颅脑损伤的康复问题

颅脑损伤的康复

(traumaticbraininjury,TBI)南京医科大学附属江宁医院康复医学中心潘化平当前1页，总共89页。由于创伤所导致的脑部损伤，表现为意识丧失、记忆缺失及神经功能障碍，是青年人因创伤致死的重要原因之一。原因：战时：火器、利器、爆炸、工事或建筑物倒塌的撞、压

和平时期：交通事故、工伤、运动损伤、跌倒、利器。概述当前2页，总共89页。

我国20世纪80年代进行的六大城市神经系统疾病的流行病学调查，颅脑损伤的患病率为783.3/10万，仅次于心脑血管疾病。

美国因颅脑损伤导致死亡或住院治疗者约为180~220/10万，每年有50万新增病例，每年约有8万人死于颅脑损伤。

轻、中及重度颅脑损伤的病死率为0％、7％和58％，致残率为10％、66％和100％。颅脑损伤占全身各处损伤的10％~20％，病死率居首位。流行病学当前3页，总共89页。

功能障碍：运动、言语、认知功能障碍

常见的认知损害：注意力及觉醒、记忆、感觉及知觉、语言及交流、情绪、智力及行为功能障碍。

成年患者在伤后6个月内开始恢复，一般需2年左右功能渐稳定。

儿童患者预后较好，短期内恢复良好。

颅脑损伤对伤者本人及其家庭、经济和社会的影响巨大。当前4页，总共89页。颅脑损伤的临床诊治当前5页，总共89页。分类按损伤方式按损伤部位按损伤性质当前6页，总共89页。按损伤性质分类闭合性颅脑损伤：头部接触较钝物体或间接暴力所致，脑膜完整，无脑脊液漏。开放性颅脑损伤：锐器或火器直接造成，伴头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂，有脑脊液漏。当前7页，总共89页。闭合性颅脑损伤的机制：①接触力：

物体与头部直接碰撞，由于冲击导致局部脑损伤②惯性力：

由于受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑组织在颅内急速移位而导致的损伤。

冲击伤：受力侧的脑损伤

对冲伤：对侧的损伤当前8页，总共89页。按损伤部位分类1、头皮损伤（1）头皮血肿：多因钝器伤所致皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿（2）头皮裂伤：由锐器或钝器伤所致可引起失血性休克压迫止血、清创缝合（3）头皮撕脱伤：头皮自帽状腱膜下层被撕脱所致可导致失血性或疼痛性休克在压迫止血、防治休克、清创、抗感染的前提下行植皮术。当前9页，总共89页。2、颅骨骨折（1）颅盖骨折（2）颅底骨折①颅前窝骨折：“熊猫眼”征（鼻出血、眶周广泛淤血）广泛球结膜下淤血斑脑脊液鼻漏（脑膜、骨膜均破裂）②颅中窝骨折：脑脊液鼻漏、耳漏、第Ⅱ至第Ⅷ对颅神经的损伤致命性的鼻出血或耳出血（颈内动脉受损）③颅后窝骨折：乳突、枕下部皮下淤血，第Ⅸ至Ⅻ对颅神经损伤当前10页，总共89页。

3、脑损伤（1）脑震荡受伤时短暂的意识障碍，不超过半小时清醒后有不同程度的逆行性和顺行性遗忘伤后记忆丧失的时间长短是判断损伤程度的最好标准神经系统检查无阳性体征脑脊液检查无红细胞CT检查颅内无异常发现当前11页，总共89页。（2）弥漫性轴索损伤惯性力所致，脑白质广泛性轴索损伤病变：大脑半球、胼胝体、小脑、脑干无颅内占位或缺血性损害表现为持续的昏迷MRI：脑白质、胼胝体、脑干、内囊区、第三脑室周围多个点状小出血点当前12页，总共89页。（3）脑挫裂伤脑挫裂伤好发于额叶和颞叶合并硬膜下血肿和外伤性蛛网膜下腔出血继发性改变：脑水肿、颅内血肿临床表现：意识障碍、局灶症状和体征、颅内压增高、脑疝CT检查：了解损伤部位、范围、脑水肿程度及中线结构移位情况，损伤部位表现为低密度区内有散在的点、片状高密度出血灶。当前13页，总共89页。（4）原发性脑干损伤与继发性脑干损伤鉴别：症状和体征在损伤当时即出现不伴有颅内压增高的表现常与弥漫性脑损伤并存伤后程度较深的昏迷有脑干损伤的症状和体征病理变化：脑干神经组织结构紊乱、轴突断裂、挫伤、软化MRI检查：了解损伤部位及范围当前14页，总共89页。（5）颅内血肿1）硬膜外血肿：位于颅盖部，血液积于颅骨内板与硬脑膜之间视血肿大小可有意识障碍、瞳孔异常、锥体束征及生命体征的改变CT检查：在颅骨内板与脑表面之间有梭形密度增高影，可明确部位、出血量、脑室受压情况及中线移位情况等。当前15页，总共89页。2）硬膜下血肿：约占严重颅脑损伤患者的30％复合性血肿：对冲性脑挫裂伤所致，额极、颞极及其底面单纯性血肿：脑表面与静脉窦之间的桥静脉破裂所致，血肿广泛覆盖于大脑半球表面。合并脑挫伤及继发脑水肿可有意识障碍、颅内压增高及脑挫伤的表现CT检查：在颅骨内板与脑表面之间有高密度或混合密度的新月形或半月形影当前16页，总共89页。3）脑内血肿；浅部血肿：出血来自脑挫裂伤灶，血肿位于伤灶附近或伤灶裂口中深部血肿：多见于老年人，血肿位于白质深部，脑的表面可无明显挫伤临床表现：

进行性意识障碍加重及局灶症状。CT检查：

脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度影

血肿周围低密度水肿区当前17页，总共89页。4）脑室内出血：多见于脑室邻近的脑内出血破人脑室，出血量大者可形成血肿。临床表现：有原发性脑损伤、脑水肿及颅内其他血肿的症状堵塞脑脊液循环导致脑积水，急性颅内压增高CT检查：脑室扩大、脑室内高密度或中等密度影当前18页，总共89页。5）迟发性外伤性颅内血肿：

伤后首次CT检查时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿。临床表现：

伤后经历了一段病情稳定期后，出现进行性意识障碍加重当前19页，总共89页。二、临床治疗原则早期治疗的重点：及时处理继发性脑损伤脑疝的预防和早期发现颅内血肿的发现和处理原发性脑损伤的处理：

对发生的昏迷、高热等的护理和对症治疗

预防并发症有手术指征则及时手术，尽早解除脑受压当前20页，总共89页。1、病情观察

鉴别原发性与继发性脑损伤的重要手段

早期发现脑疝、判断疗效、调整治疗方案病情观察的重点：

意识情况

瞳孔

神经系体征

生命体征2、急诊处理要求

留急诊室观察24小时

意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化

意识清楚者留急诊室或住院观察48~72小时，有意识障碍者须住院

颅骨X-线检查，必要时行头颅CT检查

对症处理

有病情变化时，复查头颅CT，作好随时手术的准备工作当前21页，总共89页。

3、重型颅脑损伤1）住院或重症监护病房2）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化3）头部CT监测、颅内压监测或脑诱发电位监测4）积极处理高热、躁动、癫痫有颅内压增高表现者，给予脱水等治疗，维持良好的周围循环和脑灌注压5）昏迷的护理与治疗，首先保证呼吸道通畅6）有手术指征者尽早手术有脑疝时，先予以20％甘露醇250ml及速尿40mg静脉推注，立即手术当前22页，总共89页。昏迷病人的护理与治疗

保持内外环境稳定、防治并发症、综合促醒治疗①保证呼吸道的通畅、积极防治呼吸道感染②保证营养支持、提高机体的免疫力及修复能力③促醒治疗：早期防治脑水肿及时解除颅内压增高神经营养药物康复治疗高压氧治疗④注意防治压疮、坚持定期翻身拍背⑤严格无菌导尿、防治尿路感染当前23页，总共89页。脑水肿的治疗：脱水治疗

手术治疗1、开放性脑损伤

尽早清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤

清创由浅而深，逐层进行，彻底清除碎骨片、头发等异物。2、闭合性脑损伤

颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高合并脑疝；

其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害当前24页，总共89页。颅内血肿的手术指征：①意识障碍程度逐渐加深②颅内压的监测压力在270mmH2O以上，并呈进行性升高表现③有局灶性脑损害体征④无明显意识障碍或颅内压增高表现，但CT检查血肿较大(幕上者>40ml，幕下者>10ml)；或血肿虽不大但中线结构移位明显(移位>1cm)、脑室或脑池受压明显者；⑤在非手术治疗过程中病情恶化者当前25页，总共89页。重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征：①意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大的脑疝表现②CT检查发现中线结构明显移位、脑室明显受压；③在脱水等治疗过程中病情恶化者常用的手术方式：开颅血肿清除术去骨瓣减压术钻孔探查术脑室引流术钻孔引流术当前26页，总共89页。1、高热常见原因：脑干或下丘脑损伤呼吸道、泌尿系、颅内感染依据培养及药敏结果选用合理的抗生素中枢性高热：物理降温：冰帽，头、颈、腋、腹股沟等处放置冰袋冬眠疗法：氯丙嗪及异丙嗪各25~50mg，肌注或静注，20分钟后

物理降温，保持直肠温度36℃左右。并发症防治当前27页，总共89页。2、躁动观察期间患者突然躁动不安，常为意识恶化的预兆，提示有颅内血肿或脑水肿的可能。意识模糊患者出现躁动，可能是疼痛、颅内压增高、尿潴留、体位或环境不适等引起。3、蛛网膜下腔出血有头痛、发热、颈强直等表现，可给予解热镇痛药对症处理。伤后2~3天病情趋于稳定后，每日或隔日行腰椎穿刺，放出适量血性脑脊液，直至脑脊液清亮为止。当前28页，总共89页。4、继发性癫痫大脑皮质运动区、额叶及顶叶皮质区损伤易发生预防发作：笨妥英钠0.1g、3次/d、口服发作时：安定10~20mg，静脉注射控制后：继续服药1~2年并逐步减量5、消化道出血严重颅脑损伤、下丘脑或脑干损伤时可引起发生消化道出血时，应停止使用激素治疗：止血、制酸、收缩胃黏膜等药物洛赛克40mg、静注，病情稳定后，20~40mg/日当前29页，总共89页。6、尿崩下丘脑受损所致尿量>4000ml，尿比重<1.005

7、急性神经源性肺水肿下丘脑或脑干损伤呼吸困难、咯血性泡沫痰、肺部水泡音

当前30页，总共89页。颅脑损伤的临床康复当前31页，总共89页。康复评定1、严重程度的评定2、功能预后评定3、认知功能评定4、情绪障碍的评定5、行为障碍评定6、其他问题的评定当前32页，总共89页。颅脑损伤评定中最常用的一种国际性评定量表。反映急性期损伤严重程度的可靠指标(表3-1)。格拉斯哥昏迷量表(GCS)当前33页，总共89页。

2、盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘检查(GOAT)评定伤后遗忘(PTA)的客观可靠的方法提问的方式了解患者的连续记忆是否恢复患者回答不正确时按规定扣分，将100减去总扣分为得分。满分：100分正常：75~100分边缘：66~74分异常：<66分达到75分才可以认为是脱离了PTA当前34页，总共89页。当前35页，总共89页。3、Halstead-Reitan成套神经心理学测验(HRB)

脑与行为关系当前36页，总共89页。4、颅脑损伤严重程度的综合评定当前37页，总共89页。1、常用格拉斯哥预后量表(GCS)

是对颅脑损伤患者恢复及其结局进行评定根据能否恢复工作、学习，生活能否自理等指标将残疾严重程度分为5个等级：

死亡

植物状态

重度残疾

中度残疾

恢复良好功能预后评定当前38页，总共89页。当前39页，总共89页。评定中/重度残疾功能状态及其随时间的变化情况前3项反映唤醒、觉醒和反应能力第4项反映自理生活方面的认知能力第5项反映生活独立水平第6项反映心理社会适应能力当前40页，总共89页。根据残疾评分量表评出的残疾水平分为：无残疾(0分)重度残疾(12~16分)轻残疾(1分)极重度残疾(17~21分)部分残疾(2~3分)植物状态(22~24分)中度残疾(4~6分)极度植物状态(x~29分)中重度残疾(7~11分)死亡(30分)残疾分级量表(DRS)当前41页，总共89页。综合评定量表中国国内临床应用判断预后的量表当前42页，总共89页。

认知指大脑处理、储存、回忆和应用信息的能力，即知识的获得、组织和应用过程，是人们了解外界事物的活动。体现功能和行为的智力过程，是人类适应周围环境的才智。感知是指大脑将感觉信息综合为有含义的认识的能力。认知功能的评定当前43页，总共89页。

颅脑损伤可造成患者感知及认知功能障碍导致对外界环境的感知和适应困难引起生活和社会适应方面的障碍感知障碍是指在感觉输入系统完整的情况下，大脑对感觉刺激的认识和鉴别障碍，表现为

失认症

失用症当前44页，总共89页。

1、失认症的评定

失认症是对事物、人体认识能力的丧失，包括视觉、听觉、触觉及对身体部位认识能力的丧失。（1）单侧忽略

患者对大脑损伤对侧一半视野内的物体的位置关系不能辨认。当前45页，总共89页。1）Albert划杠测验：

由40条2.5cm长的短线在不同方向有规律地分布在一张16开纸的左、中、右方位，让患者用笔与线条正交地删去。当前46页，总共89页。2）字母删除试验：

在纸上排列6行字母或数字，每行大约60个，字母随机出现，让患者删掉指定的字母或数字。当前47页，总共89页。

3）高声朗读测验：

高声朗读一段文字，可以发现空间阅读障碍，表现在阅读时另起一行困难，常常漏掉左半边的字母和音节。4）平分直线测验：

将一直线平分，可显示中段判断错误，常偏向大脑损伤侧。当前48页，总共89页。（2）疾病失认

患者不承认自已有病，因而安然自得，对自己不关心，淡漠，反应迟钝。（3）视觉失认

患者对所见的物体、颜色、图画不能辨别其名称和作用，但一经触摸或听到声音或嗅到气味，则常能说出。

当前49页，总共89页。（4）Gerstmam综合征1）左右失定向：叫出身体某一部位的名称，嘱患者举起相应部分指患者的一侧肢体，让患者回答左/右侧2）手指失认：

检查者说出左/右侧手指的名称，让患者举起相应的手指，或指出检查者的相应手指。3）失写：让患者写下检查者口述的短句4）失算：重症患者不能完成一位数字的加、减、乘轻症患者不能完成两位数字的加、减当前50页，总共89页。

2、失用症的评定（1）结构性失用

患者不能描绘或搭拼简单的图形（2）运动失用

患者不能按命令执行上肢的动作，如洗险、刷牙、梳头等，但可自动地完成这些动作常用Goodglass失用试验评定：吹火柴、用吸管吸饮料刷牙、锤钉子踢球做拳击姿势、正步走当前51页，总共89页。（3）穿衣失用是视觉空间失认的一种失用症对衣服各部位辨认不清，因而不能穿衣让患者给玩具娃娃穿衣，如不能则为阳性患者穿衣时出现正反不分、穿衣及系鞋带困难或不能在合理时间内完成均为阳性。当前52页，总共89页。（4）意念性失用意念中枢受损时不能产生运动的意念，即使肌力、肌张力、感觉、协调能力正常也不能产生运动。对复杂精细动作失去正确观念，各种基本动作的逻辑顺序紊乱。患者能完成分解动作，但不能完成完整的动作。

让患者用火柴点烟，再将香烟放在嘴上，患者可能用烟去擦火柴盒，把火柴放在嘴里当做香烟。

在日常生活中常常作出用牙刷梳头、用筷子写字、用饭勺刷衣等动作。模仿动作一般无障碍

当前53页，总共89页。活动逻辑试验：

茶叶、茶壶、暖水瓶和茶杯，让患者泡茶。牙膏、牙刷放在桌上，让患者打开牙膏盖，拿起牙刷，将牙膏挤在牙刷上，然后刷牙。信纸、信封、邮票、浆糊放在桌子上，让患者折好信纸，放入信封，封好口，贴上邮票。当前54页，总共89页。（5）意念运动性失用

意念中枢与运动中枢之间联系受损运动的意念不能传达到运动中枢，因此患者不能执行运动的口头指令，也不能模仿他人的动作。由于运动中枢对过去学会的运动仍有记忆，有时能无意识、自动地进行常规的运动。表现为可进行无意识的运动却不能进行有意识的活动。当前55页，总共89页。3、记忆的评定韦氏记忆量表(WMS)进行评定。简单方法：①机械记忆：倒背数字，题为3-8-5，复述5-8-3。最多7位数，记分方法以正确的最多位数为准，时限为60秒。②视觉再生；看一幅画30秒，然后将其盖上，在纸上默画出来，时限为120秒。③规律记忆：从1起，每次加3。如1、4、7……数到40停止。记录错误次数和数到40所需时间。当前56页，总共89页。4、注意的评定（1）视跟踪和辨别1）视跟踪：让患者看一个左右上下移动的光源，观察患者视线随之移动的能力。2）形状辩别：让患者复制垂线、圆、正方形、A3）别字母：让患者用笔以最快速度删去一列字母中的某个字母。当前57页，总共89页。（2）数和词的辨认

1）听认字母：医生在60秒内以每秒一个的速度念无规则排列的字母，其中有10个为指定的同一字母，让患者每听到此字母时举一下手。2）重复数字：医生以每秒一个的速度给患者念随机排列的数目字，从2个开始，每念完一系列让患者重复一次，一直到患者不能重复为止。3）词辨认：向患者播放一段录音，内有一段短文，其中有一定数量的指定词，让患者每听到指定词举一次手。当前58页，总共89页。5、思维的评定①找规律(从图形、数字中)②将排列的字、词组成一个有意义的句子③逻辑推理

6、严重认知障碍的评定简明精神状态检查(MMSE)当前59页，总共89页。当前60页，总共89页。

7、认知障碍的成套测验

（1）HBB神经心理成套测验(HRB)1947年由美国心理学家在研究脑行为时制定的一套综合性能力测验，评定认知功能和脑损伤程度(慢性期)的神经心理学测验。（2）LOCTA认知功能的成套测验(LOCTA)评定脑外伤认知功能障碍的成套测验，内容分为四大类：定向力、知觉、视运动组织及思维运作检查，共20项测验。当前61页，总共89页。当前62页，总共89页。认知功能障碍分级当前63页，总共89页。常见的情绪障碍当前64页，总共89页。（五）行为障碍的评定1、发作性失控额叶内部损伤所致无诱因、无预谋、无计划的突然发作直接作用于最近的人或物如打破家具、向人吐唾沫、抓伤他人以及其他狂乱行为等发作时间短，发作后有自责感当前65页，总共89页。2、负性行为障碍额叶和脑干部位受损精神运动迟滞，感情淡漠、失去主动性患者往往不愿动、嗜睡即使是日常生活中最简单、最常规的活动也完成得十分困难3、额叶攻击行为

又称脱抑制攻击行为，额叶受损所致

对细小的诱因后挫折发生过度的反应其行为直接针对诱因

最常见的是间歇性的激惹，并逐步升级为一种完全与诱因不相称的反应。

当前66页，总共89页。器质性行为障碍当前67页，总共89页。（六）颅脑损伤患者其他常见功能障碍的评定

言语障碍、吞咽障碍、知觉障碍的评定运动障碍的评定(痉挛、偏瘫、共济失调、手足徐动)颅神经损伤的评定(面、位听、动眼、滑车、外展和视神经)迟发性癫痫的评定ADL、功能独立性(FIM)的评定

当前68页，总共89页。颅脑损伤结局Glasgow结局量表分级简写特征I死亡D死亡II持续植物状态PVS长期昏迷，可以有睁眼及周期性睁眼-醒觉，但大脑皮质无任何功能III严重残疾SD生活不能自理，须他人照顾，严重精神及躯体残疾，但神志清楚IV中度残疾MD日常生活能自理，可在专门环境或机构中从事某些工作和学习V恢复良好GR能恢复正常生活，生活自理，但有可能仍存在轻微的神经或病理缺陷当前69页，总共89页。康复主要问题与治疗当前70页，总共89页。康复问题认知功能障碍行为功能障碍言语功能障碍运动功能障碍迟发性癫痫日常生活能力障碍就业能力障碍当前71页，总共89页。中、重度颅脑损伤，认知功能障碍特别突出认知功能损害包括：注意力及觉醒记