从指南看糖尿病肾病

从指南看糖尿病肾病第1页/共46页糖尿病肾病的流行病学糖尿病肾病的概念更新糖尿病肾病最新指南糖尿病肾病的治疗第2页/共46页30年内发生DN的累积率可高达40％10年内出现微量蛋白尿则在20％～25％1型糖尿病2型糖尿病糖尿病肾病发病率孙志强,陈宝平.糖尿病肾病研究进展[J].中华实用诊断与治疗杂志,2010.第3页/共46页

糖尿病肾病患病率和发病率第4页/共46页糖尿病肾病的流行病学糖尿病肾病的概念更新糖尿病肾病最新指南糖尿病肾病的治疗第5页/共46页关于糖尿病肾脏疾病传统概念糖尿病肾病（diabeticnephropathy,DN）2007年K/DOQI指南的新概念糖尿病肾脏疾病（diabetickidneydisease,DKD）糖尿病肾小球病（diabeticglomerulopathy,DG）NationalKidneyFoundation.KDOQIClinicalPracticeGuigelinesandClinicalPracticeRecommendationsforDiabetesandChronicKidneyDisease.AmJKidDis,2007,49(2suppl2):S1-S182第6页/共46页糖尿病肾脏疾病

(DKD)

DKD定义包含尿白蛋白排泄率增加：（1）微量白蛋白尿：肾功能稳定（2）大量白蛋白尿：与肾小球滤过率（GFR）

进行性下降，血压升高和肾衰风险升高相关。NationalKidneyFoundation.KDOQIClinicalPracticeGuigelinesandClinicalPracticeRecommendationsforDiabetesandChronicKidneyDisease.AmJKidDis,2007,49(2suppl2):S1-S182第7页/共46页尿白蛋白排泄异常的定义分组单一时间点样本（mg/g肌酐）24h尿样本（mg/24h）时间段内的尿液样本（ug/min）正常＜30＜30＜20微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量白蛋白尿＞300＞300＞200

由于尿白蛋白排泄具有较大的变异性，因此，至少需要有两次样本结果异常（首选晨尿，两次检查之间间隔3-6月）才能认为患者已经跨过上述某个阈值。留样前24小时内曾进行体力活动，感染，发热，充血性心力衰竭，显著高血糖，怀孕，显著高血压，尿路感染和血尿均可增导致尿白蛋白超过基线值。第8页/共46页尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病死亡箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。

指向‘死亡’的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。糖尿病肾病的发展过程第9页/共46页糖尿病肾病的筛查和诊断糖尿病患者应每年筛查糖尿病肾脏疾病。首次筛查始于：（1）1型糖尿病诊断后5年(A级证据)；（2）2型糖尿病诊断确立后(B级证据)。筛查应包括：(1)测量点尿标本的尿白蛋白/肌酐比值(ACR)(B级证据)；(2)测量血清肌酐水平估计肾小球滤过率（eGFR)(B级证据)。3～6个月后复查ACR，2次ACR增加且排除尿路感染确诊为白蛋白尿(B级证据)：（1)微量白蛋白尿：ACR在30～300mg/g。(2)大量白蛋白尿定义为ACR>300mg/g。糖尿病患者的CKD可能是DKD，也可能不是DKD。第10页/共46页2型糖尿病患者出现白蛋白尿的情况相对复杂只有大约40%的患者肾活检病理表现出1型糖尿病患者的典型病理改变大约30%的患者活检结果正常或者接近正常，其他30%患者的小管间质病变、血管和/或小球硬化性病变的严重程度增加，但与经典的糖尿病肾小球病变并不相关。总体而言，目前在1型糖尿病患者中已经良好建立的肾脏结构—功能间的联系在2型糖尿病患者中仍然适用，但是这种联系的精确度相对下降。具有典型糖尿病肾小球病变的微量白蛋白尿或者蛋白尿的2型糖尿病患者GFR下降速度最快。第11页/共46页在大多数糖尿病患者中，如果存在下列情况，肾病应归因于糖尿病:(1)存在大量白蛋白尿(B级证据)。(2)存在微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变(B级证据)或1型糖尿病病程10年以上(A级证据)。存在下列状况时应考虑肾病的病因非糖尿病所致(B级证据)：(1)缺乏糖尿病视网膜病变。(2)GFR迅速降低。(3)迅速增加的蛋白尿或肾病综合征。(4)顽固性高血压。(5)存在活动性尿沉渣。(6)其他系统性疾病的症状或体征。(7)予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)后在2～3个月内GFR减少>30%第12页/共46页糖尿病肾病分期Mogensen曾根据T1DM的病理生理过程将糖尿病肾病分为5期，它在一定程度上也适用于T2DM。Ⅰ期：肾小球高灌注、高滤过和肾脏肥大期GFR增高，肾活检无明显组织病理损害。Ⅱ期：正常白蛋白尿期尿蛋白排泄率（UAE）＜20ug/min或＜30mg/24h，GFR增高或正常，肾小球基底膜（GBM）开始增厚和系膜基质增加。Ⅲ期：早期DN，微量白蛋白尿期UAE≥20ug/min或≥30mg/24h，GFR大致正常，GBM增厚和系膜基质增加明显，部分小球结节性硬化。

Ⅳ期：临床DN，大量白蛋白尿期UAE≥200ug/min或≥0.5g/24h，GFR明显下降，结节性肾小球硬化，毛细血管腔闭塞，肾小球动脉硬化、玻璃样变，肾小球部分荒废。V期：ESRD期（尿毒症期）GFR呈进行性下降，晚期＜10ml/min，大量蛋白尿，肾小球广泛硬化、荒废。

第13页/共46页2023/3/14Mogensen

DN分期的评价特点大致上反映了DN发展过程中病理改变、GFR及蛋白尿排泄率之间的关系。以尿蛋白排泄量为主线，IV期GFR从100%下降至25%（30%）以下。各临床分期没有GFR的诊断切点，大学本科教材第6版：III期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率持续在20~199ug/min;IV期：临床肾病，尿白蛋白持续＞200ug/min（＞300mg/24h）,GFR下降…V期：尿毒症…大学本科教材第7版：III期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率持续在20~199ug/min，GFR仍正常或高于正常;IV期：临床肾病，尿白蛋白持续＞200ug/min（＞300mg/24h）,GFR下降…V期：尿毒症…第14页/共46页DKD新的分类方法

基于活检结果将DKD分为4类：严重程度最低至最高1级—肾小球基底膜增厚：光学显微镜下活检组织显示

轻度的非特异性改变。无系膜扩张、系膜基质结节的增多2级—轻度（2a）或严重（2b）的系膜扩张：活检显示任何

程度的系膜扩张，但未达到3级或4级3级—结节性硬化：至少存在1个强的结节性硬化病变，但

总的肾小球硬化不到50％4级—晚期糖尿病肾小球硬化：活检显示总的肾小球硬化超过50％以上。《美国肾脏病学会杂志》2010年2月18日在线发表第15页/共46页2023/3/1402511-2313-2515-27开始出现糖尿病开始出现蛋白尿血肌酐升高ESRD早期肾病微量白蛋白尿血压升高高血压糖尿病肾病的自然病程第16页/共46页慢性肾脏病的分期（K/DOQI）2023/3/1417第17页/共46页糖尿病肾病的流行病学糖尿病肾病的概念更新糖尿病肾病最新ADA指南糖尿病肾病的降糖治疗第18页/共46页美国糖尿病协会（ADA）2013年糖尿病标准化诊断治疗指南第19页/共46页第20页/共46页2007年糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南2012年糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南（KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative，KDOQI）第21页/共46页

简介糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南（KDOQI）美国肾脏病基金会制定,发表在《美国肾脏病杂志》指南由RobertG。Nelson和KR。Tuttle两位主席共同担任是第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病患者的指南第22页/共46页目录

血糖控制血压控制血脂调节营养疗法第23页/共46页

血糖控制建议糖尿病（包括DKD）糖化血红蛋白的控制目标为7%，来预防和延缓伴有CKD的糖尿病微血管并发症。（1A）不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标<7%(1B)建议有合并症或生存期限受限的患者HbA1c>7%。（2C）2012版2007版第24页/共46页

血糖控制第25页/共46页

血压控制第26页/共46页

血脂控制推荐使用降低LDL-C的药物（他汀或他汀联合依泽替米贝）来降低糖尿病和CKD患者动脉粥样硬化事件，其中包括肾移植患者；（1B）不推荐接受透析治疗的糖尿病患者起始他汀类药物治疗（1B）

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营养疗法第28页/共46页JNC8（美国高血压指南）推荐意见表（2014Evidence-BasedGuidelinefortheManagementofHighBloodPressureinAdults）第29页/共46页推荐内容推荐等级推荐一在≥60岁的一般人群中，在收缩压（SBP）≥150mmHg或舒张压（DBP）全90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP<150mmHg和DBP<90mmHg的目标值。强烈推荐——A级推荐二在<60岁的一般人群中，在DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至DBP<90mmHg的目标值。30～59岁，强烈推荐——A级18~29岁，专家意见——E级推荐三在<60岁的一般人群中，在SBP≥140mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP<140mmHg的目标值。专家意见——E级推荐四在≥18岁的慢性肾脏病（CKD）患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目标值。专家意见——E级推荐五在≥18岁糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目标值。专家意见——E级推荐六对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶印制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。中等推荐——B级推荐七对一般黑人（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或CCB。一般黑人：中等推荐——B级；黑人糖尿病患者：轻度推荐——C级推荐八在≥18岁的CKD患者中，初始（或增加）降压治疗应包括ACEI或ARB，以改善肾脏预后。该推荐适用于所有伴高血压的CKD患者，无论其人种以及是否伴糖尿病。中等推荐——B级推荐九降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。如治疗1个月仍未达目标血压，应增大初始药物剂量，或加用推荐意见6中另一种药物。医生应继续评估血压并调整治疗策略，直至血压达标。如应用2种药物血压仍未达标，自推荐药物列表中选择加用第3种药物并调整剂量。患者不能同时应用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌证仅用推荐意见6中的药物不能使血压达标，或者是须应用超过3种药物使血压达标，可选择其他类降压药。对经上述策略治疗血压仍不能达标的患者，或者是需要临床会诊的病情复杂者，可转诊至高血压专科医生。专家意见——E级第30页/共46页

基于证据的降压药物剂量表第31页/共46页药物类别药物名称初始每日剂量（mg）RCT中的目标剂量（mg）每日服药次数ACEI卡托普利50150-2002依那普利5201-2赖诺普利10401ARB依普罗沙坦400600-8001-2坎地沙坦412-321氯沙坦501001缬沙坦40-80160-3201厄贝沙坦753001β受体阻滞剂阿替洛尔25-501001美托洛尔50100-2001-2CCB氨氯地平2.5101地尔硫卓缓释剂120-1803601尼群地平10201-2噻嗪类利尿剂苄氟噻嗪5101氯噻酮12.512.5-251氢氯噻嗪12.5-5025-100*1-2吲达帕胺1.251.25-2.51第32页/共46页JNC8推荐管理流程图第33页/共46页第34页/共46页不同指南对成人高血压降压目标和起始药物选择的推荐表(包含糖尿病肾病患者血压控制目标)第35页/共46页指南人群目标血压（mmHg）起始药物选择2014高血压指南（JNC8）≥60岁的一般人群<150/90非黑人：噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB＜60岁的一般人群<140/90黑人：噻嗪类利尿剂或CCB糖尿病<140/90噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB慢性肾脏病（CKD）<140/90ACEI或ARBESH/ESC2013一般非老年人群<140/90β受体阻滞剂、利尿剂、CCB、ACEI或ARB<80岁的一般老年人群<150/90

≥80岁的一般人群<150/90

糖尿病<140/85ACEI或ARBCKD（无蛋白尿）<140/90ACEI或ARBCKD（有蛋白尿）<130/90

CHEP2013＜80岁的一般人群<140/90噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂（<60岁）、ACEI（非黑人）或ARB≥80岁的一般人群<150/90

糖尿病<130/80合并额外的CVD风险者：ACEI或ARB不合并额外的CVD风险者：ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂（DHPCCB）慢性肾脏病（CKD）<140/90ACEI或ARBADA2013糖尿病<140/80ACEI或ARBKDIGO2012CKD（无蛋白尿）<140/90ACEI或ARBNICE2011＜80岁的一般人群<140/90<55岁：ACEI或ARB≥80岁的一般人群<150/90≥55岁，或黑人：CCBISHIB2010黑人，低危人群<135/85利尿剂或CCB靶器官损伤或CVD风险<130/80第36页/共46页糖尿病肾病的流行病学糖尿病肾病的概念更新糖尿病肾病最新ADA指南糖尿病肾病的治疗第37页/共46页随访(月)主要微血管事件(%)2520151050标准治疗组强化治疗组061218243036424854606614%95%CI:3to23%p=0.015ADVANCE