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护理学根底重点

第二章医疗环境

1.了解环境的范围:

1物理环境/外环境;2生理环境/内环境;3心理社会环境

2.熟悉影响健康的环境因素、环境与护理的关系:

因素:

1、污染

①大气污染;②水污染;③土壤污染;④噪声污染

2、气温

持续高温可导致中暑,还可导致肾脏、循环系统疾病及中风。极冷可引起呼吸道疾病和冻伤。

3、辐射

辐射包括日光、医疗诊断X线、治疗辐射、原子能和放射性同位素机构排放的放射性物质、电磁波通讯设备、电视塔等。辐射下易造成灼伤、产生皮肤癌及一些潜在的危害。

4、现代的生活条件

城市居住条件、紧张的生活节奏和现代高级食品、饮料等均对人的生理、心理造成不同程度的伤害。

关系:

1975年国际护士会在总结护理专业与环境的关系中明确了护士的职责:①帮助发现环境对人类的不良影响及积极影响。

②护士在与个体、家庭、社区和社会接触的日常工作中,应告知他们如何防护具有潜在危害的化学制品、有放射性的废物等,并应用环境知识指导预防和减轻潜在性危害。③采取措施预防环境因素对健康所造成的威胁。同时加强宣传,教育个体、家庭、社区及社会对环境资源如何进行保护。

④与卫生部门共同协作,提出住宅区对环境与健康的威胁。

⑤帮助社区处理环境卫生问题。

⑥参加研究和提供措施,早期预防各种有害于环境的因素;研究如何改善生活和工作条件。

3.掌握医院环境中病人的物理环境,熟悉其心理环境及社会环境:物理环境:是指人类周围的外环境,包括生活环境和生态环境。

①温度适宜的温度有利于病人休息、治疗和护理工作的进行。在适宜的室温中,病人可感到舒适、安宁、减少消耗等。室温过高会使神经系统受到抑制,干扰消化及呼吸功能,不利于体热的散发,影响体力恢复。室温过低那么使人不能舒展,容易感冒受凉。一般情况下适宜的室温为18℃~22℃,新生儿室、老年病房、手术室、产房那么应保持在22℃~24℃。②湿度湿度是指空气中含水分的程度。病室湿度一般指相对湿度,即在单位体积的空气中,在一定的温度条件下,所含水蒸气的量与其到达饱和时含量的百分比。湿度过高和过低都会给病人造成不适感。当湿度过高时,可抑制排汗,病人感到潮湿、气闷,尿液排出量增加,加重肾脏负担;湿度过低时,空气枯燥,人体蒸发大量水分,引起口干舌燥、咽痛、烦渴等表现。病室适宜的湿度是50%~60%。

③通风通风可交换室内外温湿度,净化空气,可促进汗液蒸发,增加病人的舒适感,预防呼吸道疾患。通风效果受通风面积〔门窗大小〕、室内外温度差、通风时间及室外气流速度影响。一般每次通风时间为20~30分钟,每天1~2次,可随上述因素的变化而调整。④音响音响是指声音存在的情况。柔和、悦耳的音乐对神经、消化、内分泌等系统起到调节作用,减除病人紧张感,使之心情舒畅,减轻疾病引起的心理障碍。噪声〔引起人们心1

理或生理上不愉快的声音〕强度达50~60分贝时,人会感到吵闹、烦躁。假设长时间处于90分贝以上的环境中,会导致神经衰弱、头晕、耳鸣、血压升高、食欲下降;使心肌缺氧,诱发冠心病;使女性月经失调;引起听力下降,严重会耳聋。适宜的声波为40分贝。

为了保持医院环境安静,建立保持病室肃静制度,病室门、桌椅钉橡皮垫;工作人员要做到四轻:说话轻、走路轻、操作轻、关门轻;病室设置耳机装置。

⑤光线适量的日光照射,促进皮肤血液循环,改善皮肤和组织的营养状况,使人食欲增加,舒适愉快。因此病室内应经常开启门窗或协助病人到户外晒太阳。保持病室、换药室、治疗室、抢救室等充足的光线,有利于医务人员观察病情及治疗、护理操作顺利进行。使用有色灯进行夜间照明,既不影响病人休息,又有利于夜间巡视工作。

⑥装饰布置简单、整洁美观的病室可以增进病人身体的舒适感,使病人精神愉快。根据各病室的不同特点设计、布置病人单位。

⑦空间每人都有空间需要,病人也是如此。为了保证病人有适当的空间,方便护理治疗工作,病床距离不得少于1米,最正确距离2.5米。

4.了解护理操作中人力学的原理:

〔一〕合理利用杠杆原理

〔二〕采取正确姿势,保持身体平衡

1正确的站立姿势

2维持较大的支撑面

3维持较低的重心

4尽可能让重力线通过支撑面

〔三〕合理运用压力和摩擦力

1合理运用压力:通过增大受力面积来减轻局部压力〔气圈软枕〕。

2合理运用摩擦力:通过改变接触面的粗糙程度和压力大小来改变摩擦力〔防滑地砖〕。

〔四〕其他

1尽量使用大肌肉群或多肌群

2尽量用身体转动代替腰部扭转

5.掌握各种铺床法的操作:

〔一〕备用床

〔1〕目的保持病室整洁,准备接受新病人。

〔2〕用物准备床、床垫、床褥、枕芯、棉胎或毛毯、大单、被套、枕套等。

〔3〕铺床操作步骤:

①按使用顺序备好用物携至床旁。

②移开床旁桌距床约20cm,移床旁椅至床尾正中,距床15cm,将用物置于椅上。③扫床,翻转床褥,铺在床垫上。

④铺大单。

⑤套被套。“S〞形式,卷筒式。

⑥套枕套。将枕套套于枕芯上,四角充实,横放于床头中央,开口背门。

⑦移回床头桌椅。

〔二〕暂空床

〔1〕目的保持病室整洁,供新入院病人或暂离床病人使用。

〔2〕用物准备同备用床,必要时备橡胶单和中单。

〔3〕铺床操作步骤将铺好的备用床的被盖三折叠于床尾。必要时铺橡胶单和中单,胶单、中单上缘距床头45cm~55cm,中线与床中线对齐,将两单边缘下垂局部平整地塞入床垫下。

〔三〕麻醉床

2

〔1〕目的便于接受和护理麻醉手术后尚未清醒的病人;保持床铺清洁,不被血液或呕吐物污染;使病人平安舒适,预防并发症。

〔2〕用物准备同备用床,另加橡胶单、中单各两条,麻醉护理盘、输液架、必要时备吸痰器、胃肠减压器、氧气、热水袋、毛毯。

麻醉护理盘内有:无菌巾内放压舌板、开口器、舌钳、牙垫、通气导管、治疗碗、镊子、输氧导管、吸痰导管、棉签、纱布数块。无菌巾外置血压计、听诊器、治疗巾、弯盘、胶布、剪刀、手电筒、别针两枚、护理记录单、笔。

〔四〕卧床病人更换床单法

①将用物置于护理车上,推至病人床边。向病人作好解释。

②移开床头桌、椅,将清洁被服按使用顺序放于床尾椅上。

③松开床尾盖被,将对侧床挡放好或另一位护士协助保护病人,以防坠床发生。协助病人翻身侧卧在对侧床边,枕头移向对侧。对于骨折、牵引或有引流管的病人,应加以保护,防止损伤、扭曲引流管或脱管。

④松开近侧各层被单,将中单卷入病人身下,用套有略湿毛巾的床刷扫净橡胶中单,搭于病人身上,再将大单卷入身下,扫净褥垫上的渣屑。

⑤将清洁大单的中线与床的中线对齐,近侧的一半大单,自床头、床尾先后折成直角或斜角,中间展平、拉紧塞于床垫下,对侧一半塞于病人身下。放下橡胶中单,铺上清洁中单,中线与床中线对齐,近侧中单连同橡胶中单一起塞于床垫下,对侧一半塞于病人身下。⑥放好近侧床档或保持病人的护士转至近侧,协助病人侧卧于铺好的一侧。

⑦操作的护士转至另一侧,取下床档,将污中单卷至床尾,同上述方法扫净橡胶中单,搭于病人身上,然后将大单卷至床尾,扔入污衣袋。

⑧扫床垫,按顺序将大单、橡胶单、中单逐层拉平,同上述方法铺好,协助病人躺平。松开被筒。

⑨解开被尾带子,在被套内将被子纵向三折后再“S〞形折叠,撤出被子,放在床尾。将清洁被套铺于旧单子上,撑开被尾开口处,将被子放入,同备用床的方法套好。撤去污被套放入污衣袋中。扎好被尾带子,将被子叠成被筒,折好被尾。

⑩更换枕套。一手托起病人头部,另一手迅速将枕头取出,更换枕套,协助病人枕好。⑴复原床旁桌、椅,与病人作必要的交流,处理污单子。

6.熟悉病人出、入院护理:

入院:

入院程序:门诊或急诊病人,因病情需要住院观察、治疗时,医生建议其祝愿并签发住院证-病人持住院证到住院处填写登记表格,办理入院手续-住院处立即通知病房做好病人接纳工作-根据病情对病人进行卫生处置,沐浴更衣〔有虱的先灭虱,传染病人进行相应的隔离处置〕,换下的衣服家属带走或存放在住院处-住院处护士携病历护送病人入病室〔步行、平车或轮椅〕。

病人入病房后的初步护理:

1.接到住院处通知后,护士根据病人病情需要准备床单位。一般病人将备用床改为暂空床,备齐病人所需用物。危重病人安置在危重病室,并在床上加铺橡胶单和中单;急诊手术病人需铺麻醉床,上述两种情况均需备急救用物。

2.与住院处护士交接工作:接病历、病人,给住院处护士一套衣服。注意首次接触病人态度要和蔼、诚恳。

3.测生命体征〔体温、脉搏、呼吸和血压〕和体重。

4.协助病人入病室,介绍病室、床号、病友和周围环境〔护士站、医生室、盥洗室、厕所等〕。

5.通知大夫,必要时协助体检、治疗或抢救。

3

6.填写住院病历和有关护理表格。

①用蓝钢笔逐页填写住院病历眉栏及各种表格

②将测得生命体征填入体温单。

③排好病历顺序〔体温单、医嘱单、病程记录单、化验和检查报告单、护理记录单、住院

病案首页、门急诊病案〕。

④入院登记,填写诊断卡、床尾卡。

7.入院护理评估:24小时内完成入院护理评估。收集资料,并做好心理护理,介绍有关疾病的知识。

出院:

1.办理出院手续

〔1〕医生根据病人康复情况,决定出院日期,开出院医嘱,并通知病人或家属做好出院准备。

〔2〕护士执行出院医嘱,填写出院通知单,家属或病人到出院处办理出院手续。

〔3〕病人出院后需继续服药时,凭医嘱处方到药房领取药物,护士指导用药常识。

〔4〕进行出院指导和卫生宣教,并听取病人对医务工作的意见。

〔5〕护士收到病人交回的出院证,协助病人整理、清点用物,护送病人出院。

2.有关文件处理

〔1〕在体温单上标明出院时间。

〔2〕排列出院病历的顺序:住院病历首页、出院或死亡记录、病程记录、化验和检查报告单、护理记录单、医嘱单、体温单。

〔3〕注销各种卡片,如诊断卡、床尾卡、服药卡、治疗卡、饮食卡等。

3.床单位的处理

整理用物,将污被服撤下送洗衣房。床垫、被褥、枕芯放在日光下曝晒6小时,或用紫外线照射消毒。消毒液擦洗床头桌椅。浸泡消毒面盆、痰杯、便器。开窗通风。铺备用床。

7.掌握各种运送病人的方式及考前须知:

〔一〕轮椅的使用

方式:

将轮椅推到病床旁,面向床头,移开床旁椅,使轮椅紧靠床沿,轮椅的椅背和床尾平齐,翻起轮椅的踏板,扳紧刹车,固定轮椅。使轮椅在病人坐上时不会滑动,扶助病人坐上轮椅,翻下踏板,帮助病人把脚放好,松开刹车,请病人扶住轮椅的扶手,尽量靠后坐,不要向前4

倾斜,以免跌倒,待病人坐好以后,再推病人离开病室。天气寒冷时推病人外出,需要用毛毯包裹病人,将毛毯翻开,直铺在轮椅上,扶助病人坐上轮椅以后,先帮助病人把双脚放在踏板上,然后用毛毯的两侧包裹病人,再将毛毯上缘的边向外翻折约10厘米,围在病人颈部,用别针把毛毯固定好。然后用毛毯围住手臂,做成袖筒,用别针在腕部把毛毯固定好。包裹好病人后,松开刹车,再推病人离开病室。用轮椅推病人下坡时,速度要慢,应该提前让病人把头和背向后靠,并抓紧扶手,以免病人向前倾倒。

考前须知:

1.注意观察病人有无眩晕、面色苍白等不适。

2.病人身体处于轮椅中部,头、背向后靠,抓紧扶手,勿前倾,必要时用约束带,以防摔倒。

3.下坡时应减慢速度,必要时护士在前面,倒向行驶;过门槛时,翘起前轮。

4.注意保暖和舒适,必要时在北部垫软垫,腿及腹部盖毛毯。

〔二〕平车的使用

方式:

对病情许可和体重较轻的病人,可由一人搬运上平车,把平车推至床边,移开床旁椅,把平车的头端靠近床尾呈钝角,护士的一只手臂从病人的颈肩部伸入到对侧腋下,另一只手臂伸入病人的大腿根部,请病人双臂交叉依附于护士的颈后,并握紧双手,护士用力托起病人,再一步轻轻地把病人放在平车上,盖好毛毯,先盖脚端,再盖两侧,把近头端毛毯的两角向外翻折,露出头部,对于不能活动的病人,可由两人搬运。把平车推至病人床旁,移开床旁椅,把平车头端靠近床尾呈钝角,将病人的双上肢交叉放于自己胸前,一位护士用手托住病人的颈肩部和腰部,另一位护士用手托住病人的臀部和膝部,两人同时用力抬起病人,使病人的身体稍向护士倾斜,把病人移到平车上,盖好毛毯,注意保护病人。整理好病床,再离开病室。如果病人自己行动不便,而且身体又较重,就需要三人配合搬运病人,把平车推至床旁,向病人解释并且请病人配合操作,同时移开床旁椅,放好平车的位置,三位护士站在床边,靠床头的护士用手托住病人的颈肩部,并请病人把双臂在护士的颈后交叉用力握住,中间的护士用手托住病人的背和臀部,靠床尾的护士托住病人的膝和小腿,三人同时用力,抬起病人,使病人的身体稍向护士倾斜,再一步把病人放在平车上,为病人盖好盖被。整理好病床,再推病人离开病室。用平车推送病人时,要注意使病人躺卧在平车中间,下坡和上坡的时候更要保持病人的头部在高处,以免引起病人的不适,推车行走时,不要走得太快,防止因颠簸造成病人的不适。在运送病人的过程中,如果病人正在输液,而车上又无输液架时,要有另一位护士协助高举输液瓶,并注意保持液体点滴通畅。

考前须知:

1.护士站在病人头侧推车,以便观察病人有无不适。

2.推车时小轮在前,因为小轮转弯灵活,便于转换方向。

3.推车不可过快,防止碰撞。

4.上下坡时,病人头部应在高处一端,减少不适。

5.运送骨折病人时,先在平车上垫木板,注意骨折部位的固定。

第三章病人舒适的护理

1.掌握舒适的定义:

舒适是个体在其所在环境中保持的一种和谐安宁的精神状态,是身心健康、没有病痛、没有焦虑的轻松自在的自我满足的主观感觉。

2.掌握导致不舒适的原因及护理措施:

原因:

1、生理方面:1个人卫生不良;2活动受限、生理需要未能得到满足;3姿势和体位不当;5

4疾病所致机体不适

2、心理方面:1对疾病的焦虑恐惧;2不受关心与尊重;3角色适应不良;4来自各方面的压力

3、环境方面:1医院理化环境:环境陌生、异味和噪音、设置不当;2社会环境:角色改变、支持系统改变

护理措施:

全面评估,找出不舒适的原因,针对不舒适的原因,积极采取措施,消除或减轻病人的不舒适,加强与病人的合作。

3.掌握卧位的分类和概念,掌握常用卧位的适用范围及要求:

〔一〕仰卧位

1、去枕仰卧位:1昏迷和全身麻醉未清醒的病人;2椎管麻醉及脊髓穿刺的病人

2、仰卧屈膝位:常用于腹部检查、导尿、会阴冲洗

3、仰卧中凹位:〔休克卧位〕常用于休克病人

4、头低脚高位:1胎膜早破的产妇,防止脐带脱垂;2下肢或骨盆骨折后行骨牵引术的病人;3严重失血性休克的病人;4十二指肠引流及胆汁引流的病人;5体位引流的病人,利于肺底部的分泌物向外引流

操作方法:将床尾处的床脚垫高15~30cm

5、头高脚地位:1脑水肿的病人,降低颅内压,预防或减轻脑水肿;2颅脑手术后或头部外伤的病人,减轻颅内出血;3颈椎牵引的病人

〔二〕侧卧位

1灌肠术、肛门检查和配合胃镜检查等;2长期卧床的病人,侧卧位于平卧位交替,预防压疮;3臀部肌注

〔三〕半坐卧位

1颜面及颈部手术后,利于减少局部出血;2腹部手术后;3盆腔手术后及盆腔或腹腔有炎症者;4心肺疾患和呼吸困难者;5疾病恢复期

操作方法:先摇起床头支架40°~50°,再摇起膝下支架。

〔四〕端坐卧位

心包积液、心力衰竭、支气管哮喘发作的病人

操作方法:床头支架抬高60°~70°,膝下支架抬高15°~20°。胸前置床桌,上放一枕。必要时背部盖毛毯以保暖,加床档防止坠床。

〔五〕仰卧位

腰背部检查:腰背部手术及腰背部或臀部有伤口,不能平卧和侧卧的病人

〔六〕膝胸卧位

1肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗的病人;2矫正胎位不正及子宫后倾的病人

〔七〕截石位

会阴、肛门区域的检查、治疗及手术,产妇分娩

注意保暖和遮挡病人。

4.掌握病人卧位的更换技巧和考前须知:

更换技巧:

1.帮助病人翻身侧卧

一人操作法〔适用于体重较轻的病人〕:

1.病人仰卧,两手放于腹部,两腿屈曲。护士采用分段移位法将病人移向操作者一侧的床边,即先将病人头,肩和臀部移向床边,再将双下肢移向床边。

2.护士一手置病人肩部,一手置臀部,两脚前后分开,利用自身体重,向前推并翻转病人,6

使其背向操作者。

3.按照侧卧位要求使病人体位舒适。

二人操作法:

1.病人仰卧,两手放于腹部,两腿屈曲。

2.护士两人立于床同一侧,一人托肩腰部,另一人托臀部和膝部,同时将病人抬起并移向自己一边。然后再轻推翻转病人,使其背向护士。

帮助病人移向床头法

半坐卧位病人常有向床尾滑动的倾向,护士应注意帮助病人恢复原位,以保持舒适。一人操作法〔适用于病人有合作能力时〕:

1.放平床支架,枕横立于床头,以免撞伤头部。

2.护士靠近床边,面向床头,两脚前后分开,一手置病人肩下,另一手托臀部。

3.嘱病人双手上举握住床栏,屈膝,双足蹬床面。与护士同时用力向床头方向移动。

4.放回枕头,根据需要摇起床头,整理床铺。

二人操作法〔适用于瘫痪等不能合作的病人〕:

1.放平床支架,枕横立于床头。

2.护士分别立于病床两侧,面向床头,两脚前后分开,一人托肩和腰,另一人托背和臀。同时抬起病人并移向床头。

3.按要求置病人于舒适体位。

考前须知:

〔1〕协助病人翻身时,不可拖拉。

〔2〕假设病人有置管引流时,更换前应松开固定,翻身时应注意将导管安置妥当,防止牵拉;翻身后妥善固定,防止受压、扭曲,保持导管通畅。

〔3〕操作时应注意节力原那么。

〔4〕术后病人更换体位前应先固定好敷料,翻身后应注意勿压迫伤口。

〔5〕石膏固定的病人,翻身后应注意石膏的位置。

〔6〕颅脑手术的病人应取健侧卧位或平卧位,防止头部剧烈震荡,防止产生脑疝。或:

〔1〕帮助病人翻身时,不可拖拉,以免擦伤皮肤。移动体位后,需用软枕垫好后背及膝下,以维持舒适体位。两人协助翻身时,注意动作协调轻稳。

〔2〕假设病人身上置有多种管道,翻身时须安置妥当,翻身后检查勿扭曲,保持通畅。

〔3〕操作时注意节力原那么:两脚分开,扩大支撑面;面向移动方向,利用自身体重;尽量靠近病人,以减小阻力臂。

〔4〕为颅脑手术病人翻身应取健侧卧位或仰卧位,头部不可剧烈翻动,以防引起脑疝压迫脑干,导致卒死;颈椎和颅骨牵引的病人,翻身时不可放松牵引;石膏固定和有伤口的病人,翻身后应将患处放于适当位置,防止受压。

5.了解疼痛的机制和分类:

机制:疼痛的感受器是神经末梢,皮肤黏膜外表的神经末梢密集,对疼痛最为敏感其次是动脉管壁、肌肉、关节、筋膜。内脏深层组织对疼痛最不敏感。

分类:

〔一〕根据疼痛发生的原始部位:

1皮肤疼痛:皮肤黏膜受损,疼痛局部浅表,烧灼、刺痛感,痛点定位清楚

2躯体疼痛:肌肉关节、筋膜等组织受损引起的深部疼痛,疼痛迟钝

3内脏疼痛:痛点定位不清楚,传导较慢

4牵涉痛:是疼痛的一种类型,表现为病人感到身体体表某处有明显疼痛感,而该处并无实7

际损伤。

〔二〕根据疼痛持续的时间:

急性疼痛:在几小时、几天甚至6个月之内可缓解的疼痛,如外伤、烧灼、骨折

慢性疼痛:持续六个月以上的疼痛,表现为持续性、顽固性、反复性发作,对病人的生活造成显著影响。

6.熟悉疼痛的定义及影响疼痛的因素:

定义:疼痛是伴随现有的或潜在的组织损伤而产生的主观感受,是机体对有害刺激的一种保护性防御反响。

或:疼痛是各种形式的伤害性刺激作用于机体,所引起的一系列痛苦的不舒适的主观感觉,常伴有不愉快的情绪活动和防御反响。

因素:1年龄;2个人经历;3社会文化;4个性心理特征;5情绪;6注意力;7疲乏;8治疗与护理因素

7.熟悉影响病人平安的因素及各种保护具的适用范围:

因素:1机械性损伤;2温度性损伤;3化学性损伤;4生物性损伤;5医源性损伤保护具:

〔一〕约束带

通过限制病人身体或四肢的活动,以防止病人自伤或伤害他人,常用于躁动的病人。有时也用于固定肢体某部位,以配合治疗或护理的需要。

〔二〕床挡

主要用于保护病人,防止坠床。

〔三〕支被架

常用于肢体瘫痪和极度虚弱的病人,防止盖被压迫肢体,影响肢体功能。也可用于烧伤病人的暴露疗法中,以利于保暖。

8.掌握疼痛的评估、护理措施和实施措施后的评价:

评估:

1、评估内容:

〔1〕一般情况姓名、年龄、职业、教育背景、民族、信仰和家庭情况。

〔2〕疼痛的部位如体表痛、胸痛、腹痛、头痛等。

〔3〕疼痛的性质如刺痛、烧灼痛、牵拉痛、痉挛痛、绞痛、牵涉痛等。

〔4〕疼痛的时间疼痛开始时间,持续时间,有无规律性等。

〔5〕疼痛的程度对疼痛程度的评价可用评价工具。

世界卫生组织将疼痛程度分为四级。

0级:无痛。

Ⅰ级:〔轻度疼痛〕:有疼痛感但不明显,可忍受,睡眠不受影响。

Ⅱ级〔中度疼痛〕:疼痛明显,不能忍受,睡眠受干扰,要求使用镇痛药。

Ⅲ级〔重度疼痛〕:疼痛剧烈不能忍受,睡眠严重受干扰,需要用镇痛药。

〔6〕疼痛的伴随病症如局部有无红、肿、热、痛的炎症表现,有无肢体的功能障碍;腹痛是否伴有腹肌紧张,发热,胃肠道功能紊乱;头痛是否有脑膜刺激症表现;有无生命体征变化等等。

〔7〕疼痛的表达方式如咬牙沉默,呻吟,大声哭叫等。

〔8〕与疼痛有关的因素了解进食、月经周期、天气、体位、活动等与疼痛是否有关系。

〔9〕疼痛对病人的影响是否影响睡眠和休息,影响正常工作和生活,是否有抑郁退缩等情绪变化,以及家庭的支持情况。

〔10〕以往类似疼痛的处理方法采用何种措施,效果如何。

8

2、评估方法:

〔1〕询问病史

〔2〕观察和体检

〔3〕疼痛评估工具:①数字评分法;②视觉模拟评分法;③文字描述评分法;④面部表情测量图

护理措施:

1解除疼痛刺激源

如外伤引起的疼痛,应根据情况采取止血、包扎、固定等措施;胸腹部手术后因为咳嗽、深呼吸引起伤口疼痛,应协助病人按压伤口后,再鼓励咳痰和深呼吸。

2药物止痛

药物止痛是临床解除疼痛的主要手段。给药途径可有口服、注射、外用、椎管内给药等。WHO三阶梯癌症治疗方案:

第一阶梯:从非阿片类镇痛剂开始〔阿司匹林〕

第二阶梯:弱阿片类〔可待因〕

第三阶梯:强阿片类〔吗啡〕

3心理护理

〔1〕尊重并接受病人对疼痛的反响,建立良好的护患关系。护士不能以自己的体验来评判病人的感受。

〔2〕解释疼痛的原因、机理,介绍减轻疼痛的措施,有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪,从而缓解疼痛压力。

〔3〕通过参加有兴趣的活动,看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力,以减轻疼痛。

〔4〕尽可能地满足病人对舒适的需要,如帮助变换体位,减少压迫;做好各项清洁卫生护理;保持室内环境舒适等。

〔5〕做好家属的工作,争取家属的支持和配合。

4中医疗法

如通过针灸、按摩等方法,活血化瘀,疏通经络,有较好的止痛效果。在中医?护理学根底?中作详细介绍。

5物理止痛

应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛,如采用热水袋、热水浴、局部冷敷等方法。

评价:采取护理措施后及时评价病人对疼痛的反响,判断疼痛是否得到缓解,以便决定更改或继续执行护理方案。疼痛缓解的依据有:

〔1〕能轻松地参与日常活动,与人群正常交往,无痛苦表情。

〔2〕主诉疼痛减轻,身体状态和功能改善。

〔3〕焦虑程度缓解,休息睡眠质量较好。

〔4〕疼痛生理症象减轻或消失:血压平稳,脉搏、呼吸、出汗、面色正常。

〔5〕对疼痛适应能力增强。

第六章医院感染的预防与控制

1.了解医院感染的形成和类型:

形成:医院感染必须具备三个条件:感染源、传播途径、易感宿主。当三者同时存在,并有互相联系的时机,就会引起感染。

类型:按病原体的来源可分为外源性感染和内源性感染〔外源性感染传播途径:接触传播、空气传播、共同媒介传播、生物媒介传播〕;按预防程度那么分为可预防性感染和难预防性感9

染。

2.掌握几个概念:医院感染、清洁、消毒、灭菌技术、无菌用品、清洁区:

医院感染:医院感染又称医院获得性感染,是指病人、探视者和医院职工在医院遭受感染并出现病症者。

清洁:是指用物理方法去除物体外表的污垢、尘埃和有机物。

消毒:是指用物理或化学方法消除或杀灭芽孢以外的所有病原微生物。只能将有害微生物的数量减少到不致病的程度,而不能完全杀灭微生物。也就是说只对繁殖体有效,不能杀死细菌的芽孢,有的只起到抑菌的作用。

灭菌技术:是指用物理或化学的方法杀灭全部微生物,包括致病和非致病微生物以及芽孢。无菌用品:经过灭菌处理后,未被污染的物品,称无菌物品。

清洁区:凡未与病人接触,未被病原微生物污染的区域。如医护办公室、治疗室、配餐室库房、值班室等工作人员使用的场所。

3.熟悉湿热、紫外线消毒灭菌法的机理,适用范围以及考前须知:

〔一〕湿热消毒灭菌法机理:湿热导热快,穿透力强,透入菌体后,使菌体细胞膜膨胀破裂,原浆流出,受热凝固变性,同时,蒸汽具有潜能,能迅速提高灭菌物品的温度,加强灭菌效果,所以,湿热比干热的杀菌能力强所需要的温度低、时间短。

巴氏〔巴斯德〕消毒法:把水或蒸汽加热至65~80℃,维持10~15分钟,可杀死各种细菌的繁殖体和一般细菌。适用于不耐热物品的消毒,如牛奶、碗盆等。

煮沸消毒法:100℃,5~10分钟,杀死细菌繁殖体,消毒;1~3小时,杀死芽孢,灭菌。适用范围:餐具、食物、搪瓷类、金属类、玻璃类、橡胶类等耐热、不怕水的物品。

流通蒸汽消毒法:常压下用100℃左右的水蒸气消毒,无高压锅时可用蒸笼进行。优点同煮沸消毒。常用于餐具、便器的消毒。消毒时间应从水沸产生蒸汽后开始计时,15~30分钟。低温蒸汽消毒法:将蒸汽输入预先抽真空的压力蒸汽灭菌器10

3降低菌体内氧化酶的活性,使氧化能力丧失。

4使空气中的氧电离产生具有极强杀菌作用的臭氧。

适用范围:由于其穿透力弱,受尘埃颗粒和湿度的影响,不能穿透固体、玻璃、纸张。所以只适用于室内空气和物体外表的消毒。

考前须知:

1环境要清洁枯燥无尘,室内温度在20℃~40℃之间;湿度为40%~60%。

2灯管要清洁,每隔两周用95%的酒精棉球擦拭一次。

3注意保护眼睛、皮肤,以防发生角膜炎及皮肤红斑,假设有病人要注意遮盖,肢体用被单,眼睛戴墨镜或用纱布覆盖,不要直视光源。

4关灯后须间隔3~4分钟再开,以免影响紫外线灯管的效果。另外,蓝光并不代表紫外线的强度,所以,为了保证紫外线的效果,应定期检测灯管的照射强度。有两种方法:一是建立使用记录卡,灯管的使用寿命为1000小时,超过1000小时,应更换灯管。另一种方法是使用强度测定仪,将仪器置于灯管正中垂直1米处,开灯照射5分钟,仪表就能指出该点所受紫外线照射的强度,假设<70μw/cm2,那么应更换灯管。一般3~6个月测定一次。还要定期进行空气培养,以检查灭菌效果。

5生物时间对其有影响,照射效果夜间优于白天。假设照射量缺乏致死量,那么可刺激细菌引起变异。距离越近,杀菌效果约好。

4.掌握化学试剂的使用方法、原那么、考前须知:

使用方法:

擦洗法:用标准浓度的消毒剂擦拭物品外表,到达消毒作用。常用于墙壁、厕所、家具等的消毒。

浸泡法:将物品洗净擦干,浸泡在消毒液中,在标准浓度与一定的时间内到达消毒灭菌作用。常用于耐湿不耐高温物品的消毒与灭菌。如刀、剪及某些塑料制品等。

喷雾法:将药液用喷雾器均匀地喷洒,进行空气和物品外表的消毒,在标准浓度和一定时间内到达消毒目的。

熏蒸法:将消毒剂加热或参加氧化剂,使消毒液呈气体,在标准浓度和时间内到达消毒灭菌作用。常用于室内物品、空气、贵重精密仪器、血压计、听诊器及传染病病人用过的票证等。原那么及考前须知:

①但凡能用干热或湿热消毒或灭菌的物品,一般不主张用化学消毒剂消毒或灭菌。②根据物品的性能及病原微生物的种类选择化学消毒剂。

③严格掌握浓度、消毒时间、使用方法。

④被消毒或灭菌物品必须先经过清洁处理。

⑤浸泡时将物品完全浸没在溶液中,关节部位应翻开。

⑥挥发性消毒液要加盖。

⑦应定期测定消毒剂浓度,及时调整或更换过期或低于最低有效浓度的消毒剂。

⑧浸泡过的物品必须用无菌蒸馏水将消毒剂完全冲洗干净。〔浸泡中途如另参加物品,应重

11

12

注:高效可杀灭一切微生物。

中效可杀灭细菌繁殖体、结核杆菌、病毒、不能杀灭芽胞。

低效可杀灭细菌繁殖体、真菌,不能杀灭芽孢和病毒。

5.掌握无菌技术操作原那么,并能熟练操作:

操作原那么:

无菌技术操作总的原那么是保持无菌,防止污染。

1.对操作者要求

〔1〕必须衣帽整洁,戴好口罩、帽子,剪短指甲、洗刷手。

〔2〕操作要在视线以内,身体与无菌区域保持一定的距离,手臂须保持在腰部或桌面以上。

〔3〕不可面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。

〔4〕不可跨越无菌区,手不可接触无菌物品。

〔5〕已被污染或疑有污染应立即更换,重新灭菌。

2.对环境要求

〔1〕操作环境应清洁、宽敞。

〔2〕减少人员流动,且操作前30分钟应停止清扫等工作,以防止尘埃飞扬。

〔3〕治疗室应每日用紫外线照射一次,每次1小时。

3.无菌物品的放置、有效期

放置:

〔1〕无菌物品与非无菌物品应分开放置,且有明显的标志。

〔2〕无菌物品应放在清洁、枯燥、固定的无菌容器或无菌包内,包布潮湿后应视为污染,不可再用。

〔3〕无菌容器或包上应注明名称、消毒日期,并按失效日期先后顺序放置,先失效的在前,先用,以免浪费。

有效期:7天

4.无菌物品的存取

〔1〕无菌物品应放在无菌容器或液中保存,不可过久地暴露在空气中。

〔2〕取用无菌物品必须使用无菌持物钳。

〔3〕未经灭菌的物品不可触及无菌区域。

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5.无菌物品的使用

〔1〕一份无菌物品只供一人一次使用,以防止交叉感染。

〔2〕无菌包一经翻开不能视为绝对无菌,应尽早使用,有效期为24小时。已取出的物品虽未使用,亦不可再放回。

6.了解隔离的目的、工作区的划分、隔离单位的准备:

目的:根据传染病流行所具备的三个环节,控制感染发生的主要手段就是阻断感染链的形成,总之,隔离的主要目的是通过隔离技术防止微生物在病人、工作人员和媒介物中扩散,最终控制和去除传染源。采取的主要措施为控制传染源、切断传播途径、保护易感人群。工作区的划分:

清洁区:凡未与病人接触,未被病原微生物污染的区域。如医护办公室、治疗室、配餐室库房、值班室等工作人员使用的场所。

半污染区:凡有可能被病原微生物污染的区域。如住院处、走廊、化验室等地方。

污染区:凡与病人直接或间接接触,被病原微生物污染的区域。如病房、病人盥洗室等病人经常活动的地方。

隔离单位的准备:

传染病区应与市区或普通病区分开,并远离水源、食堂、学校和公园等公共场所。相邻病区的楼房相隔大约30m,侧面防护距离为10m,以防止空气对流传播。隔离区的入口处或病房门口应备有足够的隔离衣、口罩、帽子、手套、鞋等必需物品,门口设用消毒液浸泡过的脚垫〔供出入时消毒鞋底〕;门外设泡手盆及消毒液,清洁处挂避污纸等;污物桶、污物袋等。同种病人可同住一病室,以减少病人的孤独感,但要与其他病种病人相隔离。凡未确诊或已确诊为混合感染及危重病人具有强烈传染性者,应单独隔离。

7.熟悉隔离的原那么、种类及措施:

原那么:

〔一〕一般消毒隔离

〔1〕凡进入隔离单位必须戴帽子、口罩、穿隔离衣,只能在规定的范围内活动。

〔2〕穿隔离衣前,应备齐用物,周密方案,集中操作和护理,以免影响病人休息和减少穿脱隔离衣、洗刷手的次数。

〔3〕严格遵守隔离制度。

〔4〕严格执行探视和陪伴制度,向家属宣传、解释遵守隔离要求和制度的重要性。

〔5〕满足患者的心理需要,尽量帮助其解除孤独、悲观、抑郁的情绪,配合治疗。

〔6〕经医师开具医嘱前方可解除隔离。

〔二〕终末消毒处理

终末消毒处理是指对转科、出院或死亡的患者及其所住的病室、用物、医疗器械等进行的消毒处理。

〔1〕患者的终末处理:患者转科或出院前应洗澡、更衣,个人用物需经消毒后带出。死亡患者,尸体须用消毒液擦洗,并用无菌棉球塞住口、鼻、耳、肛门或瘘管等孔窍,伤口要更换敷料,最后用一次性尸单包裹尸体,送传染科太平间。

〔2〕患者单位的终末处理:封闭病室门窗,翻开床头桌、摊开被褥、竖起床垫,用消毒液熏蒸消毒;消毒后翻开门窗,用消毒液擦洗家具;被服类消毒后再清洗。

种类及措施:

1.严密隔离

适用于传染性强、死亡率高,经飞沫、分泌物、排泄物直接或间接传播的烈性传染病,如霍乱、鼠疫等。

隔离措施:

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①单人隔离,关闭通向走廊的门窗,室外挂醒目标志,禁止患者外出、探视。

②治疗和护理时必须戴口罩、帽子,穿隔离衣、鞋,必要时戴手套等。

③室内空气、地面用消毒液喷洒或紫外线消毒,每日一次。

④严格执行消毒措施,患者的分泌物、排泄物须经彻底消毒处理后再倾倒。

2.呼吸道隔离

适用于通过空气中的气溶胶〔飞沫〕短距离传播的感染性疾病。如流感、流脑、麻疹等。隔离措施:

①同种病人可同住一室,关闭通向走廊的门窗,防止病原体随空气向外传播。

②护理病人时须戴口罩,并保持口罩的枯燥,必要时穿隔离衣。

③病室内空气用紫外线照射或用过氧乙酸喷雾消毒,每天一次,并保持空气流通。④口鼻分泌物须经严格消毒后再倾倒,痰杯要定期消毒。

3.肠道隔离

适用于由患者粪便直接或间接污染的食物或水源而传播的疾病,如伤寒、细菌性痢疾、甲型肝炎、病毒性胃肠炎、脊髓灰质炎等。

隔离措施:

①同种病人可同住一室,或床旁隔离。

②相互间禁止交换书报、用物等用品。

③防蝇、防蟑螂设备齐全、有效。

④食具、便器等专用,并严格消毒。剩余食物及排泄物须经消毒处理后再倾倒。

4.接触隔离

适用于经体表或伤口直接或间接接触而感染的疾病。如破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌感染、新生儿脓疱病等。

隔离措施:

①单人隔离。

②护理病人时应穿隔离衣,必要时戴手套,如手有破损,那么不宜护理此种病人或为其换药。③患者用过的物品,如床单、衣物、换药器械等均应先进行灭菌处理,再清洁、消毒、灭菌。④伤口敷料应集中燃烧。

5.血液、体液隔离

适用于预防直接或间接接触传染性血液或体液传播的感染性疾病,如乙型肝炎、梅毒、艾滋病等。

隔离措施:

①同种病人可同住一室。

②接触血液、体液时,应穿隔离衣、戴口罩、帽子、护目镜及手套等,要注意保护免受污染。③护理病人后应严格消毒双手。

④污染物品应燃烧或装入标记污染袋,送出销毁等,要防止被注射针头等利器刺伤。⑤被病人血液污染的物体外表,应立即用5.25%氯酸钠溶液消毒。

6.昆虫隔离

适用于由昆虫传播的疾病,如乙型脑炎、疟疾、斑疹伤寒等。

隔离措施:

①疟疾、流行性乙型脑炎病人:病室应有蚊帐、纱窗等防蚊设施,以防蚊子叮咬后传播给他人。

②斑疹伤寒、回归热病人:病人入院时应彻底清洗、更衣、灭虱等,方可进入病房。其衣物须经灭虱处理后由家人带回。

另外,野外工作人员应在外露皮肤上涂擦防虫剂,勿在草堆、稻草上坐卧,以免被虫叮咬,15

传染上流行性出血热等疾病。

7.保护性隔离

又称“反向隔离〞,适用于抵抗力低或极易感染的患者。如早产儿、严重烧伤病人、白血病、器官移植病人、免疫缺陷病人等。

隔离措施:

①单人隔离。

②为了保护病人,治疗和护理时,应洗手、戴口罩、帽子,穿隔离衣等。隔离衣的外面为清洁面,内面为污染面。

③室内空气、地面、家具均应严格消毒。

④患呼吸道疾病或咽部带菌者,防止接触患者。探视者亦应采取相应措施。

8.掌握隔离技术,熟练穿脱隔离衣:

〔一〕口罩的使用

洗手、擦干→取出清洁口罩,罩住口鼻→将上端两条带子分别越过耳朵系于头后,下端带子系于颈后,使口罩完全遮住口鼻→用后,先洗手,解开口罩带子,取下口罩,将污染面向外折叠→放入胸前小口袋内或存放于小塑料袋内→一次性口罩用后弃于污物桶内。

〔二〕穿、脱隔离衣

用物:隔离衣、挂衣架、洗手设备、污衣袋。

方法及步骤

穿隔离衣

⑪备齐用物。

⑫戴帽子、口罩,取下手表,卷袖过肘〔冬季卷过前臂中段〕。

⑬手持衣领取下隔离衣,清洁面朝向自己。

⑭将衣领两端向外折齐,露出肩袖内口。

⑮右手持衣领,左手伸入袖内,右手将衣领向上拉,露出左手。

⑯换左手持衣领,右手伸入袖内,左手将衣领向上拉,露出右手。

⑰举双手将袖抖上,露出手腕。

⑱两手持衣领,由前向后沿领边将领扣扣好。

⑲放下手臂使衣袖落下,扣好袖口或系上袖带〔此时手已污染〕。

⑳松开腰带,自一侧衣缝顺带下约5cm处将隔离衣后身向前拉,见到衣边那么捏住。⑴依上法将另一边捏住。

⑵两手在背后将隔离衣的后开口对齐,一齐向一边折叠,一手按住折叠处。

⑶另一手将腰带拉至背后,压住折叠处,将腰带在背后交叉,回到前面打一活结。脱隔离衣

〔1〕解开腰带,在前面打一活结。

〔2〕解开袖带或扣,在肘部将局部衣袖塞入袖内。

〔3〕消毒双手。

〔4〕解开领扣,右手伸入左手腕部衣袖内,拉下袖子过手。

〔5〕用遮盖着的左手握住右手隔离衣袖的外面,将右侧袖子拉下。

〔6〕双手转换渐从袖管中退出。

〔7〕用右手撑起衣肩,使衣领直立,再用退出的左手提起衣领。

〔8〕双手持领,将隔离衣折好,对齐衣边,使袖笼呈马蹄形,挂在衣钩上。〔假设挂在半污染区,隔离衣的清洁面向外,挂在污染区,那么污染面朝外。〕不再穿的隔离衣脱下清洁面向外,卷好投入污染袋中。

避污纸的使用

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避污纸是用废弃的清洁纸片制成的,常用绳串起挂在门口墙上。

使用方法:从上面抓取,不可接触下面的纸片或掀页撕取,以保持干净。处理:用后放于污物桶热、冷疗法

1.掌握冷热疗法的生理效应:

冷疗法:

1.减轻局部充血和出血

2.减轻疼痛

3.控制炎症扩散

4.降低体温

热疗法:

1.促进浅表炎症消散和局限

2.减轻深部组织充血

3.缓解疼痛

4.保暖

2.熟悉影响冷热疗法的因素:

冷疗法:

1.用冷方法和部位

2.用冷时间

3.用冷面积

4.个体差异

5.环境温度

热疗法:

1.用热方法

2.用热时间

3.用热面积

4.用热温度

5.个体差异

6.环境温度

掌握冷热疗法的禁忌和考前须知:

冷疗法的禁忌症:

1.大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍者,禁用冷疗。

2.慢性炎症或深部有化脓性病灶。

3.水肿部位禁用冷疗。

4.以下部位禁用冷疗。

A枕后、耳廓、阴囊处不宜用冷,以防冻伤

B心前区不宜用冷,以防反射性心率减慢、心律失常等

C腹部不宜用冷,以防引起腹痛腹泻

D足底不宜用冷,以防引起反射性冠状动脉收缩

5.对冷过敏者忌用。

热疗的禁忌症:

1.急腹症未明确诊断前,禁用热疗。

2.鼻周围三角区感染化脓时,禁用热疗。

17

3.凡扭伤、挫伤后48小时③将热水袋置于所需部位。

④用后,将水倒空,倒挂热水袋晾干,吹气后旋紧塞子,放于通风阴凉处,袋套清洗,晾干备用。

烤灯:

[用物]

鹅颈灯或红外线灯。

[步骤]

①备齐用物,携至病人床旁。

②核对病人,向病人解释用热的目的和方法,以取得病人的合作,并嘱病人假设感觉过热、心慌、头晕等不适时,应及时通报。

③协助病人取舒适的体位,暴露治疗部位,注意保暖,必要时用屏风遮挡。

④移动灯头至治疗部位的上方或侧方后,接通电源,翻开开关。

⑤调节灯距,以病人自感温热为宜,灯距一般为30~50厘米,照射时间为20~30分钟。⑥照射结束后,协助病人穿好衣服,休息15分钟后再外出,以防感冒。

热水坐浴:

[用物]

坐浴椅上置无菌坐浴盆〔盆内放2块无菌纱布、温开水或1:5000的高锰酸钾或指定药液,水温为38℃~41℃〕、水温计、另备一罐70℃热溶液供加温时用。必要时,备屏风、换药用物。病人自备小毛巾。

[步骤]

〔1〕查对医嘱,备齐用物。

〔2〕携用物至病人床旁,核对病人,向病人解释坐浴的目的和方法,嘱病人先排空大、小便,洗手后准备坐浴。必要时用屏风遮挡病人。

〔3〕坐浴开始时,嘱病人用纱布蘸溶液接触皮肤,以免烫伤或引起不适。待病人适应后,再坐入水中〔应使臀部全部泡入水中〕,为保持水温,应及时添加热水,坐浴时间为15~20分钟。

〔4〕坐浴完毕,用小毛巾擦干臀部,协助病人穿好衣裤,如有伤口,应给予换药,更换敷18

料。

〔5〕整理用物,坐浴盆清洗、消毒后备用。

酒精擦浴:

[用物]

治疗碗生命体征的观察与护理

1.掌握体温、脉搏、呼吸、血压的正常值及其评估:

体温:

19

体温评估:

〔一〕体温过高

1.定义:当体温调节中枢受到致热源作用或本身功能紊乱时,致使人体体温升高超过正常范围的高限,即腋温超过37℃,或口温超过37.5℃时,称体温过高或发热。

2.发热程度

以口腔温度为标准,发热程度可划分为:

人体最高的耐受热为40.6~41.4℃,低于34℃或高于43℃,那么极少存活。所以护士对于体温过高或过低者应密切观察病情变化,不能有丝毫的松懈。

3.发热过程

发热过程一般包括三个阶段:

〔1〕体温上升期

特点:产热大于散热。

体温上升形式:一般有骤升和渐升两种形式。骤升是指体温迅速上升,在数小时内到达39~40℃或更高。渐升是指在数小时内,体温逐渐上升,经数日可达顶峰。

临床表现:皮肤苍白、枯燥无汗、畏寒、有时伴寒战、肌肉酸痛、无力。

〔2〕高热持续期

特点:产热与散热在较高水平上趋于平衡,体温维持在较高状态。

临床表现:皮肤潮红而灼热,呼吸增快,心率加快,头痛、头晕,食欲不振,全身不适。

〔3〕退热期〔体温下降期〕

特点:散热增加,产热趋于正常,体温恢复至正常水平。

体温下降方式:一般有骤退和渐退两种形式。骤退是指体温在数小时内迅速降至正常,常伴有大汗淋漓。渐退是指体温在数日内逐渐降至正常。

临床表现:大量出汗,皮肤潮湿。

此期由于病人大量出汗,体液大量丧失,特别是对于年老体弱者、有心血管疾患的病人,易出现血压下降、脉搏细数、四肢厥冷等虚脱休克征象,护理应密切加强观察。

4.发热类型

不同的发热性疾病各具有相应的热型,根据热型的不同,有助于发热病因的诊断或鉴别诊断,常见热型有稽留热、弛张热、间歇热和不规那么热。

5.伴随病症

发热病人常出现以下伴随病症,如寒战、淋巴结肿大、出血倾向、肝脾肿大、结膜充血、单纯疱疹、关节肿痛、意识障碍、皮疹等。

〔二〕体温过低

1.定义:是指各种原因引起的产热减少或散热增加,从而导致体温低于正常范围。

2.原因

〔1〕体温调节中枢尚未发育成熟

〔2〕疾病或创伤

〔3〕低温环境

〔4〕低温麻醉和药物中毒

3.临床表现

发抖、皮肤苍白、冰冷、血压下降、呼吸和心率减慢、意识紊乱、嗜睡、重者可出现昏迷。脉搏:

正常成人每分钟60~100次,正常情况下,脉搏与心率是一致的,

脉搏评估:

1.脉率异常

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①心动过速:成人脉率每分钟超过100次。

常见于发热、疼痛、甲状腺功能亢进等,一般体温每升高1℃,成人脉率约增加10次/分。②心动过缓:成人脉率每分钟低于60次。

常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减低等。

2.节律异常

留神脏冲动发生异常或传导障碍时,可产生各种心律失常,主要表现在节律不规那么,即脉搏搏动不规那么、间隔时间时长时短。

①间歇脉:在一系列正常规那么的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间歇。

其发生机制是心脏异位起搏点过早地发生冲动,而引起的心脏搏动提早出现。常见于各种器质性心脏病。

②脉搏短绌:在同一单位时间内,脉率小于心率。

其特点是:心率快慢不一、心律完全不规那么、心音强弱不等。

其发生机制是由于心肌收缩强弱不等,有的心输出量少的搏动可以发生心音,但不能引起周围血管的搏动而造成脉率低于心率。常见于心房纤颤。

3.强弱异常

①洪脉

留神输出量增加,周围动脉阻力较小时,那么脉搏强而大,称为洪脉。常见于高热、甲状腺功能亢进等。

②丝脉或细脉

留神输出量减少,周围动脉阻力较大时,那么脉搏弱而小,扪之如细丝,称为丝脉。常见于心功能不全、休克等。

4.动脉壁异常

假设动脉管壁变硬,丧失弹性,触诊时呈条索状,提示早期动脉硬化。如果动脉管壁有钙质沉着,动脉管壁不仅硬,且有迂曲,呈结节状,那么提示严重的动脉硬化。

呼吸:

正常呼吸是比拟均匀、规那么、无声、不费力,一般是在无意识中进行,但有时也可随意识改变深度和频率。正常呼吸的频率是16~20次/分,呼吸与脉搏之比为1:4。男性、儿童以腹式呼吸为主,女性以胸式呼吸为主。

呼吸评估:

1.频率异常

①呼吸增快:呼吸频率超过24次/分。

常见于发热、疼痛、甲状腺功能亢进等。

②呼吸减慢:呼吸频率低于10次/分。

常见于颅内压增高、麻醉剂、镇静剂服用过量等。

2.深度异常

①深度呼吸〔库斯莫尔呼吸〕

呼吸深大而有规那么。常见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒等。

②浅快呼吸

呼吸浅表而不规那么,有时呈叹息样。常见于呼吸肌麻痹、某些肺部疾患。

3.节律异常

①潮式呼吸〔陈-施氏呼吸〕

②间断呼吸〔比奥呼吸〕

4.声音异常

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①蝉鸣样呼吸

吸气时产生一种极高的象蝉鸣样的声响。常见于喉头水肿或异物。

②鼾息呼吸

呼吸时发出一种粗大的鼾声。常见于昏迷、呼吸道肿瘤等。

5.呼吸运动异常

①胸式呼吸减弱,腹式呼吸增强

一般女性以胸式呼吸为主,当出现〔1〕肺或胸膜疾病,如肺炎、胸膜炎;〔2〕胸壁疾病,如肋间神经痛、肋骨骨折等,均可使胸式呼吸减弱,腹式呼吸增强。

②腹式呼吸减弱,胸式呼吸增强

一般男性及儿童以腹式呼吸为主,当出现腹膜炎、大量腹水、腹腔极大肿瘤等均可使膈肌向下运动受限,出现腹式呼吸减弱,胸式呼吸增强。

6.呼吸困难

是指频率、节律、深浅度的异常,主要由于气体交换缺乏,机体缺氧所致,是临床常见的病症。主要表现为病人自感空气缺乏,出现呼吸费力、紫绀、端坐呼吸、鼻翼煽动等。临床一般分为三类:

血压的计量单位是千帕(kPa)和毫米汞柱〔mmHg〕。

mmHg与kPa的换算公式:kPa³7.5=mmHg,mmHg³0.13=kPa

血压通常以肱动脉血压为标准。安静状态下,正常成人的血压范围是:收缩压为90~140mmHg〔12~18.6kPa〕,舒张压为60~90mmHg〔8~12kPa〕,脉压为30~40mmHg〔4~5.33kPa〕。血压评估:

1.高血压指在未服抗高血压药的情况下,成人收缩压≥140mmHg和〔或〕舒张压≥90mmHg。

2.低血压指血压低于90/〔60~50〕mmHg[12/〔8~6.65〕kPa],表现为脉搏细速、心悸、头晕等。常见于大量出血、休克、急性心力衰竭等。

3.脉压差的变化

〔1〕脉压增大常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进。

〔2〕脉压差减小常见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭。

2.掌握体温过高和过低的护理:

体温过高:

1.降温

物理降温:假设体温未超过39.5℃,给予局部冷疗,即冰袋冷敷头部,以增加传导散热;假设体温超过39.5℃,给予全身冷疗,即酒精擦浴或温水擦浴,使皮肤血管扩张,血循环加速,22

以到达降温的目的。

药物降温:遵医嘱给予解热镇痛药、中药制剂等,用量不宜过大,以免引起大量出汗、血压下降、甚至虚脱。对于年老体弱者、婴幼儿,尤其应注意减少给药量。

针刺降温:取大椎、曲池,点刺放血。

2.观察病情

加强对生命体征的观察,定时测量体温,一般每日测温4次,高热病人应每4小时测温一次,待体温恢复正常3天后,改为每日1~2次,同时观察脉搏、呼吸、血压、意识状态的变化;及时了解有关各种检查结果及治疗护理后病情好转还是恶化。

3.饮食护理

〔1〕补充高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质或半流质饮食,如:粥、鸡蛋羹、面片汤、青菜、新鲜果汁等。

〔2〕多饮水,每日补充液量3000毫升,必要时给予静脉点滴,以保证入量。

由于高热时,热量消耗增加,全身代谢率加快,蛋白质、维生素的消耗量增加,水分丧失增多,同时消化液分泌减少,胃肠蠕动减弱,所以宜及时补充水分和营养。

4.使病人舒适

〔1〕安置舒适的体位让病人卧床休息,同时调整室温和防止噪声。

〔2〕口腔护理:每日早、晚刷牙,饭前、饭后漱口,不能自理者,可行特殊口腔护理。由于发热病人唾液分泌减少,口腔粘膜枯燥,机体抵抗力下降,极易引起口腔炎、口腔溃疡,因此口腔护理可预防口腔及咽部细菌繁殖。

〔3〕皮肤护理:发热病人退热期出汗较多,此时应及时擦干汗液并更换衣裤和大单等,以保持皮肤的清洁和枯燥,防止皮肤继发性感染。

5.心理调护

注意病人的心理状态,对体温的变化给予合理的解释,以缓解病人紧张和焦虑的情绪。体温过低:

1.保暖

〔1〕给病人加盖衣被、毛毯、电热毯等或放置热水袋,注意小儿、老人、昏迷者,热水袋温度不宜过高,以防烫伤。

〔2〕暖箱:适用于体重小于2500克,胎龄缺乏35周的早产儿、低体重儿。

2.给予热饮

3.监测生命体征

每小时测体温1次,直至恢复正常且保持稳定,同时观察脉搏、呼吸、血压、意识的变化。

4.设法提高室温,以22~24℃为宜。

5.积极宣教,教会病人防止导致体温过低的因素。

3.了解体温、血压计的种类与构造:

体温计:

1.玻璃体温计〔水银体温计〕

是由一根有刻度的真空毛细管构成,其末端的球部内盛水银,测试时,水银受热膨胀,沿毛细管上升,其高度和受热程度呈正比,体温表的球部与毛细管连接处有一狭窄局部,可防止水银自行下降,以便检测温度,水银柱必须经过震荡后才能下降。摄氏体温计的刻度为35~42℃,每1℃之间分成10小格,每小格为0.1℃,华氏体温计的刻度为94~108℉,每2℉之间分为10小格,每小格为0.2℉。由于测量部位不同,玻璃体温计又分为口表、腋表、肛表。口表和腋表的球部较细长,有助于测温时扩大接触面;肛表的球部较圆钝,可防止插入肛门时折断或损伤粘膜。

2.电子体温计

23

采用电子感温探头测量体温,所测温度值由数字显示器显示,直观读数,测温准确。[]

3.化学点式体温计〔可弃式体温计〕

为一次性使用的体温计,其构造为一含有对热敏感的化学指示点薄片,测温时,随机体的温度而变色,这种体温计应保存于独立的密封包装袋内,直至使用前才拆开。测温时将表置于病人舌下,让病人将舌尖压在口表上,闭嘴测1分钟,取出后当颜色点从白色变成蓝色时,最后的蓝点位置即为所测温度。

血压计:

1.汞柱式血压计〔水银式血压计〕

多为临床常用,有立式和台式两种,其构造主要由四局部组成。

2.压力表式血压计〔无液血压计〕

3.电子血压计

袖带内有一换能器,由自动采样电脑控制数字运算,自动放气与充气,数秒内可得到收缩压、舒张压与脉搏的数值。

4.掌握测量T、P、Bp、R的考前须知:

〔一〕体温:

1.口温:

〔1〕病人曾进冷热饮食或吸烟或进行面部冷热敷治疗者,需间隔30分钟后再测。

〔2〕禁忌症:婴幼儿、精神异常、昏迷病人、口腔疾患、行口鼻手术者、张口呼吸者。

〔3〕假设不慎咬破体温计,先去除口腔中的玻璃碎屑,再吞服大量蛋白水〔蛋清〕或牛奶。因为蛋白质与汞结合,可延缓汞的吸收。

2.腋温:

〔1〕适用于婴儿或其他无法测量口温者。

〔2〕局部洗浴后,需稍停片刻再测。

〔3〕禁忌症:腋下有创伤、炎症或行手术者、肩关节受伤或过度消瘦者。

3.肛温:

〔1〕坐浴、灌肠后应间隔30分钟再测。

〔2〕躁动病人、婴幼儿测温时,护士应守候在一旁,以防体温计折断。

〔3〕禁忌症:直肠肛门疾患、或行手术者、腹泻、心肌堵塞的病人。

〔二〕脉搏:

①测脉时不可用拇指诊脉。因为拇指小动脉的搏动易与病人的脉搏相混淆。

②当脉搏细弱而数不清时,以测1分钟心率来代替诊脉。

③对于脉搏短绌的病人,诊脉时应由两位护士在同一时间内,同时开始测量,分别听心率、测脉率,计数1分钟。记录方式为分数式,即心率/脉率,如100/72次/分。

④偏瘫病人应测其健侧肢体。因为患侧的肌张力减弱,血循环障碍而影响测量结果。

〔三〕血压:

〔1〕定期检查及校对血压计的准确性,以防血压计本身造成的误差。

〔2〕如需重测血压时,应使水银柱降至零点,等待片刻后再测,必要时双侧对照。

〔3〕需密切观察血压者,应尽量做到四定:定时间、定部位、定体位、定血压计。

〔4〕对于偏瘫病人、乳腺癌根治术后病人,应在健侧手臂上测量。假设上肢有大面积烧伤、脉管炎、血管畸形者,应测量下肢血压。

〔5〕排除影响血压值的外界因素:

①袖带太窄,需较高的空气压力才能阻断动脉血流,使测得的血压值偏高;袖带太宽,大段血管受阻,使测得的血压值偏低。

②袖带太松,使橡胶袋呈球状,以致有效测量面积变窄,使测得的血压值偏高;袖带太紧,24

使血管在未充气前已经受压,致测出的血压值偏低。

③肱动脉的位置高于心脏水平,使测得的血压值偏低;肱动脉的位置低于心脏水平,使测得的血压值偏高。

④读数时视线高于水银柱,那么读数偏低;读数时视线低于水银柱,那么读数偏高。

⑤放气速度太慢,使得四肢静脉充血,致舒张压测量值偏高;放气速度太快,那么未注意到听诊间隔,影响了血压测量值的准确性。

⑥血压计的水银量缺乏,那么测得的血压值偏低。

〔四〕呼吸:

〔1〕观察呼吸时,要注意女性病人应观察胸部的起伏,男性病人和儿童应观察腹部的起伏。

〔2〕排除影响呼吸的因素,保持病人的自然呼吸状态,在病人不知觉的情况下进行测量。

5.熟悉体温计的消毒校对:

消毒:

一般采用化学消毒灭菌法,常用消毒液有:75%酒精、500~1000mg/L的二溴海因、含氯消毒剂及0.5%过氧乙酸。

将体温计用后全部浸泡于盛有消毒液的容器中,5分钟后取出用清水冲净,擦干后放入另一盛有消毒液容器中浸泡30分钟。之后,从消毒液中取出,用冷开水冲净、擦干,放入清洁容器内备用。注意口表、腋表、肛表应分别清洗、消毒。

校对:

在使用新的体温计前,或定期消毒体温计后,应对体温计进行校对,以检查其准确性。其方法是:①将全部体温计的水银柱甩至35℃以下;②于同一时间放入已测好的40℃以下〔36℃~40℃〕的水中,3分钟后取出检视;③假设体温计之间相差0.2℃以上者、水银柱自动下降以及玻璃管有裂痕者那么不合格,应取出不用;④将合格的体温计用纱布擦干,逐一放入清洁容器中备用。

6.掌握测量、记录体温、脉搏、呼吸、血压的方法:

测量体温:

[用物]已消毒的体温计,消毒液纱布,记录本,笔,表。

[步骤]

〔1〕操作前,清点体温计,并检查体温计有无破损,水银柱是否甩至35℃以下。

〔2〕备齐用物携至床边,向病人解释以取得合作。

〔3〕测温〔应根据具体病情选择测量体温的方法,即口、腋、肛温,后面将分别表达其各自的不同点〕。

〔4〕取出体温计→擦净→读数。

〔5〕记录。

〔6〕消毒。

测量口温、腋温、肛温的不同点如下:

1.口温

〔1〕口表水银端斜放于舌下热窝处。

〔2〕嘱病人闭口用鼻呼吸,勿用牙咬体温计。

〔3〕测温3分钟。

2.腋温

〔1〕腋下有汗应先擦干。

〔2〕体温计的水银端放于腋窝正中,紧贴皮肤,屈臂过胸。

〔3〕测温10分钟。

3.肛温

25

〔1〕病人取侧卧、俯卧、屈膝仰卧位,露出臀部。

〔2〕用肥皂液或油类润滑肛表水银端。

〔3〕轻轻插入肛门3~4厘米,小儿1.5~2厘米。

〔4〕测温3分钟。

记录体温:

①将所测体温绘于体温单上。符号为:口温“²〞,腋温“³〞,肛温“о〞,均以蓝笔记录,相邻两次体温用蓝线相连。

②物理降温半小时后所测得的体温,用红圈表示,划在降温前温度的同一纵格内,并以红虚线与降温前的温度相连,下次测得的温度与降温前温度相连。

测量脉搏:

1.测量部位

一般选择靠近骨骼的浅表大动脉用于诊脉,常选择桡动脉,其次为颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉、腘动脉、胫后动脉、足背动脉等。

2.测量方法

[用物]

秒表、记录本、笔。

[步骤]

以桡动脉为例

①向病人解释以取得合作。诊脉前病人须保持安静,如剧烈活动后应休息20分钟再测。②病人取坐位或卧位,将手臂放于舒适位置。

③护士用食指、中指、无名指的指端按在桡动脉上压力适中,以能清楚地触到脉搏为度。④计数30秒,将所测脉搏数值乘以2,即为脉率。异常脉搏应测1分钟。

⑤记录。

记录脉搏:

①脉率以红点“²〞表示,相邻的脉搏用红线相连;脉搏短绌时,心率以红圈“о〞表示,相邻的心率用红线相连,在脉率与心率两曲线之间用红笔划线填满。

②如果体温与脉搏在同一点上,那么先划兰色体温符号,外用红笔划一圆圈以表示脉搏。测量呼吸:

[用物]

秒表、笔、记录本。

[步骤]

①在安静状态下测量,病人最好取卧位。

②护士将手放于病人的诊脉部位,做诊脉状,分散其注意力。

③注意观察病人胸部或腹部的起伏,一呼一吸为一次,同时注意观察呼吸的频率、深度、节律、声音、形态、及有无呼吸困难。

④正常呼吸测半分钟,乘以2,即为呼吸频率。异常呼吸应测量1分钟。危重病人呼吸微弱不易观察时,可用少许棉花置于病人鼻孔前,观察棉花被吹动的次数,记数1分钟。记录呼吸:

在体温单上相应时间的呼吸栏内用红笔记录呼吸频率,假设一天测两次以上呼吸,记录时要上下交替书写。

测量血压:

①科氏音

测血压时听到的一系列声音,称科罗特科夫氏音。科氏音分为五相,第Ⅰ相:从放气后,听到的清晰的第一声动脉搏动声,此刻汞柱所示刻度为收缩压;第Ⅱ相:逐渐加强的清晰音变26

为低弱;第Ⅲ相:声音变为清晰;第Ⅳ相:声音突然变为低弱,模糊不清;第Ⅴ相:声音消失。临床上一般以动脉搏动音突然变弱或消失时,水银柱所示刻度为舒张压。世界卫生组织规定应以动脉搏动音的消失作为判断舒张压的标准。

②上肢测量法

[用物]

血压计、听诊器、记录本、笔。

[步骤]

a.测量前,让病人休息片刻,以消除活动或紧张因素对血压的影响。检查血压计是否完好,如:玻璃管有无破损,橡皮球、管有无漏气,水银是否对准零点等。

b.向病人解释,以取得合作。病人取坐位或仰卧位,手臂、心脏、血压计应在同一水平,即坐位时肱动脉平第五肋间,卧位时肱动脉平腋中线。卷衣袖露出一侧上臂,必要时脱袖,以免袖口太紧而影响血压的测量值。伸直肘部,手掌向上。

c.放平血压计,开启开关,将袖带的气袋中部对着肘窝平整地缠于上臂,袖带下缘距肘窝2~3厘米,松紧度以插入1指为宜。

d.戴好听诊器,先触及肱动脉的搏动,再将听诊器的胸件紧贴肱动脉搏动处,关闭压力活门,充气至肱动脉搏动音消失,再加压2.67~4.0kPa〔20~30mmHg〕。

e.缓慢均匀放气,视线与水银面保持一致。当听到第一声动脉搏动音时,汞柱此时所示刻度为收缩压;随后动脉搏动音逐渐增强,直到动脉搏动音突然减弱或消失时,汞柱此时所示刻度为舒张压。

f.测毕,解去袖带,驱除余气,关闭压力活门,整理袖带放入盒内,将血压计盒盖向右倾斜45°,使水银回流入水银槽内,关闭水银槽开关。

g.协助病人恢复体位,整理衣袖。

③下肢测量法

当上肢烧伤或其他情况不宜测上肢血压,或者要进行上下肢测量比照以了解病情者,可测量下肢血压。下肢测量法与上肢测量法相类似,其不同之处在于:

1.测时病人可取仰卧、俯卧或侧卧位,露出大腿部。

2.袖带要比测上肢的袖带长和宽,即135

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