第三组高血压修改

第一幕病史特点王某某，男性，59岁，公司职员入院时间：2016-3-308:50主诉：头晕10余年，加重1月现病史：患者10余年来间断头晕，多于劳累或者生气后头晕，有时伴头顶部闷痛，休息后可完全缓解，不影响工作和生活，故未到医院就诊。半年前单位体检时测血压140/90mmHg，医生建议休息后复诊，患者没在意，未到医院就诊。近1月来患者头晕加重，来门诊就诊，测血压180/110mmHg。门诊未特殊处理，以“高血压病”收入院。既往史：体型偏胖，无特殊疾病史，吸烟20余年，每日1包，不嗜酒，父亲死于高血压病、脑出血。无过敏史。体格检查体温36.5℃，呼吸18次/分，脉搏80次/分，血压180/112mmHg神志清楚，自动体位。检查合作，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及，口唇无发绀颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音心界稍向左扩大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，A2>P2腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛双下肢无水肿问题（及任务分配）该患者的病史有什么特点？（王成、刘俊）你的初步诊断是什么？诊断依据有哪些？高血压的危险因素有哪些？(王婕、唐田书)高血压的发病机制是什么？（罗雨婷、朱耀华）测量血压的方法有哪些？各有何意义？（高关凤、梁亚丽）对于高血压患者，应该做哪些检查？有何临床意义？（胡畅、徐文杰）患者有哪些心血管疾病的危险因素？属于危险分层的哪一层？（梅江、蒋洲毅）初步诊断是什么？诊断依据有哪些？初步诊断：原发性高血压诊断依据:病史+体格检查（较为突出的表现）血压的定义和分类

表1

类别收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)理想血压＜120和＜80正常血压＜130和＜85正常高值130～139或85～89高血压

1级（轻度）140～159或90～99

亚组：临界高血压140～149或90～942级（中度）160～179或100～1093级（重度）≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90

亚组：临界收缩期高血压140～149和＜90※当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准高血压的诱导因素1、性别与高血压：2、年龄与高血压3、饮食与高血压：高钠饮食是中国人高血压发病的一重要因素。4、工作压力过重与高血压5、性格与高血压：6、遗传与高血压7、超重、肥胖与高血压：

8、吸烟与高血压：

9、饮酒与高血压：10、情绪波动与高血压：11.精神紧张与高血压：12.生活不规律与高血压：13.缺少锻炼与高血压：高血压的分类根据不同的标准可将高血压进行不同的分类。根据病因分类最常用，可分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压：是指病因尚不清楚而以血压高为主要表现的一种独立性疾病，故又称高血压病，是指原因不明的高血压，可能由遗传、吸烟、饮酒、过量摄盐、超重、精神紧张、缺乏锻炼等因素导致，占所有高血压病人的90%以上。目前，尚难根治，但能控制。继发性高血压：血压升高有明确原因，因它的发生与多种因素有关，故亦称多原因性高血压，其发生原因比较简单而清楚，故又称单原因性高因压。占5%-10%。发病机制交感神经活性亢进肾性水钠潴留肾素－血管紧张素－醛固酮（RAAS）系统激活细胞膜离子转运异常胰岛素抵抗（insulinresisitance,IR)交感神经活性亢进皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加高血压各种病因肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压肾素－血管紧张素－醛固酮（RAAS）系统激活血管紧张素原血管紧张素Ⅰ肾素血管紧张素ⅡACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压胰岛素抵抗（insulinresisitance,IR)胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压

大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收缩期高血压的主要机制。总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。病理小动脉

中层平滑肌细胞增殖和纤维化；促进动脉粥样硬化。心脏

左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。脑

脑出血、脑血栓、腔隙性脑梗塞。肾脏

肾小球纤维化、萎缩；肾小动脉硬化；动脉增生性内膜炎及纤维素样坏死。终致肾衰。

视网膜

小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。临床表现及并发症症状

大多无明显症状；可有头晕、头痛、视力模糊；疲劳；心悸；鼻出血等。体征

血压升高；

A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；颈部或腹部血管杂音。恶性或急进性高血压

病情进展急骤；舒张压持续≥130mmHg；肾脏损害突出；进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。并发症

高血压危象（Crisisofhypertension）机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力突然上升。症状：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛，左心衰或高血压脑病。

高血压脑病（Hypertensivebraindisease）机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。症状：出现颅内压增高的临床表现。脑血管病心力衰竭慢性肾功能衰竭主动脉夹层其他心血管病危险因素

男性＞55岁、女性＞65岁；吸烟；血胆固醇＞5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女<65岁男<55岁）。靶器官损害

左室肥厚（心电图或超声心动图）；蛋白尿和／或血肌酐轻度升高；超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块；视网膜局灶或广泛狭窄。并发症

心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心力衰竭）；脑（卒中或TIA）；肾脏（糖尿病肾病、血肌酐＞177μmol/L）;

血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；视网膜病变≥Ⅲ级。高血压的危险分层存在的危险因素情况

血压

1级高血压2级高血压3级高血压无其它危险因素低危中危高危

1～2个危险因素中危中危极高危＞3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危极高危并存有其它临床情况极高危极高危极高危测量血压的方法有哪些？直接测量法间接测量法直接测量法间接测量法间接测量柯式加压法人体动脉血压测定要用间接测定法，通常使用俄国医师N.科罗特科夫(Korotkoff)发明的测定法，装置包括能充气的袖袋和与之相连的测压计，将袖袋绑在受试者的上臂，然后打气到阻断肱动脉血流为止，缓缓放出袖袋内的空气，利用放在肱动脉上的听诊器可以听到当袖袋压刚小于肱动脉血压血流冲过被压扁动脉时产生的湍流引起的振动声(科罗特科夫氏声，简称科氏声)来测定心脏收缩期的最高压力，叫做收缩压。继续放气，科氏声加大，当此声变得低沉而长时所测得的血压读数，相当于心脏舒张时的最低血压，叫做舒张压，当放气到袖袋内压低于舒张压时，血流平稳地流过无阻碍的血管，科氏声消失。由于汞的比重太大，水银测压计难以精确迅速地反映心搏各期血压的瞬间变化，所以后来改用各种灵敏的薄膜测压计可以较准确地测得收缩和舒张压。近年来常使用各种换能器与示波器结合可以更灵敏地测定记录血压袖带加压法（柯式）缺点下肢血压测量法美国心脏协会对血压测量的最新建议：

诊室外血压测量的意义家庭测量读数预测心血管事件并对监测治疗效果特别有用。如发生诊室外与诊室测量不符，只要是可靠的记录，医生应考虑诊室外读数。

24小时动态血压监测比起诊室测量,更能预测心血管危险，并有助于诊断白大衣高血压。

37动态血压监测提供24小时各时间段血压的平均值，较敏感、客观地反映实际的血压水平、血压变异性和血压昼夜节律，与靶器官损害以及预后比诊所偶测血压有更密切的关系。临床上可用于诊断评价:单纯性诊所高血压、顽固性高血压、低血压、血压波动异常大（同次或不同次）等患者、评估血压升高严重程度。并为临床科学研究（新抗高血压药）提供有用的手段。38受测者处在日常生活状态下。测压间隔时间15-30分钟，一般监测24小时推荐以下正常值参考标准：24小时<130/80mmHg，白昼<135/85mmHg，夜间<125/75mmHg。正常情况下，夜间血压均值比白昼血压均值低10%-20%。39自我测量血压可以采用水银柱血压计，但必须培训柯氏音听诊法。一般推荐使用符合国际标准的上臂式全自动或半自动电子血压计。不推荐使用手腕式和指套式电子血压计。自测血压时，也以2次读数的平均值记录，同时记录测量日期、时间、地点和活动情况。一般而言，自测血压值低于诊所血压值。目前尚无统一的自测血压正常值，推荐135/85mmHg为正常上限参考值。对血压正常的人建议定期测量血压（20～29岁，1次/年；30岁以上每年至少一次。）40对于高血压患者，应该做哪些检查？一般检查、体脂肪检测、血常规、尿常规、肝功11项、肾功3项、血脂六项、血流变、心肌酶四项、空腹血糖、糖化血糖蛋白、内科、外科、耳鼻喉检查、眼科检查+裂隙灯、眼底、腹部彩超、心脏彩超、颈动脉彩超、胸部正位、肺功能、经颅多普勒、心电图，适用于有高血压病史的人群主要用于观察高血压疾病状态下的心、肝、脑、肾等功能的健康状况，定期进脑部及颈部血流进行监控，防止病情发展、可以做肝肾功能，血糖、血脂、血尿酸、同型半胱氨酸，心电图，胸片，肝、肾、肾动脉超声，心脏超声，动态血压，动态心电图检查。检查项目以及意义(表格总结)血常规全血细胞计数、血红蛋白、血细胞比容。空腹血糖检查观察患者胰岛储备功能，有助于糖尿病筛查。血脂高血压患者常有血脂异常，表现为TC、LDL-C升高，HDL-C降低。血流变检测血液的流动性、变形性和凝固性。肝功反应肝脏分泌和排泄功能、肝细胞损伤、肝脏分泌和排泄功能以及肝脏合成贮备功能。肾功尿酸、肌酐。用于急慢性肾炎、肾病、尿毒症、肾衰竭等疾病的检查。尿常规尿蛋白、糖、尿沉渣镜检。观察有无大量蛋白尿(＞0.5g／24h)，有无泌尿系感染，有无尿糖及尿酮体和其他肾病等。钾离子排除是否低血钾引起的高血压。心电图明确有无冠心病。超声心动图血管超声(四肢血管、颈动脉等)有无管腔的扩张、狭窄、扭曲和受压，以及内膜的变化动脉硬化及斑块等的形成，评估各种原因引起的血管结构及血流动力学变化。高血压患者动脉壁增厚，颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样硬化性斑块的超声表现。腹部彩超检查肝、胆囊、胆管、脾、胰、肾、肾上腺、膀胱、前列腺等脏器的大小、形状变化，及疾病的诊断心脏彩超检查心脏的形态学有无异常，以及心功能是否正常。高血压患者提示左心室肥厚。餐后血糖有助于糖尿病筛查。C反应蛋白（高敏感）可预测心血管疾病的危险性。微量蛋白尿是肾损伤的早期敏感指标，用于发现早期高血压合并肾病。眼底检查明确视网膜病变。合并糖尿病患者每年至少常规检查一次；确定视网膜病变者，增加检查频率。胸片可了解心肺及血管形态。继发性高血压患者，根据需要进行以下检查血浆肾素活性

血及尿醛固酮用以排除是否由原发性醛固酮增多症引起的高血压。血及尿儿茶酚胺

动脉造影

肾和肾上腺超声

CT或MRI高血压分级管理项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危和极高危患者药物治疗（初诊者）随访观察6月后仍≥140/90mmHg即开始随访观察3月后仍≥140/90mmHg即开始立即开始，作为主要治疗手段常规血压监测3个月一次2个月一次至少1个月一次测BMI、腰围1-2年一次6个月一次3个月一次检测血脂1-2年一次1年一次根据病情需要检测血糖1-2年一次1年一次根据病情需要监测尿常规1-2年一次1年一次根据病情需要监测肾功能1-2年一次1年一次根据病情需要心电图检查1-2年一次1年一次根据病情需要眼底检查选作选作选作超声心动图检查选作选作选作转诊为排除继发性高血压；必要时必要时必要时

常规项目一、确定有无高血压：测量血压升高应连续数日多次测血压，有两次以上血压升高，方可谓高血压。二、鉴别高血压的原因：凡遇到高血压患者，应详细询问病史，全面系统检查，以排除症状性高血压。实验室检查实验室检查可帮助原发性高血压病的诊断和分型，了解靶器官的功能状态，尚有利于治疗时正确选择药物。血尿常规、肾功能、尿酸、血脂、血糖、电解质(尤其血钾)、心电图、胸部X线和眼底检查应作为高血压病病人的常规检查。（一）血常规红细胞和血红蛋白一般无异常，但急进型高血压时可有Coombs试验阴性的微血管病性溶血性贫血，伴畸形红细胞、血红蛋白高者血液粘度增加，易有血栓形成并发症(包括脑梗塞)和左心室肥大（二）尿常规早期病人尿常规正常，肾浓缩功能受损时尿比重逐渐下降，可有少量尿蛋白、红细胞，偶见管型。随肾病变进展，尿蛋白量增多，在良性肾硬化者如24小时尿蛋白在1g以上时，提示预后差。红细胞和管型也可增多