心肺复苏技术及注意事项兼谈心肺复苏指南

心脏停了，我们应做些什么？

——兼谈2015心肺复苏指南当前1页，总共72页。急救医疗体系院前急救→院内抢救→重症监护

“120”急诊室监护室当前2页，总共72页。195019601966封闭式胸部心脏按压与人工呼吸相结合，心肺复苏术诞生ZOLL提出电击除颤，和人工呼吸胸外按压构成了现代心肺复苏术强调了心肺复苏术中脑和神经系统功能的恢复，诞生了心肺脑复苏的新标准200020052010美国的PeterSafar和JamesElam医生开始采用人工呼吸来复苏病人1985发展为心肺复苏学，每隔5年更新心肺复苏指南心肺复苏的发展历史当前3页，总共72页。住院病人的猝死由于住院病人机体往往都有病理性改变，很多是猝死的高危因素。住院病人的猝死，很容易导致医疗纠分。病房复苏与社区复苏有着更为重要或至少同样的临床意义和社会意义。入院时做好勾通！当前4页，总共72页。职责与伦理急救最基本的目的是挽救生命，而危及生命片刻瞬间的则是心跳、呼吸的停止。对一些心血管病人、猝死病人、或某些急症导致的呼吸、心跳停止的病人，复苏的及时是有效的。而病房中也有很多是终末期、肿瘤晚期的病人，复苏并没有效果，我们要不要复苏？

当前5页，总共72页。地点——病房温馨、安静、悠闲——病情稳定

当前6页，总共72页。地点——病房“医生，X床病人不行了！”一声惊叫当前7页，总共72页。地点——病房紧张、忙乱、嘈杂——病人出现了心跳骤停！当前8页，总共72页。医护的第一反应医生

快速来到床边即进行复苏过程并指挥护士进行复苏护士

快速来到床边参与复苏过程并执行医嘱医护均在病房共同参与复苏当前9页，总共72页。医护的第一反应护士进行复苏一护士给予复苏、一护士辅助复苏、一护士请会诊。可请会诊的科室：麻醉、心血管、呼吸、ICU等。尽快招回值班医生。医生不在病房当前10页，总共72页。概念急救最基本的目的：挽救生命。危及生命瞬间——是心跳、呼吸停止。心脏骤停——最为常见。如心脏急症猝死，触电、溺水、中毒、创伤等急症情况下。呼吸骤停——大多伴随心跳骤停出现。少数先有呼吸停止，如有机磷中毒。此时患者正处在临床死亡阶段(假死状态)，并未进入生物学死亡阶段(真死状态)。心肺复苏对于阻止其进入真死显得至关重要。当前11页，总共72页。心跳呼吸骤停的原因意外：溺水、触电、麻醉意外。呼吸：窒息、气管异物、喉痉挛、肺栓塞。神经：颅脑外伤、癫痫持续状态、脑炎和脑膜炎引起的脑水肿。循环：休克(心源性-心梗、主动脉夹层)、心律失常、心肌炎、心肌病、先天性心脏病等。中毒：煤气中毒、有机磷类、地高辛等。过敏：如青霉素过敏，虫咬、牛奶过敏。代谢与电解质紊乱：高钾、低钾、低钙等。当前12页，总共72页。时间与生命心跳停止3秒钟---黑朦(ECG3大格)心跳停止5秒钟---晕厥心跳停止15秒钟---昏厥或抽搐(阿-斯)心跳停止45秒钟---瞳孔散大心跳停止2分钟---瞳孔固定心跳停止6分钟---大脑细胞不可逆损害当前13页，总共72页。时间与生命大量实践证明：4分钟内进行复苏者，可能一半人被救活。4--6分钟内进行复苏者，10%被救活。超过6分钟存活率仅4%。超过10分钟存活率几乎为0白金10分钟黄金1小时－何忠杰当前14页，总共72页。CPR三个阶段基础生命支持(basiclifesupport,BLS)包括开放气道、（口对口）人工呼吸和胸外心脏按压。——白金10分钟高级生命支持（advancedlifesupport,ALS）争取心脏复跳，使自主呼吸随之恢复，稳定循环和呼吸功能，为脑复苏提供良好的前提和基础。——黄金1小时延续生命支持(prolongedlifesupport,PLS)主要是脑复苏。——ICU当前15页，总共72页。CPR三个阶段基础生命支持是关键

心肺复苏为一系统工程，需要多学科合作，但临场应变能力和抢救举措的充分实施决定基础生命支持(BLS)一切。如果只有心脏的复苏，而没有脑的复苏是无效的复苏。只有把BLS做到位，才能保证脑灌注，才是真正的复苏。因此提出了心肺脑复苏的概念(CPCR)。当前16页，总共72页。心肺复苏术基础生命支持（BLS）重点讲述内容——开放气道（Aairway）——人工呼吸（Bbreathing）——胸部按压（Ccirculation）——电除颤（Ddefibrillation）高级生命支持（ALS）：——人工气道的建立及机械通气——循环辅助设备——药物的应用和液体的管理——病情和疗效评估——复苏后脏器功能的维持当前17页，总共72页。猝死的诊断病人意识突然丧失，昏倒于任何场合；面色苍白或紫绀，瞳孔散大；心音无、大动脉搏动无；心跳呼吸停止；心电图：一直线、心室颤动和心电机械分离。第一条最重要！当前18页，总共72页。开放气道目的：开放气道解除梗阻呼吸道梗阻最常见的原因是舌后坠，小儿常见原因是气道异物。方法：仰头抬颈法仰头举颏法

仰头拉颌法－举颌法－－适合颈椎损伤患者强迫病人张口的方法：齿后插入法当前19页，总共72页。仰头举颏法：把一只手放在患者前额，用手掌把额头向后推，使头部向后仰，另一只手指放在下颏处，向上抬颏，使下颏向上抬动保持下颏耳垂的连线与水平面垂直。（非创伤病人）仰头拉颌法：把手放置患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上，推紧下颌角，用力向上托下颌。（颈椎受伤病人）仰头抬颈法开放气道手法当前20页，总共72页。使下颌尖与耳垂的连线与地面尽量呈垂直状态开放气道当前21页，总共72页。开放气道气管插管——开放气道绝对可靠、有效的方法麻醉科操作当前22页，总共72页。人工呼吸人工呼吸就是用人工的方法帮助病人呼吸，是心肺复苏基本技术之一。开放气道后要马上检查有无呼吸，如果没有，应立即进行人工呼吸。院外最常见、最方便的人工呼吸方法是采取口对口人工呼吸和口对鼻人工呼吸；病房病人应马上插管或用简易呼吸器进行辅助呼吸。当前23页，总共72页。口对口呼吸口对口人工呼吸时要用一手将病人的鼻孔捏紧，深吸一口气，屏气，用口唇严密地包住昏迷者的口唇（不留空隙），注意不要漏气，在保持气道畅通的操作下，将气体吹入人的口腔到肺部。吹气后，口唇离开，并松开捏鼻的手指，使气体呼出。观察人的胸部有无起伏，如果吹气时胸部抬起，说明气道畅通，口对口吹气的操作是正确的。当前24页，总共72页。口对口呼吸当前25页，总共72页。简易呼吸器简易呼吸器—操作简便，易于掌握，确切有效。可以临时替代气管插管与口对口呼吸。当前26页，总共72页。学会使用简易呼吸器要求每位医生都会气管插管不现实，但培训每位医生都学会使用简易呼吸器是可能的。每个科室都应备有简易呼吸器。当前27页，总共72页。简易呼吸囊结构当前28页，总共72页。面罩面罩的方位要放对!当前29页，总共72页。简易呼吸囊的操作方法单人操作EC固定法当前30页，总共72页。简易呼吸囊的操作方法双人操作-面罩通气效果更好，如还有第三人，可通气时压住环状软骨，防止气体充入胃内。当前31页，总共72页。简易呼吸囊的操作方法使用球囊面罩可提供正压通气，一般球囊充气容量约为1000ml，足以使肺充分膨胀，但急救中挤压气囊难保不漏气，单人复苏时易出现通气不足，双人复苏时效果较好挤压次数：成人10－12次/分，婴儿和儿童12－20次/分当前32页，总共72页。人工循环人工循环的基本技术是胸外心脏按压。在心脏停止跳动后，用胸外心脏按压的方法使得心脏被动射血，以带动血液循环。只要判断心脏停止跳动，应立即进行人工呼吸和胸外心脏按压。当前33页，总共72页。胸外按压方法病人平躺在硬床上，首先找准按压的位置，在胸骨中下1/3交界处，抢救者将一手的中指沿病人一侧的肋弓向上滑移至双侧肋弓的汇合点，中指定位于此处，食指紧贴中指并拢，以另一手的掌根部紧贴食指平放，使掌根的横轴与胸骨的长轴重合。此掌根部即为按压区，固定不要移动。此时可将定位之手重叠放在另一只手的手背上，双手掌根重叠，十指相扣，使下面手的手指抬起(以避免按压时损伤肋骨)。当前34页，总共72页。胸外按压部位第八版《内科学》教材当前35页，总共72页。胸外按压部位第八版《内科学》教材当前36页，总共72页。胸外按压以掌跟压掌根横轴与胸骨平行当前37页，总共72页。胸外按压两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁当前38页，总共72页。胸外按压●按压方法：按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支点，垂直向下用力，借助上半身的重力进行按压。当前39页，总共72页。胸外按压高质量心肺复苏：•按压速率为每分钟100～120次•成人按压幅度为5～6厘米•保证每次按压后胸部充分回弹，双手应离开患者胸壁•压下与松开的时间基本相等•尽可能减少胸外按压的中断•按压-通气比值：30：2（成人、婴儿和儿童）

当前40页，总共72页。心肺复苏按摩仪手提便携式半自动心肺复苏按摩仪当前41页，总共72页。当前42页，总共72页。心肺复苏按摩床采用电脑控制当前43页，总共72页。心肺复苏程序在ABC程序中，当施救者开放气道以进行人工呼吸、寻找防护装置或收集并装配通气设备的过程中，胸外按压往往会被延误。应更改为CAB程序，可尽快开始胸外按压，同时能尽量缩短通气的延误。当前44页，总共72页。口对口呼吸与胸外按压对于心跳骤停患者，初期只有心跳停止，而无呼吸停止，同时胸外按压同样也会有胸廓的起伏，起到辅助呼吸作用，故认为可以只进行胸外按压。而对以呼吸首先停止者，应进行口对口呼吸，但这种情况发生猝死者相对较少，但发生在病房内的并不少见，因此应早期插管，或进行简易呼吸器辅助呼吸。当前45页，总共72页。新闻事件徒手心肺复苏成功案例当前46页，总共72页。心脏电复律心脏电复律是利用外源性电流治疗心律失常的一种方法。通过电击心脏来终止心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速和心室纤颤等快速型心律失常恢复正常心律的一种有效方法。包括电复律和电除颤。用于转复各种快速心律时称为电复律。用于消除心室颤动时称为电除颤。当前47页，总共72页。分类根据电流脉冲通过心脏的方向：单相波除颤仪双相波除颤仪根据电极板放置位置：体外除颤仪体内除颤仪心脏电复律当前48页，总共72页。根据脉冲发放与R波关系可分为同步与非同步⑴同步电复律：

⑵非同步电复律：

心脏电复律当前49页，总共72页。单相除颤电流方向图当前50页，总共72页。双相除颤电流方向图当前51页，总共72页。电极板位置当前52页，总共72页。电复律/除颤能量选择电复律类型心律失常类型单相波能量（焦耳）双向波能量（焦耳）同步房颤200120—200房扑阵发性室上速50-10050-100单型性室速100100非同步多型性室速360150-200室颤和室扑360150-200当前53页，总共72页。除颤仪当前54页，总共72页。当前55页，总共72页。除颤仪电极当前56页，总共72页。心肺复苏有效指征面色转为红润；自主呼吸逐渐恢复；眼球活动，手脚抽搐开始呻吟等；触摸到规律的颈动脉搏动；双侧瞳孔缩小。当前57页，总共72页。心肺复苏终止指标病人已恢复自主呼吸和心跳。

确定病人已死亡。心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。

当前58页，总共72页。复苏药物的应用

气管内给药：毛细血管网丰富，与静脉给药效果无差异，但作用时间比静脉长。可行环甲膜穿刺，药物用NS稀释5～10ml减轻对粘膜的损害—尤其适用于静脉穿刺困难者！静脉：深静脉最佳→肘正中静脉→颈外静脉（不要选用下肢血管）。心内注射：穿刺成功率低，需停止胸外按压，损伤胸膜，已废弃不用给药途径当前59页，总共72页。复苏药物的应用一线药物的应用常用药物有：肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、阿托品、碳酸氢钠等。废弃各种三联针由于有人工呼吸措施，已无需呼吸三联，心三联也不主张应用。当前60页，总共72页。复苏药物的应用肾上腺素：首选复苏药物。促进自主心搏的恢复。另外，还可以改变细室颤为粗颤，有利于早期实施电除颤。目前使用的“标准”剂量（1.0mg）静脉推注与1mg肾上腺素心内注射可能会产生相同的作用。大剂量虽然在早期复苏上显示出优越性，但在病人出院和存活率上并无统计学意义。因此仍建议应用1mg剂量。但在实际工作中可适当增加剂量（1mg→1~2mg→2mg/3~5分钟）。当前61页，总共72页。复苏药物的应用及早给予肾上腺素可以增加自主循环恢复（ROSC）、存活出院率和神经功能完好存活率。当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。当前62页，总共72页。复苏药物的应用去甲肾上腺素去甲肾上腺素是一种血管收缩药和正性肌力药，严重低血压（SBP<70mmHg）和周围血管低阻力是其应用的适应症。该药可造成心肌需氧量增加，故对缺血性心脏病患者应慎用。当前63页，总共72页。复苏药物的应用异丙肾上腺素异丙肾上腺素是β-受体激动剂，具有正性肌力作用和加速时相效应，可增加心肌氧耗，心排出量和心脏作功，对缺血性心脏病、心衰和左室功能受损患者会加重缺血和心律失常。建议在抑制尖端扭转性室速前给予异丙肾上腺素可作为临时措施，此外，对己影响血流动力学的心动过缓，而用阿托品和多巴酚丁胺无效，又尚未行经皮或经静脉起搏处置时，予异丙肾上腺素可作为临时性治疗措施。当前64页，总共72页。复苏药物的应用阿托品：阿托品作用于拮抗副交感神经的作用，解除迷走神经张力，加快窦房率和改善房室传导，主要用于心脏停搏和电机械分离。但怀疑为结下部位阻滞时(MobitzⅡ型)，不用阿托品。不建议常规使用，已从ALS流程中去除当前65页，总共72页。复苏药物的应用血管加压素：血管加压素实际上是一种抗利尿激素，当给药剂量远远大于其发挥抗利尿激素效应时，它将作为一种非肾上腺素能样的周围血管收缩药发挥作用。联合使用加压素和肾上腺素，替代标准剂量的肾上腺素治疗心脏骤停时没有优势。为了简单起见，已从成人心脏骤停流程中去除加压素。当前66