胸闷胸痛都是冠心病吗详解演示文稿

胸闷胸痛都是冠心病吗详解演示文稿当前1页，总共42页。（优选）胸闷胸痛都是冠心病吗当前2页，总共42页。胸闷、胸痛诊治中的临床思维

一个症状=一种疾病？皮肤带状疱疹皮下软组织炎症肌肉劳损颈椎病、肩周炎肋骨骨炎、骨软骨关节病变胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死主动脉瘤、主动脉夹层胃/食管病变胆道系统疾病神经官能症……应通过病史、查体、鉴别诊断，做个体针对性处理约1/3=冠心病浅深当前3页，总共42页。1、皮肤带状疱疹带状疱疹常沿神经分布发生，如发生于左侧肋间神经处，即似心绞痛通常可见局部皮肤病损，但有时不在心前区，而在腋下或肩胛下有的患者先有局部皮肤感觉过敏、触痛或麻木感，数日后才出现疱疹，故易漏诊

当前4页，总共42页。案例1：男性79岁，因心前区持续性疼痛5日来诊。自述疼痛特点为“自深部向外拱动”。因自己怀疑心肌梗死，3日前曾来院急诊当时心电图示1度房室传导阻滞，无ST-T改变。急诊科医生在排除急性心梗后，给予抗心绞痛药（鲁南欣康），申请心脏核素扫描及Holter患者回家后即开始服药，次日疼痛加重，并发现左胸皮疹并有瘙痒，自疑仍有心肌梗死。强调“抗心绞痛药物无效，反而可能引起了药物过敏性皮疹”，故来复诊当前5页，总共42页。查体：左胸第4-5肋间可见巴掌大红色皮疹，其间散在密集疱疹，直径约2-3毫米，前沿至胸骨正中，后方沿4-5肋间断续斜行向上至脊柱左缘。诊断：带状疱疹

（此例患者在疼痛3-4天后才出现皮疹）

当前6页，总共42页。带状疱疹的病原是一种亲神经病毒，中医称为“缠腰龙”，认为一旦侵及两侧，即可致死。实际上，临床所见带状疱疹均为一侧性。但曾见一例83岁患者，诉持续性左侧胸、肩、臂、肩胛及左侧头痛，用速效救心丸后减轻，自疑心肌梗死。经心脏科检查未发现异常，其后证实为右侧胸腰部带状疱疹。像这种病变与症状分离的情况很少见，机理不清楚。

当前7页，总共42页。病变病史体征2、皮下软组织炎症局部有红肿、压痛腋下淋巴结可肿大、压痛3、肌肉劳损劳累史疼痛在胸大肌或背阔肌局部压痛，引起该肌群收缩的动作使疼痛加重4、颈椎病、肩周炎中老年患者、电脑族多见相关肢体活动受限5、肋骨骨折、骨软骨关节病变相关病史局部压痛，活动受限，呼吸、咳嗽加重点评：凡有局部红肿/压痛点，均表明病在胸廓外当前8页，总共42页。6、胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、气胸疼痛为持续性伴相关的病史及症状无压痛点，疼痛因呼吸、咳嗽而加重气胸为突发性，以憋气为主当前9页，总共42页。胸腔积液（肺下）当前10页，总共42页。右中叶肺炎当前11页，总共42页。右侧肺癌（肺不张）当前12页，总共42页。7、其他各种心血管病包括心包炎、心肌炎、心内膜炎、风湿性瓣膜病、高心病、梅心病、先心病、心肌病、主动脉瘤、主动脉夹层等相应的心脏病史症状的诱发因素常为劳累激动，不因局部关节活动或咳嗽而加重，与体位有一些关系（平卧时加重）当前13页，总共42页。右侧气胸（肺被高度压缩）右侧水气胸当前14页，总共42页。主动脉夹层是主动脉壁内层撕裂，血液通过裂口涌入，剥离管壁中层，形成新的腔隙当前15页，总共42页。主动脉瘤（巨大），气管右移当前16页，总共42页。案例2：64岁女性主诉半年来有逐渐加重的胸闷憋气，近二周不能平卧。曾在外地按冠心病治疗数月，始终无效。细问病情，症状持续存在，可因劳动加重，但非发作性。夜间憋气加重，坐起能减轻。从无心前区疼痛发作当前17页，总共42页。查体：血压正常，心率110/分，心音弱、远，下肢轻度浮肿，膝反射消失病人来自内蒙，生活较贫苦心电图有窦性心动过速及T波低平，肢导低电压（表明有肢体水肿）当前18页，总共42页。超声心动图示心脏普遍增大，搏动弱，并有心包积液后前位胸部平片：心影明显增大（烧瓶样）当前19页，总共42页。诊断：脚气病性心脏病（继发性心肌心包病变）给予维生素B1及B12肌注，1周后，症状基本消失因经济困难，未复查，带维生素B1、Bco片剂回家当前20页，总共42页。8、肥厚型心肌病用硝酸酯类药疼痛不缓解，反加重一方面由于心肌增厚使冠脉壁内段流程变长，引起终末段冠脉血流减少，导致心内膜下缺血另一方面由于硝酸酯类药加速心率和动作电位后，左室排血阻力升高，使收缩期主动脉根部压比左心室内压低得多，进一步减少了冠脉血流当前21页，总共42页。案例3：男性74岁，主诉走路气短，已十余年。初期曾被某大医院经心电图及核素扫描诊断为陈旧心梗，但用硝酸盐类药后症状加重超声心动图证实为肥厚型心肌病。室中隔18毫米，后壁11毫米（表明为非对称性心肌肥厚，是肥厚型心肌病的特征）其后给予氨酰心安12.5毫克2/日，阿斯匹林0.1/日，自觉良好当前22页，总共42页。9，胃/食管病变前者疼痛与进食有一定的时间规律，后者有吞咽困难或吞咽痛当前23页，总共42页。案例4：52岁女性，胸骨后烧灼感，逐渐加重近3个月，自己怀疑是冠心病，医生也拟诊冠心病，将她收入某心脏病专科医院病房经心内科做了详细的全面检查，未发现异常，故认为是神经官能症，嘱出院其后症状未见减轻，三月后，出现吞咽时疼痛加剧的现象。去另一医院，经食管镜检查，发现为食管癌，已溃破，继发化学性纵隔炎当前24页，总共42页。溃疡型食管癌：气钡造影显示癌性溃疡形成的不规则钡斑位于食管的一侧壁（箭头）；钡斑周围可见环堤（空心箭头）当前25页，总共42页。10、胆道系统疾病疼痛多与进油腻食有关有的也与体力活动有关当前26页，总共42页。案例5：女性，71岁，半年来常有左肩背痛。一日，在家拖地时突发胸骨后下方剧痛，硝酸甘油舌下含服，约20分钟后渐好。次日做家务劳动时，又有同样发作，家人和患者自己都认为是心肌梗死，即送到院急诊。经查心电图正常，TnT、TNI阴性。留院观察，并紧急做心肌核素扫描加踏车试验，结果也无异常发现。其后，经B超证实有多数小胆石最后诊断为：胆石症，胆心综合征当前27页，总共42页。胆心综合征发病机制由于支配心脏的胸2~5脊神经与支配胆囊的胸4~

9脊神经在胸4~5处发生交叉，当胆囊疾病疼痛发作时，可通过胃冠反射引起冠状动脉痉挛、缺血而诱发心绞痛或心律失常当前28页，总共42页。内脏牵涉性痛与脊髓节段的关系内脏器官产生疼痛/感觉过敏区的脊髓节段膈C4心脏C8~T5胃T6~

10小肠T7~

10阑尾T（8、9）10~L1（右）肝、胆囊T7~

10，也有沿膈神经至C3~

4胰T8（左）肾、输尿管T11~L1膀胱S2~

4（沿骶副交感）及T11~L2当前29页，总共42页。内脏器官疾病时的牵涉性痛区当前30页，总共42页。11，神经官能症疼痛与情绪有关，与劳累关系不大，常因叹息或嗳气而暂时缓解多见于青中年女性当前31页，总共42页。案例6：50岁的女病人，因为突发剧烈胸闷憋气近一小时，由丈夫送来急诊科。心电图有窦性心动过速、ST-T改变，未见心肌梗死图形。医生鉴于症状较重，留急诊科观察，点滴硝酸甘油。多次复查心电图及酶，均无重大异常发现。当前32页，总共42页。12、其他原因近些年，由于冠心病患病率增高，医生和公众印象深，警惕性高，很少漏诊只要有胸闷痛都认为是冠心病误诊率高当前33页，总共42页。案例7：男性73岁，身高172厘米，体重40公斤。血脂不高，但因有胸闷憋气，医生仍按冠心病给予复方丹参滴丸等药，并嘱限油腻。患者来我处门诊，检查：心电图无异常，血压130/80，心率94/分，有典型喀喇音（类似道林纸翻动的声音）超声心动图证实为二尖瓣脱垂（身体瘦弱、结缔组织力量弱者易产生）。给予阿替洛尔，并嘱加强营养，增加体重。当前34页，总共42页。总结：对胸闷憋气胸痛者，首先要弄清：症状是发作性或持续性（长期持续性者多非心绞痛）发作诱因是什么（劳力、激动、饱餐、油腻……）当前35页，总共42页。心绞痛特点（发作性）诱因:劳累/激动/饱餐/顶风疾走（当时）部位:胸骨后,位置模糊.可左胸背/左臂/颈/下颔/剑突下性质:挤压/紧缩/烧灼/窒息感

不是针刺/刀割/触电/抓搔感历时:3-5分钟,一般不到半小时规律:各次发作情况基本相同治疗反应：抗心绞痛药有效持续性：不是心绞痛当前36页，总共42页。硝酸甘油可以缓解心绞痛，但不能认为凡是用硝酸甘油后有效，就一定是心绞痛——它对胃痉挛、肠痉挛、胆道痉挛等情况也很有效有些病人说用硝酸甘油有效，但细问才知是要过40~50分钟才见效。实际上那很可能并非药的作用，而是病情自己缓解

—因为硝酸甘油应在3-5分钟内起作用硝酸盐类的快速耐药问题

—不适合于长期使用！当前37页，总共42页。查体疼痛（不适）部位（胸廓正中、左或右胸、肩、背、颌下、剑突下、肋缘下）有无皮疹（带状疱疹）有无压痛点，如有，表明病在胸廓

皮下：蜂窝组织炎，

肌肉：肌劳损、筋膜炎，

神经：肋间神经痛，

骨：骨折、骨髓炎、多发性骨髓瘤当前38页，总共42页。举双臂、向后摸肩背、旋转颈部：是否加重疼痛（不适）(+)

病在胸廓/神经颈胸椎/椎旁压痛(+)

病在肌肉/神经/骨骼两臂端平，手掌相对用力(+)

病在胸大肌两臂端平，向后扩胸(+)

病在背阔肌咳嗽是否加重

(+)

病在肋骨或胸膜吞咽痛

(+)

病在食管墨菲征（触右肋缘下深吸气）(+)

病在胆囊剑突下压痛(+)

病在胃、十二指肠……

当前39页，总共42页。由于近些年冠心病患病率较以往增高，医生们首先想到它是可以理解的但从以上分析可知，一遇胸闷胸痛就认为是冠心病，是非常片面的想法当前40页，总共42页。心电图有ST-T改变就是冠心病吗？心肌缺血——冠脉病变心肌肥厚、劳损——高血压病理性Q波——心肌病