血液学一般检查(一)

概述

红细胞计数

血红蛋白测定

红细胞形态检查

血细胞比容测定

红细胞平均指数

红细胞体积分布宽度

当前1页，总共97页。1

血液是由血细胞和血浆组成的红色粘稠混悬液，不停的循环于心血管系统。成人平均血量5L左右，约占体重的8%，婴幼儿比例略高。

㈠血液的组成

㈡血液的主要理化性质

㈢血液的功能

㈣红细胞的生长发育当前2页，总共97页。2㈠血液的组成：血液由有形成分和血浆组成有形成分血细胞、血小板血浆当前3页，总共97页。3㈡血液的主要理化性质1.颜色静脉血暗红色2.红细胞在血浆中的悬浮稳定性细胞膜上带负电荷的唾液酸3.粘滞性血流变检测血液粘滞性和血细胞变形性4.比密和渗透浓度5.Ph值当前4页，总共97页。4㈢血液的功能

作为呼吸载体携带氧气至全身各组织,并协同维持酸碱平衡血液通过循环系统与全身各组织器官密切联系，参与机体呼吸、运输、防御、调节体液渗透液和酸碱平衡等各项生理活动，维持机体正常新陈代谢和内外环境的平衡。当前5页，总共97页。5㈣红细胞的生长发育骨髓造血干细胞→（细胞生成素）原红细胞→（有丝分裂）早幼、中幼、晚幼红→网织红细胞→成熟细胞→（脾）铁、珠蛋白、胆红素。当前6页，总共97页。6一、红细胞计数检测原理1.手工显微镜法：用等渗稀释液将血液稀释一定倍数，充入血细胞计数池，在显微镜下计数一定体积内的红细胞数，经换算求出每升血液中红细胞数量。2.血液分析仪法：利用电阻抗和(或)光散射原理

当前7页，总共97页。7稀释液(Hayem液):氯化钠、结晶硫酸钠、氯化高汞溶于蒸馏水。氯化钠作用调节渗透压；硫酸钠作用是提高比密防止细胞粘链；氯化高汞为防腐剂。

当前8页，总共97页。8方法学评价1.手工显微镜法（异常标本校正）

①血液分析仪的校正②白细胞减少时的对照核实。③血小板计数受小红细胞干扰时的校正2．血液分析仪法（大量样本的普查）方法精确，且操作简便、快速，已广泛应用。当前9页，总共97页。9质量控制

1．手工法误差来源：标本(末梢血或EDTA抗凝的静脉血）、操作、器材（牛鲍氏计数板）、固有误差（方法学误差)

2．仪器法

严格按照操作规程（有些仪器要求静置一段时间）、定期进行室内和室间质控（质控品较贵）当前10页，总共97页。10参考值①成年男性(4～5.5)X1012／L；女性(3.5～5.0)X1012／L②新生儿(6.5～7.0)X1012／L当前11页，总共97页。11临床意义

1．生理性变化(1)年龄与性别的差异新生儿高、老年人低(2)精神因素应激情况下肾上腺皮质激素增多时

(3)剧烈体力运动和劳动(4)气压降低高山居民、登山运动员(5)妊娠中、后期血容量增加当前12页，总共97页。12

2．病理性变化(1)红细胞和血红蛋白量减少

1)急性、慢性红细胞丢失过多2)红细胞寿命缩短膜缺陷球形、椭圆形、PNH3)造血原料不足铁，维生素B12，叶酸等缺乏4)骨髓造血功能减退

中毒、放射线、再障、自身免疫病等(2)红细胞增多1)原发性红细胞增多真性红细胞增多症2)继发性红细胞增多缺氧（慢性心、肺疾病，异常血红蛋白病、肾上腺皮质亢进）刺激使EPO增加3)相对性红细胞增多

见于呕吐、高热、腹泻、多尿、多汗、大面积烧伤等使血液浓缩当前13页，总共97页。13红细胞计数医学决定水平：①高于6.8×l012/L，应采取相应的治疗措施。②低于3.5×1012/L为诊断贫血的界限，应继续寻找原因。③低于1.5×l012／L应考虑输血

当前14页，总共97页。14医学决定水平指该项目结果如高于或低于某一个值时就应该采取一定的措施。此检测结果所产生的价值在于能为患者处理起提供依据的作用。医学决定水平把实验结果分为三个程度：应进一步检查，采取治疗措施，对预后进行评估。当前15页，总共97页。15二、血红蛋白测定血红蛋白(Hb或HGB)是一种微红色的胶体物质，其相对分子质量为64458。它是一种呼吸载体，每克血红蛋白可携带氧1．34mL。成人红细胞总量约有600g血红蛋白，可携氧800ml.

(一)血红蛋白分子结构及成分

(二)血红蛋白的合成(三)血红蛋白的代谢当前16页，总共97页。16一)血红蛋白分子结构及成分血红蛋白是珠蛋白与血红素相结合的球形大分子化合物。每个Hb分子含有4条珠蛋白肽链，每条折叠的珠蛋白肽链包裹（结合）一个亚铁血红素，形成具有四级空间结构的四聚体，即完整的Hb分子。只有这种四聚体结构才具有结合O2和CO2的生理功能。

当前17页，总共97页。17珠蛋白具有种属特异性。每个珠蛋白分子含有两条α链和两条非α链（β、γ、

δ）。成人为两条α链和两条β链，胎儿为两条α链和两条γ链。（δ链在胎儿和成人期合成均较低）亚铁血红素由2价铁原子和原卟啉Ⅸ组成在正常状态，机体有99%Hb的铁原子呈Fe2+状态，称为还原Hb，l%的Fe3+为高铁血红蛋白，只有亚铁状态的Hb才能与氧结合，此时称氧合血红蛋白。血红素与氧分子的结合有协同效应。解离曲线呈S形。当前18页，总共97页。18当前19页，总共97页。19

(二)血红蛋白的合成影响Hb合成的激素有2种；一是红细胞生成素（EPO），可促进δ-氨基-γ酮戊酸(ALA)的生成与铁的利用．从而促进血红素和Hb的合成；二是雄激素，睾酮在肝脏内由5-β还原酶转变为5-β氢睾酮，它能促进δ-氨基-γ酮戊酸合成酶的生成。当前20页，总共97页。20(三)血红蛋白的代谢血红蛋白分子降解为珠蛋白和血红素．血红素中大部分铁由单核-吞噬细胞系统细胞加工处理后，再重新回到循环血液中，与运铁蛋白结合进入铁代谢库。珠蛋白由一系列蛋白酶和肽酶作用分解为氨基酸组分(内源性氨基酸)，与外源性氨基醒混在一起，进入氨基酸代谢，可再参与合成蛋白质和多肽或转变成其他含氮物质。当前21页，总共97页。21

检测原理

1．氰化高铁血红蛋白(HiCN)测定法

2．其他测定法

有十二烷基硫酸钠血红蛋白（SDS-Hb）法、叠氮高铁血红蛋白(HiN3)法、碱羟血红蛋白法、沙利(Sahli)酸化血红蛋白法、溴代十六烷基三甲胺血红蛋白测定法（CTAB）等当前22页，总共97页。22

1．氰化高铁血红蛋白(HiCN)测定法血液中，除了硫化血红蛋白外各种血红蛋白均可被高铁氰化钾氧化为高铁血红蛋白，再和CN-结合生成稳定的棕红色复合物氰化高铁血红蛋白。氰化高铁血红蛋白在540nm处有一吸收波峰，用分光光度计测定该处的吸光度，再换算成每升血液中的血红蛋白浓度，或制备标准曲线供查阅。当前23页，总共97页。23将标本稀释251倍，Hb的摩尔消光系数为44000（mmol•cm），分子量为64458，540nm波长比色得吸光度值A。比色杯光径为1cm。血红蛋白浓度计算公式：Hb(g/L)=Aג540HiCNX64458/44000X251=AX367.7当前24页，总共97页。24

方法学评价Hb测定方法大致分为4大类：①根据Hb分子组成测定总Hb法(全血铁法)。②根据血液物理特性测定Hb(比重法、折射仪法)。③根据Hb与O2可逆性结合的物性测Hb(血气分析法)。④根据Hb衍生物光谱特点定量测定Hb（最常用）。当前25页，总共97页。25方法优点缺点HiCN操作简便、快速(5min)，结果稳定可靠，试剂容易保存，便于质控，为参考方法①KCN有剧毒②高白细胞和高球蛋白可致浑浊。③HbCO转化慢SDS-Hb十二烷基硫酸钠血红蛋白不用剧毒试剂、无公害，操作简便，呈色稳定，准确度和精度高①SDS-Hb消光系数未确定②SDS质量差异性大。③SDS溶血活力大，不适于同时进行自动化分析AHD575同HiCN法，不用剧毒试剂不便于自动检测、氯化血红素纯度达不到标准HiN3

准确度和精密度高，试剂毒性低HbCO转化慢CTAB溶血活力强，但不破坏白细胞，适合自动化分析精密度和准确性低当前26页，总共97页。26

质量控制1.血标本采血顺利、高脂血症、高球蛋白血症、高白细胞2.方法HiCN测定为WHO和ICSH推荐的参考方法十二烷基月桂酰硫酸钠法结果稳定可靠，准确，以用于部分CBC。3.器材定期校准721分光光度计（镨钕滤光片）4.采血部位静脉血与毛细管血5.结果分析质控分析当前27页，总共97页。27参考值①成年：男性120~160g／L；女性：110~150g／L（临床常用）。②新生儿：170~200g／L。③老年(70岁以上)：男性：94~122g／L；女性87~112g／L。

当前28页，总共97页。28临床意义：HGB、HCT和红细胞计数是贫血、红细胞增多和真性红细胞增多症的诊断和分类的重要指标。HGB和红细胞计数的意义基本相同，HGB低于参考值的下限可确定为贫血，但HGB在参考值范围内也不能排除贫血，如急性失血或慢性失血的进展期HGB可不减低。当前29页，总共97页。29根据血红蛋白减低程度可将贫血分为轻度、中度重度、极度四级：①轻度贫血，成年男性Hb＜120g/L，女性＜100g/L；②中度贫血＜90g/L；③重度贫血＜60g/L；④极度贫血＜30g/L。

当前30页，总共97页。30手工法计数红细胞计算公式N=25/5×n×10×10×201=n×10=n/100×10n为五个中方格内计数的红细胞总数。25/5为一个大方格内的红细胞总数。×10为换算成1μl血的红细胞数。×10为换算成1L血中红细胞总数。201为红细胞稀释倍数报告时以10/L报告61012612当前31页，总共97页。31

三、红细胞形态检查检测原理将细胞分布均匀的血涂片，进行染色(如瑞氏染色)，由于不同的细胞及其不同成分对酸性及碱性染料的结合的多少不同，从而使各种细胞呈现出各自的染色特点。当前32页，总共97页。32方法学评价血细胞分析仪广泛用于全血细胞计数，显微镜细胞数量和形态的观察现常作为对仪器分析质控的参考对照.尤其是出现异常结果或仪器报警时，更应该对标本进行人工检查及细胞分类。仪器再先进也永远代替不了人工对细胞形态的检查！当前33页，总共97页。33质量控制（需要丰富的临床经验）①选择细胞分布均匀的区域②注意完整的检查顺序先低倍后高倍并注意对异常细胞的识别参考值瑞氏染色血涂片成熟红细胞形态：双凹圆盘形，细胞大小相似，平均直径7．2μm(直径范围6～9.5μm)；淡粉红色，中央1／3为生理性淡染区；胞质内无异常结构当前34页，总共97页。34当前35页，总共97页。35临床意义1.红细胞大小不一

(1)小红细胞(microcyte)指直径小于6μm的红细胞.出现较多染色过浅、淡染区扩大的小红细胞时，提示血红蛋白合成障碍，见于缺铁性贫血（IDA）、珠蛋白生成障碍性贫血。长期慢性感染（炎症）继发的单纯小细胞性贫血，仅有胞体偏小而无淡染区增大。当前36页，总共97页。36正常红细胞小细胞低色素当前37页，总共97页。37(2)大红细胞(macrocyte)：指直径大于l0μm的红细胞常见于叶酸、维生素B12缺乏所致的巨幼细胞性贫血（MA），表现为幼红细胞内的DNA合成不足，不能按时序分裂。也可见于溶血性贫血、MDS、恶性贫血等。当前38页，总共97页。38(3)巨红细胞(rnegalocyte)，指直径大于15μm的红细胞。最常见于巨幼细胞性贫血。MDS病态造血时甚至可见大于20μm的超巨红细胞。(4)红细胞大小不均(anisocytosis)：是指同一患者的红细胞之间直径相差一倍以上而言。大者红细胞直径可达12μm，小者直径仅2.5μm。常见于严重的增生性贫血，巨幼细胞性贫血时尤为明显，与骨髓造血功能紊乱，造血监控与调控功能减弱有关。可通过红细胞分布宽度（RDW）反映出来。当前39页，总共97页。39巨红细胞超巨红细胞当前40页，总共97页。40红细胞大小不均当前41页，总共97页。412．红细胞内血红蛋白含量改变

(1)正常色素性(normochromic)；见于正常人外，还见于急性失血、再生障碍性贫血和白血病等。(2)低色素性(hypochromic)：红细胞的生理性中心浅染区扩大，提示其血红蛋白含量明显减少。常见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铁粒幼细胞性贫血、某些血红蛋白病。当前42页，总共97页。42正常色素小细胞低色素当前43页，总共97页。43(3)高色素性(hyperchromic)；中心淡染区消失，着色较深，胞体成红色，胞体大。最常见于巨幼细胞性贫血。

(4)多色性(polychromatic)：它是刚脱核而尚未完全成熟的红细胞，故其细胞体积较大。多色性红细胞增多提示骨髓造红细胞功能活跃。尤见于溶血性或急性失血性贫血。

当前44页，总共97页。44高色素嗜多色性红细胞当前45页，总共97页。45(5)细胞着色不一(anisochromia)：指同一血涂片中，同时出现低色素性和正常色素性两种形态细胞，有时又称双形性贫血(dimorphicanemia)，多见于铁粒幼红细胞性贫血。3．红细胞形状改变(1)球形细胞(spherocyte)：该红细胞在血液中为球形，而在涂片上则显示细胞中心着色深浓，体积较小，有球形之立体感。主要见于遗传性球形红细胞增多症（HS）、另外自身免疫性溶血性贫血（AIHA）、新生儿溶血病（HDN）及红细胞酶缺陷所致的溶血性贫血等疾病时也可见少量的球形红细胞。当前46页，总共97页。46(2)椭圆形细胞(elliptocyte)：红细胞呈椭圆形、杆形，两端钝圆，长轴增大，短轴缩短。见于遗传性椭圆形细胞增多症、大细胞性贫血；偶见于缺铁性贫血、骨髓纤维化、巨幼细胞贫血、镰形细胞性贫血。正常人血液中约占l％，但不超过15％。

当前47页，总共97页。47当前48页，总共97页。48(3)靶形细胞(1argetcell)：红细胞中心部位和细胞周缘染色较深，其间为不染色的苍白区环，形如射击之靶。常见于各种低色素性贫血，尤见于珠蛋白生成障碍性贫血、HbC病，也见于阻塞性黄疽、脾切除后状态。(4)口形细胞(stomatocyte)：红细胞中央有裂缝，中心苍白区呈扁平状，颇似张开的口形或鱼口。此种红细胞的膜有异常，使Na通透性增加，细胞膜变硬，因此细胞脆性增加，细胞生存时间缩短。常见于口形红细胞增多症，小儿消化系统疾患引起的贫血，也可见于乙醇中毒、某些镕血性贫血及肝病患者等。正常人偶见(<4％)。

当前49页，总共97页。49当前50页，总共97页。50当前51页，总共97页。51(5)镰形细胞(sicklecell)：红细胞外形呈镰刀状、线条状，。镰状细胞贫血(HbS-S，HbS-C)和镰状细胞特性(HbA-S)的血标本，在缺氧的条件下，异常血红蛋白S（HbS)溶解度减低，形成长形或尖形的结晶形，使细胞膜发生变形，出现大量镰细胞。(6)棘形细胞(acanlhocyte)：红细胞表面有针尖状突起，其间距不规则，突起的长度和宽度可不一。多见于遗传性或获得性β-脂白缺乏症，可高达70％～80%；也可见于脾切除后、酒精中毒性肝脏疾病、尿毒症。棘红细胞应与皱缩红细胞区别。

当前52页，总共97页。52当前53页，总共97页。53当前54页，总共97页。54当前55页，总共97页。55(7)新月形红细胞（memscocyte）：红细胞残缺不全，体积大，状如新月形，直径约20μm。(8)泪滴形细胞(teardropcell)：成熟红细胞形如泪滴或梨状。可能是由于细胞内含有Heinz小体或包涵体，多见于骨髓纤维化症时，某些贫血也可见到，偶见于正常人。

当前56页，总共97页。56当前57页，总共97页。57

(9)缗钱状形成(rouleauxformation)：当血浆中的某些蛋白，尤其是纤维蛋白原和球蛋白增高时，使红细胞表面的负电荷降低，减弱了红细胞之间的相互排斥力，而使其互相连接如缗钱状，故而得名。常见于多发性骨髓瘤（MM）等疾病。是血沉时的主要影响因素。(10)裂红细胞(schistocyte)：为红细胞碎片(cellfragments)或不完整的红细胞。见于弥散性血管内凝血、微血管病性溶血性贫血、重型珠蛋白生成障碍性贫血、巨幼细胞性贫血、严重烧伤。正常人血涂片中裂片细胞小于2%。当前58页，总共97页。58当前59页，总共97页。59(11)红细胞形态不整(poikilocytosis)指红细胞形态发生各种明显改变的情况而言，出现不规则的奇异形状，如豆状、梨形、蝌蚪状、麦粒状和棍棒形等。此种细胞在某些感染或严重贫血时多见，最常见于巨幼细胞性贫血（无效造血）。当前60页，总共97页。60无效造血见于珠蛋白生成障碍性贫血和巨幼细胞性贫血。红细胞系统在造血组织骨髓内分化成熟过程中，由于营养因素或先天性膜、酶、血红蛋白结构异常等因素，有核红细胞阶段或释放入周围血循环中立刻破裂而溶血。又称为原位溶血。病态造血见于MDS各阶段有核红细胞大小不等、有类巨幼样变，可见核碎裂、核畸形、双核及多核幼红细胞，核质发育不平衡，胞质嗜碱性着色不均，胞质空包形成等，幼红细胞造血岛多见。当前61页，总共97页。61当前62页，总共97页。62

(12)有核红细胞(nucleatederythrocyte)即幼稚红细胞。

1)溶血性贫血：最常见于严重的溶血性贫血、新生儿溶血性贫血、自身免疫性溶血性贫血、巨幼细胞性贫血。2)造血系统恶性疾患或骨髓转移性肿瘤：见于各种急、慢性白血病及红白血病。3)慢性骨髓增生性疾病：尤其是骨髓纤维化。4)脾切除后当前63页，总共97页。63当前64页，总共97页。644．红细胞内出现异常结构(1)嗜碱性点彩红细胞(basophilicstipplingcell)：简称点彩红细胞，指在瑞氏-吉姆萨染色条件下，成熟红细胞或幼红细胞的胞质内出现形态不一的蓝色点状物，即核糖核酸(RNA)，属于未完全成熟红细胞，其颗粒大小不一、多少不等。常作为铅中毒诊断筛选指标。当前65页，总共97页。65产生原因可能为：1）重金属损伤红细胞膜使嗜碱性物质凝集。2）红细胞内嗜碱性物质变性。3）某些原因造成的血红蛋白合成过程中原卟啉与亚铁结合受阻，其中以铅中毒时此种细胞明显增加，因此嗜碱点彩红细胞计数常作为铅中毒诊断的筛选指标。在各类贫血中也可见到嗜碱点彩红细胞，其增加常表示骨髓造血功能旺盛且有紊乱现象。正常人血涂片上极少见到。当前66页，总共97页。66当前67页，总共97页。67(2)豪焦小体(Howell-Jolly’sbody)：又称为染色质小体。成熟红细胞或幼红细胞的胞质内含有一个或多个直径为l～2μm的暗紫红色圆形小体。可见于脾切除术后、无脾症、脾萎缩、脾功能低下、红白血病和某些贫血患者；在巨幼细胞贫血时，更易见到。(3)卡波环(Cabotring)：在嗜多色性或碱性点彩红细胞的胞质中出现的紫红色细线圈状结构，呈环形或8字形。可见于白血病、巨细胞性贫血、增生性贫血、铅中毒或脾切除后。当前68页，总共97页。68当前69页，总共97页。69当前70页，总共97页。70(4)寄生虫：当患者感染疟原虫、微丝蚴、杜利什曼原虫等时，可见红细胞胞质内相应的病原体。当前71页，总共97页。71当前72页，总共97页。72当前73页，总共97页。73当前74页，总共97页。74当前75页，总共97页。75四、血细胞比容测定血细胞比容(hematocrit，Hct)，以前称为红细胞压积，是指在一定条件下经离心沉淀压紧的红细胞在全血标本中所占体积的比值。与红细胞数量及平均体积，血浆的量有关。诊断贫血、真性红细胞增多症和红细胞增多的鉴别诊断、血液稀释和血液浓缩变化的测定，计算红细胞平均值MCV、MCHC。当前76页，总共97页。76

检测原理1．Wimrobe法和微量法离心后血液分五层自上而下为：血浆、血小板、白细胞和有核红细胞、还原红细胞和氧合红细胞。读取结果时还原红细胞层的高度。（RBC密度为1.090-1.092、血浆密度为1.025-1.030）当前77页，总共97页。77温氏管当前78页，总共97页。782．血液分析仪法测定RBC和MVC后导出的结果。电阻抗法：累计红细胞检测通道的电脉冲信号，根据信号的强弱得到细胞的大小，将单位容积的全血中每个红细胞有所占有的体积累加起来，计算出单位容积全血中红细胞所占的容积百分比。当前79页，总共97页。79电阻抗法测定原理当前80页，总共97页。80方法学评价1．手工法2．血液分析仪法3.放射性核素法为ICSH曾推荐的参考方法，结果准确性高，但操作繁琐，不适用于临床。当前81页，总共97页。81方法优点缺点温氏法无需特殊仪器，广泛应用不能完全排除残留血浆，且单独采血，用血量大微量法快速(5min)标本用量小、结果准确、重复性好。wHO推荐的首选参考方法有残留血浆，但较温氏法少电阻抗法简便快速(5-15s)白细胞、血小板增多可引起血液导电异常，使结果不可靠血细胞分析仪法简便快速、精密度高，无需单独采血准确性稍低，结果仅供参考当前82页，总共97页。82质量控制1．手工法采血、抗凝剂、标本处理、离心管、离心速度和时间、结果判读2．血液分析仪法当前83页，总共97页。83参考值①Wintrobe法：男性0．4～0．54；女性0．37～0．47。②微量法：男性0．47±0．04；女性0．42±0.05当前84页，总共97页。84临床意义

1.作为临床补液量的参考2.作为真性红细胞增多症的诊断指标当HCT﹥0.7，RBC为（7-10）×10/L，HGB﹥180g/L时即可诊断。3.作为血流变学指标与血液粘度有关，严重者表现为高粘滞综合症。4.作为MCV、MCHC计算的基础12当前85页，总共97页。85五、红细胞平均值由于血红蛋白存在于红细胞内，不同原因造成的贫血，其红细胞、血红蛋白下降的程度未必一致；同时不同数量、大小及形态的红细胞占全血容积的比例也不尽相同。由此可见，RBC、Hb、HCT之间有着内在的联系。计算三者之间的关系，可加深对红细胞的特征的认识，进而为贫血的鉴别诊断提供更多的线索。当前86页，总共97页。86红细胞平均容积(MCV)，指每个红细胞平均体积的大小，以飞升(fl)为单位；（10L）红细胞血平均红蛋白含量(MCH)，指每个红细胞内平均所含血红蛋白的量，以皮克(pg)为单位；（10g）红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)，指平均每升红细胞中所含血红蛋白浓度(g／L)。

-15-12当前87页，总共97页。87检测原理1．手工法2．血液分析仪当前88页，总共97页。88(1)MCV=每升血液中红细胞体积/每升血液中红细胞个数=Hct/RB(f