执业医师内科复习指导-心肌疾病(完整版)实用资料

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第十九单元心肌疾病执业医师内科复习指导-心肌疾病（完整版）实用资料(可以直接使用，可编辑完整版实用资料，欢迎下载）1.概念定义和分类心肌疾病是指除心脏瓣膜病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺源性心脏病、先天性心血管病及甲状腺功能亢进性心脏病等以外的以心肌病变为主要表现的一组疾病。1．定义心肌病指伴有心脏功能障碍的心肌疾病。2．心肌病的分类（1995年WHO/ISFC）根据病理生理、病因学和发病因素将心肌病分为4个病态：（1）扩张型心肌病：左心室或双心室扩张，有收缩功能障碍。（2）肥厚型心肌病：左心室或双心室肥厚，通常为非对称性室间隔肥厚。（3）限制型心肌病：单或双心室舒张功能低下及舒张容积减小，室壁不厚，收缩正常。（4）致心律失常型右室心肌病：右心室进行性纤维脂肪变。2.扩张型心肌病扩张型心肌病的病因最主要的是病毒感染,扩张型心肌病的病理改变是心肌细胞肥大，变性纤维化。扩张型心肌病的主要特征是左心室或双心室扩大和心肌收缩功能减退，伴或不伴有充血性心力衰竭(心肌收缩期泵功能衰竭)，是扩张型心肌病的最主要的临床表现。常合并心律失常，男多于女，病死率较高，年死亡率25%～45%，猝死发生率30%。病因尚不明。【真题库】3扩张型心肌病的主要临床表现是A.心音减弱B.左室明显扩大C.第三心音或第四心音D.心尖部收缩期杂音E.下肢浮肿答案：B试题点评：扩张型心肌病主要特征是单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩期功能减退，伴或不伴有心力衰竭。2001-2-011扩张型心肌病最主要的临床表现为A充血性心力衰竭B猝死C栓塞D食欲不振E肺部感染答案：A2003-1-325扩张型心肌病患者的最主要的临床表现是A呼吸道感染B室性心律失常C心力衰竭D晕厥E房室传导阻滞答案：C（1）临床表现起病缓慢，常见症状有：（1）极度疲劳、气促和呼吸困难、端坐呼吸、浮肿和肝大等充血性心力衰竭症状和体征。（2）部分病人发生栓塞或猝死。主要体征为：心脏扩大，奔马律，常合并各种类型心律失常。心肌炎可以演化为心肌病。2003-1-070扩张型心肌病左、右心室同时衰竭时，与临床症状和体征最有关的因素是A静脉回流增加B肺淤血C心排量减少D心律失常E心肌缺血答案：D解析：扩张型心肌病的主要特征是左心室或双心室扩大和心肌收缩功能减退，伴或不伴有充血性心力衰竭。常合并心律失常，男多于女，病死率较高，年死亡率25％～45％，猝死发生率30％。（2）X线和超声心动图检查（1）胸部X线检查：心脏阴影明显增大，心胸比例在50%以上。常有肺淤血。（2）超声心动图：出现“一大、二薄、三弱、四小”（心腔大，室间隔和室壁薄，室壁搏动弱，二尖瓣口开放幅度小）。早期心腔轻度扩大。后期各腔室均增大，以左心房和左心室扩大明显，室壁运动弥漫性减弱，左室射血分数明显减低。二、三尖瓣本身并无病变，但显示关闭不全，彩色多普勒显示二、三尖瓣反流。2007-3-031.下列属于扩张型心肌病特征的是：C

A.

主要表现为舒张功能障碍

B.

为伴有特异性系统性疾病的心肌病

C.

心腔扩大，室壁运动普遍减弱

D.

心室充盈受限和舒张期容量下降

E.

右室心肌被纤维脂肪组织所替代（3）诊断和鉴别诊断无特异性诊断指标。临床看到心脏扩大、心律失常和充血性心力衰竭的患者，如超声心动图证实有心室腔扩大与室壁弥漫性搏动减弱即应想到本病的可能。同时应该除外病因明确的器质性心脏病如心肌炎、风心病、冠心病、先天性心血管病以及各种继发性心肌病。冠状动脉造影有助于与缺血性心肌病相鉴别。2004-2-096男性，32岁，劳累后心悸、气促、下肢水肿6个月。查体心界向两侧扩大，心尖区闻及2／6级收缩期杂音，两肺底有小水泡音，超声心动图示左室腔增大，心电图提示完全性左束支阻滞。该患者应诊断为A心包炎B扩张型心肌病C急性病毒性心肌炎D二尖瓣狭窄E肺心病答案：B试题点评：扩张性心肌病的诊断缺乏特异性诊断指标，但具备心脏扩大，心力衰竭，心律失常等临床表现，超声心动图出现“一大、二薄、三弱、四小”（心腔大，室间隔和室壁薄，室壁搏动弱，二尖瓣口开放幅度小）即可考虑本病。（4）治疗措施无特殊的治疗方法。治疗原则是针对心力衰竭和各种心律失常。一般是限制体力活动，低盐饮食，应用血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、利尿剂和小剂量洋地黄等综合措施，治疗扩张型心肌病的心力衰竭收到较好效果。对于重症的晚期患者合并左束支传导阻滞者，可以植入双腔或三腔起搏器，改善心脏功能，缓解症状。严重心肌病晚期并且内科治疗无效者可行心脏移植术。2001-2-104男，35岁。入院诊断为扩张型心肌病，心功能Ⅳ级。心电图示心率96次／分，心房颤动。血清钾6.5mmol／L，血清钠130mmol／L。该患者不宜应用A硝普钠B呋塞米(速尿)C螺内酯(安体舒通)D地高辛E阿司匹林答案：C解析：扩张型心肌病由于病因未明，预防较困难。治疗主要包括：①休息及避免劳累；②有心力衰竭者治疗原则与一般心力衰竭相同；③对预防栓塞性并发症可用口服抗凝药或抗血小板聚集药；④改善心肌代谢的药物如维生素C、三磷酸腺苷、辅酶A、环化腺苷酸、辅酶Q10等可作为辅助治疗；⑤对长期心力衰竭，内科治疗无效者应考虑作心脏移植。螺内酯(安体舒通)可引起血钾增高，该患者血清钾65mmol／L，故不适合应用。

3.肥厚型心肌病肥厚型心肌病的主要特征是以左心室（或）右心室心肌的肥厚，心室腔变小，常为不对称性室间隔肥厚，伴有左室血液充盈受阻和左室舒张功能减退。根据左心室流出道有无梗阻又可分为梗阻性肥厚型和非梗阻性肥厚型心肌病。（1）临床表现可以完全无自觉症状而因猝死或在体检中被发现。多数患者有心悸、胸痛、劳力性呼吸困难等。伴有流出道梗阻的病人也可有起立时或运动时的眩晕，甚至昏厥等表现。体检可发现心脏轻度增大，可闻及第四心音，心尖部常有收缩期杂音；流出道有梗阻的病人可在胸骨左缘第3～4肋间听到较粗糙的喷射性收缩期杂音，该杂音受到心肌收缩力、左心室容量及射血速度的影响而有明显变化。常因左室容积减少即前负荷减少（如屏气，Valsava试验，含化硝酸甘油等）或心肌收缩力增加（如心动过速、运动时）而增强。反之，左室容积增加（如下蹲时）或心肌收缩力低下时（如使用β受体阻滞剂等）则可减弱。这些特点可与主动脉瓣狭窄相鉴别。（2）X线、心电图和超声心动图检查（1）胸部X线检查：心影增大不明显，如有心力衰竭则呈现心影明显增大。（2）心电图：最常见的表现为左心室肥大，ST-T改变，胸前导联出现巨大倒置T波。深而不宽的病理性Q波在工、aVL或Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4．V5上的出现，R波振幅往往增大，有时VI呈高R波，R/S比增大为本病的一个特征。可有室内传导阻滞和期前收缩。超声心动图：对本病的诊断有重要意义，可显示室间隔的非对称性肥厚：①舒张期室间隔与后壁的厚度之比≥1.3，室间隔运动低下。②有梗阻的病例可见室间隔流出道部分向左室内突出，二尖瓣前叶在收缩期间前移（SAM），主动脉瓣在收缩期呈半关闭状态。③彩色多普勒可以了解杂音起源及梗阻前后的压力差。（2004年考题）对诊断肥厚型梗阻性心肌病最有意义的是A．心电图出现深而宽的病理性Q波B．胸骨左缘第三、四肋间有响亮的收缩期杂音C．用力时心前区闷痛及晕厥史D．超声心动图发现舒张期室间隔左室后壁的厚度之比≥1.3，伴二尖瓣前叶收缩期向前运动E．可闻第三心音及第四心音答案：D2005-2-094男性，42岁，运动时胸闷1周。体检：胸骨左缘第3～4肋间可闻及粗糙的喷射性收缩期杂音。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现病理性Q波。超声心动图示室间隔流出道部分向左心室内突出，二尖瓣前叶在收缩期向前方运动。该患者最可能的诊断是A室间隔缺损B风湿性主动脉瓣狭窄C肥厚型心肌病D急性心肌梗死E劳力型心绞痛答案：C解析：左缘第3～4肋间可闻及粗糙的喷射性收缩期杂音，提示流出道有狭窄的可能，超声心动图示室间隔流出道部分向左心室内突出，二尖瓣前叶在收缩期向前方运动。可以明确诊断。2007-2-095、男性，36岁。近5月于剧烈活动时发生黑朦及短暂意识丧失。查体：胸骨左缘3、4肋间可闻及3/6级收缩期喷射样杂音。超声心动图示：舒张期室间隔厚度与左心室后壁之比为1.6，最可能的诊断为A．急性心肌梗死B．原发性高血压C．主动脉瓣狭窄D．肥厚性心肌E．先天性心脏病答案：D舒张期室间隔与后壁的厚度之比≥1.3即可确诊肥厚性心肌

2006-3-030．诊断心肌病最常用的辅助检查是A．心电图B.超声心动图C．冠状动脉造影D.心内膜心肌活检E．胸部x线检查答案：B解析：心肌病的诊断（4）心导管检查：左室舒张末期压上升。有梗阻者左室与左室流出道压差大于20mmHg，Brockenbrough现象阳性（即在有完全代偿间歇的室性期前收缩时，期前收缩后的心搏增强，心室内压上升，但同时由于收缩力增强梗阻亦加重，所以主动脉内压反而降低）。此现象为梗阻型肥厚性心肌病的特异表现，而在主动脉瓣狭窄病例则主动脉压与左室心内压成比例上升。本病尚有其他检查方法，例如心脏造影，心内膜心肌活检。2000-2-112.男，46岁，因心悸、胸痛、劳力性呼吸困难数日就诊。心电图示左室肥大，Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF导联有病理性Q波。心导管检查示左室腔与流出道间压差>20mmHg，Brockenbrough现象阳性。诊断是

A.扩张型心肌病

B.肥厚型心肌病

C.限制型心肌病

D.未定型心肌病

E.特异性心肌病

答案:B（3）诊断与鉴别诊断（1）诊断：对临床或心电图表现类似冠心病的病人，如病人较年轻，难以考虑为冠心病又不能用其他心脏病来解释，则应想到本病的可能。结合心电图、超声心动图及其他检查发现进行分析可以做出诊断。如有阳性家族史（猝死、心脏增大等）更有助于诊断。（2）鉴别诊断：本病通过超声心动图、心血管造影及心肌活检方法可与高血压性心脏病、冠心病、先天性心血管病、主动脉瓣狭窄等相鉴别。(4～5题共用选项)A.心肌收缩期泵功能障碍B.心肌非对称性肥厚C.心内膜心肌纤维化，心室舒张功能受损D.血压升高，左心室肥厚E.局部心缘突出，有反常搏动【真题库】4扩张型心肌病答案：A【真题库】5肥厚型心肌病答案：B(7～8题共用选项)A.心肌收缩期泵功能障碍B.心肌搏动减弱，并有反常搏动，局部心缘突出C.心内膜心肌纤维化，心室舒张功能不全D.血压升高，左心室肥厚E.心肌非对称性肥厚【真题库】7扩张型心肌病答案：A【真题库】8肥厚型心肌病答案：E【真题库】2男，28岁,劳动时出现胸部闷痛，多次晕倒，数分钟后意识恢复，体检发现胸骨左缘闻及喷射性收缩期杂音，屏气时杂音增强。初步诊断为A.冠状动脉粥样硬化性心脏病B.风湿性心瓣膜病C.肥厚型梗阻性心肌病D.先天性心脏病E.病态窦房结综合征答案：C试题点评：胸骨左缘闻及喷射性收缩期杂音，屏气时杂音增强为心室流出道狭窄所致；伴有心室流出道梗阻的患者可在起立或运动时出现眩晕、甚至意识丧失。因此，该题答案应选C。【真题库】6男性，24岁，因劳力时气短就诊，查体发现胸骨左缘第3～4肋间听到收缩期喷射性杂音，X线胸片示心脏轻度增大，超声心动图示室间隔与左室后壁增厚，其比值＞1.3，最可能的诊断是A冠心病B.高血压性心脏病C.肥厚型心肌病D.风湿性心脏病主动脉瓣狭窄E.扩张型心肌病答案：C试题点评：超声心动图：室间隔与左室后壁之比≥1.3，间隔运动低下即可诊断肥厚型心肌病。（4）治疗措施本病的治疗原则为弛缓肥厚的心肌，防止心动过速及维持正常窦性心律，减轻左室流出道梗阻和抗室性心律失常。（1）避免心肌收缩力增强：对病人进行生活指导，提醒病人避免剧烈运动、持重或屏气等，可减少猝死的发生。避免使用正性肌力药物（如洋地黄）以及减轻心脏负荷的药物，减少流出道梗阻。1999-2-018.下列哪种情况为洋地黄的禁忌证A．扩张型心肌病B．肥厚硬阻型心肌病C．缺血性心肌病D．急性心肌炎E．风湿性心脏病答案：B（2）目前常用β-肾上腺能阻滞剂，可使肥厚型梗阻性心肌病的心脏杂音减弱，如病人症状减轻可长期应用。长期使用钙通道阻滞剂也具有较好效果。但对梗阻型且有肺小动脉嵌压较高、既往有左心衰竭病史、病态窦房结综合征、房室传导阻滞的病人则宜慎用。重症梗阻型病人可以试用植入双腔DDD型起搏器、介入治疗（室间隔心肌化学消融术）或手术治疗（切除肥厚的室间隔心肌）。对于肥厚型心肌病的扩张型心肌病相患者采用扩张型心肌病伴心力衰竭的治疗措施。2002-2-007．可使肥厚型梗阻性心肌病的心脏杂音减弱的药物是A．硝酸甘油B．地高辛C．异丙肾上腺素D．亚硝酸异戊酯E．普萘洛尔答案：E【真题库】1禁忌使用洋地黄的是A.心功能不全B.阵发性室上性心动过速C.心房颤动D.肥厚性梗阻型心肌病E.心房扑动答案：D试题点评：洋地黄加重流出道梗阻，使心排血量剧减，诱发猝死。4.心肌炎（1）病因及病理心肌炎是指心肌本身的炎性病变，有弥漫性、局灶性；急、慢性之分。总体分为感染性与非感染性两类。感染性可有细菌、病毒、螺旋体、立克次体、真菌、原虫、蠕虫等所引起。非感染性包括过敏、变态反应（如风湿热等）、化学、物理或药物（如阿霉素等）。近年来由于风湿热和白喉等所致心肌炎逐渐减少，而病毒性心肌炎的发病率增多，故本节重点叙述病毒性心肌炎。各种病原微生物均可引起，目前常见者为病毒性心肌炎。常见病毒包括柯萨奇（Coxsakie）A、B病毒，ECHO病毒，脊髓灰质炎病毒，流感和疱疹病毒等，此外其他病毒也可引起心肌炎。主要通过：①病毒感染对心肌的直接损害；②免疫T细胞、多种细胞因子及NO等介导的心肌损害和微血管损伤引起心肌炎症。病毒性心肌炎的病理改变包括心肌实质改变和间质改变。典型改变是心肌间质增生、水肿充血，大量炎性细胞浸润等。【真题库】3心肌炎的病因不包括A.遗传B.放射线照射C.白喉杆菌D.结节病E.病毒答案：A试题点评：心肌炎的发生与遗传因素无关。（2）病毒性心肌炎的临床表现和诊断病变程度轻微者无症状，个别也可表现为猝死。一般常先有发热，全身倦怠感即所谓"感冒"样症状或恶心、呕吐等消化道症状，然后出现心悸、胸痛、呼吸困难、浮肿甚至Adams-Stokes综合征。体格检查发现与发热程度不平行的心动过速，各种心律失常，可听到第三心音或杂音。或有颈静脉怒张、肺部啰音、肝肿大等心力衰竭体征。重症可出现心源性休克。胸部X线见心影扩大或正常。心电图ST-T改变及各种心律失常，有Q波者须要与心肌梗死鉴别。超声心动图节段性或弥漫性心室壁运动障碍。血清心肌肌钙蛋白T或I、血清肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）检测增高，血沉增快，C反应蛋白增加。血清柯萨奇病毒IgM抗体，用于早期诊断；血清病毒中和抗体于发病后3周间两次血清的抗体滴定度有4倍增高为病毒感染的阳性指标，但不是肯定的病因诊断指标。反复心内膜心肌活检有助于本病的诊断和预后判断。2005-3-042下列心律正常、无心力衰竭趋势的心脏病人中，手术耐受力最差的是A冠心病病人B急性心肌炎病人C风湿性心脏病病人D高血压性心脏病病人E房室传导阻滞病人答案：B【真题库】1不符合病毒性心肌炎体征的是A.第一心音增强B.心率增快与体温升高不相符C.可有舒张期奔马律D.可有心包摩擦音E.心律失常多见答案：A试题点评：病毒性心肌炎因心肌损伤，第一心音常减弱。2000-2-33.下列不属于急性病毒性心肌炎常见临床表现的是

A.先有发热、然后出现心悸、胸闷

B.恶心、呕吐等消化道症状

C.可合并各种心律失常

D.常出现器质性心脏杂音

E.心动过速与发热程度平行答案：E1999-2-101．．女，16岁，活动后心慌、气短、胸痛两周，两周前曾患“感冒”，持续发热一周。查体：面色苍白，心界向左下扩大，心率120次／分，频发早搏。第一心音减弱。心尖区闻及奔马律及3/6级全收缩期杂音。心肌酶谱检查CK-MB80IU/L。最有可能的诊断是A．急性病毒性心肌炎B．风湿性二尖瓣关闭不全C．扩张型心肌病D．急性风湿热E．急性心肌梗死答案：A试题点评：有“感冒”病史，心界扩大，心率快，有早搏，S1减弱，CK-MB升高均支持病毒性心肌炎诊断。(9～11题共用题干)(604～606题共用题干)男性，21岁。近半年来反复心悸、胸痛、劳力性呼吸困难,时有头晕或短暂神志丧失。体检发现：心脏轻度增大，心尖部有2级收缩期杂音和第4心音，胸骨左缘第3～4肋间闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音。2003-1-604最可能的诊断是A冠心病心绞痛B二尖瓣关闭不全C主动脉瓣狭窄D肥厚型梗阻性心肌病E病毒性心肌炎答案：D2003-1-605最有价值的诊断方法是A胸部X线摄片B心电图C超声心动图D心脏核素检查E冠状动脉造影答案：C2003-1-606应选用的药物是A地高辛B硝酸甘油C心得安(替萘洛尔)D卡托普利E双氢克尿噻答案：C解析：时有头晕或短暂神志丧失，胸骨左缘第3~4肋间粗糙喷射性收缩期杂音为肥厚梗阻性心肌病的典型表现，超声心动图舒张期室间隔与左室后壁厚度之比＞1.3最有诊断价值。β受体阻滞剂有利于防止心动过速，减轻左室流出道狭窄。【真题库】2女性，25岁。发热、咳嗽、流涕2周后热退，但又出现胸闷心悸，心率120次／分，心律不齐，偶闻早搏，心电图：低电压，T波低平，应首先考虑A.急性心包炎B.扩张型心肌病C.病毒性心肌炎D.风湿性心肌炎E.风湿性心脏病答案：C试题点评：病毒性心肌炎患者约半数发病前1～3周有病毒感染前驱症状，然后出现心悸、心律不齐等表现，与本病人符合。急性心包炎主要表现为心前区疼痛。风湿性心脏病患者起病前多有反复发作链球菌扁桃体炎或咽峡炎史。扩张型心肌病多以心衰为主要表现。而风湿性心肌炎患者有急性风湿热及大关节损害。男性，21岁。近半年来反复心悸、胸痛、劳力性呼吸困难。时有头晕或短暂神志丧失。体检发现：心脏轻度增大，心尖部有2级收缩期杂音和第四心音，胸骨左缘第3～4肋间闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音。

(607～608題共用题干)女性，19岁。近2周来发热38℃左右，伴恶心、呕吐、腹泻。遂出现心悸、胸痛、呼吸困难，晕厥发作。体检发现：面色苍白，精神萎靡。心率40次／分。律齐，心尖部第一心音低钝，且可闻及大炮音，临床诊断病毒性心肌炎。2003-1-607心电图表现最可能是A窦性心动过缓B第一度房室传导阻滞C第二度房室传导阻滞D第三度房室传导阻滞E室内传导阻滞答案：D2003-1-608最适宜的治疗措施为A静脉注射阿托品B静脉滴注硝酸甘油C皮下注射肾上腺素D临时植入心脏起搏器E心脏复律答案：D解析：第三度房室传导阻滞因房室分离，各自保持自己的节律，若心室收缩紧接在心房之后，心室收缩前房室瓣也处于较大的开放状态，因而产生极响亮的S1，成为大炮音，对于症状明显、心室律缓慢者，应及时给予临时性或永久性心脏起搏器。第十七单元心脏瓣膜病第十七单元心脏瓣膜病1.二尖瓣狭窄(1临床表现在我国,风湿性二尖瓣狭窄是最常见的瓣膜病,病因为风湿热,2/3的患者为女性。风湿热后2年形成二尖瓣瓣膜明显狭窄。单纯二尖瓣狭窄占25%,合并二尖瓣关闭不全占40%,常同时伴主动脉瓣损害。它的临床表现为:15pt;font-family:宋体;mso-bidi-font-family:宋体'>.症状一般在二尖瓣口面积<1.5cm2(中度狭窄时才出现明显症状。(1呼吸困难:为最常见的早期症状。二尖瓣狭窄致左房压增高,肺淤血,因此最先为劳力性呼吸困难。随着狭窄加重,在各种诱因(如感染,劳累或快速房颤时,出现休息时呼吸困难、端坐呼吸和夜间呼吸困难,甚至发生急性肺水肿。1999-2-022.二尖辦狭窄患者最常见的早期症状为A.劳力性呼吸困难B.阵发性夜间呼吸困难C.端坐呼吸D.咯血E.声音嘶哑答案:A(2咯血:①突然咯出较大量鲜血,常见于严重二尖瓣狭窄,有时为首发症状。由于支气管静脉同时回流人体循环静脉和肺静脉,当肺静脉压突然上升时,可致粘膜下已淤血扩大而壁薄的支气管静脉破裂出血;②阵发性夜间呼吸困难或咳嗽伴血性痰或痰中带血丝;③急性肺水肿时咳出大量粉红色泡沫痰;④肺梗死伴咯血。2000-2-30.风湿性心脏病严重二尖瓣狭窄突发大咯血是由于A.肺毛细血管破裂B.合并肺结核C.急性肺水肿D.支气管静脉破裂E.合并支气管扩张答案:D(3咳嗽:支气管粘膜淤血水肿及左房扩大压迫左主支气管所致。o-bidi-font-family:宋体'>(4声嘶:扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致。2.体征(1重度狭窄常有“二尖瓣面容”,即双颧呈绀红色。(2心脏体征:①心尖区第一心音亢进和开瓣音,如前叶钙化僵硬,则第一心音减弱和(或开瓣音消失。②心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音,常伴舒张期震颤;窦性心律时,由于舒张晚期心房收缩促使血流加速,杂音于此时加强;房颤时,舒张晚期杂音消失。2007-3-034.心尖部触及舒张期震颤最常见于:AA.二尖瓣狭窄B.二尖瓣关闭不全C.动脉导管未闭D.主动脉瓣狭窄E.室间隔缺损2005-3-028风湿性二尖瓣狭窄最典型的体征是A胸骨右缘第二肋间舒张期叹气样杂音B胸骨左缘第二肋间舒张期隆隆样杂音C胸骨左缘第三肋间舒张期叹气样杂音D心尖部收缩期吹风样杂音E心尖部舒张期隆隆样杂音答案:E2001-2-001心尖区触及舒张期震颤,最可能的是A二尖瓣狭窄B二尖瓣关闭不全C主动脉瓣狭窄D室间隔缺损E动脉导管未闭答案:A2003-1-115.font-family:宋体;mso-font-kerning:0pt;mso-ansi-language:ZH-CN'>风湿性心脏病二尖瓣狭窄最具诊断价值的检查是A.心电图检查B.胸部X线摄片C.血沉检查D.抗O检查E.心脏听诊答案:E。xl2007-4-.心尖部听到隆隆样舒张期杂音伴第一心音亢进提示BA.二尖瓣关闭不全B.二尖瓣狭窄C.室间隔缺损D.三尖瓣狭窄E.主动脉瓣关闭不全2002-3-089.患者,女,20岁,心尖部听到一个舒张中期出现的先递减后递增型的隆隆样杂音,伴有第一心音增强;心律表现为节律不规则,第一心音强弱不一致,心率大于脉率现象。提示该患者的风湿性心脏瓣膜病是A.二尖瓣狭窄B.二尖瓣关闭不全C.二尖瓣狭窄并关闭不全D.二尖瓣狭窄并心房颤动E.二尖瓣关闭不全并心房颤动-indent:18.0pt;line-height:22.0pt;mso-line-height-rule:exactly;mso-pagination:widow-orphan;mso-layout-grid-align:none'>答案:D试题点评:心尖部听到一个舒张中期出现的先递减后递增型的隆隆样杂音,伴有第一心音增强是二尖瓣狭窄的典型体征,据此可诊断之;节律不规则,第一心音强弱不一致,心率大于脉率现象是心房纤颤的特点,故诊断为D。(3肺动脉高压与右心室扩大的体征:①胸骨左下缘可扪及右心室收缩期抬举样搏动,P2亢进分裂。②肺动脉扩张时,于胸骨左上缘闻及舒张期吹风样杂音(Graham-Steell杂音。③右室扩大伴三尖瓣关闭不全时,胸骨左缘第4、5肋间隙有全收缩期吹风样杂音,于吸气时增强,传导不超过腋中线。(2X线、超声心动图和心电图检查1.X线检查(1后前位:左房增大,左心缘变直,右心缘有双心房影。(2左前斜位:左支气管上抬。(3右前斜位:食管下段受压后移。(4其他表现包括:右室增大、主动脉结缩小、肺动脉干和次级肺动脉扩大、肺淤血、间质性肺水肿和含铁血黄素沉着等征象。2007-3-036.梨形心最常见于CA.主动脉瓣关闭不全B.肺动脉瓣关闭不全C.二尖瓣狭窄D.二尖瓣关闭不全E.三尖瓣狭窄2000-1-65.单纯性二尖瓣狭窄的病变不伴有A.左心房肥厚B.左心房扩张ont-family:宋体;mso-bidi-font-family:宋体;mso-font-kerning:0pt'>C.右心室肥厚D.左心室肥厚E.心脏呈梨形答案:D2002-2-011.单纯二尖瓣狭窄患者可有A.左房扩大,右房缩小B.右房扩大,左房缩小C.右室缩小,左房扩大D.左室缩小或正常,左房扩大E.左房扩大,左室扩大答案:D2.超声心动图检查为明确和定量诊断二尖瓣狭窄的可靠方法。M型超声显示前叶EF斜率降低、A峰消失、后叶前向移动和瓣叶增厚,呈“城墙样”改变。二维超声显示舒张期前叶呈圆拱状、后叶活动度减小、交界处融合、瓣尖增厚和瓣口面积减小。连续多普勒可测二尖瓣血流速度,计算跨瓣压差和二尖瓣口面积。彩色多普勒血流显像可实时观察二尖瓣狭窄的高速射流。经食管超声有利于检测左心房血栓。狭窄程度的判定标准:瓣口面积>1.5cm2为轻度狭窄,1.0~1.5cm2为中度狭窄,<1.0cm2为重度狭窄。3.心电图='text-indent:24.0pt;line-height:22.0pt;mso-line-height-rule:exactly;mso-layout-grid-align:none;text-autospace:none'>重度狭窄者有“二尖瓣型P波”,P波宽度>0.12s,有切迹,PV1终末负性向量增大;QRS波示右心室增大和电轴右偏。(3并发症1.心房颤动是相对早期的并发症,也是呼吸困难常见诱因。开始为阵发性心房扑动和颤动,以后转为慢性心房颤动。房颤的发生致心功能下降,常是体力活动明显受限的开始。房颤发生率随着心房增大和年龄增长而增加。2.急性肺水肿为重度二尖瓣狭窄的最严重并发症。如未及时处理,往往致死。3.血栓栓塞心房颤动、左房直径>55mm、栓塞史或心排血量明显降低为发生体循环栓塞的危险因素。脑动脉栓塞最多见,其余依次为周围动脉和内脏(脾、肾和肠系膜动脉栓塞。心房颤动和右心衰竭时,可在右房形成附壁血栓,引起肺栓塞。2007-2-096、女性,36岁。风湿性心脏病二尖瓣狭窄10余年,心房颤动3年,近1年出现活动后气短、喘憋,坚持口服地高辛0.25mg/d,今晨突然出现意识不清,左侧肢体活动障碍,最大的可能是A.阿斯综合征B.脑动脉血栓栓塞C.脑血栓形成D.急性肺动脉栓塞E.脑出血答案:Bxl2007-2-107.男性,45岁,风湿性二尖瓣狭窄20年,持续性心房颤动5年。1天前突发晕厥、摔倒,左侧肢体活动障碍。该患者目前最可能的诊断是DA.出血性卒中B.洋地黄中毒C.癫痫D.缺血性卒中font-family:宋体;mso-font-kerning:0pt'>E.骨折4.右室衰竭为晚期常见并发症。因右心排血量降低,呼吸困难减轻,临床表现为右心衰竭的症状和体征。2000-2-31.凡心病二尖瓣狭窄病人经常出现呼吸困难、咳嗽和咯血等症状,随病程延长,上述症状减轻,但出现腹胀、肝大,提示A.二尖瓣狭窄程度减轻B.发生二尖瓣关闭不全C.合并主动脉瓣狭窄D.合并主动脉瓣关闭不全E.进入右心功能不全期答案:E5.感染性心内膜炎较少见,特别在瓣叶明显钙化或心房颤动患者更少发生。6.肺部感染常见。(4治疗1.一般治疗(1预防风湿热复发,用苄星青霉素G。(2预防感染性心内膜炎。(3避免重体力活动,定期复查。(4呼吸困难者应减少体力活动,限盐,口服利尿剂,避免可能诱发急性肺水肿的因素(如贫血、急性感染。2.大咯血:应采取坐位,用镇静剂,静脉注射利尿剂以降低肺静脉压。3.急性肺水肿处理原则与急性左室衰竭所致的肺水肿相似。不同点为:(1避免使用扩张小动脉为主的扩血管药,应以扩张静脉为主的扩血管药如硝酸异山梨酯类,以降低心脏前负荷。2007-3-022.以扩张小动脉为主的扩血管药物应慎用于:BA.重度二尖瓣关闭不全B.重度二尖瓣狭窄C.重度主动脉瓣关闭不全D.室间隔缺损E.扩张型心肌病(2正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益,但当心房颤动伴快心室率时可静注毛花苷C,以减慢心室率。4.心房颤动:治疗原则为控制心室率,争取恢复窦性心律,预防血栓栓塞。(1急性发作伴快速心室率①血流动力学稳定者,首先静注毛花苷C以降低心室率,如无效,可静注β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓。②急性发作伴肺水肿、休克、心绞痛或晕厥时,应立即电复律,如无效,静注药物减慢心室率。(2慢性心房颤动①无禁忌证时,行电复律或药物复律,复律成功后,长期口服抗心律失常药物预防复发。②不宜复律或复律失败者,口服地高辛控制心室率。③长期口服华法林预防血栓栓塞。5.抗凝治疗除上述适应证外,有栓塞史或超声检查见左房血栓者,无论有无心房颤动,如无禁忌证,应长期抗凝治疗,或用抗血小板聚集药物预防血栓栓塞。spanlang=EN-US>6.右室衰竭:限制钠盐摄入,应用利尿剂和地高辛。7.介入和手术治疗为治疗本病的有效措施。当二尖瓣口有效面积<1.5cm2,并有症状,特别当症状进行性加重时,应该行介入和手术治疗。经皮球囊二尖瓣成形术是缓解单纯二尖瓣梗阻的首选方法。外科手术如闭式分离术、直式分离术、人工瓣膜置换术等,都可扩大狭窄瓣口面积,缓解梗阻。如肺动脉高压明显,即使症状轻,也应及早治疗。(140~142题共用题干女,40岁。近4年来逐渐出现活动后心悸、气短。查体:心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音。2006-2-140.最可能的诊断是A.二尖瓣狭窄B.二尖瓣关闭不全C.主动脉瓣狭窄D.主动脉瓣关闭不全E.肥厚型梗阻性心肌病答案:A2006-2-141.进一步查体发现心尖部s1亢进,可闻及开瓣音,提示A.病变瓣膜弹性良好B.病变瓣膜钙化C.肺动脉高压D.肺淤血E.病变瓣膜赘生物形成答案:A2006-2-142.最有助于确诊的检查是A.心电图B.超声心动图C.胸部x线摄片D.心脏核素检查E.冠状动脉造影答案:B</SPAN><p>2.二尖瓣关闭不全(1病因1.慢性二尖瓣关闭不全的常见病因(1风湿性心脏病:在我国为最常见病因,男性多见。常伴有二尖瓣狭窄和主动脉瓣损害。(2二尖瓣脱垂:多为二尖瓣原发性粘液性病变使瓣叶宽松膨大,影响二尖瓣关闭。部分为其他遗传性结缔组织病(如马方综合征的表现之一。(3冠心病:由于左室乳头肌或基底的左室心肌慢性缺血或梗死后纤维化,致乳头肌功能失常。(4腱索断裂:多数原因不明(特发性,偶可继发于二尖瓣脱垂,后叶腱索受累较多见。(5二尖瓣环和环下部钙化:为老年退行性改变。(6感染性心内膜炎:赘生物破坏瓣叶边缘、瓣叶穿孔或炎症愈合后瓣叶挛缩畸形。(7左室显著扩大:瓣环扩张和乳头肌侧移所致。(8其他少见原因:先天性畸形、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、肥厚型梗阻性心肌病、心内膜心肌纤维化和左房粘液瘤等。2.急性二尖瓣关闭不全的常见病因(1腱索断裂。(2感染性心内膜炎:损害瓣叶或导致腱索断裂。(3急性心肌梗死:致乳头肌急性缺血、梗死或断裂。(4创伤使二尖瓣叶破损。.5pt;font-family:宋体;mso-bidi-font-family:宋体'>(5人工瓣膜开裂。2002-2-010.在发达国家,慢性二尖瓣关闭不全的最常见病因是A.风湿性心脏病B.结缔组织病C.二尖瓣粘液样变性D.感染性心内膜炎E.二尖瓣先天异常答案:C(2临床表现1.症状(1急性二尖瓣关闭不全:轻度二尖瓣反流仅有轻微劳力性呼吸困难。严重反流(如乳头肌破裂迅速出现急性左心衰竭,甚至发生急性肺水肿或心源性休克。(2慢性二尖瓣关闭不全:轻度关闭不全者可以终生无症状。严重者出现心脏排血量减少症状如疲乏无力;晚期出现肺淤血症状如呼吸困难。①风湿性心脏病:无症状期远较二尖瓣狭窄者长。一旦出现明显症状时,多已有不可逆的心功能损害。急性肺水肿和咯血较二尖瓣狭窄少见。②二尖瓣脱垂:一般二尖瓣关闭不全程度较轻,多数无症状,或仅有胸痛、心悸、乏力、头昏、体位性晕厥和焦虑等,严重二尖瓣关闭不全晚期出现左心衰竭。2.体征(1急性二尖瓣关闭不全:心尖搏动为高动力型。P2亢进,心尖部常有第四心音,心尖区反流性杂音于第二心音前终止而非全收缩期,呈递减型和低调,不如慢性者响。反流严重时心尖部亦可出现第三心音和短促舒张期隆隆样杂音。p>(2慢性二尖瓣关闭不全①心尖搏动:呈高动力型,左室增大时向左下移位。②心音:风湿性心脏病重度关闭不全的第一心音常减弱,第二心音明显分裂(通常分裂,严重返流时心尖部可闻及第三心音。二尖瓣脱垂者有收缩中期喀喇音。③心脏杂音:风湿性心脏病者有全收缩期高调的吹风样一贯型杂音,在心尖区最响,可伴震颤;杂音一般向左腋下和左肩胛下区传导。后叶关闭不全时,杂音向胸骨左缘和心底部传导。二尖瓣脱垂为喀喇音后的收缩晚期杂音。冠心病乳头肌功能失常所致为收缩早、中、晚或全收缩期杂音。腱索断裂时,杂音似海鸥鸣或呈乐音性。反流严重者,心尖部可闻紧随第三心音后的短促舒张期隆隆样杂音。(3X线和超声心动图、心电图检查1.二维及M型超声不能够确定二尖瓣关闭不全。但二维超声可以显示二尖瓣瓣尖对合不良、瓣叶病变形态学特征、心腔大小、心脏功能情况。经食管超声较经胸部超声更为准确。脉冲式多普勒和彩色多普勒血流显像诊断二尖瓣关闭不全的敏感性达100%,且可半定量返流程度。2.心电图急性二尖瓣关闭不全者心电图基本正常,常伴有窦性心动过速。慢性者表现为左心房肥大,左心室肥厚伴劳损,少数有右心室肥大及心房颤动。(4并发症(1心房颤动,可见于3/4的慢性重度二尖瓣关闭不全者。(2感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄者常见。(3体循环栓塞见于左房扩大、慢性心房颤动,但较二尖瓣狭窄者少见。(4心力衰竭在急性患者早期出现,慢性患者仅在晚期发生。(5二尖瓣脱垂的并发症除上述并发症外,还包括猝死。t;line-height:22.0pt;mso-line-height-rule:exactly;mso-pagination:widow-orphan'>(5治疗(1急性二尖瓣关闭不全:治疗的目的是降低肺静脉压,增加心排血量及纠正病因。①内科治疗:一般为术前过渡措施,主要目的控制心力衰竭。可以使用血管扩张剂和利尿剂。②外科治疗:为根本措施,视病因、病变性质、返流程度和对药物的治疗的反应,采取紧急、择期或选择性手术(人工瓣膜置换术或整复术。(2慢性二尖瓣关闭不全①内科治疗:a.预防风湿活动及感染性心内膜炎;b.无症状者不需要特殊治疗;c.心房颤动处理同二尖瓣狭窄;d.心力衰竭者限制盐摄入,使用利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂、洋地黄等。②外科治疗:a.人工瓣膜置换术:为主要手术方法。目前趋向于较早期考虑手术。b.瓣膜修补术:适应证为:非风湿性、非感染性和非缺血性病因者,如二尖瓣脱垂、腱索断裂和瓣环扩张而腱索无严重增厚等。与换瓣相比,较早期和较晚期均可考虑手术,但LVEF<0.15~0.20时,则为禁忌。3.主动脉瓣狭窄(1病因1.风湿性心脏病单纯的风湿性主动脉瓣狭窄罕见,多合并主动脉瓣关闭不全和二尖瓣损害。2.先天性畸形(1先天性二叶瓣畸形是最常见的主动脉瓣狭窄病因,常成为成年人孤立性主动脉瓣狭窄的常见原因。(2先天性主动脉瓣狭窄:先天性单叶瓣少见,出生时即有狭窄。3.退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄s'>为老年人单纯性主动脉瓣狭窄常见原因,常伴二尖瓣环钙化。(2临床表现1.症状:呼吸困难、心绞痛和晕厥,为典型主动脉瓣狭窄的三联征。(1呼吸困难:劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的常见首发症状,进而可发生端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难和急性肺水肿。(2心绞痛:见于60%的有首发症状患者。常为运动诱发,休息则缓解。由于心肌缺血所致。(3晕厥或接近晕厥:见于1/3的有症状患者。常发生于直立、运动中或运动后即刻,少数在休息时发生,由于脑缺血引起。其原因为:①运动时周围血管扩张,而主动脉瓣狭窄限制心排量同步地增加。②运动加重心肌缺血,导致心排量降低。③运动时左心室压力的上升激活心室内压力感受器,反射性降低周围血管阻力。④体静脉回流减少。⑤休息时晕厥可由于心律失常导致。2004-3-030.易导致主动脉瓣狭窄患者晕厥的情况为A.服用硫氮卓酮B.静坐休息C.剧烈运动D.睡眠E.窦性心律,心率70次/分答案:C2007-3-024.最可能发生晕厥的心脏瓣膜病是:BA.二尖瓣狭窄B.主动脉瓣狭窄C.肺动脉瓣狭窄D.二尖瓣关闭不全E.主动脉瓣关闭不全2007-3-025rning:0pt'>.最可能引起左心室负荷增加的是:CA.二尖瓣狭窄B.肺动脉瓣狭窄C.主动脉瓣关闭不全D.主动脉瓣狭窄E.体循环动脉高压2006-3-022.上肢血压增高,且高于下肢血压,最可能的病因是A.肾实质病变B.肾动脉狭窄C.嗜铬细胞瘤D.原发性醛固酮增多症E.主动脉缩窄答案:E解析:超出考纲,以前没考过。2.体征(1心音:第二心音主动脉瓣成分减弱或消失,常呈单一音,严重狭窄者呈逆分裂。可闻及明显的第四心音。先天性主动脉瓣狭窄或瓣叶活动度尚佳者,可在胸骨右、左缘和尖区闻及主动脉瓣喷射音,不随呼吸而改变;如瓣叶钙化则消失。2005-3-038关于第二心音分裂的描述错误的是A生理性分裂在青少年中更多见B肺动脉高压时可出现通常分裂C固定分裂可见于房间隔缺损D反常分裂可见于完全性右束支传导阻滞E逆分裂可见于主动脉瓣狭窄答案:D解析:逆分裂可见于主动脉瓣狭窄、完全性左束支传导阻滞、重度高血压。(2收缩期喷射性杂音:吹风样、粗糙的、递增-递减型杂音;在胸骨右缘第2或左缘第3肋间最响,传向颈动脉,常伴震颤。老年人钙化性主动脉狭窄者,杂音在心底部粗糙,高调成分放射到心尖区并呈乐音性。狭窄越重,杂音越长。左心衰竭或心排血量减少时,杂音减弱或消失。2007-3-033.胸骨右缘第二肋间触及收缩期震颤,最常见于EA.三尖瓣狭窄B.肺动脉瓣狭窄C.二尖瓣狭窄D.室间隔缺损E.主动脉瓣狭窄2003-1-380.'>38岁女性,活动后心悸、气喘1年余,查体轻度贫血,心率快,律整,胸骨右缘第2肋间闻及响亮而粗糙的收缩期杂音(3/6级,首先应想到的疾病为A.动脉导管未闭B.主动脉瓣关闭不全C.二尖瓣关闭不全D.室间隔缺损E.主动脉瓣狭窄答案:E试题点评:胸骨右缘第2助间闻及响亮而粗糙的收缩期杂音为典型主动脉狭窄杂音,故选E。(3其他:脉搏上升慢、细小而持续,颈动脉搏动迟于心尖搏动。收缩压和脉压降低(合并关闭不全者则正常。心尖搏动相对局限、持续和有力,向左下移位。2006-2-099.女,65岁。发作性左胸痛5年,疼痛放射至左肩,发作持续3~4分钟,休息后可缓解。今日下午劳动时突发晕厥急诊。查体:BP90/50mmHg,神清,心率140次/分,主动脉瓣区可闻及收缩期喷射样杂音伴震颤,杂音向颈部传导,双肺呼吸音清。最可能的诊断是A.高血压病B.主动脉扩张C.主动脉瓣狭窄.D.主动脉粥样硬化E.主动脉瓣关闭不全答案:C解析:瓣膜病的诊断。(3X线和超声心动图检查1.X线检查心影正常或左室轻度增大,左房可能轻度增大,升主动脉根部常见狭窄后扩张,在侧位透视下可见主动脉瓣钙化。晚期可有肺淤血征。2002-2-096.患者,男性,27岁,劳累时心悸,胸骨后疼痛1年,查体可闻及主动脉瓣区收缩期粗糙的喷射性杂音,主动脉瓣区第二心音减弱。X线检查示:左室扩大和升主动脉扩张,可能的诊断是A.冠心病心绞痛B.非梗阻性肥厚型心肌病C.主动脉瓣狭窄D.主动脉瓣关闭不全E.高血压性心脏病答案:C试题点评:主动脉瓣狭窄主要临床表现为呼吸困难、心绞痛和晕厥;重要体征为主动脉瓣区收缩期喷射样杂音,常伴震颤;X线检查可见左心室扩大,升主动脉扩张。2.超声心动图为定性和定量诊断主动脉瓣狭窄的重要方法。二维超声心动图探测主动脉瓣十分敏感,有助于确定狭窄和病因,经食管超声较经胸超声更为准确,而且可测量瓣口面积。连续多普勒测定通过主动脉瓣的最大血流速度,可计算出平均和峰值跨瓣压以及瓣口面积。(2004年考题主动脉瓣中度狭窄时瓣口面积为A.<0.75cm2B.0.75~1.0cm2C.1.1~1.75cm2Didi-font-size:10.5pt;font-family:宋体;mso-bidi-font-family:宋体;mso-font-kerning:0pt'>.1.76~2.0cm2E.2.1~4.0cm2答案:B2005-3-030重度主动脉瓣狭窄的跨主动脉瓣平均压力阶差至少应大于A35mmHgB40mmHgC45mmHgD50mmHgE55mmHg答案:D解析:以瓣口面积判断,>1.0cm2为轻度狭窄,0.75~1.0cm2为中度狭窄,<0.75cm2为重度狭窄。如以压差判断,平均压差>50mmHg或峰压差70mmHg为重度狭窄。(4并发症1.心律失常:10%发生房颤,亦可有室性心律失常及房室传导阻滞。2.心脏性猝死:一般发生于以前曾有症状者。无症状者发生猝死很少见,仅见于1%~3%的患者。3.感染性心内膜炎:少见。年轻人较轻度的瓣膜畸形比老年人的钙化性瓣膜狭窄患感染性心内膜炎危险性大。4.体循环栓塞:少见。栓子可来自钙化性狭窄瓣膜的钙质或增厚的二叶瓣上的微血栓。5.心力衰竭:左心衰竭后,自然史明显缩短,故终末期的右室衰竭少见。6di-font-size:10.5pt;font-family:宋体;mso-bidi-font-family:宋体'>.胃肠道出血:胃肠道血管发育不良可以合并胃肠道出血,多见于老年瓣膜钙化者。人工瓣膜置换术后出血可以停止。(5治疗1.内科治疗(1预防感染性心内膜炎;(2无症状者定期复查;(3预防心房颤动;(4心绞痛可用硝酸酯类药物;(5心力衰竭者应限盐;(6小心使用洋地黄和利尿剂;过度利尿可因低血容量致左室舒张末压降低和心排血量减少,发生直立性低血压,故应小剂量应用利尿剂;(7避免使用作用于小动脉的血管扩张剂,以防血压过低;(8β受体阻滞剂也应该避免使用。2002-2-097.老年男性,因咳嗽,咳黄痰3天就诊,查体发现主动脉瓣区粗糙的收缩期杂音。超声心动图示主动脉瓣狭窄,左室射血分数。0.55,心电图检查正常。请问对该患者哪一项处置方法不恰当A.抗菌素B.化痰药物C.血管紧张素转换酶抑制剂D.定期做超声心动图E.胸部X线检查答案:C试题点评:主动脉瓣狭窄内科治疗仅限于并发症和对症治疗,但需定期复查,如超声心动,此患者没有心衰及高血压,故不必予血管紧张素转换酶抑制剂;患者咳嗽、咯黄痰故应做胸部X线检查以明确是否存在肺部感染,对症予抗菌素、化痰药物是非常必要的。2.外科治疗人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。重度狭窄伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术治疗的主要指征。无症状的重度狭窄患者,如伴进行性心脏增大和(或明显左室功能不全时,亦应考虑手术。轻、中度无症状者无需手术。2005-2-095女性,60岁,发现主动脉瓣狭窄10年,快走时心前区憋闷3年。心电图示左心室肥厚,该患者治疗宜首选A主动脉瓣瓣膜置换术B主动脉瓣球囊成形术C心脏移植D冠状动脉搭桥术E主动脉瓣修补术答案:A3.经皮球囊主动脉瓣成形术:临床应用范围局限,已少用。2002-2-014.劳累时有心绞痛及晕厥发作的主动脉瓣狭窄患者首选治疗为A.静点硝酸甘油B.强心C.利尿D.主动脉瓣瓣膜置换术E.主动脉瓣球囊成型术rgin-bottom-alt:auto;text-align:left;text-indent:21.0pt;line-height:22.0pt;mso-line-height-rule:exactly;mso-pagination:widow-orphan'>答案:D4.主动脉瓣反流(主动脉关闭不全(1病因1.急性主动脉瓣关闭不全(1感染性心内膜炎。(2创伤:伤至主动脉根部、瓣叶、瓣叶支持结构。(3主动脉夹层:通常见于马方综合征,特发性升主动脉扩张,高血压或妊娠。(4人工瓣膜破裂。2.慢性主动脉瓣关闭不全(1主动脉瓣疾病①风心病:约2/3的主动脉瓣关闭不全为风心病所致,常合并二尖瓣损害。②感染性心内膜炎:可为急性、亚急性或慢性关闭不全,为单纯性主动脉瓣关闭不全的常见病因。③先天性畸形:二叶式主动脉瓣常见。④主动脉瓣粘液样变性。⑤强直性脊柱炎:瓣叶基底部和远端边缘增厚伴瓣叶缩短。(2主动脉根部扩张①梅毒性主动脉炎;②马方综合征,为遗传性结缔组织病;ng=EN-US>③强直性脊柱炎:升主动脉呈弥漫性扩张;④特发性升主动脉扩张;⑤严重高血压或动脉粥样硬化。(2000年考题不是由主动脉瓣病变引起主动脉瓣关闭不全的疾病是A.感染性心内膜炎B.风湿性心脏病C.先天性二叶主动脉瓣D.梅毒性主动脉炎E.主动脉瓣粘液样变性答案:D(2临床表现1.症状(1急性主动脉瓣关闭不全:轻者可无症状,重者出现急性左心衰竭和低血压。(2慢性主动脉瓣关闭不全:可多年无症状。最早的主诉为与心搏量增多有关的心悸、心前区不适、头部强烈搏动感等症状。晚期出现左心衰竭表现。心绞痛较主动脉瓣狭窄者少见。体位性头昏常见,晕厥罕见。2.体征(1急性主动脉瓣关闭不全:动脉收缩压、舒张压和脉压正常或舒张压稍减低伴脉压增大。无明显周围血管征。心尖搏动正常,心动过速常见。二尖瓣舒张期提前关闭致第一心音降低或消失。P2增强。第三心音常见。因左室舒张压上升使主动脉与左室间压差很快下降,导致主动脉瓣舒张期杂音较慢性者短而调低。如出现Austin-Flint杂音,多为舒张中、晚期杂音。(2慢性主动脉瓣关闭不全①心尖搏动:向左下移位,常呈抬举性搏动。②心音:A2减弱或缺如,但梅毒性主动脉炎者常亢进并呈击鼓音,第二心音多为单一心音。心底部闻及收缩期喷射音,心尖区第三心音。③心脏杂音:主动脉瓣关闭不全的杂音与第二心音同时开始,呈高调叹气样、递减型舒张早期杂音,前倾坐位和深呼气时易听及;杂音为乐音性时,提示瓣叶脱垂、撕裂或穿孔。老年人的杂音有时在心尖区最响。重度反流者,在心尖区可闻及舒张中晚期隆隆样杂音(Austin-Flint杂音,为主动脉瓣反流使左心室舒张压快速升高,导致二尖瓣处于半关闭状态。2004-3-025主动脉瓣反流时心尖部可存在AGraham-Stell杂音BAustin-Flint杂音CDuroziez征DTraube征EMusset征答案:Bxl2007-4-013.心脏Austin-flint杂音见于DA.二尖瓣狭窄B.二尖瓣关闭不全C.主动脉瓣狭窄D.主动脉瓣关闭不全④血管:收缩压升高,舒张压降低,脉压增大。周围血管征常见,包括:随心脏搏动的点头征(DeMusset征、颈动脉和桡动脉扪及水冲脉或陷落脉、股动脉枪击音(Traube征、听诊器轻压股动脉闻及双期杂音(Duroziez征、毛细血管搏动征等。主动脉根部扩大者,在胸骨旁右第2、3肋间隙可扪及收缩期搏动。2001-2-015下列哪种脉搏提示主动脉瓣关闭不全A交替脉B奇脉C水冲脉D-font-family:宋体;mso-bidi-font-family:宋体'>短绌脉E脱落脉答案:C解析:交替脉见于心肌严重受损;奇脉见于心包压塞;水冲脉见于脉压差增大疾病;短绌脉见于房颤;脱落脉见于二度房室传导阻滞。2003-1-289.重度主动脉瓣返流时心尖部可存在A.GrahamSteell杂音B.Austin-Flint杂音C.Durozier征D.TraubeE.DeMusset征答案:B2003-1-394.患者,男性,64岁,头晕、心悸4~5年,心尖搏动向左下移位,呈抬举性搏动,于胸骨左缘第3、4肋间闻及叹气样舒张期杂音,为递减型,向心尖传导,在心尖区闻及隆隆样舒张早期杂音,股动脉可闻及射枪音,首先应想到的诊断为A.二尖瓣狭窄B.主动脉瓣关闭不全C.二尖瓣关闭不全D.主动脉瓣狭窄E.室间隔缺损答案:B试题点评:胸骨左缘第3、4肋间闻及叹气样舒张期杂音,为递减型,向心尖传导是主动脉瓣关闭不全的典型杂音,在心尖区闻及隆隆样舒张早期杂音是重度反流所致,即Austin-Flint杂音,其于二尖瓣狭窄杂音的区别在于不伴有开瓣音和第一心音亢进;股动脉可闻及射枪音为周围血管征,故选B。rgin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto;text-align:left;line-height:22.0pt;mso-line-height-rule:exactly;mso-pagination:widow-orphan'>(3X线和超声心动图检查1.X线检查(1急性主动脉瓣关闭不全:心脏大小正常。除原有主动脉根部扩大或主动脉夹层外,无主动脉扩大。常有肺淤血和肺水肿征。(2慢性主动脉瓣关闭不全:心胸比率增大。主要为左心室增大,可有左房增大。升主动脉继发性扩张,可累及整个主动脉弓,严重者呈瘤样扩张。左心衰竭时见肺淤血征。2007-3-038.心尖搏动位于左锁骨中线外第6肋间,考虑为AA.左心室增大B.右心室增大C.左心房增大D.瘦长体型E.心包积液2.超声心动图M型超声见舒张期二尖瓣前叶或室间隔纤细扑动,为主动脉瓣关闭不全可靠征象。急性者可见二尖瓣提前关闭,主动脉瓣舒张期纤细扑动为瓣叶破裂的特征。脉冲式多普勒及彩色多普勒血流显像在心室侧探及全舒张期反流束,是最敏感的确定主动脉瓣反流的方法。二维超声提示瓣膜和主动脉根部的形态改变,有助于确定病因。经食管超声有利于主动脉夹层、先天性畸形和感染性心内膜炎的诊断。2002-2-098女性患者,心脏联合瓣膜病10年,发热1月,体温为37.2℃~37.6℃,厌食,消瘦,贫血貌。确诊手段首选A胸部X线B血培养C测定血红蛋白D心肌酶检查E测定血沉答案:B试题点评:感染性心内膜炎是心脏瓣膜病的常见并发症,因此对于发热超过一周的心脏瓣膜病患者首先要考虑感染性心内膜炎,而血培养是诊断该病最重要的方法。(4并发症(1感染性心内膜炎:较常见。ang=EN-USstyle='mso-bidi-font-size:10.5pt;font-family:宋体;mso-bidi-font-family:宋体'>(2室性心律失常:较常见,但心脏性猝死少见。(3心力衰竭:急性主动脉瓣关闭不全出现早,慢性者于晚期出现。(5治疗baidamedi百达医学网免费倾心提供1．急性主动脉瓣关闭不全：外科治疗为根本措施。内科治疗为过渡措施，可以使用血管扩张剂、利尿剂、正性肌力药物。2．慢性主动脉瓣关闭不全：包括内科及外科治疗。在外科治疗中，人工瓣膜置换术为严重主动脉瓣关闭不全的主要治疗方法。下列情况的严重反流则需手术：①有症状和左室功能不全者；②无症状者伴左室功能不全者应手术；③有症状而左室功能正常者，先试用内科治疗，如无改善，不宜拖延手术时间。手术禁忌为LVEF≤0.15～0.20、LVEDD≥80mm或LVEDVI≥300ml/m。部分病例（如创伤、感染性心内膜炎致瓣叶穿孔）可行整复术。无症状及左心室功能正常的严重反流者不需要手术，须要严密随访。(623～625题共用题干男性，50岁。近几年来逐渐出现心悸、乏力、活动后气急。体检发现：心脏向左下扩大，心尖部有舒张期滚筒样杂音，主动脉听诊区闻及舒张期泼水样杂音。2003-1-623可能的诊断是A二尖瓣关闭不全B二尖瓣狭窄C主动脉瓣狭窄D肥厚型梗阻性心肌病E主动脉瓣关闭不全答案：E解析：主动脉瓣听诊区舒张期泼水样杂音，为主动脉瓣关闭不全所致，可出现Austin-Flint杂音，心界向左下扩大及左心功能不全症状。2003-1-624最有价值的诊断方法是A胸部X线摄片B心电图C超声心动图D心脏核素检查E冠状动脉造影答案：C2003-1-625应选用的药物是:p>A地高辛B硝酸甘油C心得安(普奈洛尔D卡托普利E双氢克尿噻答案：D解析：该患者有典型主动脉瓣关闭不全的典型杂音，故选E；最有价值的诊断方法是超声心动；因有心悸、乏力、活动后气急等心力衰竭表现故宜予血管扩张药（尤其是血管紧张素转换酶抑制剂）、利尿剂和洋地黄药物，若有心绞痛可试用硝酸酯类药物。2第二十五单元

肠道疾病（一）

第一节

Crohn_病

Crohn病过去又称局限性肠炎、节段性肠炎或肉芽肿性小肠结肠炎，是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病，本病和溃疡性结肠炎统称为炎症性肠病(inflammatoryboweldisease，IBD)。病变多见于末段回肠与邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，常呈节段分布。临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔粘膜、肝脏等肠外损害。重症患者迁延不愈，预后不良。发病年龄以15—30岁为多，男女罹病近乎相等。本病在欧美较多见，且有增多趋势，国内以往认为少见，但近年来各地时有报道。

一、病理改变

本病有淋巴管闭塞、淋巴液外漏、粘膜下水肿、肠壁肉芽肿性炎症等一系列病理特征。病变同时累及回肠末段与邻近右侧结肠者为最多见，略超过半数；只累及小肠者次之，主要在回肠，少见于空肠；局限在结肠者约占l0％，以右半结肠为多见，但可涉及阑尾、直肠、肛门。病变在口腔、食管、胃、十二指肠者少见。受累肠的病变分布呈节段性和正常肠曲的分界清楚。

(23～24题共用备选答案)(2005)A．病变主要位于回盲部B．病变主要位于直肠和乙状结肠C．病变多位于回肠远段D．病变以全结肠弥漫性改变为主E．病变不可能位于空肠23．肠结核答案：A(2003)24．克罗恩病答案：C

25．最有助于诊断克罗恩病的病理改变是A．黏膜弥漫性炎症

B．黏膜下层有淋巴细胞浸润C．隐窝脓肿

D．干酪性肉芽肿E．非干酪性肉芽肿

答案：E

在病变早期，受累肠段有粘膜充血、水肿，浆膜有纤维素性渗出物，相应的肠系膜充血、水肿，肠系膜淋巴结肿大，组织学所见为全层性炎症，肠壁各层水肿，以粘膜下层为最明显，伴充血、炎性细胞浸润、淋巴管内皮细胞增生与淋巴管扩张。随着病变的发展，本病表现为全壁性肠炎。肠粘膜面有多数匍行沟槽样或裂隙状纵行溃疡，可深达肌层，并融合成窦道。有时见散在的炎性息肉。由于粘膜下层水肿与炎性细胞浸润，使粘膜隆起呈铺路石状。受累肠段因浆膜有纤维索性渗出，常和邻近肠段、器官或腹壁粘连。肠壁的肉芽肿性病变及纤维组织增生使肠壁皮革样增厚、肠腔狭窄，其近端肠腔扩张。肠系膜也增厚，淋巴结肿大变硬。腹膜粘连并有不规则肿块。溃疡可穿孔引起局部脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁而形成内瘘或外瘘。组织学改变为肠壁各层细胞浸润，以淋巴细胞、浆细胞为主；肠壁或肠系膜淋巴结可见有诊断意义的非干酪性肉芽肿，其中心是类上皮细胞、多核巨细胞及纤维结构，但无干酪样坏死，与结核结节不同。

2.女，10岁，腹泻1年。体检发现一肛瘘，结肠镜示回盲部铺路石样改变，最可能的诊断是(2003)A.结肠癌B.溃疡性结肠炎C.细菌性痢疾D.克罗恩病E.肠结核答案：D(2003)解析：瘘管形成更常发生于克罗恩病；结肠镜示回盲部铺路石样改变为符合克罗恩病典型表现。

1.对Crohn病最有诊断意义的病理改变是(2002,2003)A.肠腺隐窝脓肿B.炎性息肉C.肠瘘形成D.肠壁非干酪性上皮样肉芽肿E.肠系膜淋巴结肿大答案：D(2002,2003)

协和习题．诊断Crohn病的最有意义的病理改变（答案：C）A.全壁性炎症B.匐行性沟槽样溃疡C.非干酪性肉芽肿D.干酪性肉芽肿E.多发性炎性息肉

二、临床表现

(一)腹痛

常位于右下腹或脐周，可为痉挛性阵痛，或持续性钝痛，压痛明显，提示炎症波及腹膜或有腹腔内脓肿形成。有时表现为全腹剧痛，同时有腹肌紧张，系病变肠段急性穿孔所致。腹痛也常由部分或完全性肠梗阻引起。(二)腹泻

病变肠段的炎症、蠕动增加及继发性吸收不良是腹泻的主要原因。腹泻初为间歇性。继为持续性。粪便糊状，一般无脓血或粘液；累及结肠下段或肛直肠者，则有粘液血便和里急后重。

协和习题．Crohn病最常见的临床表现是（答案：A）A.腹痛腹泻B.高热C.肠梗阻D.腹部肿块E.肛门直肠周围病变

(三)发热

间歇性低热或中等度热常见，少数呈弛张高热，伴有毒血症。有时先出现发热，后有肠道症状，可给诊断带来困难。发热系由肠道炎症或继发性感染引起。

(四)瘘管形成

溃疡穿孔至肠外组织或器官，形成瘘管。内瘘可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后等处；外瘘则通向腹壁或肛周皮肤。肠瘘通向的组织与器官因粪便污染而引起继发性感染。外瘘或通向膀胱、阴道的内瘘均可见粪便与气体排出。

(五)腹块

由于肠粘连、肠壁与肠系膜增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成，常可扪到腹块，以右下腹与脐周为多见。肿块边缘一般不很清楚，质地中度，有压痛，因粘连而多固定。

(六)肛门直肠周围病变

部分病人有肛门直肠周围瘘管、脓肿形成及肛裂等病变。可先期存在多年，然后才出现腹部症状。

(七)全身性与肠外表现

严重患者有明显消瘦，因慢性失血或铁、叶酸缺乏可引起贫血，肠道持续丧失蛋白质导致低清蛋白血症，营养不良与缺钙致骨质疏松。急性发作与重症病人有水、电解质平衡紊乱。儿童与少年患者常见生长发育障碍。肠外表现不如国外多见，可有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔粘膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、血管炎、慢性活动性肝炎或脾肿大等。并发症以肠梗阻最常见，其次是腹腔内脓肿、吸收不良综合征，偶可并发急性肠穿孔或大量便血。肠外并发症有胆石症，系胆盐的肠内吸收障碍，胆固醇比例相对增加而形成；也可有尿路结石，因脂肪吸收不良使肠内草酸盐吸收过多，并持续由尿路大量排出所致。直肠或结肠受累者有时可发生癌变。

74克罗恩病的最常见并发症是(2005)A中毒性休克

B结肠大出血

C肠梗阻

D急性肠穿孔

E癌变答案：C解析：克罗恩病的常见并发症是：肠梗阻、腹腔内脓肿、急性肠穿孔或肠出血（少见），其中以肠梗阻最常见。

三、实验室和其他检查

(一)实验室检查

贫血常见；活动期周围血白细胞增高，血沉加快；血清白蛋白常有降低；粪便隐血试验常呈阳性。

(二)X线检查

小肠病变作胃肠钡餐检查，结肠病变作钡剂灌肠检查。可见粘膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成等x线征象，病变呈节段性分布。由于病变肠段激惹及痉挛，钡剂很快通过而不停留该处，称为跳跃征；钡剂通过迅速而遗留一细线条状影，称为线样征，该征亦可能由肠腔严重狭窄所致。由于肠壁深层水肿，可见填充钡剂的肠袢分离。(三)结肠镜检查

结肠镜作全结肠及回肠末段检查，可见病变呈节段性(非连续性)分布，见纵行或匐行性溃疡，溃疡周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样，肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段之间粘膜外观正常。病变处多部位深凿活检有时可在粘膜固有层发现非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。

86男性，35岁，1年来反复出现腹泻，粪便糊状。结肠镜检查发现病变主要位于回肠末端，表现为多发的纵形溃疡，溃疡间粘膜正常，最有可能的诊断是(2005)

A结肠癌B溃疡性结肠炎C细菌性痢疾D克罗恩病E肠结核答案：D解析;克罗恩病肠道病变特点是节段性分布，跳跃征。结肠镜检查特点是：纵行或匍行性溃疡，溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样，肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段间粘膜外观正常。深部活检可在固有层发现非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。钡灌肠特点是：肠道粘膜皱襞粗乱，纵行性溃疡或裂沟，鹅卵石征，假息肉，多发性狭窄，瘘管形成。

因为Crohn病为肠壁全层性炎症、累及范围广，故其诊断往往需要X线与结肠镜检查的相互配合。结肠镜直视下观察病变，对Crohn病的早期识别、病变特征的判断、病变范围及严重程度的估计较为准确，且可取活检，但只能观察至回肠末段，遇肠腔狭窄或肠粘连时观察范围会进一步受限。x线检查可观察全胃肠道，显示肠壁及肠壁外病变，故可与结肠镜互补，特别对小肠病变性质、部位和范围的确定上仍然是目前最为常用的方法。

协和习题．依据WH0标准可疑诊为Crohn病（答案：D）A.区域性肠道病变，粘膜呈铺路石样改变B.非连续性肠道病变，伴纵行溃疡C.全层性炎症性肠道病变伴肿块及狭窄D.节段性肠道病变，纵行溃疡E.非连续性肠道病变，全层性炎及非干酪性肉芽肿

协和习题．依据WH0标准，可确诊为Crohn病（答案：E）A.区域性肠道病变，粘膜呈铺路石样改变B.非连续性肠道病变伴纵行溃疡C.全层性炎症性肠道疾病伴肿块及狭窄D.节段牲肠道病变，纵行溃疡E.非连续性肠道病变，全层性炎及非干酪性肉芽肿

四、诊断

(一)青壮年患者有慢性反复发作性右下腹痛与腹泻、腹块或压痛、间歇或持续性发热等表现者应疑及此病。

(二)x线钡餐检查发现病变主要在回肠末端与邻近结肠，伴有节段性分布者，应考虑本病的诊断。典型征象是肠腔狭窄、肠壁僵硬、粘膜皱襞消失呈线样征，部分可有瘘管、息肉或梗阻征。

(三)结肠镜直接观察

结肠和末段回肠粘膜慢性炎症、铺路石样外观、裂沟、溃疡、肠腔狭窄等，有重要诊断价值。加之活组织检查发现有非干酪性肉芽肿，且能排除有关疾病者，可以确诊。世界卫生组织制定的诊断标准包括：①非连续性或区域性肠道病变；②肠粘膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡；③全层性炎性肠道病变，伴有肿块或狭窄；④结节病样非干酪性肉芽肿；⑤裂沟或瘘管；⑥肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂。凡具备上述①②③者为疑诊；再加上@⑤⑥之一者可以确诊；如具有④，再加上①②③中的二项者，也可确诊。确诊的病人均需排除有关疾病。

五、鉴别诊断

应包括下列疾病：

(一)肠结核

多继发于开放性肺结核。病变部位主要也涉及回盲部，有时累及邻近结肠，但不呈节段性分布管形成较少。结核菌素试验阳性，抗结核药物治疗有效，可和Crohn病鉴别。在经手术探查的病人，病变肠段与肠系膜淋巴结的组织学检查发现于酪性肉芽肿，可见到结核杆菌，赖此获得确诊。

(二)溃疡性结肠炎

鉴别要点详后。

(三)急性阑尾炎

起病急，右下腹压痛限于麦氏点，腹泻少见，血白细胞计数增高更为显著，可资鉴别，但有时需经剖腹探查才能明确诊断。

(四)急性出血坏死性肠炎

亦可呈节段性分布，但多以空肠病变为主。好发于儿童与青年，有地区性与季节性，·发病前常有不洁饮食或暴饮暴食史，便血多见，呈血水便或暗红色糊样便，有腥臭。病人的毒血症明显，病程较短，很少复发。

(五)盲肠癌

多在40岁以上，病程进行性发展。有右下腹块，其特点是质坚而有结节感。X线钡剂灌肠检查显示盲肠充盈缺损。纤维结肠镜和活组织检查可获确诊。(六)其他

如血吸虫病、各种感染性肠炎、缺血性结肠炎、肠道淋巴瘤、放射性肠炎及各种原因引起的肠梗阻，在鉴别诊断中亦需考虑。

六、治疗

处理原则是给予全身支持、控制症状维持缓解、防治并发症。

(一)一般治疗

有活动性病变者宜卧床休息，给高营养低渣食物。病情严重者需暂禁食，及时纠正水与电解质平衡紊乱，采用胃肠外高营养治疗，逐步过渡至口服饮食。腹痛可用阿托品或其他抗胆碱能药物，必要时加用镇静或镇痛剂。腹泻可试用考来烯胺(chole．slyramine)。贫血宜补充维生素B12叶酸或输血。清蛋白过低者可输清蛋白或血浆。为控制肠道继发性感染，可选用广谱抗生素、甲硝唑等。(二)氨基水杨酸制剂

该药对本病有一定疗效，特别在结肠Crohn病是首选药