急性冠脉综合征合并肾动脉狭窄伴反复肺水肿一例

病史简要王某某（1157319），男，74岁，退休医师，因突发胸闷、胸痛伴呼吸困难7时至温岭一院急救中心就诊。患者2014.1.2.23:50睡眠中突感胸闷、胸骨后压榨样疼痛伴心悸，无咳嗽、咳痰、咯血，取坐位、站立位均不能缓解，持续半小时后逐渐感呼吸困难，但尚能忍受，未就诊。上述症状持续存在，呼吸困难逐渐加重，不能平卧，1.3.7:00被送至温岭一院急救中心。当前1页，总共46页。急诊查体Bp185/100mmHg、P102次/分、R24次/分、体温正常。半卧位，痛苦貌，唇无发绀，颈静脉无怒张，桶状胸，双肺呼吸音低，肺底少许湿罗音，HR102次/分，律齐，无杂音，腹部膨隆，无压痛，移动性浊音阴性，肝脾不大，双下肢无浮肿。当前2页，总共46页。既往病史2007年因胆囊结石行胆囊切除手术，2008年、2013年两次因脑梗塞住院治疗，有心绞痛病史20年，高血脂病史10年，糖尿病史3年，近2年有劳力性气促。当前3页，总共46页。初步诊断考虑冠心病急性心肌梗死心功能不全（心源性呼吸困难）高血压病3级极高危COPD待排当前4页，总共46页。急诊处置心电图、心梗指标、血常规、生化、血气分析、BNP、心内科会诊；心电、血压、氧饱和度监测；吸氧、硝酸甘油、拜阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、喘定等。当前5页，总共46页。检查检验结果心电图：V1、V2QS型，广泛导联ST-T改变；心梗指标（7:20）：CK-MB3.9ng/ml、Myo274ng/ml、cTNI0.64ng/ml，心梗指标（9:15）：CK-MB12.6ng/ml、Myo＞500ng/ml、cTNI1.13ng/ml，血常规（7:20）：WBC9.64*10E9/l、N70.8%、Hb110g/l、PT294*10E9/l；血糖（7:20）：10.2mmol/l；肝肾功能电解质（7:20）：正常；血气分析（10:40）：PH7.18、Paco227.4mmHg、PaO291.8mmHg、BE-7.5mmol/l、HCO3-18.2mmol/l；BNP（10:40）：745pg/ml。当前6页，总共46页。心电图当前7页，总共46页。病情演变呼吸困难进一步加重，10:30再次心内科会诊及请ICU会诊；病人表现为：端坐呼吸，全身冷汗，R32次/分，Bp160/85mmHg，HR120次/分，双肺呼吸音极低，少许低调哮鸣音，肺底少许湿罗音。

当前8页，总共46页。此时诊断考虑冠心病、急性心肌梗死、心功能不全？冠心病、缺血性心肌病、心功能不全？合并肺源性呼吸困难？（气胸？哮喘？COPD感染？）当前9页，总共46页。进一步急诊处置及病情演变速尿、甲强龙、舒喘灵、吗啡等处理无效，11:45气管插管，急诊胸部CT检查后收入ICU。当前10页，总共46页。急诊胸部CT当前11页，总共46页。ICU总体处理方案监测：有创血压、中心静脉压、心电、氧饱和度、进出量等；呼吸机辅助通气；药物治疗：抗凝（低分子肝素）、抗血小板（拜阿司匹林肠溶片、氯吡格雷）、调脂（立普妥）、镇静（丙泊酚）、抗炎、利尿、护心等。当前12页，总共46页。ICU内的病情变化1.3.13:00血压下降，应用去甲肾上腺素；心超检查：LAD26mm、LVDd51mm、LVDs43mm、EF33%，左室壁整体收缩活动减弱；心梗指标（17:00）：CK-MB76.4ng/ml、Myo＞500ng/ml、cTNI26.8ng/ml，病情逐渐好转，1.5停去甲肾上腺素，拔气管插管，R18-23次/分，Bp110-160/60-70mmHg，HR81-103次/分；床头胸片（1.6）：肺水肿伴右下肺炎。

当前13页，总共46页。床头胸片（1.6）当前14页，总共46页。反复胸闷、呼吸困难，发作时心率加快，血压升高，肺部少许罗音无明显变化，CVP无明显变化，为10mmHg左右，心电图提示T波略变化，调节硝酸甘油剂量、加用速尿、吗啡能缓解。当前15页，总共46页。当前16页，总共46页。此时诊断考虑嗜铬细胞瘤？肾动脉狭窄？冠脉多支病变并严重狭窄？心脏其他问题？当前17页，总共46页。相应措施1.8腹部B超：肾多发囊肿，肝脾肾上腺正常，肾动脉显示不清；1.8心超复查：LAD28mm、LVDd51mm、LVDs37mm、EF54%，左室壁收缩活动正常，舒张功能不全；尽早冠脉介入治疗。当前18页，总共46页。冠脉介入结果（1.8）当前19页，总共46页。当前20页，总共46页。当前21页，总共46页。当前22页，总共46页。当前23页，总共46页。当前24页，总共46页。当前25页，总共46页。当前26页，总共46页。冠脉介入术后病情冠脉介入术后平卧位无胸闷胸痛发作，咳嗽、咳少许白痰，生命体征平稳，肺底仍少许湿罗音，床头胸片（1.9）：肺水肿伴右下肺炎。1.9转入心内科治疗。病情逐日好转，能下床活动。血常规（1.13）：WBC7.13*10E9/l、N64.0%、Hb96g/l、PT275*10E9/l。当前27页，总共46页。床头胸片（1.9）当前28页，总共46页。1.14凌晨2时再发胸闷、呼吸困难，呈端坐呼吸，难以忍受，Bp200/90mmHg、P120次/分、R40次/分，心律齐，无杂音，两肺广泛低调哮鸣音，无明显湿罗音，经吗啡、硝酸甘油、速尿、喘定等处理好转，能平卧，Bp110/65mmHg、P90次/分、R20次/分、T37.5℃，但哮鸣音仍存在，湿罗音不明显，胸部CT（1.14）：慢支伴右肺中、下叶感染，两侧胸腔少量积液，加强抗炎、平喘。当前29页，总共46页。胸部CT（1.14）当前30页，总共46页。1.15能下床活动、平卧位无不适，但哮鸣音持续存在，音调中等，复查血常规（1.15）：WBC11.6*10E9/l、N92.0%、Hb102g/l、PT374*10E9/l。1.18哮鸣音消失。当前31页，总共46页。诊断的重新思考1.14凌晨2时再发呼吸困难何故？心源性？---完全血运重建？如何重建？肺源性？合并性？其他？当前32页，总共46页。肾动脉CTA（1.20）当前33页，总共46页。当前34页，总共46页。当前35页，总共46页。肾动脉支架术（2014.02.17）当前36页，总共46页。当前37页，总共46页。当前38页，总共46页。当前39页，总共46页。当前40页，总共46页。当前41页，总共46页。当前42页，总共46页。疗效与随访术前10天内血压150-160/70-80mmHg为主，术后随访血压125-150/65-75mmHg为主，随访至今未再发胸闷及呼吸困难。当前43页，总共46页。文献一：解放军总医院心内科时向民医师，报道误诊为舒张功能不全由肾动脉狭窄所致的一过性肺水肿。12例难治性高血压并发夜间阵发性呼吸困难的患者，男性8例，女性4例，平均年龄(65．5±21．6)岁，造影显示单侧或双侧肾动脉狭窄超过50％，肾动脉球囊扩张及支架植入后随访6个月，未再发呼吸困难。（中华心血管病杂志2005年3月）肾动脉狭窄与肺水肿当前44页，总共46页。文献二：华中科技大学同济医学院附属襄樊医院心内科马可忠医师，报道l例经皮介入治疗肾动脉狭窄并发急性肺水肿。男性，65岁，因“突发胸闷、气喘15h”诊断急性左心衰竭入院。造影示肾动脉狭窄和冠状动脉3支严重弥漫性病变，进行了冠状动脉和肾动脉的介入治疗，术后随访9个月未再发肺水肿。（中国急救医学2008年10月）当前45页，总共46页。文献三：解放军总医院心内科盖鲁粤医师，报道严重肾动脉狭窄合并急性非ST