PRP临床应用之一

PRP临床应用之一

PRP治疗难愈性创面

山东省第一康复医院陈长力概述PRP是通过离心的方法从全血中提取出来的血小板浓缩液，含高浓度的血小板，白细胞和纤维蛋白。PRP中含有大量的生长因子，如血小板衍生生长因子（PDGF），转化生长因子-β(TGF-β)，类胰岛素生长因子（IGF），表皮生长因子（EGF），血管内皮生长因子（VEGF）等。

概述概述PRP发展历史

最早在1982年Matras将FG应用于颌面外科取得了良好的临床疗效。

1997年Whitman和1998年Marx将PRP应用于口腔颌面外科，取得了良好的临床疗效。近十几年来，PRP发展迅速，已应用到骨和软组织修复，肌腱韧带，慢性难愈合伤口等方面在临床应用中取得良好的临床治疗效果。现在PRP的临床应用越来越广，国际上的大型学术会议都有大量的PRP报道，特别是在各个领域的基础机制研究和临床应用研究目前正处在白热化的全球竞争状态之中。

PRP的作用机理

PRP的作用是：通过各种生长因子的相互作用和相互调节下完成的,生长因子分泌后立即黏附至靶细胞膜表面，活激细胞膜受体。这些膜受体再诱导出内在的信号蛋白，激发细胞正常的基因序列表达。使正常愈合过程加快。

PRP的作用机理

PRP治疗术

抽取患者自身血液，提取PRP(富血小板血浆），以喷洒或注射的方法应用于患者自身，通过加速人体的自然愈合过程，促进骨和软组织再生。

提取的这些PRP成分，不仅为组织修复提供了“浓缩的营养”，还为组织修复搭建了更好的修复环境，能有效促进和加速组织修复。

PRP优势

PRP是自源性的，无疾病传播、无免疫排斥反应，无异种基因产品可能改变人类遗传结构的担忧；

PRP优势PRP中含有多种高浓度的生长因子，各种生长因子的比例与体内正常比例相符，使各生长因子有最佳的协同作用；

PRP优势PRP可凝固成凝胶状，粘合组织缺损处，防止血小板流失，使血小板在局部长时间分泌生长因子；

PRP优势PRP中含有大量的白细胞和单核细胞，可清除局部病原体和局部坏死组织，大大增强局部抗感染能力；

PRP优势PRP含有大量纤维蛋白，为修复细胞提供良好支架，还可收缩创面，促进凝血，刺激组织再生，促进伤口闭合。

PRP优势安全：PRP是安全的，因为血小板来自患者自体,所以没有免疫排斥或疾病传染的风险。

PRP优势有效：组织的修复取决于血液能够很好的供应到损伤部位，PRP的加入提供了更高浓度的血小板,通过激活释放更多的生长因子，启动并加速了愈合。PRP的应用

PRP已逐渐应用于:口腔、整形、骨科、耳鼻喉科、神经外科等领域的组织修复中

PRP骨科适应症

运动损伤，慢性损伤关节炎、滑膜炎、软骨损伤、网球肘、肩周炎、跟腱炎、跟痛症、肩袖损伤、椎间盘退变、腱鞘炎、股骨头坏死。

PRP骨科适应症一期手术创伤内固定手术、开放创面愈合、关节置换术、骨折保守治疗、骨不连的预防、与植骨材料实现骨诱导、椎体及关节融合、皮瓣手术。

二期手术骨不连、关节翻修。

疑难杂症骨髓炎、关节感染、窦道、不愈合创面、褥疮、糖尿病足。

PRP替代疗法对糖尿病足溃疡患者的经济效益分析

5年内，平均总成本投入分析结果显示，在5年内，PRP治疗平均总成本为$15,159，对照组治疗成本为$33,214，PRP疗法能够节省$18,055。这是因为PRP疗法提高了溃疡愈合率，降低了溃疡复发。

5年内平均每种疗法的伤口护理成本和QALYs数据PRP替代疗法的经济学研究分析表明，PRP疗法比所考虑到的其它疗法成本更低，并更有效。经济效益分析

慢性难愈合创面的常见类型

创伤性溃疡

67.5%压力性溃疡

9.2%糖尿病性溃疡

4.9%静脉性溃疡

6.5%其他原因

11.9%付小兵《进一步重视体表难愈合创面的发生机制及研究》

慢性难愈合创面的年龄分布

创伤性溃疡以20-50岁的年轻人为主糖尿病足、压迫性和静脉性溃疡则以60岁以上老人为主

其中：糖尿病足患者中，血管性占20.5%，神经性占19.1%，混合型占60.4%。有15%的糖尿病病患者一生可能发生糖尿病足，同时其截肢风险高10-15倍。

导致创面经久不愈合的因素

营养不良组织灌流量不足及缺血再灌注细菌负荷及感染异物及坏死组织存留创口液及金属蛋白酶糖尿病细胞衰老上皮内翻生长

应对方案（一）

全身性处理白蛋白血红蛋白红细胞白细胞血小板甲状腺素血糖电解质及微量元素、维生素。

应对方案（二）

局部处理改善组织灌注感染的控制坏死组织清除及引流负压治疗生长因子治疗转基因治疗生物工程治疗干细胞治疗中医药膏治疗

适合采用PRP解决的难愈合创面

所有类型的难愈合创面均可在充分病因治疗的前提下采用PRP。

PRP的应用流程

全身疾病的处理：1、纠正白蛋白降低>30g/L.2、血红蛋白>60g/L.3、白细胞>300X109/L4、血糖<11mmol/L5、纠正低氧血症6、维持正常的甲状腺素水平7、纠正电解质及酸碱平衡失调

局部病因的祛除：

局部病因的祛除：1、坏死组织的祛除2、组织低灌注的修复（0.9>肱踝指数<1.3，

血管腔狭窄超过75%的PRP治疗无效）

3、感染控制：

3、感染控制：

3、感染控制：慢性难愈合创面中常见致病菌中PRP有抑菌能力的是：金葡菌表葡菌大肠杆菌PRP导致细菌增值的是：绿脓杆菌、厌氧菌、真菌而其他致病菌缺乏相关PRP抑菌能力的相关研究因此在应用PRP前应最大程度的保证创面的无感染状态！同时导致创面感染为PRP在体表治疗中的最大风险！慢性难愈合创面的常见致病菌

慢性难愈合创面的常见致病菌G+

金黄色葡萄球菌粪肠球菌尿肠球菌溶血葡萄球菌表皮葡萄球菌

慢性难愈合创面的常见致病菌

G-

铜绿假单胞大肠埃希鲍曼不动杆菌奇异变形杆菌肺炎克雷伯阴沟杆菌摩根摩根菌醋酸钙不动杆菌弗劳第枸橼酸杆菌

不活跃大肠埃希产酸克雷伯菌

慢性难愈合创面的常见致病菌

真菌近平滑念珠球菌热带念珠球菌白色念珠球菌克柔念珠球菌

1、金葡菌

2、大肠埃希

3、铜绿假单胞

结论：结论：激活成凝胶状后，应用于体表感染的创面时，抑菌能力更加。拮抗了白细胞后，对于铜铝假单胞的抑制作用明显减弱。说明血小板中的成分对于它的抑菌能力弱。

PRP应用的感染风险控制

PRP应用的感染风险控制1、创面的彻底清创。手术、超声刀、负压吸引。

PRP应用的感染风险控制

2、避免感染坏死创面清创后立即应用PRP。

任何医生不一定能保证清创后留下一个绝对清洁的创面，同时新鲜创面的抗感染能力低下。同时清创早期渗液多，PRP易被渗液所影响。而且急性炎症期，PRP中的白细胞有可能导致局部炎症增加。一类手术创面除外。

PRP应用的感染风险控制

3、建议每个患者常规进行创面细菌培养，最好保证创面2次培养无细菌生长。

PRP应用的感染风险控制

4、应用时的无菌操作控制。操作环境、皮肤准备、创面冲洗消毒、干燥、严格的无菌制备及应用、选用合适的覆盖材料。

PRP应用的感染风险控制

5、及时的创面观察与处理。正常的PRP早期是红色、逐渐由于血红蛋白中铁的氧化而呈黑色，当发现PRP颜色为黄、绿、白色改变，及渗液非常多时，应打开覆膜。怀疑感染应做细菌培养分析，创面由医生凭常规创面处理经验进行处置。

PRP的应用方案

最佳应用时机：经过清创后、感染得到有效控制渗液不多

没有大面积骨骼及肌腱外露且有少量肉芽生长的创面。

PRP的应用方案

应用的间隔：目前的研究发现PRP作用于创面后，组织中头3天生长因子水平及组织敏感程度最高，同时测定的生长因子浓度有效增高时间能维持2周。早期是PDGF发挥主要作用，后期是TGF-β发挥作用。而组织修复最快也是在应用后的1-3，9-15天！1-2周应用一次都可以！组织内注射PRP的作用时间组织内注射PRP的作用时间PRP直接释放的生长因子：５－７天诱导巨噬细胞到局部释放大量的生长因子７－１４天高浓度的生长因子对于组织细胞的刺激可增加自分泌及旁分泌２－４周。是否有效的判断应该是在应用后的2周-3周！

是否有效的判断是否有效的判断：应该是在应用后的2周-3周！

禁忌症

绝对禁忌

血小板减少或形态功能异常严重贫血血源性感染凝血酶过敏已知的PRP无抑菌能力的感染创面创面有异物或者坏死组织未被清除大面积的骨骼及肌腱外露创面恶性肿瘤种植创面

禁忌症

相对禁忌

无法有效恢复组织灌注的创面严重的全身性性疾病没有得到很好的控制

新的研究

新的研究有的研究发现，去除白细胞的PRP，同时保持一定的抑菌能力有的学者认为血小板中有的成分有直接的抑菌或杀菌能力并有文献报道，采用PRP治疗创面的多重耐药菌取得很好的疗效，从而提出血小板中存在生物抗生素的概念，但尚未分离且证明其成分的存在故在临床应用中，仍然不建议采用PRP去治疗感染的创面！

骨折骨不连案例

骨折骨不连案例患者男，50岁，因车祸致左胫腓骨骨折。完善术前检查后，行胫骨髓内钉和腓骨钢板切开复位内固定术，术后1年X线示胫骨与腓骨均骨不连。收入院后手术，去除胫骨髓内钉，切开骨不连处，清除骨折断端纤维组织，可见骨缺损较大。用钻头打磨断端至渗血。取周围骨痂打碎与PRP混合后植入胫骨骨折端，多余的PRP喷入