2022年医学专题-因病委托书

新汶矿业集团中心医院患者授权托付书患者姓名_______性别_____年龄____科别______病案号___________本人于年月日因病入___________医院。依据有关法律规定，我托付___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择打算权。我托付此人的理由为__________________________________________________________。托付人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□伴侣受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择打算权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：□对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；□病情消灭变化需要抢救时；□抢救或手术过程中发生意外状况需要转变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；□使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；□属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或实行特定医疗措施时；□需要对患者本人输注血液及血液制品时及实行试验性治疗时；□需要植入人工器官、其他医用生物材料时；□患者其他家属拒绝接受赐予病情的诊治药物及诊疗措施时。□手术治疗和诊治中遇到的其它状况：_____________________。患者签字：___________签字时间：年月日时分签字地点：我确认并接受患者_________授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择打算权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择打算权利，并履行相应的签字手续。受托人签字：_________身份证号码：_______________________________签字时间：年月日时分签字地点：注：建议接受一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。篇二：患者授权委托书患者授权委托书托付人（患者本人）：姓名性别年龄床号住院号住址电话身份证号受托付人：姓名性别年龄工作单位与患者关系住址电话身份证号本人于年月日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺当进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我严峻 托付作为我的代理人，授权其：代为了解本人病情；代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或实行特定医疗措施时；④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人实行试验性治疗时；⑤本人临时无知情同意力量但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：（手印）年月日受托付人签名：（手印）年月日医患沟通知情同意书科室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：敬重的病员及家属：你们好！为了敬重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。诊断：病情：一般；急；危重；抢救。治疗方案：特殊治疗：化疗；介入；输血；对以上医患沟通内容表示理解协作。患者签名：受托付人签名：与患者关系：医师签名：年月日阴道分娩志愿书孕妇姓名：年龄：科室：床号：住院号：一、病情诊断及拟实施的医疗方案1.诊断拟实施的医疗方案名称：（1）自然分娩（2）会阴切开助产（3）产钳助产（4）臀位助产（5）其他：麻醉方式：会阴阻滞麻醉拟实施医疗方案及其风险和留意事项：分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外状况分娩过程会顺当，母子平安。但基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿间或会瞬间消灭变化，可能会发生意外状况。分娩过程是一个简单、动态的变化过程，经常会消灭正常与特别状况的相互转化、交叉。依据产妇产程进展状况，医师在条件允许的状况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于:（1）医疗意外①待产过程中，尽管医护人员实行了常规监护胎儿的措施，但仍旧有极个别产妇会突然消灭不明诱因胎动消逝、胎心变化，继而胎儿死亡；②依据状况需要，依据产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会消灭药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；③各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；④产后有可能发生产后大出血、产后感染等严峻合并症；严峻者可能不得不切除子宫；⑤分娩是一个简单的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能消灭意外导致难产；⑥其他状况：（2）阴道分娩并发症①软产道血肿、会阴切口感染，生殖道瘘等；②新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿；③臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；④产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式；⑤臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎儿头位者要高；⑥其他状况：二、医师声明依据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。该措施是一种有效诊断、治疗手段，一般来说是平安的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证治疗措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外状况，医师将从维护患者利益动身乐观实行应对措施。我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特殊是下列事项（1）实施该措施的缘由、风险、目的；（2）并发症及可能处理方式；（3）不实施该措施可能发生的后果及其他可替代的诊疗方式；（4）如另有关于此措施的相关说明资料，我已经交付患者我已经赐予患者充分时间，询问下列有关拟实施医疗措施的问题，并赐予答复（如无请填写“无”）：（1）（2）医师签名：日期：时间：三、患方声明医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。医师已向我解释，并且我已经了解选择其他医疗措施之风险。医师已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险。针对我的状况，我能够向医师提出问题和怀疑，并已获得说明。5.我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍旧存在风险且无法保证肯定能够达到预期目的。6.我已经向医师照实了解了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。7.紧急状况处置授权。本人明白除了医生告知的危急以外，医疗方案实施中有可能消灭其他危急或者预想不到的状况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危急状况时，从考虑本人利益角度动身，依据医学常规予以处置。基于上述声明，我＿＿＿＿＿＿＿（填志愿或不同意）对我实施该项医疗措施。立志愿书人签名：与患者关系：患者之住址联系电话：见证人签名：年年日日时分时分时间：月电话：时间：月篇三：住院病人授权委托书xxxxxxx住院病人授权委托书梓潼县中医院：依据我本人的诊疗状况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。住院期间，我托付负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：1、照实向贵院供应有关我病情的全部资料，帮忙协作诊疗，接受医方的询问，签署相关文件。2、代我了解病情、选择同意诊治方案。3、代我处理其他与我的诊治有关的事务。代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风队等后果，由我本人和代理人担当，与医院无关。本托付授权书有效期为入院之日起至出院之日止。托付授权人（患者）：年月日我已明白我的权利和义务和授权范围，同意接受托付。被授权人：姓名：年龄：性别：身份证号：家庭住址：电话：与托付人关系：年月日篇四：授权托付书北京高校人民医院《医疗知情同意书汇编》主编：王杉黎晓新公共告知部分4、病危病重通知书7、拒绝或放弃医学治疗告知书公共告知部分1、入院须知1232、入院宣教4篇五：患者授权托付书南陵县医院患者授权托付书托付人（患者本人）：性别年龄身份证号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：身份证号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□伴侣本人于年月日因病住入南陵县医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺当进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我严峻 托付作为我的代理人，授权其：（一）代为了解本人病情和处理权；（二）代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：□对本人术中术后一切告知治疗方案的打算权，包括特殊状况下的爱护性的保密权，特殊状况医生与病人交代必需经过托付人同意；□对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；□使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；□为诊治疾病而超出社会医疗保险报销范围使用特定药物或实行特定医疗措施时；□因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人实行试验性治疗