产科麻醉与镇痛

产科麻醉与镇痛第1页/共43页一妊娠期间孕妇生理的改变Whataretheimplications?第2页/共43页心血管系统的改变

BloodVolume +35%PlasmaVolume +45%Hb -20%plt -10to20%ClottingFactors +50to+75%CO +40%SV +30%HR +15%to30%第3页/共43页

呼吸系统的改变

O2Consumption +20to+50%MinuteVentilation +50%TV +40%PaO2 +10%PaCO2 -15%HCO3 -15%FRC -20%第4页/共43页呼吸系统的改变第5页/共43页神经系统的改变

中枢神经系统对麻药的敏感性增高吸入麻醉药的MAC明显降低椎管内麻醉所需的局麻药用量明显减少第6页/共43页消化系统的改变

胃酸分泌增加，PH值降低胃排空能力明显减弱幽门部抬高，胃内压增加食道喷门括约肌张力降低反流、误吸的危险性增加第7页/共43页泌尿及内分泌系统的改变

GFR +50%Cr 0.5to0.6mg/dLBUN 8to9mg/dLGlucosuria 1to10gm/24hrProteinuria 0.3g/day[Normal0.25g/day]糖耐量减弱T3、T4水平增高第8页/共43页孕妇生理改变对麻醉的影响循环系统负荷增加，并发症增多氧耗增加而储氧能力减少，易缺氧对各种麻药的需求明显减少返流误吸的危险性增加困难气管插管比率增加妊娠合并症对麻醉有一定影响第9页/共43页二分娩与分娩镇痛第10页/共43页I分娩的机制及分娩痛的产生第11页/共43页分娩动因的内在机制

分娩的发生由胎盘－胎儿分泌的一系列激素和细胞因子所决定，各种激素和细胞因子的分泌在妊娠末期即明显增加，临产后迅速达到高峰，使子宫产生强烈的有规律的收缩，共同促进了分娩的发生第12页/共43页分娩动因的外在表现

子宫有规律的收缩是分娩的主要动力各种辅助肌肉的配合是分娩的重要条件第13页/共43页分娩的分期第一产程，初产妇需11-12小时第二产程，初产妇需1-2小时第三产程，需5-15分钟，不超过30分钟

第14页/共43页分娩痛的产生第一产程主要来源于子宫收缩和宫颈扩张T10–L1支配第二产程主要来源于会阴部压迫S2–S4支配第15页/共43页II分娩镇痛的方法及优缺点第16页/共43页分娩镇痛的方法局部麻醉骶管阻滞硬膜外镇痛（CIEA或PCEA）腰麻-硬膜外联合镇痛（CSE）静脉自控镇痛（PCIA）吸入麻醉镇痛第17页/共43页孕妇自控硬膜外镇痛（PCEA）

穿刺点：L2-3或L3-4

，控制平面T10以下药物：0.075-0.125％罗哌卡因（布比卡因）＋1-2ug/ml芬太尼设置：首剂8-10ml，每小时量6-8ml，PCA量3ml,锁定时间15分钟优缺点：镇痛效果满意，运动神经影响轻，个体化用药。其缺点为镇痛作用起效较慢。第18页/共43页腰麻-硬膜外联合镇痛（CSE）于T3-4行硬膜外穿刺，成功后退出针芯从硬膜外套管针中置入脊麻针向蛛网膜下腔注入局麻药取出脊麻针置入硬膜外导管，待腰麻作用消除后从硬膜外给药第19页/共43页腰麻-硬膜外联合镇痛（CSE）

蛛网膜下腔用药：15-20ug芬太尼＋1.5-2.5mg罗哌卡因或布比卡因硬膜外腔用药：0.075-0.125％罗哌卡因（布比卡因）＋1-2ug/ml芬太尼优缺点：镇痛迅速、完善，对运动神经影响小，可控性好。有一定的并发症，如瘙痒，头痛？感染？穿刺机械的改进使头痛、感染发生率和硬膜外相比没有显著差别RawalN.AnesthesiolClinNorthAmerica2000,18:267-95.第20页/共43页可行走式分娩镇痛(AEA)

特点：根据孕妇的运动能力来定义，同时要求提供满意的镇痛

方法：PCEA和CSE均可药物：硬膜外罗哌卡因浓度不超过0.1％，蛛网膜下腔不超过2mg优缺点：运动神经影响轻微，孕妇可自如行走，而行走可能会缩短产程0.1％罗哌卡因行硬膜外阻滞时既可提供满意的镇痛又充分保留孕妇运动能力姚尚龙临床麻醉学，2003,8:469-472第21页/共43页静脉自控镇痛（PCIA）

方法：电脑泵设置首剂量、维持量、PCA量，静脉输注药物：以阿片类药为主，新药雷米芬太尼受到重视应用：孕妇有硬膜外阻滞禁忌症时，PCIA有应用的价值，其缺点为可能对胎儿有一定影响第22页/共43页III分娩镇痛对分娩及母婴安全性的影响第23页/共43页分娩镇痛对母婴安全性的影响

大规模的临床和研究证明，目前常用的分娩镇痛方法对孕妇是安全有效的各种监测及评价胎儿或新生儿的方法均表明，目前常用的分娩镇痛方法对胎儿没有明显的不利影响

第24页/共43页分娩镇痛对分娩的影响对分娩内在机制的影响对产程以及分娩方式的影响第25页/共43页分娩镇痛对分娩机制的影响

分娩的发生、发展及完成由胎盘－胎儿分泌的一系列激素所决定“胎盘-胎儿”是一个相对独立的“系统”，对外界环境的变化有一定抵御能力研究证明，分娩镇痛没有影响胎盘－胎儿这一“系统”中各种激素的分泌姚尚龙中华麻醉学，2004,3:237-239，第26页/共43页对产程以及分娩方式的影响

分娩镇痛没有影响子宫收缩激素的分泌，但由于阻滞交感神经而造成子宫收缩一过性减弱辅助肌肉收缩力减弱，程度和局麻药浓度相关分娩时产妇主动用力的愿望减弱第27页/共43页相应的对策

积极的使用催产素，可以代偿子宫收缩的一过性减弱降低局麻药浓度，如可行走式分娩镇痛积极的产程管理，可显著降低器械助产率和剖宫产率研究证明，上述方法可消除分娩镇痛对产程及分娩方式的影响ClarkAAmJobstetGynecol,1998,179:1527.第28页/共43页

剖宫产麻醉

与镇痛第29页/共43页I麻醉方法及优缺点第30页/共43页麻醉方法腰麻硬膜外阻滞腰麻－硬膜外联合阻滞（CSE）全身麻醉第31页/共43页腰麻穿刺点：常为T3-4

，平面控制在T8左右药物：10mg左右布比卡因或丁卡因优点：起效块，阻滞效果完善缺点：血动力学影响较大，可控性差，并发症较多低血压预防：右侧垫高30度，麻醉前输液500-1000第32页/共43页硬膜外麻醉穿刺点：常为T2-3

，平面控制在T8左右药物：1.5-2％利多卡因或0.5％布比卡因

优点：麻醉效果好，循环波动小，可控性强缺点：起效稍慢，肌肉松弛度稍差于腰麻

低血压预防：右侧垫高30度，麻醉前输液500-1000第33页/共43页腰麻－硬膜外联合阻滞（CSE）

方法：同腰麻－硬膜外联合分娩镇痛优点：起效快，肌肉松弛良好，可控性良好缺点：循环系统影响较大，有一定的并发症？低血压预防：右侧垫高30度，麻醉前输液500-1000第34页/共43页全身麻醉诱导前1h口服抗酸药，充分供氧手术的各项准备措施准备好之后才开始麻醉诱导诱导采用硫喷妥钠4-5mg/kg+1.5mg/kg琥珀胆碱氧化亚氮复合异氟醚或安氟醚维持麻醉避免过度通气，胎儿取出后加深麻醉病人清醒后拔管第35页/共43页II剖宫产麻醉中注意的问题第36页/共43页妊高症对麻醉的影响先兆子痫和子痫

麻醉注意点凝血功能血容量镁制剂的应用麻醉选择气道和肺水肿心肾功能衰竭第37页/共43页麻醉对胎儿的影响

子宫-胎盘循环无自身调节功能，孕妇低血压严重影响胎儿血供大多数麻醉性镇静、镇痛药易通过胎盘肌松药具有高度水溶性和离解度，不易通过胎盘吸入性麻醉药可抑制子宫收缩椎管内麻醉时各类局麻药都有少量通过胎盘，对胎儿无明显影响第38页/共43页麻醉期间低血压的预防

晶体液麻醉前输注效果欠佳胶体液预先输注和腿部包扎效果较好麻黄素和其他α受体激动剂对低血压预防与处理十分有效第39页/