-171,1993第8页/共42页心脏病患者与性68例恢复性生活的有19例（27.94%）性交时出现症状表2心肌梗死后性交的症状——————————————————

症状例次——————————————————心悸8/19头晕3/19气喘10/19胸痛4/19胸闷7/19其他2/19——————————————————戴若竹，等.男性学杂志.7（3）：170-171,1993第9页/共42页女性患者的性活动Kayaetal.IntJImpotenceRes,19:326-329;2007第10页/共42页性活动时风险一般地讲，冠心病患者进行性活动是安全性的，引发心脏病的可能性极低。但男性冠心病患者需要遵循法规。德国的一项研究表明，在心脏病发作期间做或性交后发生的危险的总是涉及老年人与年轻女性的婚外情。婚外情增加兴奋，不熟悉的伴侣性交可能会导致心率和血压的增加，增加心血管的风险。对于这些人，劝他一直呆在家里忠实于自己的妻子，或在跑步机上燃烧掉多余的能量会更安全。

第11页/共42页性活动时风险性活动引起的心脏病发作<1%;重体力劳动引起的心脏病发作是5%!由愤怒引起的心脏病发作的风险是3%!1996在美国医学协会的统计，在健康个体没有心脏病病史的研究，性活动导致心脏病是2/100万的机会。有心脏病发作病史的人，性活动心脏病发作的结果仍然是非常低的，约20/100万的风险。心脏病患者经常锻炼之后的这种风险会更低。第12页/共42页提要性活动与心脏病性活动的心血管反应冠心病者性活动的康复心脏病性活动的风险评估药物的风险第13页/共42页性的生理学当人们担心极端的体力活动与性活动可能是危险的，科学家们测量性活动的能耗。他们的研究结果可能会让你大吃一惊。性持续5~15分钟，平均消耗约为爬两层楼梯多能量。年轻的、更具活力的可以两三倍这个数字，达到剧烈运动阈值。性活动时会有一个温和的心血管反应，心率达到120~130bpm和血压飙升，但很少超过170mmHg。虽然这些数字超过静息的水平，如果去铲雪，对心血管系统的压力更大、风险更高。

第14页/共42页性的生理学戴若竹.《心脏康复》1stEd,p112~123，1996

第15页/共42页性的生理学NemecED,etal.AmHeartJ.92(3):274；1976第16页/共42页性的生理学一项研究显示当女性达到性高潮时，平均最高心率为110bpm,平均氧耗量为2.5METs;当男性达到性高潮时，平均最高心率为127bpm,平均氧耗量为3.3METs。在性行为过程中，由于个体差异，人体的耗氧量从2.0~5.4METs不等。第17页/共42页性的生理学

性生活的心血管反应程度的影响因素：地点；性行为的姿势；性伴侣的熟悉程度等因素。比如在陌生的地点与陌生人发生性关系将导致机体儿茶酚胺大量释放、心肌耗氧量激增，宜于诱发心脏事件的发生。第18页/共42页提要性活动与心脏病性活动的心血管反应冠心病者性活动的康复心脏病性活动的风险评估药物的风险第19页/共42页冠心病患者性活动的康复

2008’AHA/ACC指南更新有关的描述：

急性心梗无并发症的稳定的患者，通常可在1周内到10天恢复与的伴侣的性活动。(ClassI，LevelofEvidence:B)

AmCollCardiol

2008Jan15;51(2):210-47.JAmCollCardiol,2007;50:652-726,

第20页/共42页心脏康复与二级预防指南（2004年）第21页/共42页冠心病患者性活动的康复恢复性活动50%在一个月内，大部分3～6个月。然而许多人返回的性行为报告的频率和/或满意的减少。心肌梗死后估计有50-75%的患者发生性功能障碍，大部分的性功能障碍与冠脉事件相关。其他的变量是：年龄；教育；糖尿病和抑郁症。在新西兰，佩特里等人的研究发现，一个重大的疾病（不与心肌梗死的大小有关）性功能障碍显着相关，性活动的回复在心肌梗死后3~6个月。第22页/共42页冠心病患者的性生活情况女性的满意度比男性差；二者的频率和满意度均下降；年龄越轻、教育程度和健康越好和频率、满意度呈正相关。Droryetal.AmJCardiol,85:1283-1287;2000第23页/共42页NSTEMI或UA妇女的性满意度EyadaandAtwa.JSexMed,4:1373-1380;2007其中有49%已恢复性活动：但35%不满意，41%基本不满意，24%有点不满意。对于那些没有恢复性活动的，83%认为性的欲望远低于疾病前的状态。第24页/共42页冠心病血运重建后的性生活280例CAD患者PCI或CABG的性满意度女性比男性更满意，但随着时间的推移下降Lukkarinen,etal.Heart&Lung,36:262-269;2007第25页/共42页提要性活动与心脏病性活动的心血管反应冠心病者性活动的康复心脏病性活动的风险评估药物的风险第26页/共42页性活动与心脏危险的评价与处理

——普林斯顿会议，2010第27页/共42页Princeton专家会议（1999）的危险分层

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━危险度心血管疾病情况

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━低度无症状，<3个危险因素已控制的高血压轻度/稳定型心绞痛成功的PCI或CABG术后无合并症的AMI6~8周后且GXT阴性轻度心脏瓣膜病左心收缩功能正常(EF>50%,NYHA级）────────────────────第28页/共42页Princeton专家会议（1999）的危险分层

危险分层━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━危险度心血管疾病情况━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━中度

>3个危险因素(性别因素除外)

中度/稳定型心绞痛

AMI后2~6周心力衰竭（NYHA分级II级）其他动脉粥样硬化如脑血管意外、外周血管疾病────────────────────第29页/共42页Princeton专家会议（1999）的危险分层━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━危险度心血管疾病情况

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

重度

不稳定型心绞痛未控制的高血压心力衰竭（NYHA分级III/IV级）

2周内的AMI或脑血管意外严重的心律失常肥厚型心肌病或其他心肌病中/重度瓣膜疾病────────────────────第30页/共42页性活动康复前的评价

在风险评估的基础上，理想的情况是以运动试验指导的运动处方，包括性活动的恢复。应鼓励所有梗死恢复期的病人进行锻炼，每天最好是至少30分钟，每星期至少有3或4次（步行，慢跑，骑自行车或其他有氧活动），在日常生活中增加补充活动（如，工作中以散步作休息的，或园艺和家务劳动）。(ClassI，LevelofEvidence:B)

JAmCollCardiol,2007;50:652-726AmCollCardiol

2008Jan15;51(2):210-47.第31页/共42页提要性活动与心脏病性活动的心血管反应冠心病者性活动的康复心脏病性活动的风险评估药物的风险第32页/共42页心血管疾病对性生活的影响

美国纽约心脏协会的一项小样本研究显示，在纽约心脏协会（NYHA）心功能III级或IV级的充血性心力衰竭病人中，有20％病人的性生活正常，有20％病人的性生活有轻微问题，有20％病人的性生活有严重问题，另外还有40%病人完全没有性生活。然而在健

康的中老年人群中，80%的

人对性生活有着极大的兴趣。第33页/共42页心血管疾病治疗手段对性生活的影响

心血管药物与性功能障碍1利尿剂，长期使用噻嗪类利尿剂的男性约有5％发生勃起功能障碍2扩血管药：肼苯哒嗪如剂量每日达200mg以上，约5％～

10％的男性患者可发生性欲减退，或勃起功能障碍。3β阻滞剂：通过对外周组织的直接作用，又可通过对中枢的作用影响性欲而导致勃起功能障碍。4其他药物：洋地黄类药物可引起阳萎和男性乳房发育。可卡因类药物有性兴奋作用，包括增加性欲。

常见非药物治疗方式对性生活的影响

第34页/共42页性功能障碍与心血管病ED是一种不威胁生命但又涉及到个人隐私的疾病。据普林斯顿的报告估计，在40～70岁的男性30%以上患有ED。在MMAS（MassachusettsMaleAgingStudy）的全部样本中，40～70岁男性的ED患病率是52.0%±1.3%。轻、中、重度(完全)ED的患病率分别是17.2%、25.2%和9.6%。

NIH的报告显示，血管源性的ED约占75%。一般认为，心血管病患者ED的患病率高于普通人群。

第35页/共42页心血管病患者西地那非的使用建议1998年，FDA报告了130例服用西地那非的死亡病例，引起了全世界的广泛关注甚至恐慌。在1998年11月FDA的报告中，77例心血管死亡中有44例死亡发生于服用西地那非后4～5小时以内，27例死于性交中或刚完成性交后。截止1999年2月，FDA累计的自发死亡病例已达到401例，其中219例为心源性(心肌梗死、心律失常、心搏停止和虚脱)死亡，140例猝死，18例脑血管意外。第36页/共42页心血管病患者西地那非的使用建议当血管内皮功能异常时，内皮依赖性血管舒张因子(NO)释放减少、由NO激活鸟苷酸环化酶所生成的舒张血管作用的cGMP减少，同时内皮依赖型血管收缩因子（ET）释放增加，导致内皮依赖性血管舒张因子/内皮依赖型血管收缩因子平衡失调，从而引起血管（包括冠状动脉、阴茎动脉）收缩，导致冠心病、ED发生。

西地那非能特异性地抑制PDE-5的活性，使cGMP的水平增高，从而导致血管扩张并维持阴茎的勃起。研究表明，西地那非对缺血性心脏病、高血压、糖尿病、器质性及心理性