黄中杰缺血性卒中规范化治疗经验交流

缺血性卒中规范化治疗经验交流

平舆县人民医院黄中杰驻马店市中心医院赖学章主任指导审阅当前1页，总共38页。一、缺血性卒中规范化治疗：医患沟通和病历质量管理

→专科化的沟通技巧→从病历质量上如何反映治疗的规范化？

二、缺血性卒中规范化治疗：规范治疗具体体现在

→分期、分型、分因治疗

→指南、规范、专家共识三、缺血性卒中规范化治疗是对卒中病人的全程管理

→

规范化治疗监测指标、效果评价及分析

→

二级预防防线是规范化治疗的重要组成部分

四、基层缺血性卒中规范化治疗面临的问题及前景

当前2页，总共38页。一、缺血性卒中规范化治疗：

医患沟通和病历质量管理专科化的医患沟通急性缺血性脑血管病----医患沟通流程（内部制定）患者年龄、基础病（合并症）、并发症、入院时病情（NIHSS评分为准）、可能累及的血管流域、可能的病因分型、预后评估（Essness评分）、病情可能的演变（根据是什么？演变结果怎么样）、防治措施（治疗方面、护理方面、家属配合方面）注：并发症视病情：应激性溃疡、肺炎、泌尿系感染、褥疮形成、瘫痪肢体下肢深静脉血栓形成、精神症状、心源性猝死等。当前3页，总共38页。缺血性卒中年龄发病时NIHSS评分并发症病变血管流域OCSP分型合并症高危因素病变病因TOAST分型病情转归评估当前4页，总共38页。从病历质量上如何反映治疗的规范化？1、发病时间：初步诊断应分期超急性期：入院时NIHSS评分溶栓过程中评分（溶栓中Q15min，

6小时内Q30min，此后Q1h。）溶栓24小时后NIHSS评分溶栓72小时后NIHSS评分急性期：入院时NIHSS评分72小时后NIHSS评分出院时NIHSS评分

2、临床症状、体征：当前5页，总共38页。饮水呛咳→床旁饮水试验认知障碍→MMSE、NCSE评分意识障碍→GCS评分瘫痪肢体→Brunnstrom（瘫痪肢体功能恢复分期）OT（作业治疗）、PT（物理治疗）3、卒中的风险评估：Essness卒中风险评分TIA→ABCD2评分房颤→CHADS2评分4、危险因素分层及控制如：高血压、高血糖、血脂异常、房颤、抗血小板、吸烟等当前6页，总共38页。小结：1、根据入院时NIHSS评分，分期、分型、分因，风险评估及高危因素，充分评估病人住院期间病情的可能转归及预后，提高了医生对疾病发展的全局掌控能力。构建了医生患者家属和谐、最大受益化的医患关系。2、开启了疾病预防从经验医学转向循证医学和价值医学的临床日常工作模式。当前7页，总共38页。二、缺血性卒中规范化治疗：急性缺血性脑血管病的分期、分型、分因、规范治疗1、分期2周---9h急性期0---4.5h亚急性期超急性期我科开展溶栓病例介绍：自2013年7月1日至2014年6月30日，我科共开展溶栓病例29例，其中前循环28例，后循环1例；再通16例，占55.2%；部分再通7例，占24.1%；无效果5例，占17.2%；死亡1例，占3.45%。当前8页，总共38页。当前9页，总共38页。2、分型OCSP分型（定血管流域）Bamford提出的OCSP分型：根据患者最严重的临床症状和体征，按照临床表现迅速分型：全前循环梗死（TACI）。表现为3联征，即完全大脑中动脉综合征的表现：大脑及高级神经活动障碍(意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等)；同向偏盲或同向偏视；对侧3个部位(面、上与下肢)的运动和(或)感觉障碍。部分前循环梗塞（PACI）。有以上3联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。后循环梗死型（POCI

）。表现为各种程度的椎基动脉综合征：

同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍(交叉)；

双侧感觉、运动障碍；

双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损。腔隙性梗死型（LACI

）。表现为腔隙综合征：纯运动性、纯感觉性、共济失调性轻偏瘫、感觉运动性卒中等。当前10页，总共38页。缺血性卒中（治疗三重奏）

大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因

病因不确定动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型病因针对病因治疗针对发病机制治疗发病机制高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合征危险因素控制危险因素3、分因、机制当前11页，总共38页。穿支动脉疾病颅内外大动脉粥样硬化主动脉弓粥样硬化心源性卒中当前12页，总共38页。发病机制1---载体动脉斑块堵塞穿支当前13页，总共38页。斑块延伸或血栓形成机制：载体动脉斑块堵塞穿支当前14页，总共38页。当前15页，总共38页。发病机制2---动脉到动脉栓塞当前16页，总共38页。发病机制3---低灌注/栓子清除下降当前17页，总共38页。机制4：混合机制（动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降）当前18页，总共38页。混合机制：动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降当前19页，总共38页。心源性大动脉粥样硬化小动脉闭塞其他病因病因不明心源性栓塞病因缺血性卒中心肌病与心力衰竭瓣膜性心脏病急性心梗和左心室血栓房颤当前20页，总共38页。ASA策略：所有非心源性缺血性卒中患者

都要使用“三大药物”进行二级预防Antiplatelet抗血小板药Statins

他汀Antihypertensive降压药动脉粥样硬化性卒中

不可缺少的基础药物4、规范治疗当前21页，总共38页。脑卒中/TIA预防中抗血小板药物的

分层用药其它缺血性卒中或TIA只有危险因素的高危人群（一级预防）缺血性卒中或TIA，伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟）脑动脉支架或其他成形动脉-动脉栓塞事件临床描述阿司匹林＋氯吡格雷治疗方案危险分层极高危高危中度高危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林当前22页，总共38页。卒中预防---降压治疗二级预防何时开始降压治疗：---卒中24小时后？---急性期后？卒中后1-2周？---降压幅度？目标值？重视缺血性卒中/TIA患者的降压获益当前23页，总共38页。卒中二级预防中降压药物的分层选择缺血性卒中伴高血压发病24h至一周内发病24h后至一周以上明确动脉粥样硬化证据其他严重脑供血动脉狭窄轻中度脑供血动脉狭窄低灌注事件非低灌注事件不用降压药试验性降压CCBACEI/ARBCCBACEI/ARBACEI/ARBCCB当前24页，总共38页。<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%极高危(I)极高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%不同危险分层，不同他汀预防策略当前25页，总共38页。危险因素控制－血糖指南对控制血糖的建议严格控制血糖、血压基础上联合他汀药物可降低脑卒中风险（I级推荐，A级证据）当前26页，总共38页。抗栓治疗---抗凝当前27页，总共38页。抗栓治疗－抗凝WARSS研究1：多中心、随机双盲已经，评估对于2206名缺血性卒中患者，华法林是否优于阿司匹林，随访2年，复合终点为缺血性卒中或全因死亡华法林并不优于阿司匹林•与阿司匹林相比，华法林增加出血风险2006AHA/ASA缺血性卒中二级预防指南2：非心源性缺血性脑卒中患者口服抗凝药物的效果并不优于阿司匹林，并且增加出血风险当前28页，总共38页。规范化治疗监测指标、效果评价及分析我科“脑梗死”单病种统计、分析：三、缺血性卒中规范化治疗是对卒中病人的全程管理

当前29页，总共38页。单病种“脑梗死”住院病例“分期”统计分析当前30页，总共38页。单病种“脑梗死”住院效果评价分析（根据NIHSS评分）当前31页，总共38页。单病种“脑梗死”趋势分布图当前32页，总共38页。二级预防防线是缺血性卒中规范化治疗重要组成部分ASA策略：所有非心源性缺血性卒中患者

都要使用“三大药物”进行二级预防二级预防应该从急性期开始实施，其关键在于对病因诊断及危险因素的发现和控制，充分利用循证医学证据的检查手段，对患者进行全面分析评估及病因诊断，针对不同的病因并根据危险因素的多寡、严重程度，对不同复发风险的患者进行分层，制定出具有个体化的治疗方案。当前33页，总共38页。四、基层缺血性卒中规范化治疗面临的问题及前景卒中治疗面临现状1、缺乏规范训练有素的卒中急救和急诊人才和技术队伍2、现有的医疗资源分散，我院专科建设正稳步进行、逐步规范、完善管理，仍需要多科室之间有效病人资源整合，以及专业科室卒中小组之间急性卒中医疗的管理3、医院缺乏统一卒中急性救治机制4、医院缺乏急性卒中医疗的监测和评价体系当前34页，总共38页。我院急性缺血性卒中小组（筹建中•••）急诊室急性缺血性卒中小组实验室神经介