头晕眩晕的临床诊断

头晕眩晕的临床诊断第1页/共35页第2页/共35页

起床时或转头时出现眩晕，几十秒或在头位纠正后可缓解

整天都有眩晕感，也可以呕吐，可以持续一个月，几个月

一周前有感冒，发病时剧烈的眩晕出现了视物成双，吞咽障碍，5分钟后缓解

眩晕同时耳鸣，有听力下降史第3页/共35页神经内科医生头晕眩晕Diagnose?颈椎病或颈性头(眩)晕后循环缺血/PCI耳科医生骨科医生梅尼埃病第4页/共35页内容头晕/眩晕概念1头晕/眩晕的病因分类2头晕/眩晕常见疾病临床表现3头晕/眩晕的诊断流程4第5页/共35页头晕（Dizziness）—广义概念眩晕（Vertigo）

特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重失衡（unbalance）不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难头重脚轻（light-headeness）头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感晕厥前（Presyncope）

一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉

DrachmanDA，HartCW.Anapproachtothedizzypatient.Neurology,1972,22:323–334第6页/共35页头晕（Dizziness）—狭义概念阵发或持续性头昏、头胀、眼前发黑、头重脚轻可伴随恶心，少伴呕吐不伴视物旋转(运动错觉)第7页/共35页眩晕（Vertigo）的表现及概念空间运动的幻觉（自身转动/环境转动）旋转(最常见)：翻江倒海，倒转乾坤水平：摇摆不稳，推拉的感觉垂直：波浪起伏，下落感多伴恶心、呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候严重时不敢睁眼可有或无眼震、共济失调,少数可伴神经系统定位体征无意识障碍第8页/共35页眩晕的解剖基础平衡三联

维持正常的空间位象有赖于视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系深感觉：传导肢体关节与体位姿势的感觉前庭系统：辨认机体的方位和运动速度

虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象，但是它们的病变很少主诉眩晕。前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因

第9页/共35页眩晕的病因分类前庭系统性眩晕周围性（真性）中枢性非前庭系统(非特异)性眩晕

前庭系统以外的全身系统性疾病引起，如眼部疾病、贫血或血液病、心功能不全、感染、中毒及神经功能失调等第10页/共35页眩晕的病因分类前庭周围性眩晕前庭中枢性眩晕前庭与耳蜗功能均有障碍

迷路内：梅尼埃病、病毒感染等迷路外：脑桥小脑肿瘤或蛛网膜炎仅有前庭功能障碍

迷路内：BBPV

迷路外：前庭神经元炎血管性眩晕：PCI、延髓背外侧综合征、锁骨下动脉盗血综合征等颈性眩晕肿瘤性眩晕：脑干、小脑、第Ⅳ脑室、颞或枕叶肿瘤颅内感染性眩晕：脑干脑炎等头颈外伤性眩晕脱髓鞘病性眩晕：MS变性病性眩晕：遗传性共济失调颅内高压性眩晕癫痫性眩晕第11页/共35页头晕/眩晕的常见病因及少见病因眩晕的常见原因良性发作性位置性眩晕(BPPV)↑偏头痛性眩晕或头晕(偏头痛等位症)↑精神源性眩晕:焦虑抑郁状态系统性疾病(血压变化/药物影响/内科疾病)椎基底动脉系统TIA<10%眩晕的少见原因中枢前庭性疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等)美尼埃病椎基底动脉脑梗塞前庭神经(元)炎第12页/共35页5353例神经科头晕门诊患者的病因分析

Brandt2005第13页/共35页仁济医院神经科头晕门诊：1477例连续患者的病因分析%BPPV精神系统疾病VBIMD不明原因VN第14页/共35页颈性眩晕或头晕有证据吗?X片/CT/MRI缺乏证据的理论假设骨质增生=颈椎病？从椎动脉的解剖看，只有横突的病变才能压迫椎动脉，引起眩晕，一般的骨质增生是不会引起眩晕的，所以，只有加照颈椎侧位片，了解横突病变的情况才能说明颈椎病与眩晕是否有关第15页/共35页头晕/眩晕的常见疾病的临床表现良性发作性位置性眩晕-耳石症头位变化时发作眩晕：Dix-Hallpike试验诱发发作时间特点:数秒-20s,多在10s以内,很少>40s可有眼震(水平或旋转)、少伴恶心呕吐位置变化到眩晕及眼震之前有1-2s潜伏期眩晕的易疲劳性，自我好转性；可复发性无听力障碍、耳鸣及不稳感无中枢症候听力检查及温度试验正常第16页/共35页Dix-Hallpike试验第17页/共35页头晕/眩晕的常见疾病的临床表现偏头痛性眩晕表现可有先兆(眩晕可为)，视症状反复发作自发性眩晕伴恶心，可有呕吐、畏光、喜静持续1小时内(数十秒至数小时)，一般经过休息后或睡眠(次日)好转无或有明显头痛偏头痛形式的转变女:男=4-5:1,年龄20~50岁第18页/共35页头晕/眩晕的常见疾病的临床表现精神性眩晕或头晕“眩晕”时间长,呈持续性无变化伴随症候多[躯体化症状]受外界及情绪变化影响大患者愿意找到客观病因:颈椎病或供血不足愿意穷尽检查和药物治疗应行精神状态评估第19页/共35页头晕/眩晕的常见疾病的临床表现椎基底动脉TIA患者多伴有动脉粥样硬化的病因，三高起病比较急，症状持续短暂＜24h，多数在1小时内，有时可持续数分或十余分钟症状有眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难，口周麻木等第20页/共35页头晕/眩晕的其他疾病的临床表现脑干或小脑梗塞/出血眩晕、复视、眼震；眼运动障碍构音障碍、吞咽障碍口周麻木、面部麻木；交叉感觉障碍头晕不稳感、共济失调、跌倒发作下肢(四肢)无力，肢体麻木第21页/共35页头晕/眩晕的其他疾病的临床表现前庭神经(元)炎前驱症候--发作前多有上呼吸道感染史突然发作眩晕，伴恶心呕吐，眩晕多在1~2周减弱，3~4周缓解。可有自发眼震，多向健侧不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候温度试验一侧轻瘫或全瘫第22页/共35页头晕/眩晕的其他疾病的临床表现梅尼埃病(Ménière)膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹反复发作眩晕，每次数小时；听力减退(随发作次数而明显)耳鸣耳内闷胀感温度试验：半规管功能低下第23页/共35页眩晕时程时间周围性中枢性秒BPPVVB-TIA,癫痫先兆分迷路瘘VB-TIA,偏头痛先兆（半）小时Meniére病偏头痛天前庭神经元炎迷路炎卒中周，月听神经瘤，药物MS,小脑

变性第24页/共35页区别中枢性或周围性：SPINNEDSudden(起病)是慢，逐渐Positional是无Intensity严重不定Nausea/Diaphoresis恶心/出汗频繁少见Nystagmus眼震旋转/水平垂直Ear(hearingloss)可有无Duration发作性持续性CNSsigns无多有周围性中枢性Carvalhoetal.CTU,2004第25页/共35页2009头晕诊断流程不是分类可有不同的方法：按照时间：秒，分，小时，天，周/月按照发作频度：单次，反复按照伴随症状：耳蜗，神经系统按照诱因：自发，体位诱发推荐诊断流程按照主诉和主要症状可行性强第26页/共35页听觉症状鼓膜异常胆脂瘤中耳炎等无Dix-Hallpike检查有阴性：前庭神经元炎、其他阳性：BBPV梅尼埃病、迷路炎、突发性聋性眩晕、迷路瘘管、其他病史及体格检查（必须）眩晕伴随神经系统症状或体征其他眩晕：偏头痛性、其他非眩晕性头晕无有耳科检查头部外伤无发热有中枢神经系统感染，其他有无CT/MRI正常：基底型偏头痛，TIA、其他异常：脑肿瘤、脱髓鞘性疾病，脑梗死，其他CT扫描颞部骨折、颅内出血，颅内压增高，其他2009头晕诊断流程建议第27页/共35页2009头晕诊断流程建议有脱水、血容量低，心律失常，感染/败血症，不稳定高血压等是心电图（必须）是非眩晕性头晕异常生命体征无胸痛或心悸，装有人工起搏器，心脏病史无站立时头晕无新增用药或用药改变？抗惊厥药物无神经功能缺陷无精神障碍，甲状腺疾病，其他体位性低血压，氧饱和度，血红蛋白是药源性因素，测定血药浓度是CT和（或）MRI检查神经系统疾病第28页/共35页BPPV的手法复位----耳石复位后半规管的复位方法：Epley法,Semont法上半规管的复位方法：水平半规管的复位方法：第29页/共35页Epley手法第30页/共35页耳石手法复位Epley手法

头部连续性地放置于四个位置，分别停留30-120秒该手法治疗后BPPV在一年内的复发率30%