第9、11章 药物评价

第九章药物利用评价◈临床药学◈方平飞中南大学药学院临床药学教研室（供2004级药学专业用新版教材）1内容提要：◈

药物利用评价的由来与发展◈

药物利用评价的定义与意义◈

药物利用评价的方法◈

药物利用评价的步骤◈

小结第九章药物利用评价◈临床药学◈2概念：药物（品）评价和药物利用评价◈

药物评价是评价药物本身属性，主要指标为安全性、有效性、经济性、药品质量等。包括上市前评价（研究）和上市后再评价◈

药物利用评价是评价药物使用过程（模式）的合理性，主要指标为药物使用数量、使用质量。

评价方法有：药物流行病学评价和药物经济学评价第九章药物利用评价◈临床药学◈3一、药物利用评价的由来与发展

DUR由来：药物利用评价（DUR）产生于美国

20世纪60年代美国个人健康保险计划的实施；

1965《医疗照顾方案》和《医疗补助方案》的实施；

医疗保健管理机构对药物利用和医疗审计进行控制；目的是保证卫生资源的合理利用

第九章药物利用评价◈临床药学◈4一、药物利用评价的由来与发展

DUR发展：DUR发展于美国药物利用评价方法正式产生于1974年，在美国当年的社会保障修正案中,将药疗过程评估作为质量保障项目(QualityAssuranceProgram)的一个部分,以提高医疗补助方案(Medicaid)受益者的保健质量

第九章药物利用评价◈临床药学◈5一、药物利用评价的由来与发展

DUR发展：

1990年美国颁布了公共预算调整方案(OmnibusBudgetReconciliationAct)，要求1993年起，各州在医疗补助制度中进行门诊病人药物利用评估。首先要求药师对治疗过程进行监测，向病人提供咨询辅导，进行药物利用的回顾性评估，确定药物滥用情况第九章药物利用评价◈临床药学◈6一、药物利用评价的由来与发展

DUR发展：

1996年美国医疗机构联合评监委员会（ASHP）对全美医院药学服务调查报告，71.7%的医院为住院病人开展了DUR工作第九章药物利用评价◈临床药学◈7一、药物利用评价的由来与发展

近年DUR的发展：表现在两个方面一是利用药物流行病学方法进行客观评价，包括群体研究和横断面研究二是利用药物经济学方法进行经济学评价，包括最小成本法、成本效益分析、成本效果分析、成本效用分析等方法第九章药物利用评价◈临床药学◈8二、药物利用评价的定义和意义

1、DUR的定义

WHO将药物利用定义为：“药品在社会上的销售、分布、处方及应用的情况，特别是由此引起的医疗、经济决策”。可理解为药物由药厂到病人的全过程！实际是药物利用的模式第九章药物利用评价◈临床药学◈9二、药物利用评价的定义和意义

2、DUR的性质：◈评价对象——药物使用模式（过程）即处方医师针对特定的疾病状态，根据用药指征、药疗种类、药物特点等用药的方法和过程。DUR通过评价和分析用药模式是否符合规定标准，达到改善病人治疗质量的目的第九章药物利用评价◈临床药学◈10二、药物利用评价的定义和意义

2、DUR的性质：◈方案的设计——专属性一个特定的DUR方案只适用于一个特定的保健系统，因为每个卫生保健系统的DUR方案都是根据这个系统质量保证（QA）总目标而设计。第九章药物利用评价◈临床药学◈11二、药物利用评价的定义和意义

2、DUR的性质：◈方案的实施——有计划、有组织在DUR方案实施前，必须对衡量用药的标准进行周密的制定、检验和修订，并需得到权威部门的批准和公众的认可，有组织、有进度的进行。第九章药物利用评价◈临床药学◈12二、药物利用评价的定义和意义

2、DUR的性质：◈评价的连续性——再评价、再改进

DUR的实施不仅是对用药模式的评价、分析和阐明，而是将评价结果用于用药模式的改进上，然后进行再评价、再改进，通过DUR的连续实施，最终达到改善病人治疗质量的目的。第九章药物利用评价◈临床药学◈13二、药物利用评价的定义和意义

3、目的和意义

目的：◈

保证病人用药的安全性——合理处方◈

提高药物治疗质量——评价方案的有效性◈

减少不必要的费用——替代第九章药物利用评价◈临床药学◈14二、药物利用评价的定义和意义3、目的和意义

意义：有助于病人的药物治疗；有助于与此有关的医疗、社会、经济的管理决策。例如：◈

可揭示药物消耗的基本情况◈

可揭示药物应用的模式◈

可揭示药物消耗分布与疾病谱的关系等第九章药物利用评价◈临床药学◈15二、药物利用评价的定义和意义3、目的和意义

此外，开展药物利用评价的过程中，还可以实现以下目标◈提供开展临床药学服务的正确性所必须的文件◈增加学科间交流和对药师知识、技术的认可

◈增强医师对所提供治疗的结果的质量和费用的关心◈促进DUR研究的开展、加强对药物利用的理解第九章药物利用评价◈临床药学◈16三、药物利用评价的方法1、定性评价和定量评价

◈

定性评价——侧重于药物使用的质量，即安全性与有效性，通过先制定标准来判定◈

定量评价——侧重于药物使用的数量，主要通过处方分析，应用统计学的方法获得药物利用的量化数据，得出药品消耗量、金额、使用频度等信息，判定是否存在药物滥用和过度使用,可以对消费结构及其社会、经济效益作出评价,反映一定范围的卫生保健总体水平和变化、发展趋势第九章药物利用评价◈临床药学◈17三、药物利用评价的方法2、回顾性、现时性、前瞻性评价

◈

回顾性评价——目前最主要的评价方法，实际是研究过去处方的特征，目的在于预防滥用和不合理用药再发生◈

现时性评价——监测正在执行的药物治疗（药学监护），消耗大量人力、物力◈

前瞻性评价——根据药物已知信息评价处方合理性（药师审查和调配处方时），对药师的专业素养要求高第九章药物利用评价◈临床药学◈18三、药物利用评价的方法3、药物消耗量的统计分析

统计的主要指标有金额、消耗量、约定日剂量数（DDDs）等目前多采用WHO推荐的以DDDs为指标的方法，但金额法较成熟第九章药物利用评价◈临床药学◈19三、药物利用评价的方法

◈DDDs法定义：为达到主要治疗目的用于成人的某药品的平均日剂量。有两种计算方法⑴DDDs=年消耗某药品量/DDD值，即以约定日剂量为单位的全年某药品用药次数⑵DDDs=（年消耗某药品量×1000）/（DDD值×365×居民数）

，即以约定日剂量为单位的每1000居民每天某药品的消耗量第九章药物利用评价◈临床药学◈20三、药物利用评价的方法

◈金额法定义：通过药品的购药金额排序、分析、整理，研究药品消耗金额大小、比例和分布常用方法购药金额排序分段比较、购药金额增长率分析、购药金额前100位药品分析等第九章药物利用评价◈临床药学◈21三、药物利用评价的方法药物利用评价侧重点：◈

以处方为中心——评价某范围药物利用情况◈以药物为中心——评价某个药物利用情况◈

以病人为中心——评价某个病人用药物情况◈

以医生为中心——评价某个医生的处方行为第九章药物利用评价◈临床药学◈22四、药物利用评价的步骤1、成立药物利用评价委员会评价委员会一般由临床医生、药师与医院及相关管理机构（医疗保险公司）人员组成。主要职能如下◈

制定评价标准◈

根据评价结果制定改善处方行为的干预措施◈

对典型不合理用药事例提出调整建议◈

起草并向有关管理部门呈交评价报告第九章药物利用评价◈临床药学◈23四、药物利用评价的步骤2、确定评价的范围药物利用评价只能是部分药物，主要从两个角度考虑◈

药理作用：易产生不良反应或可带来有益影响，如：精神科药物、心血管药物、抗生素类、抗肿瘤类等◈

金额消耗：可降低医疗费用第九章药物利用评价◈临床药学◈24四、药物利用评价的步骤3、建立评价质量标准

药物利用评价项目的成功与否依赖于评价标准的正确性与可操作性◈制定标准应参考杂志及药厂等有关资料◈制定标准可参考其它药物利用评价的结果◈药物利用评价标准应该清楚明了,便于操作第九章药物利用评价◈临床药学◈25四、药物利用评价的步骤4、收集资料

药物利用数据是药物利用评价的基础，数据应完整准确，包括处方医生的资料、病人的资料、疾病的资料等第九章药物利用评价◈临床药学◈26四、药物利用评价的步骤5、评价结果

对收集的数据作分析整理后，与预定标准比较，进行评价。评价重点是揭示一定时期、一定卫生保健制度下药物使用模式第九章药物利用评价◈临床药学◈27四、药物利用评价的步骤6、改进用药方式

经过评价发现药物利用中存在问题,通常要提出并实行干预措施，以使药物使用合理化

常用的干预措施可分成管理性措施与教育性措施。管理性措施包括制定处方行为标准,经济奖惩与实施咨询制度。教育性措施包括针对医生、药师与病人的培训班、宣传资料、评估结果书面反馈、评估结果电话反馈、药物使用通讯以及专家咨询等第九章药物利用评价◈临床药学◈28四、药物利用评价的步骤7、进行药物利用的再评价

在干预措施实施3-12个月后,需进行再评价，即评价干预的效果。进行干预措施前后比较第九章药物利用评价◈临床药学◈29四、药物利用评价的步骤

8、修订标准

为适应药物和治疗手段发展迅速的特点，保证评价的准确性，在再次实施评价前，或每隔一定周期，都需对标准进行校对和修订第九章药物利用评价◈临床药学◈30五、小结

我国现阶段不合理用药现象还很普遍！有多方面的原因1、首先，我国药物政策缺陷：多部门组成管理合理用药政策协调机构，中央水平上的分权制管理，出现了众多与健康管理相关的政府部门，制定部门过多，政策间衔接不紧密、甚至相互矛盾。目前没有一个中央部门能够对国民健康负有完整的责任第九章药物利用评价◈临床药学◈31五、小结2、其次，我国的医疗保障体系不完善，但近几年发展很快3、人员因素，医药卫生人员专业水平跟不上，尤其是临床药师的培养落后第九章药物利用评价◈临床药学◈32五、小结

DUR在美国30多年的成功实践证明，DUR是确保药物治疗合理、有效、安全、经济的重要手段。在我国，随着医疗体制改革的深入，医院临床药学工作的有效性和经济性必将成为评价医院工作质量和业务水平的重要指标之一。因此，我们应积极开展DUR工作，推动我国医药卫生事业的健康发展第九章药物利用评价◈临床药学◈33五、小结我国药物利用评价的开展1997-2007CNKI检索相关论文第九章药物利用评价总数不合理用药滥用药重复用药相互作用药物用药趋势用药分析药物利用评价283810233752564016596910◈临床药学◈34内容提要：◈

药品上市后再评价的基本概念◈

药品上市后再评价的主要内容◈

药品上市后再评价的实施方式◈

药品上市后再评价的技术方法◈

中药上市后的再评价◈

小结第十一章药品上市后再评价◈临床药学◈35一、药品上市后再评价的基本概念1、概念◈

药品上市后再评价是根据医药学最新学术成果对已在市场使用的所有药品进行再评价。◈临床药学◈第十一章药品上市后再评价36药理学药剂学临床医学药物流行病学药物经济学药物管理政策法规对已上市药品安全性有效性稳定性经济性一、药品上市后再评价的基本概念1、概念◈临床药学◈第十一章药品上市后再评价37一、药品上市后再评价的基本概念2、药品上市后再评价的必要性

研究一个创新药物约需10年，且评审时有严格的标准和要求，仍有许多问题不能完全掌握，新药上市前研究的局限性

◈

动物实验的局限性

◈

临床试验的局限性

◈临床药学◈第十一章药品上市后再评价38一、药品上市后再评价的基本概念2、药品上市后再评价的必要性

新药上市前动物实验研究局限性的原因：

◈人与实验动物的差异

◈

某些主观反应为人类特有

◈某些皮肤反应,过敏及滞后反应在动物试验时难发现

◈

病理因素可影响药物反应

◈

动物数有限◈临床药学◈第十一章药品上市后再评价39一、药品上市后再评价的基本概念2、药品上市后再评价的必要性心得宁的例子◈选择性β1受体阻断剂，较少引起支气管痉挛◈经过严格审评后70年英国上市，4年中20多万人使用◈

72年发现眼-粘膜-皮肤综合征，一些病人失明，一些病人腹部病症需手术◈临床药学◈第十一章药品上市后再评价40一、药品上市后再评价的基本概念2、药品上市后再评价的必要性事后经重新审查认为该反应是不可预见的，假如有一种动物适合于观察这种反应，且要清楚地找到因果关系可能需要用5-10万只动物◈临床药学◈第十一章药品上市后再评价41一、药品上市后再评价的基本概念2、药品上市后再评价的必要性

新药上市前临床实验研究有局限性（FIVETOO）

◈

例数——toosmall

◈

时间——tooshort◈

年龄范围——toonarrow

◈受试者条件——toomiddle

◈

设计目的——toosimple◈临床药学◈第十一章药品上市后再评价42一、药品上市后再评价的基本概念2、药品上市后再评价的必要性

新药上市前实验研究局限性的后果◈

一些低频度或迟发性不良反应，很难在此期间被发现，尤其是偶见和罕见不良反应◈

不可能观察到受试药品对特殊人群的毒性作用，如老人、儿童及器官功能异常者等◈

观测指标只限于实验设计规定的内容，观察临床反应，可能被疏漏，导致临床评价的片面性◈临床药学◈第十一章药品上市后再评价43一、药品上市后再评价的基本概念2、药品上市后再评价的必要性

1998年底，美国150家医院提供的39项研究报告得出的结论是：即使按照医嘱正常用法、用量来用药，全美国每年仍然会有200多万病人由于发生不良反应而导致病情恶化，其中10.6万人因此死亡◈临床药学◈第十一章药品上市后再评价44药品上市后再评价的必要性◈临床药学◈第十一章药品上市后再评价45一、药品上市后再评价的基本概念2、药品上市后再评价的必要性露出的冰山——冰山一角

◈

大部分药理作用

◈

A型不良反应,部分B型ADR

◈个体药代动力学指标

◈

单纯适应症的药效◈临床药学◈第十一章药品上市后再评价46一、药品上市后再评价的基本概念2、药品上市后再评价的必要性

水下部分的冰山

◈

人群使用◈

人群疗效

◈

生命质量◈合并症,并发症

◈

药物经济学◈

新适应症

◈

新ADR,尤其C型◈

合并用药

◈长期使用的效果及ADR◈临床药学◈第十一章药品上市后再评价47

一、药品上市后再评价的基本概念3、药品上市后再评价的目的

◈为管理部门制订政策提供依据

◈为临床合理用药提供支持

◈发现罕见不良反应

◈临床药学◈第十一章药品上市后再评价48一、药品上市后再评价的基本概念

综上所述，由于药品上市前研究的局限性，决定了进入临床使用的药品，必须在使用过程中不断进行再评价◈临床药学◈第十一章药品上市后再评价49

二、药品上市后再评价的主要内容

◈不良反应研究——安全性评价◈疗效研究——有效性评价

◈经济学研究——经济学评价

◈质量稳定性研究——质量评价◈临床药学◈第十一章药品上市后再评价50

二、药品上市后再评价的主要内容1、疗效评价

评价在人群（大样本）中的有效率、长期效应、发现新的适应症、以及影响疗效的影响因素（治疗方案、年龄、生理状况、相互作用、食物等）◈临床药学◈第十一章药品上市后再评价51二、药品上市后再评价的主要内容药品上市后临床中开发的新适应证◈临床药学◈第十一章药品上市后再评价52

二、药品上市后再评价的主要内容2、安全性评价进行利益-风险评估，对上市后药品采取撤消、限制使用、修改说明书等手段，保证安全用药。（鱼腥草注射液事件2006年6月1日起暂停鱼腥草注射液等7个注射剂品种的使用和审批）◈临床药学◈第十一章药品上市后再评价53

二、药品上市后再评价的主要内容3、经济学评价

运用药物经济学理论与方法，通过成本和相应效应两方面进行鉴别、比较、决定最佳方案，以最大限度的合理利用现有药物资源◈临床药学◈第十一章药品上市后再评价54

二、药品上市后再评价的主要内容4、质量评价对于上市药品进行质量跟踪与比较评价，如：制剂稳定性、生物利用度、生物等效性等。（齐二药事件：江苏泰兴二甘醇C4H10O3二甘醇分子量:106.12，假冒丙二醇C3H8O2分子量:76.10

；欣弗事件：安徽华源制药未按工艺生产灭菌）◈临床药学◈第十一章药品上市后再评价55

三、药品上市后再评价的实施方式

药品上市后的再评价的实施

◈政府发起——管理部门

◈医院发起——使用单位

◈药厂发起——生产企业

◈

学术团体发起——研究机构

◈临床药学◈第十一章药品上市后再评价56

三、药品上市后再评价的实施方式日本概况：日本是亚洲第一个以法规形式确定上市药品再评价的国家

◈

医院报告制度

◈

企业报告制度

◈

药房报告制度

◈

加入WHO合作中心活动

◈临床药学◈第十一章药品上市后再评价57

三、药品上市后再评价的实施方式日本概况：

日本药品上市后监测形成再审查、再评价和ADRs报告制度三根支柱支撑结构，使药品上市后的监测法制化、系统化

◈临床药学◈第十一章药品上市后再评价58

三、药品上市后再评价的实施方式日本概况：日本70年代建立了2个制度①再审查制度

——新药上市后头4-6年②再评价制度

——所有在用药品

◈临床药学◈第十一章药品上市后再评价59

三、药品上市后再评价的实施方式日本概况：

建立制度后自88-92年进行了16次703个品种再审查，其中31个新药需修改报批时已通过的资料

◈临床药学◈第十一章药品上市后再评价60

三、药品上市后再评价的实施方式

日本概况：

1971-1988年29次，对189586种药品进行了再评价，占全部上市药品98.6%，结果1079种，未能证实其有效性，撤销文号

1988年日本实施新的再评价制度，采取“定期再评价”（每5年进行一次），且必要时“临时再评价”

◈临床药学◈第十一章药品上市后再评价61三、药品上市后再评价的实施方式

我国实施情况：我国起步较晚，主要围绕药品的淘汰工作，新药试生产临床试验工作，不良反应监测工作等进行，但也取得一定成绩◈

1982年127种西药品种淘汰◈

1986-1992年对30000多个中成药品种进行全面整顿和评价，建议撤销1000多个组方不合理疗效不确定品种◈1991、1992年2次宣布撤销233种中成药批文◈临床药学◈第十一章药品上市后再评价62三、药品上市后再评价的实施方式我国实施情况：撤销中药保健药品文号SFDA自2000年起，连续下文国药监注[2000]74号

[2000]431号 [2001]587号撤销1767个中药保健品批准文号◈临床药学◈第十一章药品上市后再评价63四、药品上市后再评价的技术方法药品上市后再评价方法很多，根据评价目的确定方法，常采用药物流行病学和临床试验相结合的方式如评价有效性与安全性：◈

有效性：确定疗程、假设试验、个别性研究◈安全性：长期使用、广泛筛选、集中性研究◈临床药学◈第十一章药品上市后再评价64四、药品上市后再评价的技术方法1、评价研究的内容与步骤

◈

文献收集与整理

◈

调研

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临床试验（严重不良反应不允许重复试验）

◈

结果处理:(对结果进行统计分析：RRR、NNT、Meta-analysis法）◈临床药学◈第十一章药品上市后再评价65四、药品上市后再评价的技术方法1、评价研究的内容与步骤

结果处理:统计学与临床意义结果有统计学意义但没有临床意义：◈小的相对风险增长相对于巨大的样本量◈巨大的相对风险相对于罕见的事