创伤性休克的液体复苏课件

创伤性休克的液体复苏超过40%的创伤创员死于失血性休克，这些失血引起的死亡大多数发生于最初的6小时休克一词的来源?1737年法国外科医生LeDran为描述创伤对人体构成的严重“打击”，第一次把“cboc”引入医学术语。1743年英国医生Clarke将其译为“shock”描述枪伤引起的危重状态。后来我国学者译为“休克”沿用至今越战阿富汗战争二战朝鲜战争伊拉克战争一战推动了休克医学的发展创伤性休克基本概念?是指机体遭受严重创伤的刺激和组织损害，通过“血管-神经”反射引起有效循环血容量不足，导致以微循环障碍为特征的急性循环功能不全，以及由此导致组织器官血流灌注不足、低氧和内脏损害的综合征创伤性休克的诊断????精神状态改变口干口渴皮肤湿冷收缩压下降(＜90mmHg或较基础血压下降＞40mmHg)或脉压差减少（＜20mmHg）?尿量减少（＜0.5ml/kg·h）?心率＞100次/分?中心静脉压＜5cmH2O或肺动脉楔压＜8mmHg对失血源的判定?病史?致伤机制?体格检查?腹腔穿刺?床旁超声?CT?手术探查至关重要创伤性休克的分级?Ⅰ级：失血量占血容量比例＜15%，心率≤100次/分，血压正常或稍增高?Ⅱ级：失血量占血容量比例15%－30%，心率＞100次/分，呼吸20-30/min，血压下降，皮肤苍白、发凉，轻至中度焦虑，尿量21-30ml/h?Ⅲ级：失血量占血容量比例＜30%－40%，心率＞120次/分，呼吸急促31-40/min，血压明显下降，精神萎靡或躁动不安，尿量明显减少5-20ml/h?Ⅳ：失血量占血容量比例＞40%，心率＞140次/分，脉搏细弱，呼吸窘迫＞40/min，血压明显下降，皮肤发绀、湿冷，意识障碍，无尿液体复苏的历史?液体复苏始于20世纪40年代?越战使液体复苏得到了完善和发展，形成了经典的液体复苏方法（一旦发生失血性休克，立即给予失血量3倍的等渗晶体液输注）?上世纪70-80年代，认识到大量生理盐水输注会引起高氯性酸中毒，增加死亡率，人们用乳酸林格氏液取代了生理盐水作为休克复苏的首选液体液体复苏的历史?越来越多的证据证实输注大量的晶体液可引起组织水肿的增加，对细胞代谢和免疫功能也会带来不利影响，最终增加了多脏器功能障碍综合征的发生。这时胶体液和高渗液出现在人们的视线中液体复苏的历史?从1998年开始，美国海军和陆军卫生部先后4次讨论创伤休克早期液体复苏问题，认为使用大剂量晶体液复苏是有害的，在出血被控制前应避免大量液体复苏，复苏过程中低血压是被容许的液体复苏的方法?低压复苏?延迟复苏?损伤控制复苏?低温复苏什么复苏方法最合适????低压复苏?又称限制性液体复苏，是指在出血控制前，通过限制液体输注速度和输液量，使血压维持在相对较低水平即允许性低血压，直至彻底止血?低压复苏目的，即可通过液体复苏适当恢复组织器官的血液灌注，又不至于过多扰乱机体内环境和代偿机制低压复苏?调整输液速度使MAP控制在40mmHg，比控制在80mmHg降低了失血量，能获得更好的内脏灌注和组织氧供，减少了酸中毒、血液稀释、血小板减少和凝血紊乱的发生，减轻了细胞凋亡和组织损伤，提高了存活率低压复苏?临床研究发现，限制性液体复苏较早期快速大量液体复苏可减慢出血速度，提高抢救存活率低压复苏的困惑?复苏中血压控制的水平，机体可耐受这种低血压的时间，使用哪种液体最合适，合并颅脑损伤的病人是否适用低压复苏仍需进一步研究?一般倾向于将MAP控制在40-60mmHg或SBP控制在80-90mmHg；合并颅脑损伤的病人或有高血压病史的病人不推荐使用低压复苏，应使SBP在100-110mmHg以上延迟复苏?在确定性止血之前完全不给予复苏液体?动物试验中，延迟复苏降低了失血量，提高了组织氧合，与早期液体复苏相比，并未导致差的结局延迟复苏?实验组在院前只建立静脉通路，对照组在院前给予晶体液复苏，延迟复苏组存活率高于对照组，两组并发症的发生率无差别Scoopandrun延迟复苏?失血性休克是否早期复苏取决于伤情状态和转运条件?在轻度休克和转运时间非常短的情况下延迟复苏是安全的?在大量出血、严重休克或转运时间较长的情况下，低压复苏是更好的选择Lancet，2001，357：385-387Treatandrun损伤控制复苏?损伤控制复苏主要是针对大量失血、严重休克的病人。其基本原则是迅速识别具有凝血紊乱风险的病人，早期纠正凝血紊乱。步骤一：院前控制液体输注的量和速度；步骤二：院内以血浆为主要复苏液体，应使输注的血浆与浓缩红细胞比为1:2或1:1损伤控制外科(DCS)?是近20年来创伤外科领域中涌现出来的一个极有实用价值的外科原则，包括采用简便可行、有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性损伤?目的是救命、保全伤肢；控制污染；避免生理潜能进行性耗竭至极限；为计划确定性手术赢得时间低温复苏?低温指中心体温＜35°C?低温对最易受损的大脑有保护作用，在脑复苏中获得了肯定?传统观念认为，低温可引起外周血管收缩及诱发心律失常，寒战，增加氧耗和血液黏稠度，影响灌注，增加脏器缺血，是休克死亡三角之一低温复苏?除非体温＜34°，否则凝血机制不会出现明显变化?体温＜30°才可能引起心律失常及高凝状态?轻、中度低温可提高血压、延长生存时间和提高72小时存活率?低体温可降低心脏的代谢需要，维持心血管功能和心肌灌注低温复苏?低温结合低压复苏效果好于常温复苏对休克的复苏效果理想的复苏液体?能快速恢复血浆容量，改善微循环灌流和氧供?有携氧功能?无明显的不良反应，如免疫反应等?易储存、运输，且价格便宜乳酸林格氏液（LR）?性质与细胞外液最相近，能有效的补充血容量?缺点是早期复苏用量较大，为失血量的3倍，易致血液稀释、水肿、凝血功能障碍?可激活中性粒细胞，导致组织损伤乳酸林格氏液（LR）?LR中的乳酸由两种异构体组成：L型和D型?D-乳酸是引起PMN活化的主要成份，L-乳酸可降低PMN的活化，改变白细胞基因的表达、减少凋亡前体蛋白的合成起到一定的免疫保护作用?美军建议改进现在的LR，去除D-乳酸，研究含L-乳酸的LR胶体溶液?胶体液扩容效果确切，扩容持续时间长，用量较LR明显减少?白蛋白溶液不引起PMN的氧爆发，并通过减少CD11b、CD18和细胞间黏附分子1提供一定的免疫保护作用胶体溶液?6%的羟乙基淀粉具有有害影响，能诱导PMN的氧爆发，呈剂量依赖性，并增加肺细胞凋亡?6%HES能减少核因子的活化，减少PMN对内皮细胞的黏附和迁移，从而发挥有利作用胶体溶液?右旋糖酐对休克后炎症细胞和免疫功能也有一定影响?结果发现胶体液与晶体液比较并未降低死亡率高渗盐溶液（HTS）?7.5%高渗盐水可以迅速扩充血容量，增强心肌收缩力，使肿胀的血管内皮细胞收缩，疏通微循环，改善组织灌注?合并脑外伤的病人可降低颅内压?能阻止PMN的活化，减少氧自由基的产生和细胞因子的释放，减轻血管内皮细胞的损伤和炎症反应，阻止休克后多器官功能障碍的发生高渗盐溶液（HTS）?但在出血未控制前使用HTS增加了出血量和死亡率?这种出血量的增加可能与输注速度、输注量和输注方式有关高渗-高胶液体?7.5%高渗盐水和6%右旋糖酐-70的混合液（HTS-D）能有效的扩张血容量，恢复血液动力学和组织灌注?能减轻失血休克诱导的炎症反应，具有免疫调节作用?在出血未控制前使用HTS-D，与出血呈量效依赖关系高渗-高胶液体?与晶体液复苏组相比，应用HTS-D的患者早期死亡率高，两组总体的死亡率没差别血液成份?失血量超过血容量的30%时应用血或血制品是必要的，以满足携氧和恢复凝血功能?传统的观念是如果输注2L晶体液后，患者休克无好转，应输注PRBC，维持红细胞比容＞0.25?大多数的美国创伤中心推荐每输注6U的PRBC需补充1U的FFP，输注10U的PRBC需补充1U的血小板血液成份?近年未避免出现严重的凝血功能紊乱，针对严重创伤、大量输血的患者，各种血液成份之间最适比率FFP：PRBC应为1：1或1：2；血小板：PRBC为1：2或更高?比例越高，死亡率越低血液代用品?理想的血液代用品应具有血液的优点，尤其是携氧性，而没有血液的缺点?由于游离的血红蛋白的全身不良效应，聚合血红蛋白溶液成为了经典的血红蛋白替代品?戊二醛聚合牛血红蛋白（HBOC-201）在1期临床实验中被证实有效好的血液动力学效果和免疫调节益处?但在2、3期临床试验中，与晶体液、胶体液相比，并没有显现出优势复苏目标?传统的复苏目标：神志改善、心率减慢、血压升高、尿量增加?新的复苏目标：24小时内使心脏指数、氧输送、氧消耗、血乳酸、碱缺失、胃粘膜内pH值恢复到正常复苏要领?急救时间↓：迅速有效的院前抗休克急救?复苏时间↓：降低院内休克持续时间?二次创伤↓：尽快恢复生理功能死亡率：37%→18%（1974～84～94～2004）ATLS?快速准确的评估病人的基本情况?对病人进行生命复苏和稳定病情?合理安排病人转科转院（包括时机、方式、内容等）?确保向病人提供最佳的救护措施，并且在对病人进行基本状况评价、生命复苏以及转科转院的过程中保证这些措施实施的质量严重创伤的ATLS?快速初步评估：3-5分钟?输液和检查–15-30分钟–Multidisciplinary?Damagecontrolsurgery–30分钟–T-ICU快速初步评价?????3-5分钟生命体征检测初步印象并会诊尽早气管插管（8%有颈椎伤）长骨简单固定出血性休克分级（ATLS)ClassI出血量750ml<15%脉搏血压脉压呼吸/分尿量ml/h输液<100正常正常14~20>30晶体ClassII750～1500ml15~30%>100正常降低20~3020~30晶体ClassIII1500～2000ml30～40%>120降低降低30~405`15晶体+血晶体+血ClassIV>2000ml>40%>140降低降低>35输液和检查?15-30分钟?阻止病情加重：纠正或减缓休克?较明确诊断:出血来源输液?通道建立–上肢，颈部–2个16号以上短粗针管?液体种类–晶体:0.9%NaCl；Ringer's–胶体：无优越性（凝血↓；组织水肿）–高渗：hypertonicsaline–温度：400C（心功能；心律；凝血）?输液速度–休克：2L/尽快（15min）–隐性休克：2L/尽快（30min）+配血通道建立输血???时间：血型5~10min；交叉配20~30min备用：阴性O型2～6U（warm）种类–––––PRBCFFPPlt:1U→↑5000~10000/ml冷凝沉淀物(cryo):cryoprecipitateVIIadamagecontrolhematologydamagecontrolresuscitation1：PRBC:FFP=3:2PRBC:Plt=5:12：PRBC:FFP:Plt=1:1:1（＜3:1）建议建议液体复苏目标?允许性低血压（permissivehypotension）?控制性液体复苏–BP：80～90mmHg–Hb:7~9g/l实验室检查?血常规：Hb、Hct?乳酸（lactate）：0.5～1.5mmol/l–>2.5mmol/l→严重休克→需紧急复苏–动态监测（乳酸清除率）：>24h>2→MOF?碱缺乏（BD：basedeficit)：+/-2mmol/l–动态：>24h>4~6→死亡率↑?凝血功能：DIC