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文档简介

科室病历自查[复制]1.病案

号：_________

科

室：_________

住院医师：_________

[填空题]*2.病案首页问题[多选题]□首页填写不全□首页主诊断选择错误□手术及操作的填写不全□其他_________________3.入院记录问题[多选题]□入院记录主诉不准确□现病史与主诉不符□体格检查阳性体征未记录或前后不一致□初步诊断错误□其他_________________4.首次病程问题[多选题]□首程病例特点未归纳提炼□鉴别诊断无针对性□首程诊疗计划不详细□其他_________________5.病程中一般问题[多选题]□三级医师查房未按时记录；不能体现不同级别医师查房水平。上级医师查房无建设性意见□异常结果只是罗列未分析□使用药物治疗病程中无记录无分析□病程中无补充诊断或修正诊断□危急值未单独记录□其他_________________6.会诊及输血方面的问题[多选题]□会诊记录单无上级医师签字□会诊后未在病程中记录□无输血记录□输血前无输血前五项、肝功能、血型检查结果□其他_________________7.病程中危重病人方面可能问题[多选题]□无病危通知书□无抢救记录□抢救记录不按格式记录□疑难、危重病例讨论记录无个性化讨论及分析□其他_________________8.手术部分可能存在的问题[多选题]□术前讨论记录无个性化讨论及分析□无术前小结□术前小结未按要求记录□术后首程未及时记录□术后首程非术者记录□术后首程内容不具体□手术记录未在24小时内完成□无CHA手术风险评估表□各种同意书、申请单填写不全□其他_________________9.医患谈话方面可能存在问题[多选题]□医患谈话记录无患者对医护工作的意见□病情变化时无医患谈话记录□无替代治疗方案告知□其他_________________10.其他问题[多选题]□诊疗思路混乱□诊断不规范□医学术语不规范□签字不及时□复制□其他_________________11.出院记录可能存在问题[多选题]□诊疗经过过于简单，或大篇幅复制□出院时患者情况描述过于简单□出院医嘱不详细□其他_________________12.是否合理用药[单选题]○是○否○不合理用药理由_________________13.是否过度检查[单选题]○是○否○过度检查理由_________________14.该病历最终打分[填空题]*_________________________________15.是否典型病例[单选题]*○典型不

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