血尿酸症与痛风副主任医师常玉伟1副本副本

概

述

高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）及痛风是是嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病。

高尿酸血症：是指血尿酸浓度超过正常范围的上限；即血尿酸>7mg（男性）或>6mg（女性）

痛风：尿酸结晶沉积到软组织所致急性或慢性病变，其主要临床表现是反复发作的关节炎和（或）肾病变

大多数HUA并不发展为痛风，只有尿酸盐结晶在机体组织中沉积下来造成损害才出现痛风. 当前1页，总共113页。

概述 20世纪80年代以来，我国HUA的患病率呈逐年上升趋势. HUA与痛风之间密不可分，并且是代谢性疾病（糖尿病、代谢综合征、高脂血症等）、慢性肾病、心血管疾病、脑卒中的独立危险因素。 HUA治疗前建议进行分型诊断，以利于治疗药物的选择。

。

对于无症状的HUA，也应予以积极地分层治疗。当前2页，总共113页。第一部分 HUA的流行病学

及其危害当前3页，总共113页。痛风的认识历史当前4页，总共113页。HUA的流行病学当前5页，总共113页。HUA的流行病学及其危害

据统计，20世纪80年代欧美国家HUA患病率为2％～18％。

在我国，痛风患者70年代以前较少。

20世纪80年代以来，随着我国人民生活水平的不断提高，高尿酸血症的患病率呈逐年上升趋势，特别是在经济发达的城市和沿海地区，HUA患病率达5％～23.5％，接近西方发达国家水平。

高尿酸血症痛风

西方国家5%—20%0.5--1%

中国10.1%0.34%当前6页，总共113页。HUA的流行病学及其危害 1998年上海

HUA患病率为10.1％； 2003年南京

HUA患病率为13，3％[73： 2004年广州患病率高达21.8％；2009年山东HUA患病率为16.99％，较同地区2004年数据明显增加，而且随着年龄增长而增高。 2006年宁波男、女性HUA患病年龄分别为（43.6±12.9）岁和（55.7±12.4）岁，比1998年的上海调查结果中男、女性患病年龄分别提前15岁和10岁。 2010年江苏农村HUA患病率达12.2％。同期黑龙江、内蒙古

HUA患病率达13.7％，且男性高达21％。

当前7页，总共113页。高尿酸血症患病率变化趋势

（患病率%）＊方圻等：中华内科杂志22：434＊＊杜蕙等：中华风湿病学杂志1998；2（2）＊＊＊HUA的流行病学及其危害当前8页，总共113页。

北京地区人群1999年HUA危险因素抽样调查结果

（年龄：25-64岁）患病率（%）年龄HUA的流行病学及其危害当前9页，总共113页。 HUA的流行病学及其危害

大量的研究证据凸显了HUA的危害。HUA与MS、2型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素。

代谢综合征（MS）是一组复杂的代谢紊乱症候群，其发生可能与胰岛素抵抗有关。MS的患病率随着血尿酸的升高而升高。当血尿酸<360、360～414、420～474、480～534、540～594和>600μmol／L（注：尿酸单位化学换算关系为1mg／dl=59.5μmol／L，Ms的发生率分别为18.9％、36.0％、40.8％、59.7％、62.0％和70.7％，呈显著正相关。血尿酸水平与胰岛素抵抗显著相关。当前10页，总共113页。HUA的流行病学及其危害

HUA是2型糖尿病发生发展的独立危险因素，2型糖尿病发病风险随着血尿酸水平的升高而增加。一项国内的研究发现，HUA患者发生糖尿病的风险较血尿酸正常者增加95％。将血尿酸按四分位分层后，最高分位组较最低分位组糖尿病风险分别增加145％（男性）及39％（女性）。普通人群中血尿酸水平每增加60μmol／L，新发糖尿病的风险增加17％。当前11页，总共113页。HUA的流行病学及其危害

血尿酸是高血压发病的独立危险因素，二者可能存在因果关系。尿酸与肾动脉性高血压相关，尤其是使用利尿剂者。血尿酸水平每增加60μmol／L。高血压发病相对危险增加13％。一项动物实验通过诱导剂使大鼠血尿酸水平在7周内升高96μmol／L，收缩压随之平均增加2.2mmHg。如果同时给予降低血尿酸药物使血尿酸达到正常后，则血压不再升高。提示高尿酸与血压升高存在某些因果关系。当前12页，总共113页。HUA的流行病学及其危害

血尿酸可预测心血管及全因死亡，是预测心血管事件发生的独立危险因素。meta分析结果显示，在校正了年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟和高胆固醇血症因素后，HUA患者的冠心病(CHD)总体发生风险为1.09，HUA患者CHD死亡的风险为1.16。血尿酸每增加60μmol／L，与正常血尿酸相比，CHD死亡的风险增加12％。HUA更是心衰、缺血性卒中发生及死亡的独立危险因素。降低血尿酸可以显著改善冠脉血流及扩张型心肌病的左室功能，减少高血压肾病患者心血管及全因死亡的风险。当前13页，总共113页。HUA的流行病学及其危害

血尿酸水平升高可导致急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病和肾结石，增加发生肾功能衰竭的风险。而肾功能不全又是痛风的重要危险因素。大量研究证实，随着血尿酸的增高，慢性肾病（CKD）、糖尿病肾病的患病率显著增加，而生存率显著下降，而且，血尿酸也是急慢性肾功能衰竭发生及不良预后的强有力预测因素。降低血尿酸对肾脏疾病的控制有益。在日本，对于CKD3级以上的患者，常规治疗方案推荐使用别嘌呤醇及苯溴马隆，通过降尿酸治疗延缓CKD进展，预防心血管事件发生。当前14页，总共113页。HUA的流行病学及其危害

HUA是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因。在一项随访2～10年的研究中，血尿酸>360μmol／L时，87.5％患者出现膝关节液尿酸盐结晶，而血尿酸≤360μmol／L者只有43.8％(7／16)。另有研究显示，控制血尿酸<360μmol／l时，痛风性关节炎的发作在最近1年内只有1次，而血尿酸>360μmol／L患者则有6次。在3年的临床观察期间，血尿酸水平越高，1年后痛风的复发率也越高，显示出血尿酸为360μmol／L与痛风发作的显著相关性。将血尿酸控制在300μmol／L以下则有利于痛风石的溶解。当前15页，总共113页。第二部分

高尿酸血症的

形成当前16页，总共113页。高尿酸血症的形成

体内尿酸的来源

尿酸是嘌呤代谢的最终产物

外源性20%：富含嘌呤或核蛋白的食物内源性80%：细胞代谢分解的核酸和其他嘌呤类化合物的代谢产物当前17页，总共113页。当前18页，总共113页。

5-磷酸核糖

PRPP合成酶（＋）

1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）

PRPPAT（＋）

鸟嘌呤核甘酸次黄嘌呤核甘酸腺嘌呤核甘酸次黄嘌呤核甘腺嘌呤核甘

HPRT

（－）

次黄嘌呤鸟嘌呤黄嘌呤腺嘌呤

黄嘌呤氧化酶（XO）（＋）尿酸当前19页，总共113页。

高尿酸血症的形成

尿酸的排泄

肠道：占20%-25%。

细胞内分解：占2%。

肾脏：占60%-70%。最主要，肾小球滤过的尿酸98%被肾小管重吸收，尿酸的排泄主要靠肾小管的再分泌。当前20页，总共113页。尿酸的排泄外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约500~1000mg)2/31/3当前21页，总共113页。肾脏对尿酸的排泄当前22页，总共113页。

高尿酸血症的形成

尿酸的生理作用清除氧自由基和其他活性自由基保护肝肺和血管内皮细胞DNA，防止细胞过氧化延迟免疫淋巴细胞和巨噬细胞凋亡，维护机体免疫力房水高尿酸水平可能保护视网膜

人类高尿酸血症的发生基础在于缺乏尿酸酶，而晚近有人认为这可能是进化上的一种保护，以利于提高尿酸水平来对机体形成保护。当前23页，总共113页。

高尿酸血症的形成

高尿酸血症的病因分类

高尿酸血症按病因可分为原发性高尿酸血症继发性高尿酸血症

原发性高尿酸血症的形成机制尿酸排出过少尿酸产生过多酶缺陷（PRPP合成酶，PRPPAT，HPRT）当前24页，总共113页。

高尿酸血症的形成原发性高尿酸血症的形成

尿酸清除过少约占痛风病人的90%尿尿酸<600mg/d（5天限制嘌呤饮食）通常肾功能和尿酸的生成正常可能机制：滤过减少，肾小管重吸收增加或分泌减少

可能病因：多基因遗传缺陷

尿酸产生过多占原发痛风的10%5天限制嘌呤饮食后，尿尿酸>600mg/d，（普食时尿尿酸>1000mg/d）病因：主要是嘌呤代谢酶的缺陷，多数为多基因缺陷（具体未明）。单基因酶的缺陷：PRPP合成酶多，PRPPAT多，HPRT少。当前25页，总共113页。高尿酸血症的形成

继发性高尿酸血症的形成

核酸代谢加速：慢性溶血；红细胞增多症；骨髓增生性疾病及放疗或化疗后；横纹肌溶解等

肾脏排泄尿酸过低

药物性：阿司匹林、利尿剂、糖皮质激素、左旋多巴等

其它：剧烈运动；高嘌呤饮食；饮酒等当前26页，总共113页。第三部分高尿酸血症

病理和病理生理当前27页，总共113页。高尿酸血症病理和病理生理

痛风性关节炎

由尿酸盐结晶沉积于关节腔而引起。关节组织血供相对较少，温度较低，关节周围的基质有较多的粘多糖，pH低，较其他组织更易使尿酸盐沉积，故痛风性关节炎多见。机制见附图：

痛风石血尿酸水平增高，导致尿酸以结晶形式沉积于结缔组织，周围有大量的单核细胞、上皮细胞和巨核细胞浸润，形成肉芽肿性异物结节即痛风石。当前28页，总共113页。

血尿酸↑

尿酸盐结晶在关节腔内的沉积

白细胞吞噬尿酸盐结晶细胞内的溶酶体等破坏释放蛋白水解酶，激肽组胺和趋化因子炎症细胞释放IL-1，IL-6，TNF

局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集急性关节炎当前29页，总共113页。

高尿酸血症病理和病理生理

痛风的肾脏病变

痛风性肾病:为慢性间质性炎症，由于尿酸盐沉积于肾脏的髓质，锥体等部位，引起肾小管损害所致，肾小球损害较轻.

急性梗阻性肾病:短期大量的尿酸结晶沉积于集合管，肾盂，肾盏和输尿管内，引起尿路阻塞而发生的急性肾功能衰竭. 尿酸性肾结石:尿酸盐可在尿路中沉积形成尿路结石，其发生与血尿酸水平，尿尿酸量及尿的pH值有关.当前30页，总共113页。

高尿酸血症病理和病理生理

高尿酸血症与代谢综合征高尿酸血症中2%-50%有糖尿病痛风病人中IGT占7%-74%痛风病人中TG升高者达75%-84%

高TG者高尿酸达82%高血压病人22%-38%尿酸升高，痛风2%-12%动脉硬化病人，高尿酸发生率增高，为冠心病的危险因素

以上说明原发性高尿酸血症常伴肥胖、糖尿病、动脉粥样硬化、冠心病、高血压等。目前认为与胰岛素抵抗有关。

高胰岛素血症可刺激肾小管Na+-H+交换，在增加H+排出的同时，使尿酸重吸收增加，从而出现高尿酸血症.当前31页，总共113页。第四部分

高尿酸血症与痛风

临床表现当前32页，总共113页。

高尿酸血症与痛风临床表现临床特点

本病可发生于任何年龄，高峰年龄为40岁左右。男性多见，男性原发性痛风者在青春期便可开始出现高尿酸血症，痛风发病多在40岁以后，发病率随年龄而增加。女性只占5%，且多为绝经后妇女。约50%有遗传史多见于肥胖和脑力劳动者在关节炎中，痛风性关节炎占5%当前33页，总共113页。

高尿酸血症与痛风临床表现

痛风可分为四个阶段：

无症状期

急性期

间歇期

慢性期当前34页，总共113页。

高尿酸血症与痛风临床表现

无症状期只表现为高尿酸血症而无任何症状。由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年，但可终生不发生痛风。高尿酸血症进展为痛风的机制不明确，但通常与血尿酸水平和持续时间相关。

尿酸水平>9.0 7.0–8.9 <7.0 痛风发病率 8.0% 0.5% 0.1%当前35页，总共113页。

高尿酸血症与痛风临床表现

急性痛风性关节炎（发作期）

以春季较为常见，秋季较少 1.是原发性痛风最常见的首发症状。

2.常见诱因：受寒、劳累、高蛋白饮食、酗酒（啤酒）、高嘌呤食物、感染、创伤等。

3.发病急骤，初发时多数为单关节，随后累及多关节。第一跖趾关节为好发部位，其次为足底、踝、足跟、膝、腕、指和肘关节。大关节如肩、髋、脊椎极少累及。

4.通常在夜间剧痛而惊醒，疼痛剧烈“刀割样”，轻压便可有剧烈痛，24-48h达到高峰。受累关节局部即出现红肿、热及明显压痛，活动受限，并伴有发热、白细胞增多与血沉增快等全身症状。

5.持续1-20天，经治疗缓解或自我缓解. 6.少数患者可遗留皮肤色素沉着，瘙痒和脱屑。当前36页，总共113页。痛风当前37页，总共113页。高尿酸血症与痛风临床表现

间歇期

两次发作之间的静止期；

大多数患者反复发作，少数只发作一次；

间隔时间为0.5-1年，少数长达5-10年；

未用抗尿酸药物者，发作次数渐趋频繁；

如间歇期不降低血尿酸浓度（5-6mg/dl)，随着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重。

第一次发作与二次发作的间隔 1y 1-2y 2-5y 5-10y 10y内无发作 62% 16% 11% 6% 5%当前38页，总共113页。

高尿酸血症与痛风临床表现

慢性期

多见于未经治疗或治疗不佳的患者，早期防止高尿酸血症的患者可无此期。此期可有以下表现：

慢性痛风性关节炎；

痛风石；

肾脏病变：包括痛风性肾病、尿酸性肾石病。当前39页，总共113页。

高尿酸血症与痛风临床表现

慢性痛风性关节炎反复发作者逐渐进展为慢性关节炎期发作次数渐趋频繁，持续时间长，疼痛逐渐加剧，间歇缩短受累关节逐渐增多晚期关节僵硬，畸形，活动功能障碍或丧失当前40页，总共113页。

高尿酸血症与痛风临床表现

痛风石痛风石是尿酸盐沉积在软骨、滑膜、肌腱和软组织中所形成的芝麻大到鸡蛋大黄白色痛风结节，为特征性表现。出现于发病后3-42年，平均11年，小于5年少见发生率与与血尿酸水平和持续时间相关痛风结节多见于耳廓、跖趾、指间、掌指、肘等关节，亦可见于眼睑，鼻唇沟、尺骨鹰嘴、滑车和跟腱内。

发生时间短的，经治疗后可变小或消失，但时间长，质地硬者难消失

痛风石形成过多及炎症反复发作导致关节僵硬，活动受限和畸形。痛风石表面的皮肤变得菲薄，磨损处流出白色粉样液，并可形成瘘管。当前41页，总共113页。当前42页，总共113页。当前43页，总共113页。痛风当前44页，总共113页。当前45页，总共113页。

高尿酸血症与痛风临床表现

肾脏病变1、痛风性肾病

早期常表现为间歇性的蛋白尿。一般病程进展较为缓慢。随着病情的发展，蛋白尿逐渐转变为持续性，肾脏浓缩功能受损，出现夜尿增多、等张尿等。晚期则可发生慢性肾功能不全，表现为水肿、高血压、血尿素氮和肌酐升高，最终患者可因肾功能衰竭而死亡。少数患者以痛风性肾病为主要临床表现，而关节炎症状不明显。由于肾脏滤过功能不全时，尿酸的排泄减少，可引起血尿酸水平的升高。故对于慢性肾功能不全伴高尿酸血症的患者，很难判断其高尿酸血症与肾病之间的因果关系。当前46页，总共113页。

高尿酸血症与痛风临床表现

2、尿酸性肾石病有10%～25%的痛风患者可发生尿酸性肾石病（占肾结石的5%--10%），部分患者是以尿酸性肾石病作为首发症状而就诊。

细小的泥沙样结石容易随尿液排出，患者可无任何症状，较大的结石常引起肾绞痛和血尿。并发尿路感染者，可有尿路刺激症状或腰痛。痛风病人每年尿路结石发生率为1%，无症状的高尿酸血症为0.1%发生率与与血尿酸水平和尿尿酸排泄有关40%病人尿路结石出现先于痛风发作16%的结石是在用促尿酸排泄药物以后发生，结石的发生在用药早期当前47页，总共113页。第五部分

实验室检查及

辅助检查当前48页，总共113页。

实验室检查及辅助检查

实验室检查：

尿常规尿尿酸排泄量

血常规血尿酸

血沉肾功能

酶活性检查滑囊液检查

痛风石活检当前49页，总共113页。

实验室检查及辅助检查

血尿酸测定（血清，尿酸酶法）

青春期前平均值：214µmol/L（3.6mg/dl）；

成年男性参考值：＜380µmol/L(6.4mg/dl)；

成年女性绝经前参考值：＜309µmol/L(5.2mg/dl)，绝经后接近男性。

高尿酸血症：血尿酸＞420µmol/L(7.0mg/dl)。

注：由于受多种因素影响，需反复测定。

单位换算：血尿酸1mg/dl=59.4(60)µmol/L。当前50页，总共113页。

实验室检查及辅助检查

尿尿酸测定（尿酸酶法）

限制嘌呤饮食5d后测定24h尿尿酸排出量：

1.成人参考值：1.2-2.4mmol(200-400mg)

2.尿酸生成过多：＞3.6mmol(600mg)。

3.尿酸排泄过少：＜3.6mmol(600mg)。

4.尿酸清除率＜5%提示肾尿酸排泄减少，＞10％提示肾尿酸生成增多。当前51页，总共113页。

实验室检查及辅助检查

滑囊液检查及痛风石内容物的检查

偏振光显微镜下可见大量针形尿酸盐结晶当前52页，总共113页。

实验室检查及辅助检查

病理组织学检查：

异物肉芽肿：为主要病理改变，可见多量异物巨细胞、类上皮细胞及纤维组织。在异物巨细胞胞质中见红染的类结晶样物沉积当前53页，总共113页。

实验室检查及辅助检查

X线检查：

早期为软组织肿胀表现，以后骨质不规

则缺损，软骨破坏，关节面不规则，慢性期关

节腔变窄，穿凿样骨质缺损.

当前54页，总共113页。痛风当前55页，总共113页。痛风当前56页，总共113页。第六部分

诊断和鉴别诊断当前57页，总共113页。

诊断和鉴别诊断

高尿酸血症的诊断

国际上将HUA的诊断定义为：正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平：男性>420μmol／L，女性>360μmol／L。

分型诊断：

患者低嘌呤饮食5d后，留取24h尿测尿尿酸水平。据血尿酸水平和尿尿酸排泄情况分为三型：

（1）尿酸排泄不良型：尿酸排泄<0.48mg•kg-1•h-1，尿酸清除率<6.2ml／min。

（2）尿酸生成过多型：尿酸排泄>0，51mg•kg-1•h-1，尿酸清除率≥6.2ml／min。

（3）混合型：尿酸排泄>0.51mg•kg-1•h-1，尿酸清除率<6.2ml／min。

临床研究结果显示，90％的原发性HUA属于尿酸排泄不良型。[注：尿酸清除率（Cua）=尿尿酸X每分钟尿量／血尿酸]。

当前58页，总共113页。

诊断和鉴别诊断

痛风的诊断

诊断要点中年以上男性第一跖趾关节关节炎的表现泌尿系统结石史，痛风石血尿酸升高关节软骨下骨质穿凿样缺损滑囊液检查有尿酸盐结晶秋水仙碱的诊断性治疗有效当前59页，总共113页。

诊断和鉴别诊断

诊断标准

1.血尿酸>7mg（男性）或>6mg（女性）

2.痛风石

3.关节腔内有尿酸盐结晶组织内有尿酸钠沉积

4.有两次以上发作

5.有典型的关节炎发作（突然起病，夜剧昼轻，

局限于下肢远端）

6.秋水仙碱治疗48小时有效

以上有两项符合即可诊断当前60页，总共113页。

诊断和鉴别诊断

注：1977年ACR急性痛风性关节分类标准

（3大项之一即可确定诊断）

1、关节液中有特异性尿酸盐结晶，或2、用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或3、具备以下12项(临床、实验室、X线表现)中6项

①急性关节炎发作>1次；

②炎症反应在1d内达高峰；③单关节炎发作；

④可见关节发红；⑤第一跖趾关节疼痛或肿胀；⑥单侧第一跖趾关节受累；⑦单侧跗骨关节受累；

⑧可疑痛风石；

⑨高尿酸血症；⑩不对称关节内肿胀(x线证实)；（11）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿(x线证实)；（12）关节炎发作时关节液微生物培养阴性。当前61页，总共113页。

诊断和鉴别诊断

鉴别诊断类风湿性关节炎：多见于青中年女性，好发于小关节，表现为游走性、对称性关节炎。血尿酸不高，类风湿银子多呈阳性。X线表现为关节面粗糙、关节间歇狭窄，甚至关节面融合。化脓性关节炎：滑囊液检查发现大量白细胞，可培养出致病菌。创伤性关节炎：有明确的外伤史。软组织蜂窝织炎：畏寒、高热等全身症状重，关节痛常不明显，白细胞增高而血尿酸不高。假性痛风：关节软骨钙化所致，多见于甲状腺激素替代治疗的老年女性患者，膝关节最常受累。症状酷似痛风，但血尿酸不高，滑囊液检查发现焦磷酸钙结晶，X线检查发现典型的关节间隙条状钙化影。其他：如银屑病关节炎等。当前62页，总共113页。第七部分

高尿酸血症与痛风

的预防和治疗当前63页，总共113页。高尿酸血症与痛风的预防和治疗

防治目的：

控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积；

迅速终止急性关节炎的发作；

防止尿酸结石形成和肾功能损害。当前64页，总共113页。高尿酸血症与痛风的预防和治疗

一、高尿酸血症的

治疗当前65页，总共113页。

HUA治疗路径（图2）

当前66页，总共113页。高尿酸血症与痛风的预防和治疗

（高尿酸血症的治疗)（一）一般治疗

1.生活方式指导：

生活方式改变包括：健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等。。meta分析显示饮食治疗大约可以降低10％-18％的血尿酸或使血尿酸降低70-90μmol／L。 1）健康饮食：已有痛风、HUA、有代谢性和心血管危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主，建议见下表.

（2）多饮水，戒烟限酒：每日饮水量保证尿量在1500ml／d以上，最好>2000ml／d。同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，如饮红酒宜适量。

（3）坚持运动，控制体重：每日中等强度运动30min以上。肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围。当前67页，总共113页。高尿酸血症与痛风的预防和治疗

（高尿酸血症的治疗）

附表:

食物嘌呤含量（mg/100g）

食物名称 >150 心脏沙丁鱼酵母贝类 75-150肝肾鹅鸽 75 芦笋鲈鱼牛肉脑蟹

龙虾牡蛎河虾猪肉菠菜

少或无蔬菜水果蛋糖牛乳

2.适当碱化尿液：

当尿pH6.0以下时，需碱化尿液。尿pH6.2～ 6.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，但尿pH>7.0易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检测尿pH。

常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。

当前68页，总共113页。高尿酸血症与痛风的预防和治疗

（高尿酸血症的治疗）

（1）口服碳酸氢钠（小苏打）：每次1g，每日3次。由于本品在胃中产生二氧化碳，可增加胃内压，并可引起嗳气和继发性胃酸分泌增加，长期大量服用可引起碱血症，并因钠负荷增加诱发充血性心力衰竭和水肿。晨尿酸性时，晚上加服乙酰唑胺250mg，以增加尿酸溶解度，避免结石形成。

（2）枸橼酸钾钠合剂:既用Shohl溶液（枸橼酸钾140g，枸橼酸钠98g，加蒸馏水至1000ml），每次10～30ml，每日3次。使用时应监测血钾浓度，避免发生高钾血症。

（3）枸橼酸氢钾钠颗粒：该药不能用于急性或慢性肾衰竭患者，或当绝对禁用氯化钠时不能使用。枸橼酸氢钾钠也禁用于严重的酸碱平衡失调(碱代谢)或慢性泌尿道尿素分解菌感染。当前69页，总共113页。高尿酸血症与痛风的预防和治疗

（高尿酸血症的治疗）

（二）积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管危险因素

积极控制肥胖、MS、2型糖尿病、高血压、高脂血症、CHD或卒中、慢性肾病等。二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议可按患者病情适当选用。

（三）降尿酸药物的应用。

目前临床常见药物包含抑制尿酸合成的药物和增加尿酸排泄的药物，其代表药物分别为别嘌呤醇和苯溴马。当前70页，总共113页。高尿酸血症与痛风的预防和治疗

（高尿酸血症的治疗）

1.抑制尿酸合成的药物：

黄嘌呤氧化酶抑制剂（xanthineoxidaseinhibitors，XOI）：

抑制尿酸合成，包括别嘌呤醇及非布索坦。

别嘌呤醇及其代谢产物氧嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性（后者能使次黄嘌呤转为黄嘌呤，再使黄嘌呤转变成尿酸），使尿酸生成减少。

2.增加尿酸排泄的药物：

抑制尿酸盐在肾小管的主动再吸收，增加尿酸盐的排泄，从而降低血中尿酸盐的浓度。可缓解或防止尿酸盐结晶的生成，减少关节的损伤，亦可促进已形成的尿酸盐结晶的溶解。由于90％以上的HUA为肾脏尿酸排泄减少所致，促尿酸排泄药适用人群更为广泛。

代表药物为苯溴马隆和丙磺舒。

当前71页，总共113页。高尿酸血症与痛风的预防和治疗

二、痛风的治疗当前72页，总共113页。HUA的治疗是痛风预防和治疗的关键部分。本共识推荐痛风治疗路径见图1。HUA的治疗是痛风预防和治疗的关键部分。本共识推荐痛风治疗路径见图1。

当前73页，总共113页。

高尿酸血症与痛风的预防和治疗

（痛风的治疗）

无症状期的治疗

目前意见不一，一般应进行生活方式调整，定期复查。

若血尿酸仍大于8mg/dl，尿尿酸>1100mg/d，或有家族史，则应使用降低尿酸药物，避免诱发因素。

血尿酸高者可给予别嘌醇治疗。

当前74页，总共113页。

高尿酸血症与痛风的预防和治疗

（痛风的治疗）

痛风性关节炎急性发作期的治疗

一般处理：

卧床休息、抬高患肢。

药物治疗

原则：急性期应选用①抑制粒细胞浸润药（如秋水仙碱）；②非甾体类抗炎药（如吲哚美辛、保泰松等）；③糖皮质激素类（如强的松等）进行抗炎止痛的对症处理。

急性期不宜选用降尿酸药物，以免加重炎症反应。

当前75页，总共113页。

高尿酸血症与痛风的预防和治疗

（痛风的治疗）

秋水仙碱

为首选药物，对痛风急性发作有特效。

用法用量：开始剂量为每小时0.5mg或每2小时1mg口服，直至症状缓解，或出现恶心、呕吐或腹泻等强烈胃肠道反应，或至每日最大剂量（6mg）而病情无改善时停用。

症状一般在6-12小时后减轻，24～48小时内控制。以后减少至每日0.5-1mg维持数日。

常见副作用：抑制骨髓、损害肝脏、胃肠道反应、秃发等。

发作24小时内服用疗效最好，24小时后疗效减低。当前76页，总共113页。

高尿酸血症与痛风的预防和治疗

（痛风的治疗）

秋水仙碱

注意：秋水仙碱副作用较大。

80%的患者在临床完全缓解之前，出现恶心、呕吐、腹泻、腹痛，因其有效剂量与中毒剂量相近。

长期服用可引起脱发、肌肉痛、白细胞减少、再生障碍性贫血、癌症。

肝肾疾病、胆道梗阻或骨髓抑制者不宜服用。

静脉注射容易发生严重的不良反应，目前临床很少使用。当前77页，总共113页。

高尿酸血症与痛风的预防和治疗

（痛风的治疗）

非甾体类解热镇痛药

有较好的疗效。

无并发症的急性痛风性关节炎可首选，特别适合于对秋水仙碱不耐受者，还可与秋水仙碱合用，增强止痛效果。

副作用：过敏反应、消化道出血。

注意：消化性溃疡病史、肾脏疾病、肝脏疾病、心功能不全以及服用抗凝药物的患者慎用。

老年患者也应当慎用。

禁止同时服用两种或多种药物，一旦症状减轻即逐渐减量，5-7天停用。当前78页，总共113页。

高尿酸血症与痛风的预防和治疗

（痛风的治疗）

非甾体类抗炎药

①吲哚美辛：初始剂量50mg，1次/8h，缓解后减为25mg，2－3次/日，维持2－3天。

②保泰松：初始剂量0.4g，以后0.1g/4－6h，缓解后减为0.1g/次，3/d，维持数日。

③双氯灭酚：每次50mg，每天2—3次。

（4）COX-2选择性抑制剂：如塞来昔布、美洛昔康等胃肠副作用小。

其它：布洛芬；奈普生；扶他林；

炎痛喜康；当前79页，总共113页。

高尿酸血症与痛风的预防和治疗

（痛风的治疗）

糖皮质激素

特点：具有迅速缓解作用；停药后症状易复发，甚至反跳；副作用多。

对秋水仙碱和解热镇痛药无效或有禁忌时短期使用。

用法： 1.关节腔内注射：适用于1－2个关节严重受累者。属局部用药。如：氟羟强的松龙；甲基强的松龙。 2.肌肉注射：适用于多个关节受累。属全身用药。如：氟羟强的松龙；氟美松。 3.口服：适用于病情轻者。强的松，初始剂量0.5/kg，此后每天5mg，口服不超过一周，停用或改用其他疗法。 4.静滴：ACTH

40U加入葡萄糖中静滴。当前80页，总共113页。

高尿酸血症与痛风的预防和治疗

（痛风的治疗）

预防急性痛风发作：

1、纠正高尿酸血症前开始； 2、NSAIDs：起效快，有一定副作用； 3、秋水仙碱：0.5mg1-2次/d，3-6月。当前81页，总共113页。

高尿酸血症与痛风的预防和治疗

（痛风的治疗）

间歇期和慢性期的治疗

目标：预防急性痛风性关节炎发作；保护肾脏；消除痛风石

治疗：

一般治疗：低嘌呤饮食（实际食物对血尿酸的贡献<1.0mg/dl）；治疗肥胖；戒酒；避免劳累、创伤与手术等；避免使用噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、维生素B12、环孢菌素A、胰岛素、青霉素、抗痨药等。

药物治疗：抑制尿酸合成及加速尿酸排出。当前82页，总共113页。

高尿酸血症与痛风的预防和治疗

（痛风的治疗）

抑制尿酸生成的药物：

别嘌呤醇及非布司他当前83页，总共113页。

别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇）次黄嘌呤黄嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黄嘌呤氧化酶抑制

高尿酸血症与痛风的预防和治疗

（痛风的治疗）

别嘌呤醇

抑制尿酸生成药物

当前84页，总共113页。

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（痛风的治疗）

别嘌呤醇

适应证：

①慢性原发性或继发性痛风的治疗，控制急性痛风发作时，须同时应用秋水仙碱或其他消炎药，尤其是在治疗开始的几个月内；

②用于治疗伴有或不伴有痛风症状的尿酸性肾病；

③用于反复发作性尿酸结石患者；

④用于预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后继发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等。当前85页，总共113页。

高尿酸血症与痛风的预防和治疗

（痛风的治疗）

别嘌呤醇

用法及用量：

①小剂量起始，逐渐加量。初始剂量每次50mg，每日2～3次。小剂量起始可以减少早期治疗开始时的烧灼感，也可以规避严重的别嘌呤醇相关的超敏反应。2～3周后增至每日200～400mg，分2～3次服用；严重痛风者每日可用至600mg。维持量成人每次100～200mg，每日2～3次。

②肾功能下降时，如Ccr<60ml／min，别嘌呤醇应减量，推荐剂量为50～100mg／d，Ccr<15ml／min禁用。

儿童治疗继发性HUA常用量：6岁以内每次50mg，每日1～3次；6～10岁，每次100mg，每日1～3次。剂量可酌情调整。同样需要多饮水，碱化尿液。当前86页，总共113页。

高尿酸血症与痛风的预防和治疗

（痛风的治疗）

别嘌呤醇

不良反应：较少，包括胃肠道症状、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等，应予监测。大约5％患者不能耐受。偶有发生严重的“别嘌呤醇超敏反应综合征”。

别嘌呤醇超敏综合征：

表现为皮肤剥脱、发热、嗜酸性粒细胞增多以及多器官受累，多因肝肾功能衰竭而致死，死亡率达25%。发现后应立即停药，并用糖皮质激素进行治疗。注意事项：别嘌呤醇的严重不良反应与所用剂量相关，当使用最小有效剂量能够使血尿酸达标时，尽量不增加剂量。

当前87页，总共113页。

高尿酸血症与痛风的预防和治疗

（痛风的治疗）

别嘌呤醇

禁忌证：对别嘌呤醇过敏、严重肝、肾功能不全和明显血细胞低下者、孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。

注意：密切监测别嘌呤醇的超敏反应。主要发生在最初使用的几个月内，最常见的是剥脱性皮炎。使用噻嗪类利尿剂及肾功能不全是超敏反应的危险因素。超敏反应在美国发生率是1：1000。比较严重的有Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症、系统性疾病（嗜酸性粒细胞增多症、脉管炎、以及主要器官的疾病），文献报道死亡率达20％～25％。当前88页，总共113页。

高尿酸血症与痛风的预防和治疗

（痛风的治疗）

别嘌呤醇

已有研究证明别嘌呤醇相关的严重超敏反应与白细胞抗原（HLA）-B*5801密切相关，而朝鲜族CKD3期患者(HLA-B*5801等位基因频率为12％)或者是中国汉族、泰国人(HLA，B木5801等位基因频率为6％～8％)中HLA-B*5801阳性者比白人高（白人HLA，B木5801等位基因频率仅为2％），发生超敏反应的风险更大。因此，2012年美国风湿病学会(ACR)建议：亚裔人群在使用别嘌呤醇前，应该进行HLA-B*5801快速PCR检测，而2008年我国台湾地区已经对于准备使用别嘌呤醇的患者实施该基因的检测，对于结果阳性的患者禁止使用，因此建议有条件时在用药前先进行基因检测。当前89页，总共113页。

注意：与氨苄青霉素合用皮疹发生率明显增高，如出现皮疹等过敏反应，应立即停药长期使用会引起黄嘌呤肾病或结石形成明显增加6-巯基嘌呤、硫唑嘌呤及环磷酰胺等细胞抑制剂的毒性别嘌呤醇副作用当前90页，总共113页。

高尿酸血症与痛风的预防和治疗

（痛风的治疗）

非布司他（febuxostat，商品名ULORIC）

2009年美国食品药品监督管理局批准了一种治疗HUA的痛风药物—非布司他上市，2013年中国国家食品药品监督管理总局(CFDA)批准非布司他在中国上市。

机制：为非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂。

特点：常规治疗浓度下不会抑制其他参与嘌呤和嘧啶合成与代谢的酶，通过抑制尿酸合成降低血清尿酸浓度。

适应证：适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗。不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。当前91页，总共113页。

高尿酸血症与痛风的预防和治疗

（痛风的治疗）

非布司他

适应证：适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗。不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。

用法及用量：

①非布司他片的口服推荐剂量为40mg或80mg，每日1次。推荐非布司他片的起始剂量为40mg，每日1次。如果2周后，血尿酸水平仍不低于6mg／dl（约360μmol／L），建议剂量增至80mg，每日1次。

②给药时，无需考虑食物和抗酸剂的影响。

③轻、中度肾功能不全（Clcr30～89ml／min）的患者无需调整剂量。

当前92页，总共113页。

高尿酸血症与痛风的预防和治疗

（痛风的治疗）

非布司他

不良反应：常见药物不良反应主要有肝功能异常、恶心、关节痛、皮疹。

禁忌证：本品禁用于正在接受硫唑嘌呤、巯嘌呤治疗的患者。

注意事项：在服用非布司他的初期，经常出现痛风发作频率增加。这是因为血尿酸浓度降低，导致组织中沉积的尿酸盐动员。为预防治疗初期的痛风发作，建议同时服用非甾体类抗炎药或秋水仙碱。在非布司他治疗期间，如果痛风发作，无需中止非布司他治疗。应根据患者的具体情况，对痛风进行相应治疗.当前93页，总共113页。

高尿酸血症与痛风的预防和治疗

（痛风的治疗）

其它用于降尿酸药物

①爱西特：药用碳片。能吸附肠道内肌酐、非蛋白氮及尿酸。0.3/片，3-10片/次，3次/日。

②奥昔嘌醇

别嘌醇的活性代谢物,适用于别嘌醇不耐受的患者。当前94页，总共113页。

高尿酸血症与痛风的预防和治疗

（痛风的治疗）

促尿酸排泄的药物：

（主要是抑制近端小管对尿酸的重吸收）

丙磺舒

苯溴马隆（痛风利仙）

尿酸酶类

磺酰吡唑当前95页，总共113页。

高尿酸血症与痛风的预防和治疗

（痛风的治疗）

丙磺舒

作用：抑制尿酸盐在近曲肾小管的主动再吸收，增加尿酸盐的排泄而降低血中尿酸盐的浓度。可缓解或防止尿酸盐结节的生成，减少关节的损伤，亦可促进已形成的尿酸盐的溶解。无抗炎、镇痛作用。用于慢性痛风的治疗。

用途：主要在痛风发作间期和慢性期使用以控制高尿酸血症，适用于血尿酸增高、肾功能尚好、每天尿酸排出不多的病人，也用于噻嗪类利尿剂所致或有发生痛风危险的高尿酸血症的治疗，一般不作为癌症治疗所致高尿酸血症的辅助治疗。当前96页，总共113页。

高尿酸血症与痛风的预防和治疗

（痛风的治疗）丙磺舒

用法

慢性痛风，口服每次0.25g每日2次一周后可增至每次0.5-1g,每日2次，维持量0.5qd不良反应

少数病人可见胃肠道反应、皮疹、发热。治疗初期可使痛风发作加重，是由于尿酸盐由关节移出所致。【制剂/规格】

片剂：500mg。当前97页，总共113页。

高尿酸血症与痛风的预防和治疗

（痛风的治疗）

丙磺舒

禁忌证：①对本品及磺胺类药过敏者。

②肝肾功能不全者。

③伴有肿瘤的高尿酸血症者，或使用细胞毒的抗癌药、放射治疗患者因可引起急性肾病，均不宜使用本品，因可引起急性肾病。

注意：有尿酸结石的患者属于相对禁忌证；

也不推荐儿童、老年人、消化性溃疡者使用；

痛风性关节炎急性发作症状尚未控制时不用本品。

如在本品治疗期间有急性发作，可继续应用原来的用量，同时给予秋水仙碱或其他非甾体抗炎药治疗。当前98页，总共113页。

高尿酸血症与痛风的预防和治疗

（痛风的治疗）丙磺舒

注意事项：

（1）不宜与水杨酸类药、阿司匹林、依他尼酸、氢氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖药同服。

（2）服用本品时应保持摄入足量水分（每天2500ml左右），防止形成肾结石，必要时同时服用碱化尿液的药物。

（3）定期检测血和尿pH值、肝肾功能及血尿酸和尿尿酸等。当前99页，总共113页。

高尿酸血症与痛风的预防和治疗

（痛风的治疗）

苯溴马隆（痛风利仙）

作用机制：本品属苯骈呋喃衍生物，为促尿酸排泄

药，主要是通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，从而降低血中

尿酸浓度。

作用特点：

作用快，服用4小时开始起效，6-8天可清除过多尿酸（比别嘌呤醇快2~3倍）。

对肾小球滤过率无影响，可用于Ccr>20ml／min的肾功能不全患者。对于Ccr>60ml／min的成人无需减量。

不干扰体内核酸（DNA、RNA）代谢及蛋白质合成。

对抗噻嗪类利尿药致高尿酸血症，不影响其利尿作用。当前100页，总共113页。立加利仙作用部位当前101页，总共113页。苯溴马隆（痛风利仙）

适应症：原发性和继发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿。

用法用量:口服:成人开始剂量为每次口服50mg，每日1次，早餐后服用。用药1～3周检查血尿酸浓度，在后续治疗中，成人及14岁以上患者每日50～100g。待血尿酸降至正常范围时改为每日50mg(一片)。

不良反应：可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，但较少见。罕见肝功能损害，国外报道发生率为1／17000。

禁忌证：①对本品中任何成分过敏者。

②严重肾功能损害者(肾小球滤过率低于20ml／min)及患有严重肾结石的患者。

③孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。

高尿酸血症与痛风的预防和治疗

（痛风的治疗）当前102页，总共113页。高尿酸血症与痛风的预防和治疗

（痛风的治疗）

苯溴马隆（痛风利仙）

注意事项：

①中度或严重肾功能不足者及孕妇慎用。

②服药时每日同时加服碳酸氢钠3g，饮水量不小于1.5~2L，以维持尿液中性或微碱性。