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文档简介

特种设作人员复申表证

注：持证期间是否连续从事持证项目工作(用人单位公章)期，1

注“安全教育、培训情况和无违章特种设备业人员体检（推荐使用）体检时间：

年

月

日姓名既

癫痫□

性别突发性晕厥□

身份证号精神病□

本人签字往病史

妨碍从事本岗位工作的疾病和生理缺陷□（如有请说明）：以内由人实写，请在患的往史目的内打“√，如以疾，能名加种备业员核身高

血压裸视

左耳左眼

听力矫正

右耳视力裸视

单色右眼

色变矫正

彩色心肺检查（或心电图）

需提供心电图原件或复印件或医院专用心肺正常章如上容非常，请用单出能从本位作证，可名加种备业员核

（各项数据需有具体数）体检结论

医师签字：

体检单位（盖章）年

月

日注本解权宜市种备业员训试心

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