采集健康资料 采集健康资料

护理专业教学课件采集健康资料主讲人:XXX目录CONTENT1健康评估（healthassessment）2健康资料的来源分类3健康资料主要内容4收集健康资料方法典型案例患者肖女士，女，70岁血压升高20年，一周前感冒受凉后有低热，三天前因感胸闷、气促，休息时也有发作，活动后尤甚，夜间不能平卧而入院任务引领一：用哪些方法采集该女士的健康资料？任务引领二：健康评估时交谈的主要内容有哪些？任务引领三：责任护士采集该女士健康资料有哪些注意事项？健康评估（healthassessment）生理心理社会系统地收集和分析护理对象的健康资料，以明确其健康状况、所存在的健康问题及其可能的原因，确定其护理需要，进而做出护理诊断的全过程定义护理评估（nursingassessment）护理诊断（nursingdiagnosis）护理计划（nursingplanning）护理措施（nursingintervention）健康资料的来源分类来源不同—主观资料评估者通过沟通获得的资料，包括被评估者的主诉、其他人员的代诉及经过提问而获得的有关被评估者健康状况的描述被评估者对自己目前或既往健康状况的主观感受的描述健康资料的来源分类来源不同—主观资料被评估者对机体功能异常和病理变化的主观感受，评价被评估者健康状况的主观资料，是构成健康史的重要组成部分症状（symptom）被评估者本人最清楚、最可靠、最能准确的反映其自身健康状况的资料来源无法测量、观察，无具体数据显示，依照患者描述的资料，归纳为主观资料“我的胸口像压了一块石头”“我的心好像要跳出来一样”健康资料的来源分类通过视、触、听、叩、嗅等体格检查或借助医疗仪器及实验室检查对被评估者进行细致的观察和全面系统的检查所获得的健康资料通过体格检查所获得的有关被评估者异常健康资料，用医学术语记录体征（sign）来源不同—客观资料淋巴结肿大心界扩大潮式呼吸水冲脉颈静脉怒张毛细血管搏动征阳性健康资料的来源分类主观资料大多数情况客观资料相辅相成患者因为牙痛入院，但冠脉CT和心电图都提示患者的诊断是心肌梗死主观资料某些情况客观资料不一致矛盾患者因为牙痛入院冠脉CT和心电图提示心肌梗死健康资料的来源分类时间不同现病史现在发生的有关健康状况的资料现在的感觉自觉症状生命体征实验室检测结果既往史发生现在健康状况改变之前的资料既往健康状况治疗史既往生活习惯健康资料主要内容整体护理理念→涉及与健康状况有关的生理、心理、社会等各个层面生理心理社会功能性健康形态临床模式收集的内容及其组织形式所用理论框架不同社会文化背景不同临床实践场所不同基本资料健康资料主要内容生理-心理-社会模式姓名性别年龄（周岁）民族职业婚姻状况宗教信仰文化程度医疗费支付形式联系人家庭地址电话基本资料健康资料主要内容生理-心理-社会模式入院时间入院方式入院类型收集资料时间入院诊断病史叙述人及可靠程度主管医生及责任护士健康资料主要内容生理-心理-社会模式注明从发生到就诊的时间语句高度概括、简明扼要、精炼准确使用被评估者自己的语言主诉1个以上→按发生的先后顺序排列遵循客观和实事求是主诉健康资料主要内容生理-心理-社会模式现病史自患病以来健康问题的发生、发展、演变及应对、诊疗的全过程健康问题发生的情况主要症状及其特点伴随症状健康问题的发展演变过程采取的处理措施及其效果健康资料主要内容生理-心理-社会模式既往史过去所存在的健康问题、求医经过及其对自身健康的评价等所患疾病的时间、诊断、治疗护理经过及转归情况住院经历手术史外伤史居住地或生活地区的主要传染病和地方病史原因时间()时间原因名称()时间原因诊疗转归()健康资料主要内容生理-心理-社会模式成长发展史目前用药史药物名称用药时间使用方法与剂量效果、不良反应出生时的情况（如有无先天畸形或产道伤、Apgar评分）日后的生长发育情况月经史婚姻史生育史初潮年龄行经期（天）月经周期（天）末次月经时间（LMP）或绝经年龄健康资料主要内容生理-心理-社会模式心理社会状况家族健康史了解被评估者直系亲属及其配偶的健康状况及患病情况遗传病传染病精神病健康问题对被评估者的影响被评估者对自己目前健康状况的评价有关健康问题对其生理心理及社会各方面所带来的影响健康资料主要内容Gordon功能性健康型态健康感知与健康管理型态营养与代谢型态排泄型态活动与运动型态睡眠与休息型态食欲及日常食物和水分摄入种类、性质、量认知与感知型态自我感知与自我概念型态角色与关系型态性与生殖型态应对与应激耐受型态价值与信念型态功能性健康型态模式马斯洛（Maslow）需要层次论健康资料主要内容功能性健康型态模式生理安全爱与归属尊重与自尊自我实现生理需要生理、心理、社会需要逐次出现，不排除需要同时出现基本、最重要护理诊断（或合作性问题）依次列出首优、中优、次优交谈既往健康资料观察护理体检查阅记录及相关辅助检查结果最常用、最基本收集健康资料方法收集健康资料方法通过视、触、叩、听、嗅等方法获取被评估者有关健康信息的方法观察的伊始评估者与被评估者的初识如被评估者的年龄、面容、步态、体位、营养、意识与精神状况、反应情况等观察神情，可知病情轻重触摸前额，可判断其体温是否异常闻呼吸气味，可估计是否患糖尿病、尿毒症、肝性脑病观察法收集健康资料方法观察法培养职业敏感性敏锐的感知观察力善于捕捉患者的每一个细微变化有选择性地收集与患者健康问题有关的资料丰富的临床经验扎实的理论知识收集健康资料方法交谈法评估者通过与被评估者或其他相关人员之间有计划、有目的的语言交流获取有关健康信息，采集健康史最重要的手段收集健康资料方法交谈法交谈方式按提问方式分类直接提问式交谈有目的、经过精心组织的并能提供专业知识的谈话方式采取封闭式直接提问，避免暗示性提问，套问或诱问您主要是哪里痛？以前有过类似的发作吗？您的小便是什么颜色？收集健康资料方法交谈法鼓励被评估者参与谈话，被评估者可清楚地自主表达自己的想法和感受评估者要加以正确引导，以免扯远话题，如离题，不可中断话题，应用相应的技巧帮助被评估者回到原题，着重展开叙述你这次就医最主要是哪里不舒服？你今天感觉怎么样？交谈方式按提问方式分类启发式交谈收集健康资料方法交谈法正式交谈非正式交谈预先通知被评估者，有目的、有计划地交谈，如入院后询问病史护士在日常的查房、治疗、护理过程中与被评估者之间的交谈随时掌握被评估者情况的变化被评估者感到自然、轻松，以类似闲聊收集较为真实的资料交谈方式按交谈形式分类收集健康资料方法交谈法环境良好通风、光线适宜，安静舒，保证交谈不受干扰一般在评估者入院事项安排妥当后进行，以20～30分钟为宜开始前评估身体状况不宜在评估者就餐或其他不便时间内进行病情轻者，可在办公室进行严重者，可在床边进行危重者则需在病情稳定后进行1—1.2m为宜交谈时间和地点交谈距离收集健康资料方法交谈法交谈技巧语言沟通技巧不同年龄的交谈减慢语速、提高音量面对面交流使被评估者能看清交谈者的表情及口型交谈的问题应限于确实需要解决的方面不同文化背景间的交谈理解尊重其他文化信仰和价值观熟悉文化之间的差异避免以自我文化为中心收集健康资料方法交谈法交谈技巧非语言沟通技巧注重眼神交流保持良好心态用心交流、注意倾听捕捉特殊信息有助于协调护患关系获得更细致的信息运用面部表情、身体姿态、目光接触、触摸、沉默收集健康资料方法交谈法交谈阶段准备确定交谈目的收集一般资料安排交谈环境、时间、空间（个人位置空间、精神空间）开始自我介绍建立良好关系告知目的和相关内容礼貌地称呼对方收集健康资料方法交谈法交谈阶段引导交谈提出问题、回应复述开放式提问核实方法：澄清、复述、质疑、解析结束交谈告知暂时谈到此有需要下次联系再次表明身份问还有什么问题收集健康资料方法交谈法注意事项1除危重被评估者做扼要的询问和重点检查后立即实施抢救外，一般被评估者，入院后24h内完成“入院评估记录”2评估者高雅的气质、和蔼的态度、良好的工作作风