布鲁氏菌病临床诊治

（优选）布鲁氏菌病临床诊治当前1页，总共38页。一、布鲁氏菌病的几个概念1、布鲁氏菌病（Brucellosis简称布病）是由布鲁氏菌属侵入机体，引起传染变态反应性人兽共患的传染病。临床可出现发热、多汗、关节痛、生殖系统改变以及某些患者的神经系统、消化系统、心血管系统方面的症状。当前2页，总共38页。二、病原学布鲁氏菌属（Brucella)包括6个种19个生物型。即：羊种布氏菌（Brmelitensis)1、2、3型牛种布氏菌（Brabortus)1、2、3、4、5、6、7、9型猪种布氏菌（Brsuis)1、2、3、4、5型沙漠森林野鼠种布氏菌（Brneotomae)绵羊附睾种布氏菌（Brovis)犬种布氏菌（Brcanis)1887年，英国军医Bruce从马尔他岛死于“马尔他热”的英国驻军士兵的脾脏中分得羊种布氏菌(Br．melitensis)。

当前3页，总共38页。三、布病的发病机理感染过程：感染过程的形成及临床表现特点，在很大程度上取决于布氏菌侵入途径、菌量、菌型、毒力和人体的生理状态。感染过程大致分为五个阶段淋巴源性迁徙阶段；菌血症阶段；多发性病灶形成阶段；慢性布病阶段；慢性纤维化阶段当前4页，总共38页。病原微生物(布氏菌)怎样造成传染有三个要素，病原微生物的毒力、侵入数量和侵入途径。毒力是病原微生物致病的物质基础。毒力主要包括侵袭力和毒素。当前5页，总共38页。变态反应（过敏反应）：

是病理性免疫反应。指已致敏的机体再次遇到相同抗原的时候，发生反应性增高、免疫应答超常的现象,造成机体的组织细胞损伤或生理功能紊乱。根据变态反应发生的机理和表现形式，通常将其分为四型：当前6页，总共38页。1、淋巴源性迁徙阶段口腔中淋巴组织（扁桃体、舌根部淋巴组织）咽后壁淋巴结、颌下淋巴结、颈部淋巴结回盲部淋巴结布氏菌沿淋巴管转移到相应淋巴结，往往见不到淋巴管任何病变。在淋巴结中可见到增生性炎症，最后形成肉芽肿为特点的淋巴结炎。细菌被吞噬细胞吞噬，布氏菌在胞内生存并大量繁殖，淋巴结成为布氏菌的贮存地，以此形成原发病灶当前7页，总共38页。2、菌血症阶段布氏菌在原发病灶大量繁殖病原体血行播散冲破淋巴屏障进入淋巴流和血流吞噬吞噬细胞当释放出的细菌超过细胞的吞噬反应能力细胞外繁殖败血症菌体破坏释放内毒素破坏白细胞等，释放内源性致热物质局部组织炎症，变性坏死当前8页，总共38页。3、多发性病灶形成阶段细菌随血流到达全身实质脏器多发性病灶或转移病灶由于布氏菌主要在网状内皮系统的细胞内寄生，所以富有网状内皮细胞的脏器，如肝、脾、淋巴结，骨髓等均可受累，病变复杂。当前9页，总共38页。4、慢性布病阶段肝、脾、淋巴结内布氏菌继续繁殖，破坏代谢产物、内毒素等物质不断进入血流毒血症反复发作机体致敏5、慢性纤维化阶段部分病人，体内布氏菌虽被杀灭、感染过程停止，但仍可出现纤维化而形成的瘢痕性改变，以及由此而产生的残余症状，如关节强直等。当前10页，总共38页。布氏菌消化道皮肤粘膜呼吸道淋巴液局部淋巴结感染量少、毒力弱机体抵抗力强布氏菌在淋巴结内局限感染量大、毒力强机体抵抗力弱血行播散（菌血症、败血症、毒血症）多发性病灶形成迁延性病灶病灶外播散残余变态（消散、纤维化）隐性感染痊愈慢性期急性期治疗当前11页，总共38页。各系统病理变化皮肤：原发性和继发性病变。淋巴结：充血、浆液性渗出；增生性肉芽肿血管系统：主要侵犯小动脉、毛细血管和毛细血管后静脉。血管内膜炎、血栓性脉管炎、动脉瘤及主动脉炎等。心脏：特异性心肌炎、心包炎。侵犯主动脉瓣。肝、脾：布氏菌性肝炎，网状内皮和淋巴增生引起肿大。当前12页，总共38页。骨髓：坏死、营养不良和纤维化。肺：卡他性肺炎泌尿生殖系统：间质性肾炎、肾小球肾炎。睾丸炎、附睾炎、子宫内膜炎神经系统：中枢：脑膜炎、脑炎、脊髓炎；周围：腰骶后根和坐骨神经。运动器官：骨、关节、肌肉、韧带均可受累；关节炎、滑囊炎和腱鞘炎。各系统病理变化当前13页，总共38页。四、临床表现临床症状和体征潜伏期：1~3周，平均为2周。发病和前驱期症状：多数病例发病缓慢，发病急骤者约占10%。起病缓慢者前驱期症状类似重感冒。经口感染者常见颈部淋巴结肿大。起病急剧者一般没有前驱期症状。当前14页，总共38页。主要症状发热：是常见临床表现之一，可见于各期病人，常伴有寒战，关节肌肉痛、头痛、食欲减退以及大量出汗等症状。热型不一，变化多样。4.2531无热0.413稽留热9.3363驰张热12.7893间歇热15.36112不规则热42.11307低热15.78115波状热构成比（%）例数热型布病患者在高烧时一般神志清醒，甚至自觉尚好，但体温下降时自觉症状增多，并加剧，这种高热与病况相矛盾的现象为布病所特有。在抗生素普遍应用之前，波状热是典型的热型。波与波之间短者3-5天，长者数周。近年来波状热型已较少见。当前15页，总共38页。多汗多汗为布病主要症状之一，尤以急性期患者为甚。特别是晚上增多。与一般发热疾病不同的是出汗相当严重，体温下降时更为明显，常可湿透衣裤，使患者感到紧张、烦燥，甚至影响睡眠。大量出汗可以导致虚脱。当前16页，总共38页。骨关节肌肉等疼痛急慢性布病患者都可以发生骨关节与肌肉疼痛。急性期呈游走性，主要在大关节，疼痛剧烈。慢性期局限于某一部位，以骶、骼、膝、肩、肘、踝等处常见，常因劳累或气候变化而加重。头痛、脑膜刺激症状、眼眶内痛和眼球胀痛。神经痛：腰骶神经、肋间神经、坐骨神经当前17页，总共38页。乏力这一症状为全部病人所具有，尤以慢性期患者为甚，患者自觉疲乏无力，能吃不爱动，故有人将此病称为“懒汉病”“爬床病”。当前18页，总共38页。其它症状急性期患者可以产生极度的毒血症，血小板减少，心内膜炎。食欲不振，腹泻，便秘。慢性期患者有精神抑郁不振、表情淡漠，失眠，烦燥，畏寒喜暖，四肢发冷，阳萎，遗精，自觉手足发烧。当前19页，总共38页。主要体征皮疹：充血性皮疹，出血性紫斑淋巴结肿大：淋巴结炎，化脓骨关节变化：关节肿大，关节粘连，脓肿肝脾肿大，黄疸软组织肿胀：筋膜、健膜、关节囊、关节周围组织及肌肉肿胀。当前20页，总共38页。各系统改变呼吸系统：急性期可发生支气管炎、支气管肺炎。消化系统：胃和十二指肠分泌功能降低，胃酸、消化酶、胰岛素减少。泌尿生殖系统：男性睾丸、附睾炎，多为单侧充血水肿。女性可发生乳腺炎、输卵管炎、卵巢炎、子宫内膜炎等。也可发生肾脏损害。心血管系统：心脏血管损害以慢性患者多见。心肌炎、心律不齐，动、静脉炎等。当前21页，总共38页。骨关节系统：大关节关节炎，脊椎病变，骨骼病变。软组织：纤维组织炎和脓肿。神经系统：脑膜炎、脑炎和脊髓炎；神经痛、神经炎、神经根炎；植物神经系统紊乱。感觉器官：眼视网膜血栓性静脉炎、视神经炎和视神经萎缩；听力减退等。当前22页，总共38页。临床检验所见血液：血色素和红细胞：急性期变化不大，慢性期或有并发症存在时，有轻至中度低色素性贫血。白细胞：较正常值略低，淋巴细胞高于正常者急性期占56%，慢性期占60%。血沉：血沉增快，以急性期发热患者更为显著。肝功能：可出现各种异常改变，但无特异性。当前23页，总共38页。

近年来，布病多为轻型经过，不典型病例较常见。以隐性感染或慢性感染病人居多。发病率低，疾病持续时间比较短。其特点是：发热期短，高热患者明显减少，中毒症状轻微，没有明显的肝脾肿大，关节、肌肉、骨骼等没有发现明显的客观变化，周围神经的损害明显减轻，神经丛和中枢神经系统的损害很少发现，生殖器官损害的发生率显著减少，绝大部分病例的试管凝集试验是低效价，变态反应强阳性者也大大减少。

五、现阶段布病的临床特点当前24页，总共38页。六、病程与预后病程以3-12个月居多。治疗及时，措施得力，预后良好。如不及时治疗，易由急性转为慢性，反复发作，迁延数年，严重影响劳动能力，甚至病灶纤维化后形成瘢痕，引起内脏器官的器质性改变或骨关节的变形强直，终生不愈。布病本身不易引起患者死亡。当前25页，总共38页。七、布病的诊断人间布病诊断方法和判定标准

1、流行病学接触史：密切接触家畜、野生动物、畜产品、布鲁氏菌培养等或生活在疫区内的居民。2、临床症状和体征，应排除其他疑似疾病。3、实验检查：病原分离、试管凝集试验、补体结合试验、抗人球蛋白试验。凡具备1、2和第3项中的任何一项检查阳性即可确定为布病病人。对已确诊的慢性布病病人和接种过菌苗的人，应以临床症状为主要依据，血清学试验效价高低，皮变反应仅供参考。当前26页，总共38页。布病临床分类规则一、临床分期发病3个月以内，凡有高热者有明显其他症状，体征(包括慢性患者急性发作)并出现较高的血清学阳性反应者。发病在3～6个月，凡有低热和有其他症状，体征(即有慢性炎症存在)，并出现血清学阳性反应或皮肤变态试验阳性者。(二)亚急性期：(一)急性期：当前27页，总共38页。发病6个月以上，体温正常，有布病症状或体征，并出现血清学阳性反应或皮肤变态试验阳性者。如果在急性期或亚急性期已确诊的病人，体温正常但仍有症状或体征，血清学检查阳性也应视为慢性期病人。体温正常，症状、体征较固定或功能障碍往往因气候变化，劳累过度而加重者。(三)慢性期：(四)残余期：当前28页，总共38页。八、鉴别诊断急性期应与下列疾病鉴别:风湿热、伤寒与副伤寒、肺与淋巴结核、败血症、疟疾。慢性期应与下列疾病鉴别：风湿性关节炎、结核性关节病、睾丸与附睾结核、老年性关节炎、神经官能症。当前29页，总共38页。

布病侵犯大关节，风湿病侵犯小关节。风湿病红细胞沉降率加速，中性白细胞增多，心脏瓣膜常见。布病淋巴结和肝脾综合征常见。实验室检查：风湿病抗：“O”试验为阳性.布病特异性检验为阳性1．布病与风湿病的鉴别：当前30页，总共38页。2．布病与伤寒、副伤寒的鉴别布病急性期与伤寒混淆。主要区别，伤寒起病急，高热，神昏谵语，烦燥不安，实验室检验：伤寒为肥达氏反应阳性，伤寒菌培养阳性；布病特异性检验为阳性。当前31页，总共38页。3．布病与结核的鉴别结核病人消瘦，苍白或颊部潮红比较显著。布病没有结核病所特有的心动过速。结核病很少有肝脾肿大。代偿失调的结核病人血沉一定增快，痰内查到结核杆菌，胸部X线的检查对肺结核常有着决定性意义。结核病与布病都可以有淋巴肿大的表现：淋巴结核多粘连成块，破溃流脓形成瘘道有瘢痕，布病性淋巴腺炎很少有破溃发生。当前32页，总共38页。4．布病与败血症鉴别败血症常有化脓性传染病灶，中毒症状严重，大多发生高热，呈驰张热者居多。严重病例可见神志不清。甚至出现昏迷或休克。白细胞计数多增高，以中性粒细胞增高显著，多数患者有进行性贫血；血培养可以发现其他病原菌。布病高热时神志清楚，甚少谵妄。白细胞减少，淋巴细胞相对增多。当前33页，总共38页。5．布病与疟疾鉴别布病发病时没有疟疾发作时的那种有规律性的热型。没有观察到疟疾象布病那样，运动器官及生殖器官的损害。末稍血涂片可发现疟原虫。当前34页，总共38页。6．布病性关节炎与化脓性关节炎鉴别

化脓关节炎常查到原发感染灶，关节肿胀疼痛严重，关节积液为脓性且不易吸收。当前35页，总共38页。九、布病的治疗急性期、亚急性期：抗生素治疗组方

“利福平+盐酸多西环素”

“盐酸多西环素+链霉素”剂量与用法：利福平成人每天0.6-0.9g，分两次口服链霉素成人每天1g，肌注强力霉素成人每天0.1g，首次0.2g，早晨顿服疗程：21天为一疗程，至少2-3疗程，疗程间隔5-7天。应用此治疗复发罕见。当前36页，总共38页。(二)对