以完全控制为目标的哮喘管理

以完全控制为目标的哮喘管理当前1页，总共61页。GINA的治疗目标最少的(最好没有)慢性症状最少的(不经常)发作没有急诊最少的(最好没有)“需要时”应用β2-激动剂没有活动限制(包括运动)昼夜PEF变异小于20%(接近)正常PEF最少的(或没有)药物治疗不良反应GINA2002“哮喘管理的目标应该是疾病的控制"当前2页，总共61页。哮喘管理GINA目标GINA指南公布GINA指南执行我们做得怎么样？当前3页，总共61页。欧洲调查数据：达到哮喘控制的患者未达到良好控制达到了良好控制Rabeetal.EurRespirJ2000只有5%的哮喘患者达到哮喘控制当前4页，总共61页。在中国，哮喘制约了很多患者的正常生活

（北京上海广州）在一年中，因哮喘而住院或急诊治疗的患者33%因哮喘而误工的成人患者22%因哮喘而误学的儿童患者49%因哮喘而有睡眠障碍的患者68%因哮喘运动和休闲活动受限的患者79%得到正确治疗的哮喘患者仅有6%Laietal.JAllergyClinImmunol2003;111(2)263-268当前5页，总共61页。我们现在的水平未得到控制控制的水平时间（月）目前哮喘管理的水平目标：完全控制当前6页，总共61页。GOAL研究

哮喘治疗的里程碑当前7页，总共61页。asthmaGOAL

GOAL研究目的针对轻、中、重度哮喘指南中的目标是否可以达到多少比例的病人可以达到完全控制和良好控制确定达到哮喘控制需要的剂量、时间当前8页，总共61页。asthmaGOAL

GOAL研究目的针对轻、中、重度哮喘以达到哮喘全面控制为目的的治疗方案对以下几个方面的影响：病人的生活质量急性加重率传统的哮喘结果，如肺功能安全性当前9页，总共61页。326中心，44国家，5,068患者欧洲

50%北美11%拉丁美洲10%亚太地区29%GOAL–哮喘研究的里程碑当前10页，总共61页。GOAL研究设计一年、多中心、随机、双盲、分层、平行对照的研究根据研究随机前6个月吸入激素的使用情况分为三层层1：无吸入激素层2：低剂量吸入激素，500µgBDP或等效剂量层3：中剂量吸入激素，500－1000µgBDP或等效剂量当前11页，总共61页。层1和层2的研究设计舒利迭50/100或氟替卡松100Step1舒利迭50/250或氟替卡松250Step2舒利迭50/500或氟替卡松500Step3Visit 1 2 3 4 5 6 7 8 9Week -4 0 4 12 24 36 48 52 56舒利迭50/500&oralprednisolone完全控制GOALStudy,BatemanE,etalARJCCM完全控制8周控制评估期随机前4周的评估期第1阶段第2阶段当前12页，总共61页。层3的研究设计舒利迭50/250或氟替卡松250Step1Seretide50/500&oralprednisolone舒利迭50/500或氟替卡松500Step2Visit 1 2 3 4 5 6 7 8 9Week -4 0 4 12 24 36 48 52 56完全控制GOALStudy,BatemanE,etalARJCCMinpress8周控制评估期随机前4周的评估期第1阶段第2阶段当前13页，总共61页。

有多少病人达到哮喘良好控制？结果当前14页，总共61页。GINA/NIH目标良好控制每周，≥2项日间症状最少（理想是无）≤2天症状评分＞1‡急救2激动剂使用最少（理想是无）使用≤2天和≤4次/周晨间PEF接近正常每天≥80预计值所有夜间憋醒最少（理想是无）无急性加重﹡最少（很少有）无急诊就医无无治疗相关不良事件很少没有因为发生不良事件而改变哮喘用药8周中至少7周维持控制哮喘良好控制的定义当前15页，总共61页。第1阶段达到良好控制的情况2080069%**51%**71%*33%52%65%40FPPhaseISeretidePhaseIPatients(%)*P

=0.039**P

<0.001Steroid-naive(S1)Low-doseICS(S2)Moderate-doseICS(S3)GOALStudy60大多数患者可以达到良好控制；舒利迭组显著多于氟替卡松组！当前16页，总共61页。持续治疗达到哮喘良好控制的情况Patients(%)舒利迭第2阶段舒利迭第1阶段氟替卡松第2阶段氟替卡松第1阶段75%**62%**78%*47%60%70%GOALStudy208060400Steroid-naive(S1)Low-doseICS(S2)Moderate-doseICS(S3)* P=0.003** P<0.001当前17页，总共61页。哮喘良好控制

持续治疗带来持续的改善208010006040每周达到控制的患者(%)Week舒利迭氟替卡松GOALStudy–40440444812162428323652820Allpatients所有层的患者当前18页，总共61页。多快可以达到控制?当前19页，总共61页。哮喘良好控制

达到控制的时间01234560.20.81.000.60.4Week7

Week2

Weeks1–1289101112137首先达到控制的那一周研究前采用低剂量吸入激素治疗的患者(层2)控制的可能性舒利迭氟替卡松GOALStudy,BatemanE,etalARJCCMinpress当前20页，总共61页。达到良好控制所需的

吸入激素(ICS)剂量?当前21页，总共61页。达到哮喘良好控制，舒利迭治疗所需的吸入激素剂量更低0第1阶段良好控制的患者（％）舒利迭500舒利迭250氟替卡松500氟替卡松250舒利迭100氟替卡松100Steroid-naive(S1)Low-doseICS(S2)Moderate-doseICS(S3)GOALStudy20804060当前22页，总共61页。维持治疗效果的评估

第2阶段：稳定剂量期舒利迭50/100或氟替卡松100舒利迭50/250或氟替卡松250舒利迭50/500或氟替卡松500Visit 1 2 3 4 5 6 7 8 9Week –4 0 4 12 24 36 48 52 56Step1Step2Step3GOALStudy8周控制评估期随机前4周的评估期第1阶段第2阶段当前23页，总共61页。舒利迭哮喘良好控制

大多数患者可以维持患者在第2阶段结束时仍持续得到控制GOALStudySteroid-naive(S1)Low-dose(S2)Moderate-dose(S3)

% n

79 304

83 332

77 223

77 274

75 226

77 145氟替卡松

% n当前24页，总共61页。大多数患者可以达到良好控制舒利迭相比氟替卡松…达到良好控制

使更多病人

更早

以更低的吸入激素剂量

良好控制可以得到持续哮喘良好控制：GOAL研究结果小结当前25页，总共61页。哮喘完全控制

是现实的治疗目标吗？当前26页，总共61页。一些?一天一次?大多数时候正常偶尔?极少?极少?症状沙丁胺醇使用清晨肺功能（PEF）夜间憋醒急性加重急诊就医治疗相关的不良反应无?GOALStudy哮喘完全控制的定义哮喘症状沙丁胺醇使用清晨肺功能值正常夜间憋醒哮喘加重急诊就医无相关的不良反应无无每天无无无无哮喘完全控制是达到以上全部，而且维持至少7周(8周评估期)控制必须在8周中有7周维持迄今为止最严格的研究标准复合的指标当前27页，总共61页。第1阶段达到完全控制的情况032%*19%*42%*8%20%31%氟替卡松第1阶段达到哮喘完全控制的患者%*P

<0.001舒利迭第1阶段Steroid-naive(S1)Low-doseICS(S2)Moderate-doseICS(S3)GOALStudy20804060当前28页，总共61页。Patients(%)SeretidePhaseIISeretidePhaseIFPPhaseIIFPPhaseI44%*29%*50%*16%28%40%208060400*P<0.00125%更多50%更多100%更多舒利迭帮助更多患者达到完全控制在第2阶段持续治疗达到完全控制GOALStudy,BatemanE,etalARJCCMinpressSteroid-naive(S1)Low-doseICS(S2)Moderate-doseICS(S3)当前29页，总共61页。完全控制持续治疗带来持续的改善208010006040每周控制的病人(%)周舒利迭氟替卡松GOALStudy–40440444812162428323652820所有病人当前30页，总共61页。040.20.81.000.60.483640444852控制的可能性曾经使用低剂量吸入激素的病人首次达到哮喘完全控制的时间舒利迭氟替卡松Week45Week21121620242832GOALStudy舒利迭组达到完全控制时间更早P

<0.001;SeretidevsFP(basedondays)完全控制：达到控制的时间低吸入激素剂量（层2）当前31页，总共61页。2060040患者(%)舒利迭500舒利迭250氟替卡松500氟替卡松250舒利迭100氟替卡松100GOALStudySteroid-naive(S1)Low-doseICS(S2)Moderate-doseICS(S3)舒利迭达到完全控制的激素剂量更低当前32页，总共61页。舒利迭氟替卡松52周时大部分患者仍维持完全控制在第2阶段末期仍得到控制的患者GOALStudy从未使用过激素(S1)使用低剂量激素(S2)使用中等剂量激素(S3)

% n

% n

69 155

74 125

70 132

62 71

70 74

74 32当前33页，总共61页。高达50%的患者可以达到完全控制高于研究前的预计舒利迭相比氟替卡松…达到完全控制

使更多病人

更早

以更低的吸入激素剂量完全控制可以得到持续哮喘完全控制可以实现吗？Yes!当前34页，总共61页。口服激素作用如何？当前35页，总共61页。加用口服糖皮质激素达到哮喘良好控制的效果208010006040%ofpatientsSeretide&OralCorticosteroids+4%+7%+5%+10%+9%+7%SeretidePhasesI&IIFluticasonePhasesI&II由于加用口服糖皮质激素达到良好控制GOALStudy,BatemanE,etalARJCCMinpress从未使用过激素(S1)使用低剂量激素(S2)使用中剂量激素(S3)当前36页，总共61页。208006040Patients(%)+6%+5%+5%+11%+10%+6%SeretideandoralcorticosteroidsSeretidePhasesI&IIFluticasonePhasesI&IIGOALStudy,BatemanE,etalARJCCMinpress加用口服糖皮质激素达到哮喘完全控制的效果从未使用过激素(S1)使用低剂量激素(S2)使用中剂量激素(S3)当前37页，总共61页。以完全控制为目标

对生活质量和急性加重的影响Batemanetal,AmerJRespirCritCareMed2004当前38页，总共61页。评估哮喘相关的生命质量哮喘生命质量问卷AsthmaQualityofLifeQuestionnaire(AQLQ)经验证的工具4个方面共32个问题：

–活动受限

–哮喘症状

–情感功能

–环境刺激暴露总评分(4个方面得分的平均值)每个问题的评分为1－7，1=严重影响;7=没有影响Juniperetal.AmRevRespirDis1993当前39页，总共61页。GOAL:基线时生命质量受损2-<33-<440600患者%1-<2204-<55-<66-<77总AQLQ评分(所有患者)基线GOALStudy,BatemanEetal,ARJCCM严重受损中度受损轻度或没有受损当前40页，总共61页。舒利迭显著改善生命质量（52周）2-<33-<4406001-<2204-<55-<66-<77舒利迭氟替卡松基线%ofpatientsGOALStudy,BatemanEetal,ARJCCMP

<0.001舒利迭vs氟替卡松第1阶段和第2阶段终点严重受损中度受损轻度或没有受损总AQLQ评分(所有患者)当前41页，总共61页。0.120.070.170.120.370.27***0.20.40.700.10.30.60.5以完全控制为目标，急性加重†均减少GOALStudySteroid-naive(S1)Low-doseICS(S2)Moderate-doseICS(S3)氟替卡松舒利迭基线基线*P

<0.01

†

研究入选前12个月内有病史记录的需口服激素和/或抗生素、或住院治疗；需口服激素或住院/急诊治疗无论基线时的治疗如何，急性加重都减少到极低的水平每个病人每年的

平均急性加重率当前42页，总共61页。以完全控制为目标：

对传统临床指标的改善当前43页，总共61页。对清晨PEF值的改善

(1-52周)***p<0.001PedersenSEetal[abstract]670.EAACI,2004.*当前44页，总共61页。FP调整后自基线到终点平均改变(L)*P

<0.001第一阶段0.10.50.600.4Seretide第二阶段0.30.2层1层2层3******FEV1值的改善GOALStudy,BatemanEetal,ARJCCMinpress第一阶段第二阶段第一阶段第二阶段当前45页，总共61页。***0.40.81.400.20.61.21.0症状评分的改善

(1-52周)平均症状评分层1层2层3FPSeretideBaselineBaseline*p<0.001GOALStudy1.61.82.0当前46页，总共61页。GOAL告诉我们什么?

哮喘完全控制是可行的目标(50％)80％的患者可达到哮喘良好控制当前47页，总共61页。对所有没有得到控制的哮喘患者，无论其严重程度如何，均以完全控制为目标持续治疗更多患者达到控制大多数患者可维持控制使疾病的各方面因素得到改善GOAL告诉我们什么?（续）当前48页，总共61页。GOAL告诉我们什么?（续）无论病情严重度如何，吸入激素加吸入长效β2激动剂，比单一吸入激素可使更多患者达到完全控制吸入激素和长效2受体激动剂的联合治疗，对没有得到控制的患者是极佳的治疗选择

■在改善症状、肺功能、哮喘恶化及生活质量等诸方面，联合治疗比单用吸入激素均更为显著当前49页，总共61页。如何在实际临床工作中

以完全控制为目标？当前50页，总共61页。AQLQ—复杂，耗时哮喘控制测（AsthmaControlTest，ACT）当前51页，总共61页。通过设计治疗方案,以达到特定的目标，从而实现疾病的“控制”常见慢性疾病的治疗目标

许多慢性疾病存在明确的治疗目标治疗目标

高血压 BP≤140/90mmHg糖尿病HbA1c ≤7%

血脂异常 LDL-cholesterol<100mg/d当前52页，总共61页。Cleartargetsareneededtoguidetreatmentandfacilitateassessmentof‘CONTROL’哮喘是一个例外关于控制没有一个很清楚的定义许多患者有频发的症状尽管可