内分泌系统疾病ppt

内分泌系统疾病ppt第一页，共六十四页，2022年，8月28日概念遗传及环境因素共同作用的代谢异常综合征以慢性持续高血糖为主要共同特征伴脂肪、蛋白质代谢紊乱伴急、慢性并发症饮食控制，降糖药物治疗，病情可控制有绝对或相对的胰岛素缺乏第二页，共六十四页，2022年，8月28日流行病学患病率急剧增加

1980年：0.61%1994年：2.51%1996年：3.21%1997年：1.35亿DM/world2025年：3亿DM/world以2型糖尿病为主有大量糖耐量异常者发病年龄年轻化增长率特别高的地区是从穷到富的发展中国家第三页，共六十四页，2022年，8月28日病因和发病机理遗传因素：组织相容性抗原(HLA)

常染色体多基因疾病环境因素：病毒感染、化学物质饮食因素、肥胖、IR自身免疫反应：ICA（ICCA，ICSA）、 IAA、GADA、IA2、IA-2β胰岛B细胞破坏，胰岛B细胞功能缺陷，胰岛素分泌绝对或相对缺乏，胰岛素抵抗，高血糖为主要特征的代谢紊乱及急慢性并发症第四页，共六十四页，2022年，8月28日病因和发病机理胰岛素抵抗（InsulinResistance，IR）葡萄糖毒性（GlucoseToxicity）第五页，共六十四页，2022年，8月28日分型

1997年ADA/1999年WHO分型标准Type1DM

胰岛B细胞破坏导致Ins绝对缺乏自身免疫性急发缓发特发性Type2DMIRand/orIns分泌不足特异型DM（继发性DM）

GDM

第六页，共六十四页，2022年，8月28日分型

特异型DM

单基因缺陷MODY120号染色体肝细胞核转录因子（HNF）-4MODY27号染色体GK基因MODY312号染色体HNF-1MODY4Ins启动子基因-1(IPF-1)tRNALeu(UUR)基因突变DMIns作用基因异常少见继发性DM

第七页，共六十四页，2022年，8月28日临床表现糖尿病的自然病程无症状期典型症状（代谢紊乱症群）并发症或伴随症的表现第八页，共六十四页，2022年，8月28日2型糖尿病自然病程AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC)Minneapolis,Minnesota肥胖

糖尿病诊断

未控制的高血糖

050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史（年）血糖(mg/dL)相对功能(%)胰岛素抵抗胰岛素水平50100150200250300350空腹血糖餐后血糖微血管并发症大血管并发症第九页，共六十四页，2022年，8月28日代谢紊乱症群血糖↑尿糖↑渗透性利尿

多尿Glu不能利用能量缺乏口渴蛋白、脂肪消耗↑易饥、多食

多饮乏力、体重↓

第十页，共六十四页，2022年，8月28日急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病非酮症高渗性昏迷乳酸性酸中毒第十一页，共六十四页，2022年，8月28日慢性并发症大血管并发症

CHD，脑血管疾病，周围血管疾病微血管并发症（微血管病变）

肾病，视网膜病变，神经病变皮肤病变

水疱病，皮肤病，脂性渐进性坏死第十二页，共六十四页，2022年，8月28日大血管并发症代谢综合征（Metabolicsyndrome）大血管并发症的危险因素IR致AS的机制受累部位糖尿病足（缺血，神经病变，感染）第十三页，共六十四页，2022年，8月28日微血管并发症特征性改变微循环障碍微血管瘤形成微血管基底膜增厚发病机制蛋白质非酶促糖基化山梨醇代谢旁路增强蛋白激酶C激活组织缺血缺氧、氧化应激反应微血管病变发生、发展第十四页，共六十四页，2022年，8月28日糖尿病肾病（肾小球硬化症）Diabeticnephropathy（Glomerulosclerosis）T1DM的首位死因，T2DM的二位死因病理结节性肾小球硬化高度特异性弥漫性肾小球硬化最常见 对肾功影响最大 特异性低渗出性病变也见于慢性肾小球肾炎 特异性差

第十五页，共六十四页，2022年，8月28日DN分期

1期肾脏增大和超滤状态GFR增30~40%，肾结构正常，可逆2期（早期肾病）肾小球Cap基底膜增厚运动后（间断）微量Alb尿，可逆3期（亚临床肾病）持续微量Alb尿，常规尿蛋白（-）GFR正常血压略升高但未达高血压水平4期（临床肾病）常规尿蛋白（+）肾病综合征表现，GFR开始下降，肾功能逐渐减退5期（终末期肾病）尿毒症的表现微量Alb尿：AER20~200ug/minorUAlb30~300mg/24h第十六页，共六十四页，2022年，8月28日糖尿病视网膜病变（微血管病变）

分型非增殖型（单纯性或背景性）

微血管瘤、出血软性渗出、硬性渗出视力减退增殖型新生血管形成玻璃体出血、网脱、失明诊断DN的间接证据其他眼病第十七页，共六十四页，2022年，8月28日神经病变

周围神经病变（peripheralpolyneuropathy）对称，下肢比上肢重感觉减退神经传导速度减慢颅神经病变：动眼神经和外展神经最常受累自主（植物）神经病变较常见且出现较早泌汗异常胃排空延迟膀胱排空不良第十八页，共六十四页，2022年，8月28日合并症（伴发症）感染泌尿、呼吸、消化系统感染皮肤化脓性感染真菌感染结核第十九页，共六十四页，2022年，8月28日实验室检查尿Glu(+)Ket(+)Pro(+)WBC24hUGlu血糖空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)（3.9~5.6mmol/L,70~100mg/dl）餐后2小时≥11.1mmol/L(200mg/dl)75gOGTTHbA1c（4~6%）FRUC（1.5~2.4mmol/L）Ins5~20mU/L（30~60min,5~10倍升高）CP500pmol/L血脂第二十页，共六十四页，2022年，8月28日诊断标准

1997年ADA/1999年WHO诊断标准DM

具有糖尿病症状空腹血糖≥7.0mmol/L

随机血糖≥11.1mmol/L75gOGTT，2h血糖≥11.1mmol/L

无糖尿病症状另一次空腹血糖≥7.0mmol/L

75gOGTT，1h血糖≥11.1mmol/L另一次75gOGTT，2h血糖≥11.1mmol/L第二十一页，共六十四页，2022年，8月28日糖耐量异常（IGT）

空腹血糖≥6.1mmol/L<7.0mmol/L

75gOGTT2h血糖≥7.8mmol/L<11.1mmol/L第二十二页，共六十四页，2022年，8月28日病因诊断

Type1DMandType2DMSecondaryDMLADA（LatentAutoimmuneDiabetesinAdults）第二十三页，共六十四页，2022年，8月28日Type1DMandType2DM临床特点1型糖尿病2型糖尿病起病年龄<30岁>40岁体型消瘦肥胖起病方式较急缓慢酮症倾向常见相对少见慢性并发症发病数年才出现发病时多已合并InsandCP低下正常或较低ICA,IAA,GADA(+)(-)Ins治疗必须特殊时需要

第二十四页，共六十四页，2022年，8月28日治疗治疗目标（目的）DM教育和自我监测血糖

饮食疗法运动疗法口服降糖药胰岛素治疗胰岛或胰腺移植、胰岛素基因治疗慢性并发症的治疗第二十五页，共六十四页，2022年，8月28日饮食疗法原理：限制食量原则：必须控制总能量，尤其是糖必须补充三大营养素的最小需要量防止动脉硬化、肥胖的膳食补充植物、蔬菜方法：根据劳动强度计算总热量食物分配：蛋白质15%

脂肪30%

碳水化合物50-60%第二十六页，共六十四页，2022年，8月28日

油脂类25g（0.5两）

奶类及奶制品100g(2两)

豆类及豆制品50g(1两)

畜禽肉类50～100g(1～2两)

鱼虾类50g(1两)

蛋类25～50g(0.5～1两)

蔬菜类400～500g(8两～1市斤)

水果类100～200g(2～4两)

谷类300～500g(6两～1市斤)第二十七页，共六十四页，2022年，8月28日运动疗法原理增加肌肉对葡萄糖的利用增加肌肉对胰岛素的敏感性适应证

2型糖尿病较肥胖者无酮症，无严重心、脑、肾等病变者第二十八页，共六十四页，2022年，8月28日口服降糖药磺脲类（SU）双胍类葡萄糖苷酶抑制剞剂噻唑烷二酮类苯甲酸衍生物

第二十九页，共六十四页，2022年，8月28日磺脲类（SU）作用机理刺激胰岛细胞释放Ins

改善靶组织细胞Ins受体和受体后缺陷

适应证

Type2DM饮食、运动不能良好控制血糖如已用Ins效果不好(20~30U/以下)，可合用SU

肥胖的T2DM双胍类治疗不满意或不耐受胃肠反应胰岛素不敏感者

SU继发失效合用胰岛素

禁忌证

Type1DMType2DM合并DKA、DNKHC

严重感染、拟行大手术、肝肾功能不全、妊娠哺乳者

第三十页，共六十四页，2022年，8月28日磺脲类（SU）种类及用法第一代：甲苯磺丁脲（D860）第二代：格列苯脲（优降糖）2.5~5mgbid

格列吡嗪（美吡达、灭糖尿、迪沙片） 5~10mgtid

（瑞易宁5~15mgqd）格列喹酮（糖适平）30~60mgtid

格列波脲（克糖利）25mgtid

格列齐特（达美康）80~160mgbid

第三代：格列美脲（亚莫利）0.5~1.0mgqd

第三十一页，共六十四页，2022年，8月28日磺脲类（SU）副作用低血糖症胃肠道反应肝功受损粒细胞减少、缺乏皮疹致畸作用第三十二页，共六十四页，2022年，8月28日双胍类作用机理：减少肝糖异生及肝糖输出促进肌肉组织对葡萄糖的利用抑制及延缓Glu在胃肠的吸收增加纤溶抑制PAI-1，调整血脂种类及用法：苯乙双胍（降糖灵）二甲双胍（君力达、迪化糖锭、格华止）

0.25~0.5tid850mgBid

适应证：肥胖的Type2DMSU效果不佳合用双胍血糖波动大的Type1DM

禁忌证：同SU类

第三十三页，共六十四页，2022年，8月28日双胍类副作用：胃肠道反应乳酸性酸中毒偶有过敏第三十四页，共六十四页，2022年，8月28日-糖苷酶抑制剂作用机理：竞争性抑制-糖苷酶，使多糖在肠道不能转化为单糖而被吸收种类及用法：阿卡波糖（拜唐萍）50~100mgtid

伏格列波糖（倍欣）200gtid

适应证和禁忌证：

副作用：腹胀、腹泻胰岛素增敏剂罗格列酮（文迪雅）4mgqd

吡格列酮（艾汀）15mgqd第三十五页，共六十四页，2022年，8月28日苯甲酸衍生物

胰岛素促泌剂作用机理：结合B细胞膜上的36KD蛋白，关闭K通道，快速相胰岛素分泌

种类及用法：瑞格列奈那格列奈

餐前10~15minpo

适应证和禁忌证：

副作用：第三十六页，共六十四页，2022年，8月28日胰岛素治疗种类按作用快慢和持续时间分药名注射部位作用时间(h)

开始最大持续速效（RI）iH1/2~12~46~8iv即刻1/22中效（NPH）iH28~1218~24长效（PZI）iH3~415~2024~36

第三十七页，共六十四页，2022年，8月28日种类

按种属来源分动物胰岛素（猪，牛）人胰岛素胰岛素类似物超短效胰岛素类似物优泌乐Humalog，Lispro

诺和锐Arspart

超长效胰岛素类似物来得时Lantus，诺和平Determ

按纯度分普通、单峰、单组分胰岛素第三十八页，共六十四页，2022年，8月28日适应证

Type1DMType2DM伴下列情况：

饮食控制，口服降糖药效果不好

SU原发或继发失效

有严重急、慢性并发症(DKA、DNKHS、DR、DN等)

严重感染，肝肾功不全等

各种应激状态，如外伤，手术，妊娠哺乳等显著消瘦合并需要糖皮质激素治疗的疾病（SLE等）全胰腺切除引起的继发性糖尿病

GDM第三十九页，共六十四页，2022年，8月28日原则和用法

联合疗法OHA+睡前NPH常规Ins治疗NPHorPZIbidIh

预混InsbidIh强化Ins治疗模拟生理Ins分泌

A）超短效Ins类似物或速效Ins

与NPHorPZI（超长效Ins类似物）联合应用多次皮下注射

B）Ins泵CSIIIns持续静脉输注第四十页，共六十四页，2022年，8月28日

A.三餐前均用RI：适用于非肥胖、餐后BG升高为主的T2DM患者。Ins效应早早午午晚晚RI↓

RI↓RI↓RI↓RI↓RI↓第四十一页，共六十四页，2022年，8月28日B.早晚餐前均用NPH：适合于FBG↑的 病人。

Ins效应NPH↓NPH↓早早午午晚晚RI↓RI↓第四十二页，共六十四页，2022年，8月28日C.早晚餐前各注射一次R与N的混合制剂：适合于B法早、晚餐后血糖升高者RI+NPH↓RI+NPH↓RI+NPH↓RI+NPH↓早午晚早午晚INS效应第四十三页，共六十四页，2022年，8月28日D.早餐前NPH+R，晚餐前R，睡前N：

对C法白天BG好、晨空腹血糖高者很有效RI+NPH↓RI↓NPH↓早午晚睡前RI+NPH↓RI↓NPH↓早午晚Ins效应第四十四页，共六十四页，2022年，8月28日E.三餐前注射RI、睡前注射NPH

或早午餐前注射RI、晚餐前注射RI+PZI：

本法疗效不比CSII差。

早午晚睡前早午晚RI↓

RI↓RI↓NPH↓RI↓RI↓RI↓NPH↓

RI↓RI↓RI↓RI↓RI+PZI↓RI+PZI↓Ins效应Ins效应第四十五页，共六十四页，2022年，8月28日F.早餐前注射RI+PZI，午晚餐前注射RI，疗法和疗效与E法相似。

RI+PZI↓RI↓

RI↓RI↓RI↓RI+PZI↓

早午晚早午晚Ins效应第四十六页，共六十四页，2022年，8月28日强化Ins治疗模拟生理Ins分泌

Ins泵CSII第四十七页，共六十四页，2022年，8月28日原则和用法

根据血糖调整，3~5天调一次，每次调2~4u1型糖尿病0.5~0.8u/kg/day

强化Ins治疗or常规Ins治疗

2型糖尿病BG(mg/dl):Ins=10:1

联合疗法or强化Ins治疗or常规Ins治疗

空腹高血糖夜间Ins作用不足

DownphenomenonSomogyi现象

第四十八页，共六十四页，2022年，8月28日副作用

低血糖反应(治疗)

过敏反应抗药性(Ins100~200u/d)

轻度水肿（可自行缓解）晶体屈光不正，视物模糊脂肪营养不良第四十九页，共六十四页，2022年，8月28日低血糖反应

BG(mg/dl)临床表现

60

副交感N（+）：饥饿、恶心、吐、心悸、窦速

<50大脑功能减退期：嗜睡、倦怠、头晕、记算力差40交感N（+）：BP、HR、上腹痛、面色苍白30昏迷前期：行为异常、意识不清、震颤20昏迷期：痉挛、昏迷

第五十页，共六十四页，2022年，8月28日低血糖反应防治按时进餐不进餐不用药轻者少量进食重者50%GS40mlivst10~15min无好转

50%GS40mlivst5~10%GS500mlivgtt

不缓解脑水肿甘露醇、利尿、糖皮质激素不缓解脑细胞不可逆性损伤死亡第五十一页，共六十四页，2022年，8月28日血糖控制目标（以P976为准）良好（理想）临界（尚可）差

FBG(mmol/L)5~6≤8>8PBG(mmol/L)6~8≤10>10HbA1c(%)≤7≤8>8BMI(kg/m)M20~25≤27>27F19~24≤26>26

第五十二页，共六十四页，2022年，8月28日糖尿病酮症酸中毒

（DiabeticKetoacidosis，DKA)第五十三页，共六十四页，2022年，8月28日概念各种诱因作用下，降糖激素不足或缺乏、升糖激素升高导致DM代谢紊乱加重，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝脏经氧化产生酮体，血酮体升高，超过体内调节能力，血PH值和CO2CP降低，尿酮体阳性，出现酸中毒现象。第五十四页，共六十四页，2022年，8月28日诱因

Ins治疗中断或不适当减量饮食不当感染胃肠功能紊乱各种应激状态：外伤、手术、分娩等

T1DM也可无诱因，自发DKorDKA第五十五页，共六十四页，2022年，8月28日发病机理

DM+诱因

Ins↓升糖激素↑脂肪分解↑葡萄糖不能利用蛋白质分解↑

FFA↑高血糖糖异生↑

酮体↑酸中毒渗透性利尿

昏迷脱水低钠低钾第五十六页，共六十四页，2022年，8月28日临床表现前驱症状：糖尿病症状加重消化道症状为早期表现脱水是恒定表现酸中毒表现中枢神经系统表现第五十七页，共六十四页，2022年，8月28日实验室检查尿Glu(+~++++)Ket(+~++++)Pro(+)管型（+）血血糖≥16.7~33.3mmol/L(300~600mg/dl)血酮≥4.8mmol/L（50mg/dl）血钠<135mmol/L,血钾正常or高or降低血BUN、Cr