心脏病人非心脏手术的麻醉蒋豪演示

（优选）心脏病人非心脏手术的麻醉蒋豪当前1页，总共114页。冠心病病人非心脏手术的麻醉1.术前评估2.术前准备3.术中处理4.术后处理当前2页，总共114页。1999年美国国家健康统计中心公布全年死亡人数心脏病724296癌症538947中风158060COPD114381肺炎流感94828意外事故93207糖尿病67574自杀29264肾病26295慢肝24936共计死亡1871788人，心脏病死亡占总数的38.7%当前3页，总共114页。有关冠心病在美国的统计2.5亿人口，1/4患有心血管疾病，其中占人口10%的老年病人中心脏病的发病率尤高现有1000万人患CAD，400万人既往发生心梗。每年约有130万人发生心梗，至少有70万人死于CAD造成每年60万例次心导管检查，25~30万例CABG，PTCA不断增加全美年手术约3000万例次，约1/3的手术病人患有CAD或处于CAD的高危状态当前4页，总共114页。上海市2000年公布的户籍调查60岁以上老年人占18.2，65岁以上老人占13.8%。预计2025年时60岁以上老年人将占总人口的33%65岁以上老年人将占总人口的25%据调查，从1964年至1999年，80岁以上老人从2.92万增至28.49万，35年内上升近10倍当前5页，总共114页。关注医疗保健领域的经济问题各国在医疗健康事业上投资（卫生费用）占国民生产总值（grossnationalproduct,GNP）的比例不断增高，但仍然跟不上需要的增加。其主要原因是社会老龄化医疗技术高科技化新药不断涌现高级仪器病人对医疗保健的期望值提高医疗费用增长大大超过GNP的增长！当前6页，总共114页。卫生费用增长与GNP增长比值国家年度卫生费用（亿）占GNP比值（%）人均卫生费用（元）美国19501003.8198125508.7199011.82354U.S$中国1982155.263.2815.271987265.593.2824.301992452.003.7838.59RMB¥当前7页，总共114页。冠心病人非心脏手术是欧美发达国家所遇到的重要临床问题也将成为我国今后重要的临床问题当前8页，总共114页。近40年来在此领域的主要研究成果1952ASA确定围术期心梗是主要问题61-76心梗<6月内手术是围术期死亡的主要危险77-82多因素分析评估术前危险因素82-84特殊术前检查EST，RN，DT85-86术中动态监测ECG和TEE1987术后危险因素动态观察研究当前9页，总共114页。近40年来在此领域的主要研究成果90年术后心肌缺血对不良结局的预示91年常规DT检查92年术后心肌缺血对长期存活的预示95年受体阻滞剂和2激动剂缓解术后心肌缺血96年围术期受体阻滞剂改善长期存活率96年临床指南将受体阻滞剂列为常规治疗用药当前10页，总共114页。有关术前心脏评估的逻辑推理围手术期心脏并发症与死亡率是外科病人手术后最常见的并发症和死亡原因之一，因此是外科病人医疗和医疗费用增加的核心问题术前心脏危险因素评估、鉴别和有效的围手术期处理可以改善心脏病人进行非心脏手术后的结局当前11页，总共114页。心脏评估的目标确立高危病人（外科手术应延迟甚至取消）术前适当的内科治疗可以改善病人的心脏情况，部分心脏病理情况可以治愈（如心律失常的病人安装起搏器等）判断术前冠状动脉旁路手术是否对病人有益当前12页，总共114页。术前心血管评估的主要手段术前心血管评估病史体格检查特殊的心血管检查其中病史、体检和ECG是术前心脏评估的基础当前13页，总共114页。病史、体格检查和ECG检查可以确诊有症状的心脏病（如冠状动脉病变、瓣膜病变和心律失常等）评估心脏病变的严重性，判断心脏病情是否稳定（依据体能状况和近期心血管治疗情况）确定伴随的疾病。如：糖尿病、周围血管病变、呼吸系统病变和肾功能不全等当前14页，总共114页。75%缺血意外和20~30%心梗为“Silent”所有心梗中30~90%无前驱症状有报告广泛心梗病人可有半数为“Silent”25~50%CAD病人的12导联心电图可正常另有20~50%病人因LBBB、W-P-W或LVH而ECG无法作出正确的诊断以往有心梗的病人仅25~50%可作出诊断病史、体检和ECG对确定或排除CAD的效能有限当前15页，总共114页。冠心病易患因素男性老年病人吸烟史高血压病糖尿病，高脂血症血管病变肥胖当前16页，总共114页。已知冠心病病人，应了解心梗病史心绞痛类型和发作情况心功能状况体能状况当前17页，总共114页。心肌梗死病史急性心肌梗死（0~7天）近期内心梗（<30天）急性心梗康复期（1~6个月）陈旧性心梗（>6个月）当前18页，总共114页。心梗时间和围手术期再次心梗的发生心梗后时间（月）Tarham（1972）Rao（1983）Shah（1990）0~337%,n=185.8%,n=524.3%,n=234~616%,n=192.3%,n=860%,n=18>65.6%,n=3221.5%,n=5955.7%,n=174未知--------3.3%,n=60当前19页，总共114页。高危病人显著增加围手术期心脏并发症和死亡率以往观点心梗后3~6个月禁忌进行外科手术此观点存在较大问题科学性不够研究方法学有缺陷回顾性资料的分析病例数太少，不能进行有价值的统计分析既往心梗时的严重性和外科手术时的心脏功能均无法反应无围手术期的标准化处理无CABG或PTCA术的作用，亦未考虑外科手术类型的影响当前20页，总共114页。目前已不再考虑心梗后3~6月才行外科手术的界限心梗后心脏功能康复约需要30天。因此任何类型手术最好不在此时间内进行病人耐受外科手术程度的影响：心脏功能储备比时间间隔更加重要病人心脏储备功能可以通过评价病人剩余的心肌缺血程度得到估计。通常采用临床症状、ECG、DTS和DSE等判定心梗后近期内静息性心绞痛复发、心衰且EF<0.3；心梗发生48小时后又发生室速和室颤，提示心脏储备功能严重下降，此类情况为外科手术的绝对禁忌证当前21页，总共114页。心梗后外科手术相对禁忌证：心脏储备功能降低体能储备受损运动心电图显示ST段压低≥2mm运动试验达最大运动量时血压降低DTS检查存在可逆性充盈缺损当前22页，总共114页。20世纪90年代初确定MI后外科手术的时机普通择期外科手术延迟至MI后6个月进行急诊手术危及生命，必须进行。术中应全面监测病人的血流动力学限期手术病人低危病人一般心梗4~6周后就可进行外科手术高危病人超声心动图、心导管检查，先行或同时行CABG或PTCA术当前23页，总共114页。心绞痛病史稳定型心绞痛不稳定心绞痛当前24页，总共114页。稳定型心绞痛严重程度分级1级：日常活动无症状2级：日常活动稍受限，上三楼可诱发3级：日常活动明显受限，上二楼可诱发4级：轻微活动即可诱发心绞痛当前25页，总共114页。不稳定冠脉综合征近期内心梗：即急性心梗30天内，临床症状或无创检查提示病人有严重的心肌缺血危险不稳定型心绞痛严重的稳定性心绞痛（加拿大分级3~4级）当前26页，总共114页。心功能分级Ⅰ级：为体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等Ⅱ级：为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适当前27页，总共114页。心功能分级Ⅲ级：为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适Ⅳ级：为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合征，任何体力活动将会增加不适感当前28页，总共114页。心脏特殊检查无创检查冠状动脉造影常规心电图运动心电图动态心电图超声心动图放射性核素扫描当前29页，总共114页。术前常规无创检查的指征冠心病危险程度达到中危患者体能储备<4MET高危的外科手术当前30页，总共114页。常规心电图检查（12导联）多数冠心病病人会出现心电图改变但至少有15%的病人没有任何心电图表现常见的心电图表现心律紊乱：各种早搏、传导异常和房颤等ST-T改变左心室肥大当前31页，总共114页。常规心电图检查的价值价值作为术前进一步心脏检查的依据术前心电图改变可以指导术前治疗作为术中和术后心电图改变的对照和比较，有利于及时发现术中和术后异常缺点缺乏特异性，需要结合临床判断当前32页，总共114页。动态心电图检查（AmbulatoryECG）利用连续和动态心电图记录发现静止缺血、心律紊乱和心率变化Raby等人研究176名血管外科病人进行动态心电图检查，32例出现静止缺血，其中12例(12/32)术后出现心脏并发症144例正常病人仅1例术后出现心脏并发症因此认为：敏感性92%，特异性88%当前33页，总共114页。动态心电图的价值Raby、Fleisher和Mcphail等以为动态心电图阳性预示率低，但具有较好的阴性预示价值但Eagle等1996年制订心脏病人进行非心脏手术的指南时指出动态心电图不仅阳性预示率低（4~15%），而且阴性预示价值也低，不适合术前心脏危险的分层评估

Circulation1996,93:1278~1317当前34页，总共114页。运动心电图检查通过运动激发心肌缺血阳性者有缺血性心电图改变或出现心肌缺血，为左心功能减退的症状运动中血压下降常预示全心缺血，心功能减退在较低的心脏负荷就出现阳性症状者常预示有心脏并发症的高度危险当前35页，总共114页。运动心电图的价值敏感性为81%特异性为67%阳性可诊断为冠心病，但阴性不能完全排除冠心病的可能可以判断病人对应激的耐受程度缺点是：部分病人缺乏运动能力，难以完成运动试验。如下肢血管病变的病人等当前36页，总共114页。放射性核素扫描201铊扫描有两种方式运动201铊扫描药物激发201铊扫描静脉注射201铊后即刻扫描，4小时后再次扫描。阳性者开始有充盈缺损，4小时后有201铊再分布，表示心肌缺血无201铊再分布，可能是梗死病灶放射性核素扫描对冠心病的诊断有帮助，但不能根据其结果评估心脏功能状况，判断是否存在心肌缺血当前37页，总共114页。放射性核素扫描的价值运动201铊扫描的敏感性达94%，特异性为82%药物激发201铊扫描的敏感性为85%，特异性为90%对冠心病的诊断有帮助，但不能评估心脏功能状况最大缺点是检查结果与实际结果无显著的相关性，提示其对预后的警示作用较差当前38页，总共114页。放射性核素扫描的价值阳性预示价值4～20％，阴性预示价值98～100％准确性不高是否能够改变治疗方案目前尚无前瞻性随机对照研究证明放射性核素扫描能够改变原有的治疗方案利弊权衡结果是否利大于弊不佳。阳性结果者一般都会继续做冠状动脉造影，既增加花费，还不必要的拖延手术时间当前39页，总共114页。GraybumPA,etal.AnnInternMed,2003,138:506-511Positivelikelihoodratio>10,Negativelikelihoodratio<0.2当前40页，总共114页。当前41页，总共114页。超声心动图检查检查方式常规超声心动图应激超声心动图运动应激试验药物应激试验（多巴酚丁胺）当前42页，总共114页。常规超声心动图心脏的基本解剖结构了解心室壁的运动情况了解心瓣膜的活动情况测量压力测量心脏射血分数当前43页，总共114页。超声心动图应激试验利用药物或运动使心脏应激多巴酚丁胺、阿托品或潘生丁均可使用可以发现心脏应激后心肌缺血的表现出现心室壁活动异常原有心室壁活动异常加重当前44页，总共114页。超声心动图检查的价值临床充分肯定其价值，已经被列入严重冠心病人术中常规监测项目对左心室射血分数的预示作用尚有争论术前超声心动图应激试验的敏感性和特异性分别达到87%和99%，被认为对围手术期心脏并发症的发生率最具有警示作用当前45页，总共114页。超声心动图检查的价值阳性预示价值7～25％，阴性预示价值93～100％准确性不高阳性似然比低，阴性似然比高。低、中危病人无额外价值是否能够改变治疗方案目前尚无前瞻性随机对照研究证明放射性核素扫描能够改变原有的治疗方案利弊权衡结果是否利大于弊不佳。阳性结果者一般都会继续做冠状动脉造影，既增加花费，还不必要的拖延手术时间当前46页，总共114页。GraybumPA,etal.AnnInternMed,2003,138:506-511Positivelikelihoodratio>10,Negativelikelihoodratio<0.2多巴酚丁胺应激超声心动图的价值当前47页，总共114页。冠状动脉造影是诊断冠心病的“黄金标准”冠状动脉造影的指征药物难以控制的心绞痛或休息时也有心绞痛发作，症状严重近期心绞痛症状加重运动试验心电图阳性潘生丁-铊闪烁照相存在可逆性充盈缺损超声心动图应激试验有异常的心室壁活动当前48页，总共114页。有关进行冠状动脉造影的建议除非经皮冠状动脉成形术或冠状动脉旁路移植术是可行的，否则，冠状动脉血管造影只会增加费用和危险而无益处冠状血管造影应限于极高危病人，包括那些有高度缺血风险证据或症状者，尤其是怀疑有左主支或三支冠状动脉病变者当前49页，总共114页。增加冠心病非心脏手术危险的内科疾病糖尿病高血压心瓣膜病变慢性阻塞性肺病（COPD）肾功能不全血液系统疾病当前50页，总共114页。冠心病人术前评估指南应将以下三种情况结合进行综合评估冠心病的严重程度（ClinicalPredictors）病人的体能储备（FunctionalCapacity）外科手术的危险程度（Surgicalprocedure）当前51页，总共114页。冠心病人术前综合评估指南FunctionalCapacitySurgicalprocedureClinicalPredictors当前52页，总共114页。高危因素不稳定冠脉综合征近期内心梗，临床症状或无创检查提示病人有严重的心肌缺血危险不稳定性或严重心绞痛（CCSCIII或IV级）失代偿性充血性心力衰竭ClinicalPredictors当前53页，总共114页。高危因素显著的心律失常高度房室传导阻滞心脏病基础上的有临床症状的室性心律失常未控制心室率的室上性心律失常严重的瓣膜疾病ClinicalPredictors当前54页，总共114页。中危因素轻度心绞痛（CCSC分级I或II级）心肌梗死>30天（病史或病理性Q波）代偿性充血性心力衰竭或充血性心衰史糖尿病（特别是胰岛素依赖型糖尿病）肾功能不全ClinicalPredictors当前55页，总共114页。低危因素高龄心电图异常（LVH、LBBB和ST－T异常）非窦性心律（如房颤）体能储备差（MET<4）脑血管意外史高血压未控制ClinicalPredictors当前56页，总共114页。高危手术报导的心脏风险>5%急诊大手术，尤其是高龄患者主动脉或其它的大血管手术外周血管手术长时间的有大量液体转移和（或）血液丢失的手术Surgicalprocedure当前57页，总共114页。中危手术报导的心脏风险<5%颈动脉内膜剥脱术头颈部手术腹腔内和胸腔内手术矫形外科手术前列腺手术Surgicalprocedure当前58页，总共114页。低危手术报导的心脏风险<1%内窥镜手术表浅手术白内障手术乳房手术Surgicalprocedure当前59页，总共114页。体能评估（MET,MetabolicEquivalent）1MET生活能否自理4METs爬山，登楼吃穿、自己上卫生间平地走6.4km/h平地走1~2个街区短距离跑每小时走3.2~4.8km做重家务活，擦地板或搬动重家俱能否做轻度家庭劳动，如吸尘或清洗工作参加娱乐活动如打高尔夫、跳舞、打双人网球、打篮球和踢足球4METs10METs参加剧烈运动如游泳、单打网球、踢足球、篮球、滑雪FunctionalCapacity当前60页，总共114页。术前心脏评估的步骤1.外科手术的紧急程度2.在5年内是否做过CABG3.近期内是否做过心脏评估4.临床有何种程度危险因素5.病人的体能状况如何6.计划进行外科手术的危险程度当前61页，总共114页。心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南

（ACC/AHA2002）择期外科手术急诊手术CABG<5年，无症状再发两年内作过心脏评估，至今无变化临床评估病史和体检高危因素不稳定冠脉综合征失代偿心衰病理性心律失常严重瓣膜病变中危因素轻度心绞痛有心梗病史代偿性心衰糖尿病肾功能不全低危因素老年ECG异常非窦性节律体能低下脑血管意外史高血压未控制体能良好或中等（>4METs）低危手术中危手术高危手术手术室考虑冠状动脉造影取消或推迟手术内科治疗体能差（<4METs）无创检查冠脉造影体能良好或中等（>4METs）手术室体能差（<4METs）中、低危手术高危手术无创检查冠脉造影当前62页，总共114页。Goldman多因素心脏危险指数（1977年）病史心肌梗死<6月10年龄>70岁5体检第3心音，颈静脉怒张等心衰表现11主动脉瓣狭窄3ECG非窦性节律，房性节律7持续室早>5次/min7其它一般情况差3腹腔、胸腔和主动脉手术3急诊手术4当前63页，总共114页。心功能分级与心脏危险因素对围手术期心脏并发症及心脏原因死亡之关系心脏危险程度分级计分心脏原因死亡（%）危及生命并发症（%）Ⅰ0~50.20.6Ⅱ6~121.03.0Ⅲ13~253.011.0Ⅳ≥2639.012.0非致命性心肌梗死、充血性心力衰竭和室性心动过速当前64页，总共114页。DetskyCardiacRiskIndex,1986严重主动脉瓣狭窄5点心绞痛（CCSC）Ⅲ10点心绞痛（CCSC）Ⅳ20点心梗<6月10点心梗>6月5点不稳定心绞痛持续6月10点一周内有过肺水肿10点曾经有心绞痛5点非窦性节律5点室性早搏>5次/分5点一般情况差5点年龄>70岁5点急诊外科10点累计超过15点预示高危当前65页，总共114页。EagleCardiacRiskIndex

1989年建立于200例血管外科手术病例年龄>70岁糖尿病心绞痛ECGQ波室性心律失常以上因素存在3项以上为高危当前66页，总共114页。心脏评估后的三种结局取消手术首先进行CABG手术或PTCA手术推迟手术进行必要的术前准备（内科治疗），降低手术风险可以手术低危急诊当前67页，总共114页。术前一般不主张做CABG或PTCA围手术期CABG和PTCA的指征与一般病人无异CABG手术的死亡率大于非心脏手术PTCA手术的死亡率比较低严格掌握手术指征当前68页，总共114页。术前评估的实例（1）女性，71岁，体重58公斤。1998年因直肠癌拟手术治疗而入院。患者有高血压病史20年，冠心病史10年。1988年8月因胸痛入心内科治疗，监护发现“LBBB，ST段改变”。心导管检查：右冠状动脉99%阻塞，左前降支50%阻塞，左回旋支90%阻塞。诊断“冠心病，不稳定心绞痛，LBBB”当前69页，总共114页。术前评估实例（2）男性，75岁。因胃癌入院。病人有高血压病史多年。曾在1997年因急性胸骨后疼痛入院。心电图和心肌酶谱提示急性心肌梗死。后做冠状动脉造影，提示右冠状动脉100%阻塞，左前降支80%阻塞，左回旋支100%阻塞，左冠状动脉70%阻塞。心内科会诊认为上腹部手术风险极大。心脏外科请麻醉科共同会诊。当前70页，总共114页。可以改善的心脏情况心律失常药物治疗放置起搏器心力衰竭心肌缺血高血压当前71页，总共114页。可以改善的非心脏情况糖尿病控制血糖，预防糖尿病的并发症慢性阻塞性肺病减少围手术期肺部并发症发生率当前72页，总共114页。术前准备调整心血管用药洋地黄类受体阻滞剂钙拮抗剂硝酸酯类药物抗高血压药物术前用药治疗其它非心脏疾病当前73页，总共114页。调整心血管用药洋地黄类不是冠心病人的常用药治疗窗较小，过量产生毒性症状用于心衰病人控制房颤病人的心室率注意预防低钾术前1天停药，术中、术后按需追加当前74页，总共114页。调整心血管用药－受体阻断药用于治疗缺血性心脏病，心绞痛和中、重度高血压尤其适合于缺血性心脏病，频发心绞痛室性或（和）房性心律失常中、重度高血压，尤其伴有冠心病病人心肌梗死后以及心率较快的病人当前75页，总共114页。文献报告心梗后合并心衰同时有糖尿病的病人，最适合用美托洛尔可使心脏猝死发生率降低40~50%改善心功能改善病人运动能力和生活质量总体评价－受体阻断药在围手术期的应用十分重要当前76页，总共114页。Ferguson,etal.JAMA,2002,287：22211996~1999年497个心脏中心的629,887例病人的分析证明，CABG术前应用受体阻滞剂可使病人获得持久的生存效益，LVEF<30%者除外。该分析还提示，术前应用受体阻滞剂可能是改善CABG质量的有效措施当前77页，总共114页。心脏病人非心脏手术受体阻滞剂的应用

（Fleisher提出）心率达何程度将发生缺血危险并无绝对值，应个体化文献和临床经验均证明用受体阻滞剂可降低围手术期心肌缺血危险围手术期保持心率稳定与降低并发症，用受体阻滞剂极重要围手术期发生缺血最大危险时期是拔气管导管的时候。短效受体阻滞剂如艾司洛尔是理想的选择病人术前用受体阻滞剂治疗，在整个围手术期应继续应用当前78页，总共114页。调整心血管用药钙拮抗药扩张冠状动脉减轻心脏后负荷，减少心肌氧耗抑制心肌收缩力当前79页，总共114页。调整心血管用药钙拮抗药缺点对围手术期心肌缺血无保护作用无交感肾上腺素抑制作用，故对麻醉和外科手术的伤害性刺激无保护作用总体评价：单独用于冠心病术前准备效果较差当前80页，总共114页。调整心血管用药钙拮抗药常和受体阻断药合用应注意两药联合应用时可以严重抑制心肌收缩力联合用药组合受体阻断药+硝苯地平或恬尔心受体阻断药+尼卡地平当前81页，总共114页。硝酸酯类药物的使用建议有明确的心肌缺血症状而无低血压的高危冠心病病人，且先前已经服用硝酸酯类药物。是术中使用硝酸酯类药物的适应证高危冠心病病人预防性使用硝酸酯类药物。尤其是需要控制心绞痛的病人是相对适应证有低血压或低血容量的病人是硝酸酯类药物的禁忌证调整心血管用药当前82页，总共114页。调整心血管用药抗高血压药物治疗常用利尿剂和受体阻断药联合应用伴有心衰的病人可用ACEI或ACRA应控制舒张压<110mmHg抗高血压药物术前不宜停药一般应口服至手术当日晨当前83页，总共114页。调整心血管用药抗高血压药物治疗2受体激动剂围手术期给予2受体激动剂有助于预防心血管事件的发生2受体激动剂的相对适应证是：控制高血压、伴有高血压的冠心病和高危冠心病病人当前84页，总共114页。心脏病病人手术危险性取决于心脏病本身性质、程度和心功能状态非心脏病变对循环的影响择期或急诊手术手术创伤大小和对循环功能干扰的程度麻醉与手术者的技术水平术中和术后的监测条件当前85页，总共114页。术中管理原则避免心动过速避免心律失常保持血压平稳，避免显著的升高或下降避免缺氧和二氧化碳蓄积，或PaCO2长时间低于30mmHg当前86页，总共114页。心肌缺血心肌氧供减少心肌氧耗增加冠脉血流减少血液携氧量减少心动过速舒张压过低前负荷增加低碳酸血症冠状动脉痉挛贫血低碳酸血症2,3DPG减少心动过速心肌收缩力增强心室壁张力增加心脏后负荷增加心脏前负荷增加当前87页，总共114页。心脏病病人麻醉和围手术期管理一般原则及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱避免心脏前负荷增加过多，同时也要防止输血或（和）输液不足造成低循环动力避免低氧血症和二氧化碳潴留，或PaCO2长时间低于30mmHg保持血压平稳，避免显著的升高或下降加强监测，及时处理循环功能不全的先兆和各种并发症尽可能缩短手术时间并减少手术创伤当前88页，总共114页。术中监测常规监测心电图血压SpO2和ETCO2尿量较重病人中心静脉压创伤性测压当前89页，总共114页。可选择的监测肺动脉导管术中和术后ST段监测经食管超声心动图对其价值仍未完全肯定当前90页，总共114页。麻醉选择的原则止痛完善不明显影响心血管系统的代偿能力对心肌收缩力无明显的抑制保持循环稳定不促使心律失常发生和增加心肌氧耗量当前91页，总共114页。椎管内麻醉与全身麻醉优劣之争保持病人清醒，便于发现心绞痛症状无诱导和苏醒过程对肺功能影响小术后完善镇痛术后血栓栓塞机会较少当前92页，总共114页。椎管内麻醉缺点病人保持清醒，容易紧张和焦虑椎管内注药后引起血压波动，对冠心病病人不利高平面椎管内阻滞抑制呼吸当前93页，总共114页。硬膜外阻滞对冠心病病人是否有利，受多种因素的影响。其中硬膜外阻滞的平面起重要作用。一般认为硬膜外阻滞对心脏的保护作用应是阻滞平面达到胸1水平当前94页，总共114页。硬膜外阻滞对心脏的保护低位硬膜外阻滞阻滞平面低，对心脏无特殊保护作用若发生低血压可出现心动过速、心肌缺血高位椎管内阻滞平面达到T1~2，则阻断了心交感神经可以阻断交感兴奋所引起的冠状动脉收缩最终效果取决于多因素的平衡当前95页，总共114页。麻醉选择并不影响最终的结局。但是合理的麻醉选择使麻醉管理简单和方便Theskill&experienceoftheanesthesiologist,includingtheabilitytomonitorhemodynamics&respondquickly,arefarmoreimportantthanthespecificagentused.当前96页，总共114页。全身麻醉应注意麻醉管理诱导阶段和苏醒阶段比较容易发生心肌缺血冠心病病人诱导时提倡联合用药全麻药物的联合应用全麻药和血管活性药物的联合应用术中注意监测当前97页，总共114页。全麻苏醒过程现普遍认为苏醒阶段比诱导阶段更危险应保持平稳，避免疼痛和躁动防止通气不足，出现高碳酸血症拔管前可静脉给药利多卡因－受体阻滞剂：艾司洛尔、美托洛尔或拉贝洛尔当前98页，总共114页。围手术期心肌缺血和心梗围手术期心肌缺血常发生在术后早期，术中心肌缺血并不多见，且与术后心梗无关术后心肌梗死之前均以ST段压低为先导术后心梗常为静止型（>50%）大多数心肌梗死出现在术后24~48h之内，改变了以往术后3~5天的认识术后心梗的死亡率<10~15%，而以往文献报道的死亡率高达50%LandesbergG.Thepathophysiologyofperioperativemyocardialinfarction:Factsandperspectives.JCVA,2003,17(1):90–100.当前99页，总共114页。谢谢当前100页，总共114页。病例1---病史患者男性，74岁，体重70kg，身高158cm。因上腹部胀痛不适，食欲减退就医，胃镜检查胃部重度增生伴癌变。５年前因“病窦综合征”装永久起搏器。目前病人上二楼有明显气急、胸闷，平地行走仅100米。双下肢轻度浮肿。近一年曾因呼吸及心脏问题住院4次。经相关科室讨论认为病情重，心功能欠佳不能手术而转我院当前101页，总共114页。体格检查一般尚可，口唇略“青紫”，起搏心律60bpm，血压135/85mmHg，双下肢轻度浮肿辅助检查RBC4.091012，Hb140g/L，血糖、尿常规正常，肝肾功能正常，起搏心律，有室早胸片示心影增大肺功能VC2590mL（占77.5%）RV4230mL(占49.3%)MVV63700mL(占63%)FVC2240mLFEV11750mL(占77.9%)，血气分析PaO295mmHg，PaCO235.5mmHg，轻度阻塞性通气功能障碍超声心动图示1.左心室壁肥厚2.二尖瓣环钙化伴二尖瓣返流3.中度三尖瓣返流4.主动脉瓣膜及瓣环钙化病例1---病史当前102页，总共114页。当前103页，总共114页。病例1---讨论术前评估是否可以手术如何术前准备、治疗当前104页，总共114页。瓣膜性心脏病围手术期维持血流动力学稳定目标病变前负荷后负荷目标避免AS增加增加HR70~85BPM窦性心律心动过速、心动过缓和低血压AI增加降低HR85~100BPM增加前向性血流心动过缓MS正常正常HR65~80BPM控制心室应激心动过速和肺血管收缩MR增