二、宝应县人民医院骨科临床诊疗指南

宝应县人民医院 骨 科诊疗指南 ０目录肱骨干骨折2股骨干骨折7股骨转子间骨折11胫腓骨骨折17锁骨骨折20半月板损伤24股骨颈骨骨折28股骨头坏死33膝骨性关节炎41前交叉韧带损伤50骨质疏松伴病理性压缩骨折55腰椎管狭窄症62腰椎滑脱症70腰椎间盘突出症77颈椎病85拇指多指畸形93踇外翻96手部掌、指骨骨折99肱骨干骨折【ICD-10编码】S42．302肱骨干骨折系指肱骨外科颈以下1～2厘米至肱骨髁上2厘米之间的骨折。多发于骨干的中部，其次为下部，上部最少。中下1/3骨折易合并桡神经损伤，下1/3骨折易发生骨不连。【病因】直接暴力、间接暴力、旋转暴力均可致该骨骨折。1．直接暴力如打击伤、挤压伤或火器伤等，多发生于中1/3处，多为横行骨折、粉碎骨折或开放性骨折，有时可发生多段骨折。2．间接暴力如跌倒时手或肘着地，地面反向暴力向上传导，与跌倒时体重下压暴力相交于肱骨干某部即发生斜行骨折或螺旋形骨折，多见于肱骨中下l/3处，此种骨折尖端易刺插于肌肉，影响手法复位。3．旋转暴力如投掷手榴弹、标枪或翻腕赛扭转前臂时，多可引起肱骨中下1/3交界处骨折，所引起的肱骨骨折多为典型螺旋形骨折。肱骨干骨折后，由于骨折部位肌肉附着点不同，暴力作用方向及上肢体位的关系，肱骨干骨折可有不同的移位情况。如骨折于三角肌止点以上者，近侧骨折端受到胸大肌、大圆肌和背阔肌的牵拉作用向内侧移位；远侧骨折端因三角肌的牵拉的作用而向外上移位。如骨折于三角肌止点以下者近侧骨折端因受三角肌和喙肱肌的牵拉作用而向外向前移位；远侧骨折端受到肱二头肌和肱三头肌的牵拉作用，而发生向上重叠移位。如骨折于下1/3部，由于伤员常将前臂悬吊胸前，引起远侧骨折端内旋移位。手法整复时均要注意纠正。【临床表现】1．疼痛表现为局部疼痛及传导叩痛等，一般均较明显。2．肿胀完全骨折，尤其粉碎型者局部出血可多达200毫升以上，加之创伤性反应，因此局部肿胀明显。3．畸形在创伤后，患者多先发现上臂出现成角及短缩畸形，除不完全骨折外，一般多较明显。4．异常活动多于伤后立即出现。5．血管神经损伤症状体征患者神经干紧贴骨面走行，甚易被挤压或刺伤；周围血管亦有可能被损伤。因此在临床检查及诊断时务必对肢体远端的感觉、运动及桡动脉搏动等加以检查，并与对侧对比观察。【辅助检查】在检查上，主要有以下几个方面：1．查体可发现异常活动，骨摩擦感。2．X线摄片可确定骨折的类型、移位方向。3．对怀疑有神经损伤的患者，注意神经探查。【诊断】外伤史，局部肿胀，疼痛及传导叩痛，异常活动及成角、短缩畸形。正侧位X线片能确诊骨折部位及移位情况。【鉴别诊断】本病的鉴别诊断主要有以下的几种情况：1．病理性骨折上臂部X线正侧位片可明确骨折的部位、类型和移位情况，注意有无骨质破坏，鉴别是否为转移癌、骨囊肿等所致的病理性骨折。2．上臂软组织损伤有牵拉痛，压痛局限于损伤部位，但无纵向叩击痛及异常活动。X线片可以除外骨折。3．桡神经损伤若出现桡神经损伤，要鉴别清楚是术前损伤还是术中损伤，通过询问病史、发病时间和发病经过、临床表现则不难诊断。如果术前无桡神经损伤表现而术后立即出现者考虑为牵拉伤和粗暴操作所致，如果术后渐进性出现桡神经损伤表现应考虑为骨痂或瘢痕粘连所致。【并发症】1．神经损伤以桡神经损伤为最多见，肱骨中下1/3骨折，易由骨折端的挤压或挫伤引起不完全性桡神经损伤，一般于2～3个月，如无神经功能恢复表现，再行手术探查。在观察期间，将腕关节置于功能位，使用可牵引手指伸直的活动支架，自行活动伤侧手指各关节，以防畸形或僵硬。2．血管损伤在肱骨干骨折并发症中并不少见，一般肱动脉损伤不会引起肢体坏死但也可造成供血不足，所以仍应手术修复血管。3．骨折不愈合肱骨中下1/3骨折易发生故骨不愈合，导致骨折不愈合的原因有很多，其中与损伤暴力、骨折的解剖位置及治疗方法有较大关系。骨折愈合是一个连续不断的过程，在整个过程中应无发生再移位的不良应力的干扰，尤其是剪切及旋转应力，因此骨折端必须得到合理的固定。4．畸形愈合因为肩关节的活动范围大，肱骨骨折虽有些成角、旋转或短缩畸形，也不大影响伤肢的活动功能，但如肱骨骨折移位特别严重，达不到骨折功能复位的要求，严重地破坏了上肢生物力学关系，以后会继发肩关节或肘关节创伤性关节炎，因此对青壮年及少年伤员，在有条件治疗时，还是应该施行截骨术矫正畸形愈合。5．肩、肘关节功能障碍多见于老年伤员。因此对老年伤员不宜长时间使用广泛范围固定，尽早加强肌肉、关节功能活动，若已经发生肩或肘关节功能障碍，更要加强其功能活动锻炼，并辅以理疗和体疗，使之尽快恢复关节功能。6．肩肘关节功能受限。7．医源性骨折肱骨大结节骨折、外科颈骨折、骨折端劈裂骨折、进钉入点处劈裂常与操作不当有关。8．锁钉断裂若患者多发伤，双下肢不能随意活动，床上活动主要靠上肢支撑，骨折未愈合，过多负重可导致近端锁钉断裂。9．其他中下1/3骨折易合并桡神经损伤，下1/3骨折易发生骨不连。【治疗】．手术治疗（1）开放骨折

：应早期行软组织及骨的清创及骨折内固定。（2）合并血管、神经损伤的骨折：

应用骨折内固定及神经血管的修复。（3）漂浮肘：

肱骨干中下1/3骨折伴有肘关节内骨折时，手法复位及维持复位均比较困难，应行切开复位内固定。（4）双侧肱骨干骨折：

非手术治疗可造成病人生活上不便及护理上的困难。应行内固定术。（5）手法复位不满意的骨折：

如螺旋形骨折，骨折端间嵌入软组织，即使骨折对线满意，也会导致不愈合，应行内固定术。（6）非手术治疗效果不满意

如横断骨折应用悬垂石膏治疗，因过度牵引致骨折不愈合；短斜形骨折用非手术治疗骨折端有明显移位者，也应行手术内固定。（7）多发伤合并肱骨干骨折：

非手术治疗很难维持骨折端满意的对位对线。一旦病情稳定，应积极行手术治疗。（8）病理性骨折

：手术治疗可使病人感到舒适及增加上肢的功能。手术治疗方法有多种。临床医师应根据自身的经验，器械设备，骨折类型，软组织条件及全身状况，选择对病人最有利的方法:（1）外固定架固定适用于开放骨折伴有广泛的软组织挫伤或烧伤的病例。也适用于无法进行坚强内固定及骨折部已发生感染的病人。使用外固定架后应定期行X线检查，及时调整骨折端的对位对线，早期行功能练习，以期获得满意的效果。（2）带锁髓内钉固定髓内钉术后应早期行肩关节功能练习。（3）AO动力加压钢板螺丝钉内固定根据肱骨干骨折部位的不同，使用不同形状、不同宽度及厚度的钢板。【手术谈话要点】1．骨折延迟愈合、不愈合需要二期植骨手术。2．桡神经损伤，术后手腕、手指背伸活动障碍。3．肘关节僵硬，屈伸活动受限。4.原有桡神经损伤者要做探查术或吻合术。【入院标准】1．上臂外伤病史；2．上臂肿胀、成角畸形、反常活动；3．存在桡神经损伤、肱血管损伤症状；4．X线检查示：肱骨连续性中断、移位。【出院标准】1．一般情况良好，无发热，皮肤切口无红肿、渗出；2．患肢无明显疼痛，无异常活动，骨折固定稳定；3．辅助检查：X线片示：肱骨骨折对位、对线良好，固定稳定。【出院指导】1．生活规律，保持心情愉快，保证充足睡眠。2．饮食方面：进高蛋白、高热量、高维生素饮食以增加机体抵抗力，促进愈合，利于功能恢复;避免刺激性食物，忌烟酒。3．功能锻炼：上肢三角巾悬吊，非负重功能锻炼，非负重状态下肘关节屈伸功能锻炼，绝对避免持重及剧烈活动。4．术后每月门诊复查，直到骨折愈合，根据复查情况决定患肢负重的大小。【参考文献】1.《临床诊疗指南.骨科分册》第1版人民卫生出版社

股骨干骨折【ICD-10编码】S72．30股骨是人体中最长的管状骨。股骨干包括粗隆下2～5厘米至股骨髁上2～5厘米的骨干。股骨干为三组肌肉所包围。由于大腿的肌肉发达，骨折后多有错位及重叠。骨折远端常有向内收移位的倾向，已对位的骨折，常有向外凸倾向，这种移位和成角倾向，在骨折治疗中应注意纠正和防止。股骨下1/3骨折时，由于血管位于股骨折的后方，而且骨折远断端常向后成角，故易刺伤该处的腘动、静脉。【病因】股骨干骨折多由强大暴力所造成，一部分骨折由间接暴力所致。主要是直接外力，如汽车撞击、重物砸压、辗压或火器伤等。因间接外力致伤者包括高处坠落、机器绞伤等。【临床表现】股骨干骨折多因暴力所致，因此应注意全身情况及相邻部位的损伤。1．全身表现股骨干骨折多由于严重的外伤引起，出血量可达1000～1500毫升。如系开放性或粉碎性骨折，出血量可能更大，患者可伴有血压下降、面色苍白等出血性休克的表现；如合并其他部位脏器的损伤，休克的表现可能更明显。因此，对于此类情况，应首先测量血压并严密动态观察，并注意末梢血液循环。2．局部表现可具有骨折的共性症状，包括疼痛、局部肿胀、成角畸形、异常活动、肢体功能受限及纵向叩击痛或骨擦音。除此而外，应根据肢体的外部畸形情况初步判断骨折的部位，特别是下肢远端外旋位时，注意勿与粗隆间骨折等髋部损伤的表现相混淆，有时可能是两种损伤同时存在。如合并有神经、血管损伤，足背动脉可无搏动或搏动轻微，伤肢有循环异常的表现，可有浅感觉异常或远端被支配肌肉肌力异常。3．分类瑞士内固定学会（AO/ASIF）制定的分类方法比较实用。股骨干骨折可分为A、B、C三类，各类又分为1、2、3三个亚型。【辅助检查】本病的辅助检查方法主要是X线检查：对于严重的病例，X线检查早期可发现骨折的损伤情况；而轻度的骨折，或特殊类型的骨折（如应力型骨折），X线检查可有以下表现：早期X线无异常征象，在2～4周之后可见骨膜反应和/或骨痂生成，呈平行状或丘状，增生骨膜和/或骨痂与骨皮质间可见平行状的低密度间隙，少数在增生骨膜和/或骨痂的中间平面最隆起处可见横行致密带和/或横行的锯齿状骨折线，随着时间的推移，增生骨膜完全演变成骨痂，密度逐渐增高，与皮质间低密度间隙消失，上下两端与骨皮质相移行，至完全修复时密度等同于骨皮质，X线表现为局限骨皮质增厚。本病如并发急性骨折，在骨折处的近段边缘可见增生骨膜和/或骨痂亦随之发生断裂，结合病史、症状等可与陈旧性骨折别。【诊断】外伤史，大腿局部肿胀变形均严重，下肢短缩，搬动时有明显异常活动和骨擦音。应常规测定血压、脉搏和呼吸，确定有无休克或其他全身并发症及重要脏器复合伤；同时要仔细检查足趾的颜色、温度和伸屈活动，以判定是否有主要血管和（或）神经损伤。少数病人可合并股骨颈骨折或髋关节脱位，在体检时不要遗漏。摄X线正侧位片可明确骨折的部位、类型和移位的特点，作为治疗的依据。【鉴别诊断】股骨干骨折需要同股骨周围肌肉软组织损伤相鉴别，股骨干上段骨折应同股骨粗隆间骨折相鉴别。1．骨干周围肌肉软组织损伤主要表现为肌肉牵拉伤，扭伤，撕裂伤等，损伤肌肉局部肿胀压痛，抗阻力试验阳性，下肢活动稍受限，无纵轴叩击痛，无骨擦音或大腿部的异常活动。2．股骨粗隆间骨折本型骨折部位位于股骨大小转子之间，易于鉴别。3．病理性骨折注意有无骨质破坏，鉴别是否为转移癌、骨囊肿等所致的病理性骨折。4.疲劳骨折在股骨干骨折中，疲劳性股骨干骨折容易误诊，误诊的原因可能和此类骨折较少见有关；其次是疲劳性股骨干骨折发生的部位恰好是骨肉瘤好发的部位，X线表现上有相似之处，故容易造成误诊。【治疗】1．持续牵引根据不同年龄可采用垂直悬吊皮牵引、平衡持续牵引和固定持续牵引。（1）垂直悬吊皮牵引

适用于3岁以下的儿童股骨干骨折。这种方法简易有效，3～4周后骨折愈合。（2）平衡持续牵引

可用皮牵引或骨牵引，以便病人的身体及各关节在床上进行功能活动。皮牵引适于12岁以下小儿。12岁以上青少年和儿童则适于做骨牵引。持续4～6周，改用单侧髋人字石膏或局部石膏装具固定至8～12周，直至骨折完全愈合。2．手术治疗近年来，由于内固定器械的改进、手术技术的提高以及人们对骨折治疗观念的改变，股骨干骨折现多趋于手术治疗。骨折手术治疗，除了必须从骨折的部位、类型、软组织损伤的程度，有无合并伤及病人的全身情况等因素考虑外，还需根据两个原则来选择：一是要有足够强度的内固定材料，使固定后能早期功能锻炼而不至于骨折愈合前发生内固定器材断裂及失效；二是骨折固定方法上要提倡微创，尽量减小骨折局部血运的破坏及内固定器材不应有应力集中及符合生物固定原则，以促进骨折愈合。【并发症】由于骨折时遭受到强大暴力侵害，股骨干骨折常伴有全身多处损伤，或伴有躯体重要脏器的损伤。就股骨干骨折本身而言，由于股骨干内侧有重要的神经血管走行，骨折发生时或者伤后不恰当的搬运，尖锐的骨折端刺破血管形成大出血，加上骨折本身的出血，成人的内出血量可达到500-1500毫升，严重时出现失血性休克。股骨下1/3骨折，骨折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，远侧骨折端可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和坐骨神经。血管的损伤可能造成肢体远端的血供障碍，甚至肢体坏死。坐骨神经的损伤表现为足下垂、足趾伸屈无力和足部感觉障碍等典型症状体征。除了以上的并发症的情况外，本病还可以并发感染和骨不连等严重的并发症。【入院标准】1．大腿严重外伤病史；2．粉碎性骨折等移位明显的骨折；3．骨折合并血管神经损伤者；4．骨折无明显移位，但周围软组织损伤较重，需行手术处理者；5．骨折无明显移位，但有潜在移位倾向，需行骨牵引治疗者；6．X线检查股骨干骨质连续性中断，移位或有移位倾向者。【手术谈话要点】1．骨折延迟愈合、不愈合，过早负重致内固定物断裂，可能需要二期植骨手术。2．下肢深静脉血栓、肺栓塞，脂肪栓塞综合症严重者危及生命。3．膝关节僵硬，屈伸活动受限。4.可能出现的神经血管损伤；【出院标准】1．一般情况良好，无发热，皮肤切口无红肿、渗出；2．症状和体征：患肢无明显疼痛，无异常活动，骨折固定稳定；3．辅助检查：X线片示：股骨干骨折内固定术后，对位、对线良好。【出院指导】1．生活规律，保持心情愉快，保证充足睡眠。2．饮食方面：进高蛋白、高热量、高维生素饮食以增加机体抵抗力，促进愈合，利于功能恢复;避免刺激性食物，忌烟酒。3．功能锻炼：床上非负重功能锻炼，膝关节屈伸功能锻炼，绝对避免下地负重。如下地需要扶双拐或助行器。4．术后每月门诊复查，直到骨折愈合，根据复查情况决定患肢负重的大小。【参考文献】1.《临床诊疗指南.骨科分册》第1版人民卫生出版社

股骨转子间骨折【ICD-10编码】S72．101股骨转子间骨折系指股骨颈基底至小转子水平以上部位所发生的骨折。亦为老年人常见的损伤。由于转子部血液循环丰富，骨折后极少不愈合。【病因】转子间骨折可因间接暴力或直接暴力作用引起，在跌倒时，身体发出旋转，在过度外展或内收位着地，或跌倒时侧方倒地，大转子直接撞击，均可发生转子间骨折。此处是骨囊性病变的好发部位之一，因此也可发生病理性骨折。【临床表现】1．外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下淤血斑，伤后患肢活动受限，不能站立、行走。2．大粗隆部肿胀、压痛、伤肢有短缩，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90°外旋。还可伴有内收畸形。【辅助检查】本病的辅助检查方法主要是影像学检查，包括X线检查、CT检查及MRI。1．X线检查常规X线检查可以发现骨折，但在一些特殊的骨折类型中，如不完全性骨折、疲劳性骨折，由于骨折无移位，仅有不规则裂隙，X线片上不能显示，另外X线片上股骨大、小转子,转子间线、嵴及软组织影重叠，骨折极易漏诊。2．CT检查CT明显降低了股骨颈基底或转子及粗隆间裂隙骨折的漏诊率，能显示骨皮质连续性及骨断层层面内部结构，但由于股骨颈基底或转子及粗隆间骨不规则，滋养血管影干扰，漏扫层面等因素，也给诊断造成一定的困难。3．磁共振（MRI）检查MRI扫描敏感性高，明显优于X线及CT。股骨颈基底或转子及粗隆间裂隙骨折中不完全性骨折、疲劳性骨折等无法为X线显示的骨折类型，MRI检查具有明显优越性。X线不能显示的轻微骨折，MRI显示的是骨髓变化。但要注意轻微损伤，局部渗出导致类似骨折信号影。【诊断】1．有外伤史。2．根据临床症状和体征：疼痛、压痛、外旋畸形等有助诊断。3．X线摄片可见骨折。【鉴别诊断】1．股骨颈基底部骨折骨折本型骨折部位位于股骨大小转子之间，易于与股骨颈骨折鉴别。2．病理性骨折注意有无骨质破坏，鉴别是否为转移癌、骨囊肿等所致的病理性骨折。3.骨质疏松症的病理性骨折；【治疗】1．保守治疗对稳定性骨折，骨折严重粉碎或骨质疏松者不适宜内固定及病人要求用牵引者，可采用胫骨结节或股骨髁上外展位骨牵引，6～8周后逐渐扶拐下地活动。对不稳定性骨折，也可在骨牵引下试行手法复位，用牵引力矫正短缩畸形，侧方挤压矫正侧方移位，外展位维持牵引避免发生髋内翻。转子间骨折行骨牵引的适应证为：（1）有严重伴随疾病或早期并发症，经系统治疗2周无效，不能耐受手术；（2）系统治疗后病情好转，骨折时间超过3周，病人不愿手术；（3）3个月内有急性心肌梗死、脑梗死和脑出血者，手术治疗有诱发再次发病可能；（4）6个月内有急性心肌梗死、脑梗死和脑出血者，手术风险较大，为相对适应证。2．手术治疗稳定或不稳定性骨折，年龄较大，无明显手术禁忌者，均可采用切开复位内固定方法治疗。手术目的是尽可能达到解剖复位，恢复股骨矩的连续性，矫正髋内翻畸形，坚强内固定，早日活动，避免并发症。近年来，用于治疗股骨粗隆间骨折的方法、器械很多，均取得满意的疗效，各种治疗方法如下。转子间骨折的手术治疗方法有以下几类：（1）外固定支架

单臂外固定支架是一种介于手术和非手术的半侵入式穿针外固定方法，适用于合并多种疾病，不能耐受手术的高龄病人。（2）多枚钉

多枚斯氏针固定最符合髋部生物力学要求，但由于其结构上的缺陷，有松动、脱针、对骨折断端无加压作用等缺点。为了克服以上弊端，现多用多枚空心螺钉替代。（3）侧方钉板类。（4）髓内钉系统

①Gamma钉；②股骨近端髓内钉（PFN）；③PFN-A。（5）人工假体置换术

对高龄股骨粗隆间骨折预计其寿命在10年以内的病例，只要其身体情况可以耐受时，可以将骨水泥型人工假体置换手术作为一种治疗方式进行选择。【术后常见并发症及处理】1．肺部感染：加强呼吸道护理，术后给与化痰药物。2．泌尿系感染：加强尿道口护理，排尿功能锻炼，术后尽早拔除尿管。3．下肢深静脉血栓：术后即刻进行血栓泵抗凝治疗，术后12小时低分子肝素抗凝，鼓励患者尽早进行踝泵功能锻炼。【分型】1．AO分型AO将股骨粗隆间骨折纳入其整体骨折分型系统中，并将其归为A类骨折（见下图）。A1型：经转子的简单骨折（两部分），内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧骨皮质保持完好。（1）骨折线延伸至粗隆间线；（2）骨折线通过大粗隆；（3）骨折线位于小粗隆下部。A2型：经转子的粉碎骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好。（1）有一内侧骨折块；（2）有数块内侧骨折块；（3）向小粗隆下延伸超过1cm。A3型：反粗隆间骨折，骨折线通过骨外侧骨皮质。（1）近端、斜形；（2）简单、横形；（3）粉碎。2．Tronzo分型参照Tronzo和Evans的分类方法，可将粗隆间骨折分为5型（见下图）。I型：为单纯粗隆间骨折，骨折线由外上斜向下内，无移位。Ⅱ型：在I型的基础上发生移位，合并小粗隆撕脱骨折，但股骨距完整。Ⅲ型：合并小粗隆骨折，骨折累及股骨距，有移位，常伴有粗隆间后部骨折。Ⅳ型：伴有大、小粗隆粉碎性骨折，可出现股骨颈和大粗隆冠状面的爆裂骨折。Ⅴ型：为逆粗隆间骨折，骨折线由内上斜向外下，可伴有小粗隆骨折，股骨距破坏。【入院标准】1．髋部外伤史；2．体征：下肢外旋或内旋畸形；3．影像学检查：转子间骨折，移位明显。【手术谈话要点】1．局部感染、骨髓炎。2．下肢深静脉血栓、脂肪栓塞，危及生命的肺、脑栓塞。3．老年患者围手术期随时出现的脑梗塞、心脑血管意外，死亡。4．术后呼吸道、泌尿道感染，休克、死亡。5．术后骨折不愈合，内固定松动、切出、失效，二次关节置换手术处理。6．术后下肢畸形，行走跛行，髋关节周围异位骨化，股骨头坏死。【出院标准】1．手术治疗：一般情况良好，无发热，皮肤切口无红肿、渗出。2．患肢无明显疼痛，无异常活动，骨折固定稳定。辅助检查：X线片示：股骨转子间骨折内固定术后，对位、对线良好。3．保守治疗：牵引治疗两周，骨折对位对线良好，无明显下肢肿胀、疼痛。【康复指导】1．保守治疗（1）患肢保持外展中立位，如患肢内收，可发生髋内翻畸形，为防止内收，应将骨盆放正，两大腿间放一枕头，保持患肢与健肢分开。（2）牵引期间应经常检查局部皮肤有无受压症状，并观察腓总神经有无受压，必要时给予调整体位。（3）因患者多为老年人，由于长期卧床，血液循环差，容易发生肺炎、褥疮、泌尿系统感染等并发症，要向病人耐心细致的做好健康宣教：①指导病人练习深呼吸，有效咳嗽，定时叩背，防止肺部并发症，同时保持室内空气清新，温度适宜。②铺防褥疮气垫或骨突隆处垫棉圈气垫，并每2~3小时按摩受压部位，经常用温水擦身，防止褥疮发生。③鼓励病人每日饮水≥2500ml，保持会阴部清洁，防止泌尿系感染及结石。（4）牵引期间说明功能锻炼的重要性，以取得合作，指导病人有计划的进行股四头肌舒缩锻炼及踝关节、足趾的运动。去掉牵引后要在床上活动关节，锻炼股四头肌1~2周才能离床，教会病人用双拐患肢不负重，务必注意安全，防止病人不要跌倒。2．手术治疗

（1）术后第一天即可练习股四头肌的等长收缩及踝关节、足趾的伸屈活动（2）术后1周即可扶拐下床活动，患肢部分负重；下床活动前先指导患者练习床旁坐，待适应后再练习床旁站立，最后床旁活动。【出院指导】生活规律，保持心情愉快，保证充足睡眠。2．饮食方面：进高蛋白、高热量、高维生素饮食以增加机体抵抗力，促进愈合，利于功能恢复;避免刺激性食物，忌烟酒。3．避免感冒：室内经常通风换气，保持空气新鲜，经常到户外进行活动，多晒太阳，注意个人卫生。4．出院后要根据情况每天进行患肢的功能锻炼，活动量循序渐进，以不感到疲劳为宜。5．患肢可部分负重，一个月后复查。【参考文献】1.《临床诊疗指南.骨科分册》第1版人民卫生出版社

胫腓骨骨折【ICD-10编码】S82．201胫腓骨骨干骨折在全身骨折中最为常见。10岁以下儿童尤为多见。其中以胫骨干单骨折最多，胫腓骨干双折次之，腓骨干单骨折最少。胫骨是连接股骨下方的支承体重的主要骨骼，腓骨是附连小腿肌肉的重要骨骼，并承担1/6的承重。胫骨中下1/3处易于骨折。胫骨上1/3骨折移位，易压迫腘动脉，造成小腿下段严重缺血坏死。胫骨中1/3骨折淤血潴留在小腿的骨筋膜室，增加室内压力造成缺血性肌挛缩。胫骨中下1/3骨折使滋养动脉断裂，易引起骨折延迟愈合。【病因】本病多由于直接暴力引起，直接暴力多见为压砸、冲撞、打击致伤，骨折线为横断或粉碎型；有时两小腿在同一平面折断，软组织损伤常较严重，易造成开放性骨折。间接暴力多见为高处跌下，跑跳的扭伤或滑倒所致的骨折；骨折线常为斜型或螺旋型，胫骨与腓骨多不在同一平面骨折。【临床表现】局部疼痛、肿胀，畸形较显著，表现成角和重叠移位。应注意是否伴有腓总神经损伤，胫前、胫后动脉损伤，胫前区和腓肠肌区张力是否增加。往往骨折引起的并发症比骨折本身所产生的后果更严重。【辅助检查】X线检查平片见胫腓骨上有断裂，骨皮质不连续并有切迹者，骨密度增高和骨膜增厚硬化基本上在所有病例中都可以出现，骨小梁粗乱、排列不整齐，并可见模糊不完全性骨折线，严重病例骨骼变形及周围软组织的损伤。对于怀疑可能有动脉损伤的病例要及时行血管彩超检查。因为多普勒超声血管检查为无创性检查手段，能在床旁进行，操作方便、快捷，并能明确各部位血管内的血流速度及方向，对肢体的血供范围及血管损伤的情况多能有大致的了解，这对于急诊手术方案的及时制定具有重要的意义。对于仍不能明确诊断的患者必要时可行血管造影检查。但血管造影检查的临床应用仍有较多的局限性，其属有创性检查手段；需反复搬动患者，对于全身多发伤患者较为不便及危险；费时，可能耽误救治时机。【诊断】由于胫腓骨位置表浅，一般诊断都不困难，常可在疼痛、肿胀的局部扪出移位的骨断端。重要的是要及时发现骨折合并的胫前、后动静脉和腓总神经的损伤。检查时应将足背动脉的搏动、足部感觉、踝关节及拇趾能否背屈活动作为常规记录。【鉴别诊断】1．病理性骨折注意有无骨质破坏，鉴别是否为转移癌、骨囊肿等所致的病理性骨折。2．上臂软组织损伤有牵拉痛，压痛局限于损伤部位，但无纵向叩击痛及异常活动。X线片可以除外骨折。3．胫前动脉损伤；4.儿童、青少年是或否合并骨骺损伤【治疗】本病的治疗主要有以下几个方面：1．手法复位和外固定麻醉后，两个助手分别在膝部和踝部做对抗牵引，术者两手在骨折端根据透视下移位的方向，推压挤捏骨断端整复，复位后可用小夹板或长腿石膏固定。2．骨牵引如斜形、螺旋、粉碎型等胫腓骨折因骨断端很不稳定，复位后不易维持良好对位以及骨折部有伤口，皮肤擦伤和肢体严重肿胀，必须密切观察肢体的病例，不能立即以小夹板或石膏夹板固定，最好用跟骨持续牵引。3．切开复位内固定。【并发症】胫腓骨骨折易发生延迟愈合或不愈合。尤其不稳定性骨折极易移位。局部外固定往往失败。在外伤性胫腓骨骨折中，因其多为重大暴力引起的损伤，并常同时合并其他部位损伤及内脏器官损伤；胫腓骨骨折合并血管损伤后,肌肉丰富的小腿肌群组织极易受累，因为骨骼肌对缺血较为敏感，通常认为肢体肌肉组织在缺血6～8小时后就可以发生变性、坏死；严重的软组织损伤和术后伤口感染所致的脓毒血症亦大大增加了截肢的危险性。【入院标准】1．小腿严重外伤病史；2．粉碎性骨折等移位明显的骨折；3．骨折合并血管神经损伤者；4．伴有小腿软组织损伤的开放性胫腓骨骨折；5．X线检查胫腓骨干骨质连续性中断，移位或有移位倾向者。【手术谈话要点】1．骨折延迟愈合、不愈合，早期负重致内固定物断裂骨折延迟愈合，需要二期植骨手术。2．下肢深静脉血栓、肺栓塞，严重者危及生命。3．膝关节僵硬，屈伸活动受限。【出院标准】1．一般情况良好，无发热，皮肤切口无红肿、渗出；2．症状和体征：患肢无明显疼痛，无异常活动，骨折固定稳定；3．辅助检查：X线片示：胫腓骨骨折内固定术后，对位、对线良好。【出院指导】1．生活规律，保持心情愉快，保证充足睡眠。2．饮食方面：进高蛋白、高热量、高维生素饮食以增加机体抵抗力，促进愈合，利于功能恢复;避免刺激性食物，忌烟酒。3．功能锻炼：床上非负重功能锻炼，膝关节屈伸功能锻炼，绝对避免下地负重。如下地需要扶双拐或助行器。4.术后每月门诊复查，直到骨折愈合，根据复查情况决定患肢负重的大

锁骨骨折【ICD-10编码】S42．001锁骨呈S形架于胸骨柄与肩峰之间，是连接上肢与躯干之间的惟一骨性支架。锁骨位于皮下，表浅，受外力作用时易发生骨折，发生率占全身骨折的5%～10%。多发生在儿童及青壮年。【病因】间接与直接暴力均可引起锁骨骨折，但间接暴力较多。【临床表现】主要表现为局部肿胀、皮下淤血、压痛或有畸形，畸形处可触到移位的骨折断端，如骨折移位并有重叠，肩峰与胸骨柄间距离变短。伤侧肢体功能受限,肩部下垂，上臂贴胸不敢活动，并用健手托扶患肘，以缓解因胸锁乳突肌牵拉引起的疼痛。触诊时骨折部位压痛，可触及骨擦音及锁骨的异常活动。幼儿青枝骨折畸形多不明显,且常不能自诉疼痛部位,但其头多向患侧偏斜、颌部转向健侧,此特点有助于临床诊断。有时直接暴力引起的骨折，可刺破胸膜发生气胸，或损伤锁骨下血管和神经，出现相应症状和体征。【辅助检查】本病的辅助检查方法主要是影像学检查，锁骨骨折常发生在中段。多为横断或斜行骨折，内侧断端因受胸锁乳突肌的牵拉常向上后移位，外侧端受上肢的重力作用向内、下移位，形成凸面向上的成角、错位缩短畸形。1．X线检查疑有锁骨骨折时需摄X线像确定诊断。一般中1/3锁骨骨折拍摄前后位及向头倾斜45°斜位像。拍摄范围应包括锁骨全长，肱骨上1/3、肩胛带及上肺野，必要时需另拍摄胸片。前后位像可显示锁骨骨折的上下移位，45°斜位像可观察骨折的前后移位。婴幼儿的锁骨无移位骨折或青枝骨折有时在原始X线像上难以明确诊断，可于伤后5～10天再复查拍片，常可呈现有骨痂形成。外1/3锁骨骨折中，一般可由前后位及向头倾斜40°位X线像做出诊断。锁骨外端关节面骨折，常规X线像有时难以做出诊断，常需摄断层X线像或行CT检查。锁骨内1/3前后位X线像与纵隔及椎体相重叠，不易显示出骨折。拍摄向头倾斜40°～45°X线像，有助于发现骨折线。在检查时，不能满足于X线正位片未见骨折而诊断为软组织损伤，需仔细检查是否有锁骨内端或对局部骨折征象，以便给予正确的诊断。2．CT检查CT检查多用于复杂的锁骨骨折，如波及关节面及肩峰的骨折。尤其对关节面的骨折优于X线检查。【诊断】患者有上肢外展跌倒或局部被暴力直接打击等外伤史，伤后肩部出现疼痛上肢不敢活动。X线片可确诊，并显示骨折移位及粉碎情况。【鉴别诊断】1．病理性骨折注意有无骨质破坏，鉴别是否为转移癌、骨囊肿等所致的病理性骨折。2．肩锁关节脱位，胸锁关节脱位。肩锁关节浮动感，胸锁关节突出……。X线片可以明确诊断。3．锁骨下动、静脉损伤；4.锁骨下臂丛神经损伤【治疗】视骨折类型、移位程度选择相应的治疗。1．青枝骨折多为儿童，对无移位者以“8”字绷带固定即可，对有成角畸形者，复位后仍以“8”字绷带维持对位。2．成年人无移位的骨折以“8”字绷带固定6～8周。3．有移位的骨折均应在局部麻醉下先行手法复位，之后再施以“8”字石膏固定，其操作要领如下：患者端坐，双手叉腰挺胸、仰首及双肩后伸。术者立于患者后方，双手持住患者双肩前外侧处朝后上方用力，使其仰伸挺胸，同时用膝前部抵于患者下胸段后方形成支点，如此可使骨折获得较理想的复位。在此基础上再行“8”字石膏绷带固定。为避免腋部血管及神经受压，于缠绕石膏绷带的全过程中，助手应在蹲位状态下用双手中指、示指呈交叉状置于患者双侧腋窝处。石膏绷带通过助手双手中指、示指缠绕，并持续至石膏绷带成形为止。在一般情况下，锁骨骨折并不要求完全达到解剖对位，只要不是非常严重的移位，骨折愈合后均可获得良好的功能。4．手术治疗手术治疗指征包括开放骨折；合并血管、神经损伤的骨折；有喙锁韧带断裂的锁骨外端或外1/3移位骨折；骨折不连接。内固定方法可视骨折的类型和部位等不同,选择“8”字钢丝、克氏针或钢板螺钉固定，目前临床上以钢板螺钉固定为主。【入院标准】1．锁骨骨折，移位明显，需行手术治疗者；2．锁骨骨折合并锁骨下血管神经损伤需行手术探查者；3．X线检查示：锁骨连续性中断、移位。【手术谈话要点】1．骨折延迟愈合、不愈合，早期负重致内固定物断裂需要二期植骨手术。2．锁骨下血管、神经损伤。3．肩关节活动受限。【出院标准】1．一般情况良好，无发热，皮肤切口无红肿、渗出；2．骨折固定稳定，对位、对线良好；3．存在神经损伤上肢功能障碍者，可转康复科康复治疗。【出院指导】1．生活规律，保持心情愉快，保证充足睡眠。2．饮食方面：进高蛋白、高热量、高维生素饮食以增加机体抵抗力，促进愈合，利于功能恢复;避免刺激性食物，忌烟酒。3．功能锻炼：上肢三角巾悬吊，非负重功能锻炼，非负重状态下肘关节屈伸功能锻炼，绝对避免持重及剧烈活动。4．术后每月门诊复查，直到骨折愈合，根据复查情况决定患肢负重的大小。【参考文献】1.《临床诊疗指南.骨科分册》第1版人民卫生出版社半月板损伤【ICD-10编码】M23.3半月板损伤：（meniscal

injury）即半月板组织的连续性、完整性的破坏和中断。它包括半月板撕裂(meniscal

tear)、半月板囊肿(meniscal

cyst)、半月板过度活动(meniscal

hyper

mobile)、半月板周围炎(meniscal

perimeniscitis)、盘状半月板撕裂(discoid

cartilage

tear)。其中半月板撕裂最为常见。半月板撕裂根据其撕裂的形态及部位可以分为：纵型撕裂、水平撕裂、斜型撕裂、放射状撕裂（L型或T型）、瓣状撕裂、复杂撕裂、退行性撕裂及裂隙撕裂。

【病因】

急性损伤：有膝关节遭受间接暴力，致使半月板产生矛盾运动，或过屈、过伸运动的病史。慢性损伤：有长期半蹲位或蹲位劳作的慢性劳损史。

【症状体征】

疼痛，肿胀，打软腿（give

away）或关节交锁(buckling)及弹响。

股四头肌萎缩，以股内侧肌明显；关节间隙压痛。特殊检查：

膝关节过屈试验、膝关节过伸试验、旋转挤压试验（Mcmurray试验）、半月板前角挤压试验(kelllogg-speed’

test)、阿普莱试验(Apley’s

test)、摇摆试验(vacillating

test)、鸭步试验(drake-step

test)、盘状半月板弹拨试验、特纳(Turner)氏征等。

1．MRI：当半月板内出现线样高信号到达其游离缘或关节面时，可诊断为半月板撕裂。根据半月板内信号异常改变的程度与病理改变的关系将MRI图像伤的半月板退变和撕裂的不同程度和形态的异常分为五极信号（0－4级）。通常三级改变在病理伤可见纤维软骨断裂，因此在半月板的一个片断上看到三级信号，并伴有形态的不规则，即可诊断为半月板撕裂。

2．X线：膝关节正侧位片对鉴别诊断有重要意义，可排除骨软骨损伤，关节内游离体，骨肿瘤等，同时对决定是否手术也有重要意义，如骨性关节炎严重者一般不宜关节镜手术。

3．关节造影：碘水造影及气－碘水双对比造影可判断不同部位的半月板损伤。

4.关节镜：当半月板损伤只有临床高度怀疑而经体检，辅助检查无法肯定或排除时可进行关节镜检查。近年来关节镜从单纯用于诊断发展到诊治兼顾，在行关节镜探查时可以将病变半月板同时处理。

【诊断】根据病史，膝关节内侧或外侧疼痛，关节间隙压痛及MR检查，可明确诊断。【鉴别诊断】

1．侧副韧带损伤：压痛点多固定在内侧或外侧副韧带走行处，内外翻应力试验阳性及应力位X线片等辅助检查可帮助确诊。

2．O’Donoghe三联症：

前交叉韧带断裂合并内侧副韧带断裂及内侧半月板撕裂即O’Donoghe三联症。因关节前内侧结构严重破坏，故关节稳定性遭到破坏。根据其受伤史，症状及辅助检查可与之鉴别。

3．膝外侧疼痛综合症：

多见于长跑及竞走运动员，系膝关节长时间屈伸运动，髂胫束沿股骨外髁边缘前后摩擦滑动，引起两者之间软组织、滑囊及疏松结缔组织的创伤性炎症并出现疼痛。又称为“髂胫束摩擦综合症”（iliatibial

tract

friction

syndrome）。由于屈伸关节时外侧有疼痛感，伴有脱膝感和压痛，故应与半月板损伤相鉴别。根据特殊体征及辅助检查可以鉴别。

4．髌骨软骨病：

髌骨软骨病可引起滑膜肿胀，可有伸膝痛及关节间隙压痛，及髌下假交锁，因与半月板损伤相鉴别。半月板损伤与髌骨软骨病常并存，因此在诊断半月板损伤时应详细检查有无髌骨软骨病。根据临床症状，体征及辅助检查即可鉴别。

【治疗】

1.非手术治疗

适应症：半月板损伤急性期。

(1)手法治疗：急性损伤伴交锁者可运用手法解除交锁，慢性损伤可解痉止痛，活血通络。

(2)药物治疗：局部外敷中药，或熏洗。(3)物理治疗：蜡疗，水疗，中频，超短波及中药离子导入。

(4)针灸治疗：可取阿是穴、足三里、曲池、阴陵泉、天井等穴。

(5)功能练习：可循序渐进进行股四头肌等长收缩及渐进抗阻练习。

2.手术治疗：

适应症：半月板严重破裂、交锁症状明显或有膝关节严重不稳，并经保守治疗无效者应进行手术，如关节镜下半月板修补术、关节镜半月板部分切除术、关节镜半月板次全切除术、关节镜半月板全切术。

【并发症及处理】关节积液、积血：减少关节活动及下床活动时间；关节腔穿刺抽液；热敷、理疗促进吸收。关节僵硬、活动受限：加强主动功能锻炼，必要时行膝关节松解。下肢深静脉血栓形成：卧床休息，患肢抬高，防止血栓脱落，低分子肝素钙皮下注射。血管损伤：切开探查。神经损伤：营养神经治疗，必要时切开探查。【分级及诊疗指引】1.无需治疗的撕裂：小于1cm的全层外围撕裂和不完全的纵行撕裂，尤其撕裂发生在外侧半月板时。在退行性膝关节病变时，应该尽力保留稳定的半月板。2.需要修补的撕裂：撕裂发生在红-红区和红-白区有愈合可能，而且这些部位的撕裂修补后成功率很高，内侧半月板的前角撕裂修补后效果也很满意。3.需要切除的撕裂：在排除无需治疗的撕裂和需要修补的撕裂后，剩下的那些发生在白-白区的撕裂。【入院标准】1.膝关节疼痛、膝关节交锁、弾响；2.查体：关节间隙压痛、Mcmurray试验阳性，膝关节过伸和过屈试验阳性；3.影像学检查：MRI显示半月板损伤信号。【特殊危重指征】半月板桶柄样撕裂，撕裂的半月板卡于髁间窝，造成活动受限，剧烈疼痛，需急诊行手术治疗。合并有严重内科疾病。【会诊标准】合并有高血压、冠心病、糖尿病等内科疾病，需请相关科室协助治疗内科疾病，待病情稳定后行手术治疗。【谈话要点】1.半月板切除后不再生长，后期关节软骨退变速度加快；2.半月板缝合术后，需避免负重6-8周，半月板缝合后仍有不愈合可能，需再次手术可能；3.合并有关节软骨损伤，术后疼痛不能完全缓解或加重；4.术后关节会有积液、肿胀，活动受限、关节僵硬可能，需行膝关节松解可能；5.邻近的血管、神经损伤。【出院标准】1. 体温正常，切口干洁，无红肿及渗出；2. 关节肿胀轻，股四头肌肌力大于四级；3. VAS疼痛评分小于3分。【疗效评价标准】

治愈：膝关节疼痛肿胀消失，无关节弹响和交锁，膝关节旋转挤压和研磨试验（－），膝关节功能基本恢复。

【出院指导】1.半月板缝合术肢体不负重行走6周，支具保护6周；半月板修整术可完全负重；2.保持切口干洁，术后1周拆线；3.行直腿抬高、股四头肌舒缩及关节屈伸功能锻炼。【参考文献】1.《临床诊疗指南-骨科学分册》（第1版，中华医学会编著，人民卫生出版社）2.《现代人工关节外科学》（人民卫生出版社，吕厚山著）3.《坎贝尔骨科手术学》（第12版，人民军医出版社，王岩主译）

股骨颈骨折【ICD-10编码】S72．002股骨颈骨折多见于老人，是指由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。多发生于老年人，临床治疗存在的主要问题是骨折不愈合及股骨头缺血性坏死。【病因】老年人因骨质疏松、股骨颈脆弱，即使轻微外伤如平地滑倒，大转子部着地，或患肢突然扭转等；青壮年骨折少见，常因强大暴力如车祸、高处坠落等。【临床表现】伤后患髋疼痛，多不能站立或行走，移位型股骨颈骨折症状明显，体格检查：患髋内收，轻度屈曲，下肢外旋、短缩。大转子上移并有叩击痛，股三角区压痛，患肢功能障碍，拒触、动；叩跟试验（＋），骨传导音减弱。嵌插型骨折和疲劳骨折，临床症状不明显，患肢无畸形，有时患者尚可步行或骑车，易被认为软组织损伤而漏诊，如仔细检查可发现髋关节活动范围减少。内拉通（Nelaton）氏线、布来安（Bryant）氏三角、舒美卡（Schoemaker）氏线等均为阳性，Kaplan交点偏向健侧脐下。【辅助检查】X线检查可明确骨折部位、类型和移位情况。应注意的是某些线状无移位的骨折在伤后立即拍摄的X线片可能不显示骨折，2～3周后再次进行X线检查因骨折部发生骨质吸收现象，如确有骨折此时骨折线可清楚地显示。临床怀疑骨折者，可CT检查或卧床休息两周后再拍片复查，以明确诊断。【诊断】根据外伤病史，症状、体征及X线检查可明确诊断。【鉴别诊断】1．股骨转子间骨折：髋部疼痛，活动受限，外旋畸形，可达90度，有轴向叩痛，可有患肢缩短畸形，X线片可明确诊断。2．髋关节脱位：患者主要表现为下肢屈曲位或外旋位畸形，查体：下肢较健侧短缩，髋关节弹性固定，活动受限，X线检查可见关节脱位表现。【治疗】应按骨折的时间、类型、患者的年龄和全身情况等决定治疗方案。1．非手术治疗：适应证及操作方法：对合并有全身性疾病，不宜施行侵入方式治疗固定的股骨颈骨折。若无移位则可行皮肤牵引并丁字鞋保持下肢外展足部中立位牵引固定。2．空心加压螺钉内固定：适应症：年轻患者移位股骨颈骨折，一般要求年龄小于60岁。操作方法：牵引复位，于股骨大转子下1cm及3cm处经皮作2～3个长约1cm的切口，沿股骨颈方向钻入2～3枚导针经折端至股骨头内，正轴位透视见骨折无明显移位，导针位置良好，选择长短合适的2～3枚空心加压螺钉套入导针钻入股骨头软骨面下5mm处，退出导针，再次正轴位透视见骨折复位及空心加压螺钉位置良好，一周后可下床不负重功能锻炼。3．髋关节置换术：适应证：主要适用于60岁以上的陈旧性股骨颈骨折不愈合，内固定失败或恶性肿瘤、骨折移位显著不能得到满意复位和稳定内固定者，有精神疾病或精神损伤者及股骨头缺血性坏死等均可行人工髋关节置换术。【并发症及处理】1．空心加压螺钉内固定：（1）股骨头坏死：保守治疗，若无效行髋关节置换术。（2）骨折不愈合：行髋关节置换术。（3）内固定物断裂：取出内固定术，行髋关节置换术。2．髋关节置换术并发症及处理：（1）术后疼痛：疼痛均可服用非甾体类抗炎止痛药缓解。如疼痛剧烈不能缓解，可考虑行翻修手术置换合适假体。人工髋关节置换术后能明显缓解原有的疼痛，但术后几个月也常出现疼痛，臀部、腹股沟区或大腿疼痛。大腿痛在非骨水泥假体置换的发生率较高。我们认为在术后早期，出现超过预料的疼痛应考虑为急性感染、异位骨化和假体早期不稳。如术后晚期出现髋关节疼痛，则可能的原因有假体松动、慢性感染、软组织问题（如肌腱炎或滑囊炎）及应力性骨折等。（2）假体松动下沉：若出现关节松动并伴有疼痛，应及时进行翻修以恢复关节功能。以免延误手术时机导致髋关节功能障碍。（3）人工股骨头脱位：人工髋关节置换术后髋关节脱位是较为常见的并发症，主要原因是假体安装位置不当。适度的髋臼清理与整修、方向准确的人工臼帽床，对臼帽安放后的稳定性，避免术后脱位极为重要。此外，关节周围肌肉萎缩无力，股骨颈切除过多或使用短颈型人工股骨头均增加关节不稳定使其容易脱位。为避免早期脱位，应注意下述问题：①股骨颈截骨较多，高位臼杯等，②假体部件放置错误③不适当的患肢活动。早期脱位患者可行闭合复位及髋人字石膏固定1个月。严重的反复脱位则需要重新手术调整人工髋臼角度。（4）关节周围异位骨化：术中轻柔操作、减少创面组织损伤和出血、认真清除关节周围软组织和遗留骨组织可预防异位骨化。有学者认为吲哚美辛可预防异位骨化的发生。常用的治疗药物有四磷酸盐、非甾体类抗炎药。有异位骨化并影响关节活动时，应考虑手术切除，为减低术后复发率，术后应立即服用非甾体类抗炎药。（5）下肢深静脉血栓形成：预防方法有：避免术中患肢长时间髋内收位；操作轻柔，减少出血：保持充足的血容量；术后不用止血剂，放置负压引流，防止髋部出血、肿胀，减少局部压迫；术后抬高床脚，并嘱患者早期行功能锻炼。DVT的治疗措施包括：①抬高患肢，卧床休息，尽量减少活动，以免栓子脱落导致肺栓塞。急性期用镇静止痛药和交感神经阻滞药，解除血管痉挛，改善肢体血运。②抗凝治疗。首选低分子肝素钠。可使用阿司匹林、丹参等药物辅助治疗。③溶栓治疗。常用链激酶和尿激酶。④手术治疗。多采用静脉血栓取出术，只适用于病程<48h的原发性髂．股静脉血栓。（6）肢体不等长：我们认为防止术后肢体不等长的措施有：①重视术前肢体长度测量及x线片模板设计。术中使用有效的肢体长度评估方法；②采用不同颈长的假体来调整下肢长度；③装上假体后牵拉患肢，人工关节间隙以2—4mm为宜。【分级和诊治指导】按照Garden分型标准分级标准诊治指导责任医师1型 不完全骨折 保守治疗，卧床，功能锻炼，促进骨折愈合药物治疗 一线医师（主治医师+住院医师）2型 完全骨折，无移位 结合患者年龄或者功能要求选择不同的治疗。可保守治疗，若病人功能要求高，早下地活动，则手术治疗。 二线医师（副主任医师+主治医师）3型 完全骨折，部分移位 年龄小于60岁行内固定年龄大于60岁关节置换术 专科三线医师（主任医师+副主任医师）4型 完全骨折，完全移位 年龄小于60岁行内固定年龄大于60岁关节置换术 专科三线医师（主任医师+副主任医师）【入院标准】1．病史：有髋部外伤史；2．症状和体征：髋部疼痛，活动受限，功能障碍；3．影像学检查：X线摄片显示骨折断端移位。【特殊危重指征】1．患者高龄、心肺功能不佳、围手术期发生心肺功能衰竭猝死。2．合并糖尿病及其并发症、严重高血压及冠心病、肝硬化、肝肾功衰竭等多种基础疾病。3．合并其它部位感染等其他严重并发症，导致生命体征不稳定。4．肢体静脉血栓形成，围手术期有发生致命性心脑肺栓塞可能。5．合并其它部位严重外伤，生命体征不稳定。【会诊标准】1．合并高血压、冠心病等心脏疾病，请心内科会诊。2．出现肝肾功能损害衰竭等请消化内科、肾内科会诊。3．出现脑血管等严重并发症，请神经内科会诊。4．合并糖尿病及其并发症等请内分泌科会诊。5．合并呼吸系统疾病、呼吸功能障碍衰竭、肺栓塞等请呼吸内科会诊。6．发生下肢深静脉血栓，需请血管外科会诊。7．合并其它部位外伤，请相关科室会诊【谈话要点】股骨颈骨折治疗方案如下：1、保守治疗，即下肢皮肤牵引，其优点为不会增加患者的进一步创伤，住院费用低，缺点是需要长期卧床，且存在骨折不愈合可能，长期卧床，尤其是对老年患者易导致褥疮、坠积性肺炎、致死性肺、脑栓塞可能，且骨折存在不愈合可能，若骨折不愈合，患者只能长期卧床，患肢病废。2、闭合复位内固定术，骨折部位血运差，内固定同样存在骨折不愈合可能，即使骨折能够愈合，也有发生股骨头坏死的风险。3．关节置换术，其优点是不存在骨不愈合、股骨头坏死的风险，患者可以早期下地，减少并发症发生率，但是关节假体有一定的使用寿命。4.根据病人年龄、全身状态选择全髋关节置换术或人工股骨头置换术；5.手术并发症。6.病人的全身状态和心肺功能对手术的影响。7.围手术期的注意事项。8.术后康复训练方法和注意事项；【出院标准】1．体温正常，切口干洁，无明显红肿及渗出；2．X线片示；骨折对位对线良好，内固定物位置可；3．VAS疼痛评分小于3分；4．股四头肌肌力大于四级。【出院指导】1．股骨颈骨折行内固定术出院指导患侧肢体不负重行走，何时负重，需要根据术后复查情况决定，一般需要术后2个月；保持切口干洁，术后2周拆线；行股四头肌舒缩及关节屈伸功能锻炼。2．股骨颈骨折行髋关节置换出院指导行股四头肌舒缩及髋、膝关节屈伸功能锻炼；避免屈髋超过90°，避免髋关节过度内收、内旋、外旋，防止髋关节脱位；3．预防下肢静脉血栓及肺脑栓塞，预防远期感染并发症。【参考文献】1．《临床诊疗指南-骨科学分册》（第1版，中华医学会编著，人民卫生出版社）《现代人工关节外科学》（人民卫生出版社，吕厚山著）3．《坎贝尔骨科手术学》（第12版，人民军医出版社，王岩主译）

股骨头坏死【ICD-10编码】M87．951股骨头坏死（osteonecrosisofthefemoralhead，ONFH），系股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起患者关节疼痛，关节功能障碍的疾病，是骨科领域常见的难治性疾病。【病因】ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要是由股骨颈骨折和髋关节脱位等髋部外伤引起，后者在我国的主要病因为皮质类固醇的应用、酗酒、减压病、镰状细胞贫血和特发性等。【临床表现】1．常有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史以及潜水员等职业史。2．髋关节疼痛：以腹股沟、臀部和大腿部位为主的关节痛，偶尔伴有膝关节疼痛；3．髋关节活动受限，以内旋受限为主。【辅助检查】

1．MRI的T1WI显示带状低信号或T2WI显示双线征。

2．X线片改变

常见硬化、囊变及新月征等表象。

3．CT扫描改变

硬化带包绕坏死骨、修复骨，或软骨下骨断裂：

4．核素骨扫描初期呈灌注缺损（冷区）；坏死修复期示热区中有冷区即“面包圈样”改变。

5．骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50％，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。【诊断】根据上述髋关节疼痛、活动受限以及髋关节X线、MR新月征、股骨头外形改变等，一般不难诊断。【鉴别诊断】对具有类似临床症状、X线改变或MRI改变的患者，应作出鉴别。1．中、晚期髋关节骨关节炎当关节间隙变窄，出现软骨下囊性变时可能会混淆，但其CT表现为硬化并有囊性变，Mill改变以低信号为主，可据此鉴别。2．髋臼发育不良继发骨关节炎股骨头包裹不全，关节间隙变窄、消失，骨硬化、囊变，髋臼对应区出现类似改变，容易鉴别。3．强直性脊柱炎累及髋关节常见于青少年男性，多为双侧骶髂关节受累，其特点多为HLA—B27阳性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失甚至融合，易鉴别。部分患者长期应用皮质类固醇可合并ONFH，股骨头可出现塌陷但往往不重。4．类风湿关节炎多见于女性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失；常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀，易鉴别。5．股骨头内软骨母细胞瘤MRIT2WI呈片状高信号，CT扫描呈不规则的溶骨破坏。6．暂时性骨质疏松症（ITOH）可见于中青年，属暂时性疼痛性骨髓水肿；X线片示股骨头、颈甚至转子部骨量减少：MRI可见T1WI均匀低信号，T2WI高信号，范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号，可与ONFH鉴别。病灶可在3~12个月内消散。7．软骨下不全骨折多见于60岁以上老年患者，无明显外伤史，表现突然发作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。X线片示股骨头外上部稍变扁，MRI的T1及T2加权相显示软骨下低信号线，周围骨髓水肿，T2抑脂相显示片状高信号。8．色素沉着绒毛结节性滑膜炎多发于膝关节，髋关节受累少见。累及髋关节的特点为：青少年发病，髋部轻中度痛伴有跛行，早、中期关节活动轻度受限。CT及X线摄片可显示股骨头、颈或髋臼皮质骨侵蚀，关节间隙轻、中度变窄。MRI示广泛滑膜肥厚，低或中度信号均匀分布。9．骨梗死发生在长骨骨干的骨坏死不同时期其影像学表现不同，MRI表现分别为：（1）急性期：病变中心T1WI呈与正常骨髓等或略高信号，T2WI呈高信号，边缘呈长T1、长T2信号；（2）亚急性期：病变中心T1WI呈与正常骨髓相似或略低信号，T2WI呈与正常骨髓相似或略高信号，边缘呈长T1、长T2信号；（3）慢性期：T1WI和T2WI均呈低信号。【治疗】股骨头坏死的治疗方法较多，制订合理的治疗方案应综合考虑分期、坏死体积、关节功能以及患者年龄、职业及对保存关节治疗的依从性等因素。

1．非手术治疗

主要应用于股骨头坏死早期患者。

（1）保护性负重

使用双拐可有效减少疼痛，但不提倡使用轮椅。

（2）药物治疗

非甾体抗炎药，低分子肝素，阿仑膦酸钠等有一定疗效，扩血管药物也有一定疗效。

（3）中医治疗

以中医整体观为指导，遵循“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”基本原则，强调早期诊断、病证结合、早期规范治疗。对亚临床期患者采用活血化瘀为主、辅以祛痰化湿、补肾健骨等中药，具有促进坏死修复、预防或减轻塌陷的作用；对于塌陷前出现疼痛等症状的股骨头坏死，在保护性负重基础上，应用活血化瘀、利水化湿中药，能缓解疼痛，改善关节功能；对于塌陷后股骨头坏死，配合外科修复手术，能提高手术效果。

（4）物理治疗

包括体外震波、高频电场、高压氧、磁疗等，对缓解疼痛和促进骨修复有益。

（5）制动与适当牵引适用于ARCOI、Ⅱ期的病例。

2．手术治疗

多数ONFH患者会面临手术治疗，手术包括保留患者自身股骨头手术和人工髋关节置换术两大类。保留股骨头手术包括髓芯减压术、骨移植术、截骨术等，适用于ARCOI、Ⅱ期和Ⅲa、Ⅲb期患者，坏死体积在15％以上的ONFH患者。如果方法适当，可避免或推迟行人工关节置换术。

（1）股骨头髓芯减压术

目前可分为细针钻孔减压术和粗通道髓芯减压术。其区别主要在于减压通道的直径不同，多细针钻孔减压术的孔道直径为3mm，3．5mm或4mm；粗通道髓芯减压术的孔道直径为6mm以上。专家建议采用细针（直径约3mm左右），在透视引导下多处钻孔。可配合植入材料。（2）不带血运骨移植术

应用较多的有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等。植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等。应用的植骨材料包括自体皮松质骨、异体骨、骨替代材料。

（3）截骨术

将坏死区移出股骨头负重区。应用于临床的截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨术等。截骨术以不改建股骨髓腔为原则选择；

（4）带血运自体骨移植

自体骨移植可分为髋周骨瓣移植及腓骨移植。髋关节周围带血管蒂骨瓣的选择有多种：①带旋股外侧血管升支髂骨（膜）瓣转移术；②旋股外侧血管升支臀中肌支大转子骨瓣转移术；③带旋股外侧血管横支的大转子骨瓣转移术；④带旋髂深血管蒂的髂骨（膜）瓣转移术；⑤整个股骨头甚至部分股骨颈都受到累及，可以横支大转子骨瓣联合升支髂骨（膜）瓣再造股骨头（颈）；⑥髋关节后方入路的旋股内侧血管深支大转子骨瓣、臀上血管深上支髂骨瓣等；⑦带股方肌蒂骨瓣（柱）（5）人工关节置换术

股骨头一旦塌陷较重（ARCOⅢc期、Ⅳ期），出现关节功能严重丧失或疼痛较重，应选择人工关节置换术：一般认为，非骨水泥型或混合型假体的中、长期疗效优于骨水泥型假体【分级及诊治指导】选择治疗方案应根据坏死的分期、患者年龄、患者对保留关节治疗的依从性等全面考虑。1．不同分期股骨头坏死的治疗选择对于非创伤性ONFH病例，如果一侧确诊，对侧应高度怀疑，宜行双侧MRI检查，建议每3~6个月随访。无症状的ONFH治疗建议对坏死体积大（>30％）、坏死位于负重区的ONFH应积极治疗，不应等待症状出现：建议髓芯减压术或非手术治疗手段联合应用。

ARCOI期：如果属于无症状、非负重区、病灶面积<15％，可严密观察，定期随访；有症状或病灶>15％者，应积极进行下肢牵引及药物等非手术治疗，也可行保留关节手术治疗，建议采用髓芯减压术（干细胞移植或浓集自体骨髓单个核细胞移植）。ARCOⅡ期：股骨头尚未塌陷的病例，建议采用髓芯减压术（干细胞移植或浓集自体骨髓单个核细胞移植）、带血运自体骨移植术、不带血运的骨移植术（15％<坏死范围<30％）：ARCOⅢa、Ⅲb期：建议采用各种带血运自体骨移植术。ARCOⅢc、Ⅳ期：ONFH病例中，如果症状轻、年龄小，可选择保留关节手术，建议采用带血管自体骨骨移植（如带血管蒂大转子骨瓣联合髂骨移植等）；股骨头严重塌陷者建议行人工全髋关节置换。保留股骨头手术常可应用几种术式中的一种或两种以上的组合，建议联合应用，如髓芯减压术配合骨瓣移植。非手术治疗也应在综合治疗范围内。

2．年龄因素与治疗方案的选择青壮年ONFH病例，由于患者活动量较大，应选择即能保头又不至于对可能进行的人丁关节置换术造成不利影响的治疗方案：建议采用：髓芯减压术（干细胞移植）、带血运自体骨移植术，不带血运的骨移植术（15％<坏死范围<30％）。中年ONFH病例，如果处于ONFH较早期阶段（无塌陷）应尽最大努力保头，如髓芯减压术、带或不带血运骨移植术；如果处于ONFH中晚期，应结合患者主观愿望及技术条件选择保头治疗或人丁关节置换术。当决定进行人工关节置换时，术前假体选择应充分考虑二次翻修可能。老年（>55岁）ONFH病例，建议行人工全髋关节置换术。对于高龄ONFH病例，视患者原日常活动状况、髋部骨质情况、寿命长短的预期等因素而定。建议行双极（三极）人工股骨头置换术或人工全髋关节置换术。

【并发症及处理】1．术后疼痛：疼痛均可服用非甾体类抗炎止痛药缓解。如疼痛剧烈不能缓解，可考虑行翻修手术置换合适假体。人工髋关节置换术后能明显缓解原有的疼痛，但术后几个月也常出现疼痛，臀部、腹股沟区或大腿疼痛。大腿痛在非骨水泥假体置换的发生率较高。我们认为在术后早期，出现超过预料的疼痛应考虑为急性感染、异位骨化和假体早期不稳。如术后晚期出现髋关节疼痛，则可能的原因有假体松动、慢性感染、软组织问题（如肌腱炎或滑囊炎）及应力性骨折等。2．假体松动下沉：若出现关节松动并伴有疼痛，应及时进行翻修以恢复关节功能。以免延误手术时机导致髋关节功能障碍。3．人工股骨头脱位：人工髋关节置换术后髋关节脱位是较为常见的并发症，主要原因是假体安装位置不当。适度的髋臼清理与整修、方向准确的人工