第五篇第二章肾小球疾病

讲授目的和要求1、掌握原发性肾小球疾病的临床分型及各型的临床特点2、熟悉原发性肾小球疾病的病理分型及肾小球疾病的发病机制当前1页，总共82页。讲授主要内容概述病因与发病机制临床表现诊断治疗当前2页，总共82页。肾小球疾病分类

病因：原发性、继发性、遗传性临床分型病理分型概述当前3页，总共82页。临床分型急性肾小球肾炎AGNacuteglomerulonephritis急进性肾炎RPGNrapidlyprogressiveglomerulonephritis慢性肾炎CGNchronicglomerulonephritis隐匿型肾炎latentglomerulonephritis肾病综合征NSnephroticsyndrome当前4页，总共82页。

原发性肾小球疾病的病理分型一、轻微病变性肾小球肾炎minimalchangeglomerulonephritis

二、局灶性节段性病变focalsegmentallesions三、弥漫性肾小球肾炎diffuseglomerulonephritis

膜性肾病MNmembranousnephropathy

增生性肾炎proliferativeglomerulonephritis

硬化性肾小球肾炎sclerosingglomerulonephritis

未分类的肾小球肾炎

unclassifiedglomerulonephritis当前5页，总共82页。系膜增生性肾小球肾炎MsPGN

mesangialproliferativeglomerulonephritis毛细血管内增生性肾小球肾炎

endocapillaryproliferativeglomerulonephritis系膜毛细血管性肾小球肾炎

mesangialcapillaryglomerulonephritis新月体和坏死性肾小球肾炎

crescenticandnecrotizingglomerulonephritis

增生性肾炎当前6页，总共82页。

微小病变型肾病隶属于轻微病变性肾小球肾炎，局灶性节段性肾小球肾炎和局灶性节段性肾小球硬化均隶属于局灶性节段性肾小球病变当前7页，总共82页。病因与发病机制

（etiologyandpathogenesis）

多数是免疫介导的炎症性疾病，非免疫、非炎症共同作用

病因？当前8页，总共82页。循环免疫复合物沉积当前9页，总共82页。原位免疫复合物形成当前10页，总共82页。电子致密物沉积部位

a上皮下b基底膜内c内皮下d系膜区当前11页，总共82页。

细胞免疫炎症细胞与炎症介质凝血与纤溶性肾损害非免疫机制的作用：蛋白尿；高脂血症；高血压等当前12页，总共82页。临床表现

（clinicalfeature）浮肿（眼睑、四肢）血尿（肉眼、镜下）排尿异常，腰痛消化道症状贫血高血压当前13页，总共82页。蛋白尿正常滤过小于2～4万Da蛋白质通过>150mg/d>3.5g/d当前14页，总共82页。

肾小球滤过膜：毛细血管内皮细胞、基底膜、脏层上皮细胞（足细胞）当前15页，总共82页。分子屏障：肾小球滤过屏障当前16页，总共82页。电荷屏障：1上皮细胞2基底膜3内皮细胞4被滤过物质当前17页，总共82页。

血尿3个/HP，1ml/L。单纯或伴蛋白尿、管型尿血尿来源：相差显微镜检查；尿红细胞容积分布曲线当前18页，总共82页。水肿edema

肾病性水肿：低蛋白血症肾炎性水肿：“球-管平衡”和肾小球滤过分数下降，导致水钠潴留当前19页，总共82页。高血压hypertension

肾血管性、肾实质性容量依赖型、肾素依赖型

CRF患者90%出现高血压原因：①钠、水潴留②肾素分泌增多：肾实质缺血刺激……③肾实质损害后肾内降压物质分泌减少（激肽等）当前20页，总共82页。

肾功能损害：急性及慢性肾功能衰竭当前21页，总共82页。肾病综合征肾炎综合征无症状性尿异常急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征慢性肾衰竭综合征肾脏疾病常见综合征当前22页，总共82页。肾脏疾病的诊断

根据患者的病史、症状及体征，并辅以实验室检查和特殊检查，作出正确诊断病因诊断部位诊断功能诊断病理诊断当前23页，总共82页。

去除病因，抑制免疫反应及炎症反应，对症治疗,防治并发症。延缓肾脏疾病进展和肾脏替代治疗治疗原则(therapeuticprinciples)降压治疗对症治疗EPO、1,25-D3等广泛应用当前24页，总共82页。肾脏替代治疗：透析、肾移植腹膜透析交换当前25页，总共82页。血液透析当前26页，总共82页。研究进展及展望

(progressandprospect)对肾脏疾病的免疫发病机制认识溶质转运分子的基础研究慢性肾脏疾病进展机制研究替代治疗的进展当前27页，总共82页。

急性肾小球肾炎

(acuteglomerulonephritis)

急性起病、血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功能损害链球菌感染后，也可见于其他细菌、病毒及寄生虫感染后当前28页，总共82页。

常由β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致，常见于上呼吸道、猩红热、皮肤等感染后病因与发病机制

机制包括免疫复合物和由其导致的补体激活、细胞浸润作用病理毛细血管内增生性肾小球肾炎当前29页，总共82页。左：正常，右：E内皮M系膜细胞D上皮下驼峰状电子致密物沉积当前30页，总共82页。急性肾炎见中性粒细胞浸润当前31页，总共82页。IgG粗大颗粒状沿毛细血管壁沉积当前32页，总共82页。上皮下驼峰状电子致密物（D）沉积当前33页，总共82页。临床表现

1.儿童多见，男>女

2.有前驱感染史（于发病前1～3W，平均10天）

3.尿异常血尿（40%肉眼血尿），蛋白尿、白细胞、上皮细胞、管型当前34页，总共82页。

4.水肿（下行性）

5.高血压占80%，少数—高血压脑病、心衰

6.肾功能异常（一过性）

7.免疫学异常ASO↑，C3↓（8W内恢复），冷球蛋白（＋）当前35页，总共82页。诊断标准

1.链球菌感染后1-3W血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功能↓

2.C3↓（8W内恢复）

3.多于1～2M内全面好转

4.病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎当前36页，总共82页。治疗

1.一般治疗：卧床、饮食

2.治疗感染灶，清除病灶

3.对症治疗：利尿剂、透析、降压

4.一般不主张用激素和细胞毒药物当前37页，总共82页。预后

多数病人预后良好，呈自限性

1～4W内消肿、降压、尿化验好转有些尿常规需半年～1年恢复正常当前38页，总共82页。急进性肾小球肾炎

Rapidlyprogressiveglomerulonephritis,RPGN

肾小球肾炎中最严重的类型,多种原因引起起病急骤,病情发展迅速

90%的患者6个月内死亡或需依赖透析肾活检示肾小球球囊的大部分被新月体充斥（称新月体肾炎）当前39页，总共82页。病因与发病机制

原发性急进性肾小球肾炎继发性急进性肾小球肾炎由原发性肾小球病基础上形成广泛新月体而来(病理转化)当前40页，总共82页。免疫病理分型Ⅰ型：抗GBM型肾小球肾炎Ⅱ型：免疫复合物型Ⅲ型：非免疫复合物型,多为ANCA阳性，原发性小血管炎肾损害Ⅳ型:Ⅰ型+ANCAⅤ型:Ⅲ型ANCA(-)当前41页，总共82页。病理

1.肾体积增大

2.肾小球有广泛（>50%）的大新月体（占囊腔>50%）形成 早期—细胞性晚期—纤维性 最后发生肾小球硬化当前42页，总共82页。E上皮增生F纤维渗出P单核巨噬细胞浸润当前43页，总共82页。新月体性肾小球肾炎。细胞性新月体覆盖在肾小球丛的局部，图中8点处可见粉红色纤维蛋白沉积物Massonx260当前44页，总共82页。新月体性肾小球肾炎。大型新月体压迫毛细血管丛PASx260当前45页，总共82页。3.免疫病理线样沉积颗粒样沉积无免疫沉积

当前46页，总共82页。Ⅰ型免疫球蛋白（IgG、C3）沿基底膜呈线样沉积当前47页，总共82页。Ⅱ型免疫球蛋白在系膜区或沿血管壁呈颗粒样沉积当前48页，总共82页。4.电镜

Ⅰ、Ⅲ型无电子致密物沉积

Ⅱ型在系膜区和内皮下有电子致密物沉积当前49页，总共82页。新月体性肾小球肾炎。细胞性新月体覆盖在部分萎陷的毛细血管上。新月体由平行排列的扁平细胞组成，位于图左侧的Bowman囊（BC）与图右侧的毛细血管丛之间。毛细血管丛的系膜内或真皮下区有电子致密沉积物（D）EMx7000当前50页，总共82页。新月体肾炎:GBM受新月体挤压面皱缩当前51页，总共82页。

临床表现

前驱感染，起病急，进展快急性肾炎综合征，进行性少尿、无尿、肾功能恶化、贫血

Ⅱ型伴NS，Ⅲ型可有发热、乏力、关节痛、咯血等系统性血管炎表现

Ⅰ、Ⅱ型中青年多见

Ⅲ型中老年男性多见

Ⅱ型患者常有肾病综合征表现当前52页，总共82页。

抗肾小球基底膜（GBM）抗体阳性抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性

CIC阳性，冷球蛋白，C3降低

B超双肾增大实验室检查当前53页，总共82页。诊断标准

1.急性肾炎表现+进行性肾功能↓+病理2.分型

Ⅰ型抗GBM抗体（+）

Ⅱ型CIC（+）+C3↓ Ⅲ型ANCA（+）（Ⅰ型中32%ANCA(+)，Ⅲ型中25%～50%ANCA（－））3.双肾增大当前54页，总共82页。急性肾小球坏死（ATN）急性过敏性间质性肾炎（AIN）梗阻性肾病继发性急进性肾炎其他肾小球疾病鉴别诊断当前55页，总共82页。治疗

（一）强化血浆置换疗法适应症Ⅰ、Ⅱ型，应早期应用（当Scr<530μmol/L）方法每日或隔日一次×10～14天（每次置换血浆2～4L）抗GBM抗体、ANCA、免疫复合物转阴当前56页，总共82页。（二）甲泼尼龙冲击+环磷酰胺（剂量、用法、注意事项）（三）对症及替代治疗血液透析或腹膜透析移植（病情稳定6～12M或抗GBM抗体转阴）当前57页，总共82页。预后

依免疫病理：Ⅲ型>Ⅱ型>Ⅰ型强化治疗是否及时新月体数量及类型年龄当前58页，总共82页。

chronicglomerulonephritis

1.以血尿、蛋白尿、高血压、水肿及不同程度的肾功能不全为临床特征2.病程长缓慢持续进展慢性肾小球肾炎

当前59页，总共82页。病因与发病机制

1.由多种病因、不同病理的原发肾炎构成2.仅少数由急性肾炎而来3.主要与免疫炎症损伤有关4.高血压、大量蛋白尿、高血脂等促进当前60页，总共82页。病理多种病理类型系膜增生性（IgA及非IgA）系膜毛细血管性膜性肾病局灶节段性肾小球硬化最终转化成硬化性肾小球肾炎当前61页，总共82页。肾小球纤维化，肾小管萎缩，肾间质炎症细胞浸润当前62页，总共82页。临床表现起病缓慢、隐匿蛋白尿、血尿、高血压、水肿肾功能减退有急性发作倾向……发展为慢性肾功能衰竭乏力、疲倦、腰酸痛、纳差，水肿、贫血当前63页，总共82页。尿异常：蛋白尿、红细胞、管型等肾功能异常：BUN，Scr增高，Ccr降低可因感染、劳累、血压增高或用肾毒性药物而急剧恶化实验室检查当前64页，总共82页。诊断标准

尿化验异常，水肿及高血压病史达1年以上除外继发性肾炎及遗传性肾炎不到1年者①呈急性肾炎综合征……②仅表现中度蛋白尿及轻、中度水肿需行肾活检当前65页，总共82页。

1.隐匿性肾小球肾炎：无症状性血尿、蛋白尿。无水肿、高血压、肾功能损害。病理改变多较轻

2.急性肾小球肾炎

3.原发性高血压肾损害

4.继发性肾炎（SLE……）

5.遗传性肾炎如Alport综合征鉴别诊断当前66页，总共82页。治疗

1.限制食物中蛋白及磷入量当前67页，总共82页。2.积极控制高血压

ACEI→ARB→CCB→利尿剂3.应用血小板解聚药4.糖皮质激素和细胞毒药物根据病理类型，尿蛋白，肾功能等决定5.对症（抗感染、纠正水电解质和酸碱失衡、清除体内毒素）6.避免加重肾损害的因素当前68页，总共82页。概述1无症状性蛋白尿和（或）肾小球性血尿2见于轻微病变、轻度系膜增生、局灶增生、IgA肾炎等临床表现：除尿检异常外，无水肿，高血压，肾功能损害隐匿性肾炎

（latentglomerulonephritis）当前69页，总共82页。

1.血尿和（或）蛋白尿而无任何症状

2.排除生理性、继发性、遗传性诊断标准当前70页，总共82页。

1.大量血尿所造成