2022年医学专题-胫骨平台骨折(Depuy)

胫骨(jìnggǔ)平台骨折第一页，共四十六页。定义(dìngyì)胫骨(jìnggǔ)近端骨折的一种累及关节面影响膝关节的力线、稳定、活动第二页，共四十六页。外科(wàikē)解剖内侧平台大而凹陷外侧平台小而凸起－注意放置螺钉方向(fāngxiàng)胫骨节结－髌腱附着点Gerdy’s节结－髂胫束附着点－设计手术切口内侧髁（关节面）坚固－多见外侧平台骨折（塌陷、粉碎）－内侧平台骨折暴力大（整块）第三页，共四十六页。流行病学(liúxínɡbìnɡxué)占所有骨折(gǔzhé)的1％（老年骨折的8％）55％～70％外侧平台10％～23％内侧平台10％～30％双侧平台第四页，共四十六页。损伤(sǔnshāng)机制内外翻合并轴向暴力骨折部位与膝关节伸屈程度相关青壮年－劈裂(pīliè)骨折老年－塌陷骨折单纯劈裂或塌陷骨折－低能量损伤第五页，共四十六页。诊断第六页，共四十六页。症状(zhèngzhuàng)体征肿胀、疼痛、不能负重张力性水疱(shuǐpào)、室间隔综合症、韧带撕裂、神经血管损伤－高能量损伤内侧平台骨折、双侧平台骨折、累及干骺端骨折－高能量损伤注意伴随损伤第七页，共四十六页。体检(tǐjiǎn)疼痛－主动、被动活动受限密切注意－压痛部位、膝关节力线、软组织套状况、间室张力、周围(zhōuwéi)脉搏（腘动脉、足背动脉）、下肢神经功能（腓总神经）第八页，共四十六页。影像学检查(jiǎnchá)第九页，共四十六页。X线前后位、侧位内旋40度斜位－外侧(wàicè)髁外旋40度斜位－内侧髁牵引位摄片－排除骨片重叠、力线不正第十页，共四十六页。CTCT三维重建（牵引位）－精确揭示累及关节面的程度范围26％手术方案(fāngàn)的改变（入路、经皮螺钉方向、外固定支架放置）JOrthopTrauma1997;11:484–489第十一页，共四十六页。MRI揭示伴随的软组织损伤（韧带、半月板）对于骨折描述(miáoshù)的精确性等同CT,对于软组织诊断优于CT

AJRAmJRoentgenol1994;163:141–147Radiographics1994;15:553–560第十二页，共四十六页。血管(xuèguǎn)造影高能量骨折(gǔzhé)（SchatzkerIVVVI）简单骨折伴难以解释的室间隔综合症腘动脉、足背动脉消失第十三页，共四十六页。分型第十四页，共四十六页。AO/ASIF分型麻烦(máfan)、难记－放弃第十五页，共四十六页。Schatzker分型

第十六页，共四十六页。Schatzker分型低能量(néngliàng)骨折类型I－外侧平台单纯劈裂，年轻多见，常伴半月板损伤II－外侧平台劈裂塌陷，>40岁（软骨下骨脆弱）III－外侧平台单纯塌陷，老人多见，中央型为主，外侧、后侧塌陷不稳定第十七页，共四十六页。Schatzker分型高能量骨折类型IV－内侧平台，内翻轴向暴力，常伴韧带、血管(xuèguǎn)神经损伤V－双髁骨折，注意血管神经损伤的评估VI－双髁骨折累及干骺端，常伴血管神经损伤，室间隔综合症，软组织套损伤第十八页，共四十六页。SchatzkerIIIV软组织伴随(bànsuí)伤最常见－II内侧副韧带撕裂－IV内侧半月板损伤JOrthopTrauma1994;8:183–188第十九页，共四十六页。治疗(zhìliáo)计划动态的个性化治疗移位、粉碎程度软组织损伤范围(fànwéi)血管神经损伤骨松程度多发伤第二十页，共四十六页。治疗(zhìliáo)原则Schatzker

平台骨折致关节不稳－ORIF获得解剖复位，必须ORIF解剖复位,稳定固定(gùdìng)是关节软骨再生的前提有手术指征而无法手术的患者，必须骨牵引，尽量早活动第二十一页，共四十六页。保守治疗(zhìliáo)

无法解剖复位

指征－不完全或无移位骨折－轻度移位稳定的外侧平台骨折－不稳定的外侧平台骨折（高龄、疏松）－全身(quánshēn)状况差－伴脊髓损伤－III度开发骨折－骨折伴感染－经验不足，器械不良方法－铰链式膝关节支具－踝上胫骨远端牵引目的－恢复力线、早期活动要求(yāoqiú)－内外翻不稳<5和10度－额状面力线畸形<7度（与健侧对比）－经常随访，随时调整第二十二页，共四十六页。手术(shǒushù)治疗绝对指征－开放(kāifàng)骨折－伴间室综合症－伴血管神经损伤相对(xiāngduì)指征－不稳定的外侧平台骨折－移位的内侧平台骨折－移位的双髁骨折第二十三页，共四十六页。手术(shǒushù)时机即刻－开放骨折，伴间室综合症，血管神经损伤尽快－移位、不稳定骨折－多发骨折

软组织条件、全身状况(zhuàngkuàng)、经验工具允许延迟－高能量损伤，软组织肿胀，张力性水疱方法－抬高下肢，外固定支架，骨牵引(qiānyǐn)（维持力线和长度）第二十四页，共四十六页。术前计划(jìhuà)X线、CT、MRI牵引(qiānyǐn)复位后X线、CT对照位X线、CT—确定合适的内植物、复位器械、植骨的量第二十五页，共四十六页。手术(shǒushù)入路第二十六页，共四十六页。平卧、透光床、C臂机第二十七页，共四十六页。外侧髌旁直切口－最常用切口不越过(yuèguò)胫骨节结（内侧皮肤菲薄）半月板下打开关节撕裂半月板应缝合而不是切除不要直接位于钢板螺钉表面第二十八页，共四十六页。辅助后内侧切口－双髁骨折(gǔzhé)鹅足结构背侧暴露胫骨近端内侧缘第二十九页，共四十六页。手术(shǒushù)技巧第三十页，共四十六页。SchatzkerICRIF－空心钉技术－必须明确(míngquè)半月板损伤情况（MRI、关节镜）ORIF－空心钉、钢板（支持、抗滑）技术－劈裂远端粉碎第三十一页，共四十六页。SchatzkerIIORIF－空心钉、钢板－半月板下暴露关节(guānjié)－开书、开窗技术－关节镜－植骨第三十二页，共四十六页。SchatzkerIIIORIF－空心(kōngxīn)钉、钢板－开窗技术（CT、MRI定位明确）－半月板下暴露关节－关节镜－植骨第三十三页，共四十六页。SchatzkerIV低能量(néngliàng)损伤－CRIF高能量损伤－ORIF

－注意血管、神经、韧带损伤（MRI、血管造影）－后内侧切口第三十四页，共四十六页。SchatzkerVVI轴向暴力作用于伸展的膝关节高能量损伤双髁骨折(gǔzhé)常伴血管神经损伤，室间隔综合症术前必须牵引位的X线、CT、MRI双切口、双钢板先内后外第三十五页，共四十六页。软组织损伤(sǔnshāng)严重第三十六页，共四十六页。间接(jiànjiē)复位技术股骨牵开器复位－韧带(rèndài)复位“开窗”顶推技术第三十七页，共四十六页。伴随(bànsuí)伤第三十八页，共四十六页。血管(xuèguǎn)损伤SchatzkerIVVVI骨折症状体征－脉弱、无脉、进行性血肿和水肿、持续动脉出血(chūxiě)、室间隔综合症诊断－血管造影－有脉、损伤时间短－骨折断端复位固定－血管损伤严重，>6小时－首先重建循环，前提：外固定架迅速恢复下肢力线和稳定－切开各间室的筋膜第三十九页，共四十六页。韧带(rèndài)损伤>1/3平台骨折OrthopRev1994;23:149–154MRI、关节镜、应力试验一期重建?

－难度大、手术时间长、术后感染、关节(guānjié)僵硬二期重建－铰链支架－持续不稳，骨折愈合取内固定时重建

第四十页，共四十六页。术后处理(chǔlǐ)抗菌素、引流、抬高、CPM低能量损伤(sǔnshāng)－4~8周非负重至骨折愈合（X线）－4~6周部分负重－3月后完全负重高能量损伤－个体化－视软组织、骨折愈合情况而定－一般3月后负重第四十一页，共四十六页。并发症感染－软组织精确(jīngquè)评估，适时手术－骨膜外暴露，全厚皮瓣技术骨不连－少见，SchatzkerVI干骺端创伤性骨关节炎－关节面、力线、稳定性关节僵硬－骨折后膝关节制动3～4周，永久性僵硬－解剖复位、稳定固定、早期锻炼第四十二页，共四十六页。影响预后(yùhòu)因素关节面塌陷的程度髁分离(fēnlí)的程度干骺端粉碎的程度软组织套的完整性正确康复指导第四十三页，共四十六页。总结(zǒngjié)胫骨平台骨折(gǔzhé)多见、高能量、复杂软组织处理重要性等同，甚至优于骨折治疗密切注意隐匿的伴随伤（韧带、半月板）特别关注血管、神经损伤不要一味追求微创而忽略关节面解剖复位手术时机取决于软组织状况手术方法个体化第四十四页，共四十六页。谢谢第四十五页，共四十六页。内容(nèiróng)总结胫骨平台骨折。26％手术(shǒushù)方案的改变（入路、