肝性脑病病人的护理肝性脑病病人的护理

肝性脑病病人的护理《内科护理学》男性、55岁、患乙型肝炎5年、近一年来腹胀，腹围加大、当地医院诊断为肝硬化腹水、常自服利尿剂，3天前赴宴会后出现黑便，每天一次，软便，量约50Ml/次，昨晚始出现神志模糊，体查BP100/60mmHg神志欠清，能喊醒、不能正确回答问题、肝病面容，肝掌，胸前可见蜘蛛痣，腹隆，拒按压，移动性浊音阳性。

病例导入1.写出该患者可能的诊断？2.怎样对该病人进行治疗和护理。学习任务目录概述护理评估护理诊断护理措施健康教育概述肝性脑病★是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。主要临床表现人格改变、行为失常、扑翼样震颤、意识障碍及昏迷。F肝功能减退使治疗受限，以40～49岁最多C男：女＝2.5：1B发生于任何年龄，以40～49岁最多A恶性程度高，死亡率仅次于胃癌和食管癌D常在发病后6个月内死亡E常发生于肝硬化（20～50年后）基础上，但25％患者没有肝硬化病史护理评估B1、病毒性肝炎后肝硬化（最常见）C2、门-体分流手术后D3、重症病毒性、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段E4、原发性肝癌、急性脂肪肝A病因高蛋白饮食上消化道出血排钾利尿放腹水秘便尿毒症低血糖镇静药使用不当常见诱因感染发病机制氨中毒学说1、氨主要在肠道产生（1）尿素经肠道细菌的尿素酶分解产生氨。（2）食物蛋白质被肠道细菌的氨基酸氧化酶分解产生氨。

2、毒性NH3能透过血-脑屏障，有毒NH4不能透过血-脑屏障，无毒1、氨主要在肠道产生（1）尿素经肠道细菌的尿素酶分解产生氨。（2）食物蛋白质被肠道细菌的氨基酸氧化酶分解产生氨。2、毒性NH3能透过血-脑屏障，有毒NH4不能透过血-脑屏障，无毒氨的产生及代谢NH3尿素NH3NH4NH3H+OH-+NH3鸟氨酸循环尿素谷氨酸谷氨酰胺NH4+NH3NH3ATPα-酮戊二酸ATP血浆氨的去路（肝）（肝、脑、肾）（肾、肠）（肺）5、氨对中枢的毒性作用干扰脑能量代谢，使脑细胞不能维持正常功能。4、降血氨途径脏器降血氨功能脏器降血氨功能肝将氨合成尿素脑、肾利用、消耗氨肺呼出氨肾小管排氨各脏器降血氨功能表假神经递质学说γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说GABA/BZ是抑制性递质。GABA/BZ受体增多，导致肝脑。正常时：芳香氨基酸在肝分解清除。肝衰时：芳香氨基酸进入大脑，转成假性神经递质，使传导障碍，产生抑制。氨基酸代谢不平衡学说肝硬化时，体内芳香氨基酸增多，支链氨基酸减少，芳香氨基酸与支链氨基酸竞争进入大脑，芳香氨基酸入脑后形成假性神经递质。根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，分为四期一期（前驱期）二期（昏迷前期）三期（昏睡期）四期（昏迷期）一期(前驱期)轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼(击)样震颤，亦称肝震颤。脑电图多数正常。此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。扑翼(击)样震颤嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节急促而不规则地扑击样抖动。瞩患者手紧提医生手一分钟，医生能感到患者抖动。二期(昏迷前期)以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重。定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图(如搭积木、用火柴杆摆五角星等)，言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁而被看成一般精神病。二期(昏迷前期)以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。三期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。四期(昏迷期)意识完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力消失，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病分为四期：分期表现扑翼样震颤脑电图I期（前驱期）轻度性格改变，行为异常（±）（-）II期（昏迷前期）明显意识改变

，行为异常（+）（+）III期（昏睡期）昏睡、精神错乱（+）（+）IV期（昏迷期）昏迷（-）（++）1、检查（1）血氨：肝脑时血氨升高。（2）脑电图检查：有特征性节律改变。（3）简易智力测验：对于诊断早期肝性脑病最有意义。（一）消除诱因积极防治感染和上消化道出血避免快速、大量排钾利尿和放腹水（二）减少肠内毒物的生成和吸收1.减少或临时停止蛋白质饮食。2.灌肠或导泻清除肠内蛋白物质或积血，保持大便通畅，生理盐水或弱酸性溶液灌肠，也可口服或鼻饲50%硫酸镁30～50ml导泻。3.抑制细菌生长（1）抗生素：口服抗生素能抑制肠内细菌生长，促进乳酸杆菌繁殖，减少氨的形成和吸收。（2）乳果糖：口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠内呈酸性，从而减少氨的产生。（三）促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸的代谢紊乱1.降氨药物（1）谷氨酸钾或谷氨酸钠——与游离氨结合形成谷氨酰胺，从而降低血氨。该药偏碱性，碱中毒时要慎用。（2）精氨酸——精氨酸可促进尿素循环，从而降血氨，该药酸性，适用于碱中毒时。2.支链氨基酸：可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成。

1.急性（慢性）意识障碍与血氨增高、大脑处于抑制状态有关。2.有受伤的危险与肝性脑病致精神异常、烦躁不安有关。3.有皮肤完整性受损的危险与黄疸导致皮肤瘙痒有关。4.知识缺乏缺乏预防肝性脑病发生的知识。5.潜在并发症肝昏迷。护理诊断1.消除诱因（1）禁止给病人应用安眠药和镇静药物，如临床确实需要可用地西泮、扑尔敏等，但用量宜小。（2）防止感染（3）防止大量进液或输液（4）避免快速利尿和大量放腹水护理措施（5）保持大便通畅目的：大便通畅有利于清除肠内含氮物质。方法：可口服或鼻饲50%硫酸镁30～50ml导泻，可用生理盐水或弱酸溶液灌肠。忌用肥皂水灌肠。2.饮食护理（1）控制蛋白质摄入昏迷者应忌食蛋白质。鼻饲或静脉补充葡萄糖供给热量，清醒后可逐步增加蛋白质饮食，最好给予植物性蛋白如豆制品。显著腹水者钠量应限制在250mg／d，水入量一般为尿量加1000ml／d，应尽量少给予脂肪类物质，脂肪可延缓胃的排空。熟记肝昏迷的饮食原则糖类为主供热量，补充蛋白别急忙。植物蛋白效果好，维素充足低脂肪。一期二期量受限，三期四期禁胃肠。腹水钠盐限制量，水电平衡注意量。3.病情观察（1）注意观察病人的性格和行为。（2）加强对病人生命体征、意识及瞳孔等的监测并做好记录。

（3）定期抽血，查肝、肾功能及电解质变化。（4）躁动不安者需床挡，必要时宜用保护带，以防坠床。

4.用药护理

（1）灌肠、导泻：用生理盐水或弱酸溶液灌肠；口服或鼻饲25%硫酸镁导泻；注意观察血压、脉搏，记尿量、排便量和粪便颜色，肛周皮肤护理。

（2）应用降氨药物：常用谷氨酸钠、谷氨酸钾、精氨酸，根据病人血钠、钾、PH情况合理选用。（3）乳果糖：从小剂量开始观察服药后的反应（4）抗生素：抑制肠道细菌生长常用新霉素、甲硝唑等注意观察副作用（5）支链氨基酸：补充能量，降低血氨静脉注射输液速度不宜过快。5.昏迷病人护理（1）体位：仰卧，头偏一侧，