安徽省医疗机构手卫生检查评分标准

PAGEPAGE4附件安徽省医疗机构手卫生检查评分标准（100）医院名称医院等级检查者检查时间得分检查项目检查内容标准检查方法评分方法 扣分一、1、医院领导高度重视手卫生管理工作，1.查阅医院感染管理三级网络人员名单，院感管理委员会成1.无资料，该项医院组织领导将开展手卫生活动提高手卫生依从性作为今年的院感管理重点工程。员来自相关职能科室和临床院感重点部门。(2分)查阅院领导主持及参加院感管理委员会的记录。(1查阅医院感染管理科、临床科室两级院感工作计划，不得分；2.资料不符合(15分)2、制定切实可行的工作方案,明确目标任务、进度安排和保障措施。3、院领导主持召开院感管理委员会,研4、建立完善的院感管理三级网络系统。5其中必须含有手卫生管理的内容。(2分)查阅院、科两级手卫生管理的规章制度。(2记录，符合要求。(2查阅临床科室关于手卫生知识的业务学习记录。(2ICU洗手液、速干手消毒液、干手纸及各类手套清单，领用量与业务量配比基本相当。(2到一个病区查看针对病人及家属的手卫生健康教育资料。(2分)要求，1项扣1分。度、规范及标准。二、 1医院感染管理科有针对全院的手卫生1.查阅医院开展手卫生宣传记录图片标语视频等资料1.无记录资料不手卫生宣传与培训

宣传的计划与活动记录。 (2分)查阅院、科两级手卫生培训计划。(22、有全员手卫生培训计划与考核材料。3.院、科两级手卫生培训材料与记录齐全，院级培训包括培训通知、签名册、培训课件与讲义、理论考试卷或操作评

得分，资料不符合要求扣1分。(20分) 3临床部门有针对不同层次人员进行手卫生培训与考核活动手卫生培

分表、考核成绩表与培训成效分析。科室培训或业务学习2.1人回答不出有时间、地点、参加人员及内容。(5分) 扣1分,回有成效手卫生意识和手卫生知识掌4.随机提问不同层级、不同专业5名医务人员手卫生相关握良好。 识及职责。(5分)训效果。(3询问隔离病人及家属手卫生相关要求。(2所有洗手池墙上有洗手图。(1

不全扣0.5分。一处无洗手0.5三、 1医院感染管理科有近2年的全院各类1.以陪护身份暗访烧伤科、血液科病房,观察并记录至少2 1.一人不做手卫手卫生

人员手卫生依从性和正确率数据资

名医务人员手卫生依从性和正确率,可用手机拍照或摄像。生扣1分,手卫制度落实与管

料，有常态的督查、总结、反馈和整改指导活动，并与科室质控绩效考核

至少2

生方法步骤不正确扣0.5分。理监控

分值及个人考核挂钩。

22.手卫生依从性(45

2的手卫生依从性实际落实情况的随机

员手卫生依从性和正确率。1.2.3/(15）

及正确率50%~69%各扣30%~49%检查、总结分析与反馈，以及整改与成效活动与记录，监控结果与个人绩效挂钩。

1分，含洗手图、非手触式水龙头、洗手液、干手纸。(4分） ＜30%各扣2分。实地查看手术室(含门诊及其他专科小手术室)洗手设施是3.13生依从性≥70%，正确率≥70%。

否符合要求。（3分）疗/药疗车、护理车、查房/(32，ICU21111

不符合要求扣2装监控摄像头34.110.5士1人，烧伤科医生1人，呼吸科护士1人，检验科1人，5.理论及操作考1113320

901＜90试卷由检查专家提供和阅卷打分（5分） 0.5分。操作考试，从以上20人中抽1位科主任、1名护士长、1 6.外科洗手1不115（5分）10（含门诊及其他小手术室21（6）11.2（4）

合格扣1分。7.1/讲医护人员不1分。四、1、医院后勤科保障手卫生设施功能正1.到后勤管理科或相关维修部门查阅水龙头等维修与巡查记1.无维修巡查记支持保常，主动巡查，维修及时，维修及（2分）录不得分,记录障系统(10分)巡查记录完整；2、药剂科保障手消毒用品配备充足，储2.在某临床科室打电话通知后勤科或相关维修部门：水龙头损坏紧急报修，等候。15分钟内维修人员携带维修工具到（2分）不全扣1分。2.超过5分钟维修人员不到存符合要求，下送到位。发放与统计记录清晰，资料可随时调阅。速干手消毒剂索证资料齐全。到（2分）（2分）1103.手卫生用品存5.到物资耗材供应部门检查速干手卫生耗材存放情况，尤其放一处不符合3、物资耗材供应部门（医工部、库房、是无菌手套存放，查阅手卫生耗材发放记录。（2分）要求扣1分。物流中心（干手纸、各类手套）配备充足，下送到位，发放与统计记录清晰，资料可随时调阅。

得分,记录不12五、 1院感管理科对临床科室有手卫生管理1.到院感管理科查看全院年度手卫生依从性和正确率数据，1.无资料或与事手卫生管理年度考核动态评

PDCA续质量改进的资料。

全院手卫生设施配备完好率，全院医务人员手卫生知识考实不符不得分，试成绩，手卫生操作考核成绩，物资设备供应及后勤保障资料不全1（4分分。价：持续2、临床部门有手卫生管理自查评价以及

2.1个科室无资质量改进（10分）

落实PDCA持续质量改进的资料。 2.到、血透室查看科室手卫生管理自查及整改的