恶性胸腔积液诊治策略

目录恶性胸腔积液概述1恶性胸腔积液的诊断2恶性胸腔积液的治疗3恶性胸腔积液的现代研究进展4当前1页，总共44页。目录恶性胸腔积液概述1恶性胸腔积液的诊断2恶性胸腔积液的治疗3恶性胸腔积液的现代研究进展4当前2页，总共44页。恶性性胸腔积液概述恶性胸腔积液定义（malignant

pleural

effusion，MPE）是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。当前3页，总共44页。恶性性胸腔积液概述恶性胸腔积液流行病学资料目前国内外尚缺乏MPE流行病学的调查研究资料，据统计，美国每年MPE的发患者数超过150，000人。恶性胸腔积液(MPE)在肿瘤患者中较为常见。因恶性肿瘤而死亡的患者中,15%发生MPE。MPE在渗出性积液中42%至77%是由恶性疾病引起。当前4页，总共44页。恶性性胸腔积液概述恶性胸腔积液定常见病因尸检显示,多数胸膜腔转移来源于肿瘤栓子种植于脏层胸膜,其次种植于壁层胸膜。其病因如右图所示：当前5页，总共44页。恶性性胸腔积液概述恶性胸腔积液形成机制肿瘤所致的血管通透性增加以及伴随的炎症反应瘤栓到达脏层胸膜表面，种植到壁层胸膜（多见）直接侵犯胸膜拟恶性胸水：肺栓塞、肺炎、纵隔淋巴管堵塞

当前6页，总共44页。目录恶性胸腔积液概述1恶性胸腔积液的诊断2恶性胸腔积液的治疗3恶性胸腔积液的现代研究进展4当前7页，总共44页。恶性性胸腔积液概述2影像学检查3诊断性胸腔穿刺术4闭式胸膜活检术诊断技术5

内科胸腔镜检查术6外科活检术7

支气管镜检查术1

临床表现及生化检查当前8页，总共44页。恶性胸腔积液常见临床症状

（1）呼吸困难是MPE患者最常见的症状,见于半数以上患者。劳累后更明显,大量胸水导致呼吸困难的机制仍未完全阐明。可能与胸壁顺应性下降、纵隔移向对侧、同侧肺容量缩小及肺和胸膜的反射性刺激有关。当前9页，总共44页。恶性胸腔积液常见临床症状（2）胸痛,多见于间皮瘤,是胸水侧局部典型症状,呈剧烈的钝痛。当前10页，总共44页。恶性胸腔积液常见临床症状（3）胸水若伴有咯血病史,高度怀疑为支气管肺癌。既往的恶性肿瘤病史,有关的职业暴露史,特别是石棉或其他致癌物暴露史。MPE可出现恶病质和腺病(adenopathy)。啊！咯血了……当前11页，总共44页。恶性性胸腔积液的诊断恶性胸腔积液的生化检查胸水细胞以淋巴细胞或其他单核细胞为主中性粒细胞和嗜酸性粒细胞少见，但是不能除外肿瘤。几乎所有的肿瘤均为渗出液漏出液见于淋巴瘤或肿瘤阻塞大气道引起肺萎陷。1/3的患者pH<7.30，糖<60mg/dl，其原因为肿瘤负荷增加。

当前12页，总共44页。恶性性胸腔积液的诊断生化检查：胸水细胞以淋巴细胞或其他单核细胞为主中性粒细胞和嗜酸性粒细胞少见，但是不能除外肿瘤。几乎所有的肿瘤均为渗出液漏出液见于淋巴瘤或肿瘤阻塞大气道引起肺萎陷。1/3的患者pH<7.30，糖<60mg/dl，其原因为肿瘤负荷增加。

当前13页，总共44页。恶性胸腔积液影像学表现纵隔向健侧移动：

常常需要立即胸穿，并且对胸膜固定术反应良好。纵隔不移位或向同侧移位：同侧的大气管阻塞或其他远处肿瘤转移；恶性肿瘤或淋巴结使纵隔固定；恶性间皮瘤；肿瘤巨大和大量胸水相似。

当前14页，总共44页。恶性胸腔积液影像学表现纵隔向对侧移位：多见于转移瘤当前15页，总共44页。恶性胸腔积液影像学表现大量积液，阻塞性肺不张当前16页，总共44页。恶性胸腔积液影像学表现纵隔不移位：见于肺癌和恶性间皮瘤当前17页，总共44页。恶性胸腔积液影像学表现巨大肿瘤类似于大量胸水当前18页，总共44页。恶性胸腔积液诊断性胸腔穿刺术

行胸腔穿刺无绝对禁忌证，相对禁忌证包括胸水量过少（单侧卧位胸水平面距离胸壁<1cm）、出血倾向、正在接受抗凝治疗和机械通气等。绝大多数MPE为渗出液，细胞分类以淋巴细胞为主；但也有极少数是漏出液。诊断性胸腔穿刺术

胸水细胞学是诊断MPE的最简单方法，多次检查可提高阳性率。某些肿瘤标志物如癌胚抗原、细胞角蛋白片段21-1、糖类抗原有助于MPE诊断。联合检测多种标志物可提高诊断效率。当前19页，总共44页。闭式胸膜活检术对MPE诊断的敏感度低于细胞学检查，诊断率为40%--75%.若CT发现胸膜异常（如间皮瘤），建议在超声或CT引导下行经皮闭式胸膜活检。当前20页，总共44页。内科胸腔镜检查技术胸腔镜主要用于不明原因渗出性胸腔积液的鉴别诊断；也可通过内科胸腔镜喷洒滑石粉行胸膜固定术治疗MPE.内科胸腔镜检查可获取更大、更具有代表性的病变组织，因此比闭式胸膜活检术更利于对胸膜恶性肿瘤作出较早期诊断、组织学分类及临床分期。

内科

内科当前21页，总共44页。外科活检术可采用胸腔镜或开胸两种方式。外科胸腔镜活检术通常要求全身麻醉和双腔气管插管，由于术中单侧肺通气，因此外科胸腔镜可视范围比内科胸腔镜广阔，可同时进行诊断与治疗操作。患者不能耐受单肺通气是外科胸腔镜活检术的禁忌证，此时应考虑开胸活检术。当前22页，总共44页。支气管镜检查术当怀疑存在肺内占位、出血、肺膨胀不全、支气管黏膜病变或大量胸水无纵隔移位时，应行支气管镜检查术。当前23页，总共44页。目录恶性胸腔积液概述1恶性胸腔积液的诊断2恶性胸腔积液的治疗3恶性胸腔积液的现代研究进展4当前24页，总共44页。治疗对症治疗大约2/3的患者需要胸膜固定大量的生长迅速的胸水应行胸膜固定。早期进行有助于防止出现肺萎陷。纵隔不移位的大量胸水，强烈建议进行增强CT和超声检查。CT检查有助于选择纤支镜、胸腔镜或是经胸壁活检。少量胸水并且患者耐受良好着可观察，一旦生长加速应行胸膜固定。肺脏一旦萎陷，则胸膜固定很难成功。当前25页，总共44页。

少量胸水

细胞学阳性

细胞学阴性

原发灶明确

原发灶不明

化疗？

胸腔镜+滑石粉吹入

观察

胸水进展则行胸膜固定术

重复胸穿+活检

胸腔镜

阴性，观察

滑石粉吹入

少量胸水的处理

当前26页，总共44页。大量胸水，纵隔向健侧移位

细胞学阳性

诊断和治疗性胸穿

细胞学阴性

原发灶明确

化疗？

胸膜固定

原发灶不明

胸腔镜

化疗

滑石粉吹入

重复胸穿+活检

胸腔镜+滑石粉吹入

大量胸水（纵隔向健侧移位）的处理

当前27页，总共44页。

大量胸水，纵隔不移位

胸穿+超声

成功

细胞阳性：化疗？

细胞阴性

增强CT

纤支镜

胸腔镜

经胸活检

阴性则活检

阴性则纤支镜

阴性则纤支镜

不成功

增强CT

纤支镜

经胸活检

胸腔镜

阴性则纤支镜

阴性则胸腔镜

开胸活检？

大量胸水（纵隔不移位）的处理

当前28页，总共44页。胸膜固定技术—引流胸膜固定前要彻底放尽胸水肺复张是关键：连续吸引，逐渐增加吸引力，直到胸水少于100ml/日肺复张过程中容易出现漏气，尤其是曾经行化疗的患者和肿瘤侵犯胸膜者。引流时间过长易造成胸膜粘连和限局性包裹，妨碍固定剂的均匀分布和固定效果当前29页，总共44页。胸膜固定术化学药物临床常用化学药物胸膜固定术治疗复发性有症状的MPE患者。评价疗效致纤维化性药物(非抗肿瘤药物)的完全成功率为75%,抗肿瘤药物为44%。滑石粉(2.5~10g)是最有效的,成功率可达93%,显著高于四环素和搏来霉素。常见的副反应是胸痛和发热。不同药物副反应不同。如果患者正在服用皮质激素,如有可能应减量或停药,因为可能会减低胸膜固定术的效果。当前30页，总共44页。胸膜固定技术

滑石粉是最好的固定剂。混悬液或是粉剂吹入都有效。混悬液的缺点包括：分布不均匀，容易沉积在低垂部位，使得固定不完全或形成多处包裹Manes等发现吹入比混悬液复发率低很多滑石粉的建议使用总量为5g（8-12mm3）

—ManesN,etal.Chest2000;118(Suppl4):131s当前31页，总共44页。胸腔镜的使用容易放尽胸水使肺脏完全塌陷，仔细观察胸膜，并进行活检检查滑石粉是否分布均匀当前32页，总共44页。术后引流建议使用24-32French胸管，以防堵塞当前33页，总共44页。胸膜固定术的副作用复张性肺水肿：过快的肺脏复张，尤其是肺组织萎陷数周以上者，容易出现。发生率约为0.6%。ARDS：常见于使用大剂量滑石粉的情况。全身副作用：增加血栓形成的发生机会（注射肝素可预防）部分患者在进行胸膜固定术后早期死亡（30天内），考虑和肺栓塞的发生有关。—Rodriguez-Panadero,etal.AmJRespirCritCareMed1995;151:785-90—Rodriguez-Panadero,etal.AmJRespirCritCareMed1996;153:A458当前34页，总共44页。胸膜固定术失败后的处理常因技术原因或选择的患者不理想导致胸膜固定术治疗失败(如患者伴有肺不张或主支气管阻塞)。滑石粉胸膜固定术后复发率不高,但确实偶而发生,通常出现在胸膜固定术后的早期。当前35页，总共44页。其他治疗

全身治疗

某些肿瘤（如小细胞肺癌）胸膜转移所致的MPE,可能对化疗有较好的反应，如无禁忌证可考虑全身治疗，同时联合胸腔穿刺或胸膜固定术。当前36页，总共44页。其他治疗重复的胸膜固定可适当增加滑石粉的剂量胸腔腹腔分流肺萎陷、无腹水部分胸膜切除术（可通过VATS进行）放置胸管-持续引流反复胸穿手术当前37页，总共44页。目录恶性胸腔积液概述1恶性胸腔积液的诊断2恶性胸腔积液的治疗3恶性胸腔积液的现代研究进展4当前38页，总共44页。国外研究进展德国学者基于相关文献的选择性的MEDLINE数据库检索

恶性胸腔积液的存（MPE）多数是某些恶性疾病的进展，MPE的治疗管理的主要目标是缓解症状（姑息治疗）。肺癌和乳腺癌是最常见的肿瘤转移至胸膜（分别为40%和25%）。然而，约10%的所有一切都是由于原发癌引起的恶性间皮瘤胸膜为主要类型（＞90%）和小于10%未知原发性结果癌症。当前39页，总共44页。国外研究进展诊断：

基于化学、物理及内镜检查的阳性结果对比，内镜对恶性胸腔积液的诊断价值最大，且诊断的同时可以镜治疗。当前40页，总共44页。国外研究进展治疗：治疗恶性胸腔积液的主要目标是去除的积液，症状的改善及预防再发。治疗性胸腔穿刺抽液在MPE是有效的方法。穿刺抽液的患者98%将在30天内复发，再次行穿刺术。化疗是控制只有在NSCLC患者有效。另一方面，一个成功的管理MPE通常是在小细胞肺癌（SCLC）中观察到的是很多患者对化疗反应。当前41页，总共44页。留置胸腔导管经皮下隧道：长期的隧道式胸腔导管已成为近年来慢性胸腔积液的姑息性治疗。这种类型的留置胸腔引流是特别推荐无肺膨胀，复发性胸