建设工程竣工验收备案表

下载可编辑监督登记号：备 案 号：建设工程竣工验收备案表工程名称：靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段建设单位： 县 建 设 局.专业.整理.下载可编辑湖 南 省 建 设 厅 制年 月 日目 录1、建设工程竣工综合验收备案表 （备2004-1）⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（ 页）2、工程竣工验收报告 （备2004-2）⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（页）3、工程质量评估报告 （备2004-3）⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（页）4、工程施工质量验收申请报告 （备2004-4）⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（ 页）5、工程竣工验收申请报告 （备2004-5）⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（页）6、房屋建筑工程质量保修书 （备2004-6）⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（页）7、商品房屋住宅工程质量保证书 （备2004-7）⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（ 页）8、商品房屋住宅工程使用说明书 （备2004-8）⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（ 页）9、单位（子单位）工程质量竣工验收记录（施 2004-1）⋯⋯⋯⋯⋯⋯页）10、单位（子单位）工程质量控制资料核查记录（施 2004-4）⋯⋯⋯页）11、单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录 （施2004-3）⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（页）12、单位（子单位）工程观感检查记录（施 2004-14）⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯页）13、桩基质量验收记录 （施2004-10）⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（页）.专业.整理.下载可编辑14、地基质量验收记录 （施2004-9）⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（页）15、地基与基础工程质量验收记录 （施2004-6）⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（ 页）16、主体工程质量验收记录 （施2004-7）⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（页）17、建筑工程施工安全监督评定书（湘安监统编 2004-1）⋯⋯⋯⋯⋯页）18、建设工程质量监督报告 （监2004-6）⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（页）19、施工许可证⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯页（）20、施工图设计文件审查意见 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（页）21、公安消防、规划和环保等部门出具的认可文件或准许使用文件⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯页（）22、建筑节能、室内环境检测报告 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（页）湘质监统编13、法规、规章规定必须提供的其它文件 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（页）备2004—1靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段 工程竣工验收备案表共4页第1页建设单位名称 靖 州 县 建 设 局备案日期工程名称工程地点建筑规模、造价结构类型工程用途

靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段靖州县后山溪污水处理厂——大桥头泵站9880米、1541.88269万元管道埋设、管道基础、管道挡土墙污水处理开工日期2009年3月10日.专业.整理.下载可编辑竣工验收日期施工许可证号施工图审查意见勘察单位名称设计单位名称施工单位名称监理单位名称

2009年9月30日怀13质等级湖南省建筑材料研究设计院 资质等级衡阳市禹班建设工程有限责任公司 资质等级怀化市监理公司靖州分公司 资质等级

甲级市政二级二级工程质量监督机构名称 靖州县建筑工程质量监督管理站本表一式三份，建设单位、备案机关、房屋产权行政主管部门各一份 。单位负责人：勘察竣单位

共4页第2页（签名、公章）工意见月日年验 单位负责人：设计收 单位（签名、公章）意见年 月 日意施工单位负责人：见单位意见.专业.整理.工程竣工验收备案文件目录

下载可编辑（签名、公章）年 月 日单位负责人：监理单位（签名、公章）意见年 月 日单位负责人：建设单位（签名、公章）意见年 月 日共4页第3页1、工程竣工验收报告 ；2、工程施工许可证 ；3、施工图设计文件审查意见 ；4、单位工程质量综合验收文件 （含施工单位出具的工程施工质量验收申请报告 、监理单位出具的工程质量评价报告等 ）；5、市政基础设施的有关质量检测和功能性试验资料 ；6、规划、公安消防、环保等部门出具的认可文件或者准许使用文件 ；7、施工单位签署的工程质量保修书 ；8、商品住宅的《住宅质量保证书 》和《住宅使用说明书 》；9、法规、规章规定必须提供的其他文件 。靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段 工程的竣工验收备案文件已于 年.专业.整理.下载可编辑备案月 日收讫，文件 。意见（公章）年 月 日备案机关负责人 备案经办人注：表中 内填写齐全或基本齐全 ，不齐全或其他原因不能备案共4页第4页备案机关处理意见 ：.专业.整理.下载可编辑（公章）年 月 日靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段 工程施工质量验收申请报告

湘质监统编监2004—10靖州县建设局（建设单位）：由我公司承担施工的靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段单位工程，现已按该工程的设计及施工合同约定的内容要求完成（甩项分部分项工程及其原因见后）。经公司审查，质量控制（保证）资料及其见证取样检等签证手续基本齐全、真实、实物工程分项分部的划分与质量评定基本正确，观感得分率为95%。依据国家现行建设工程质量检验评定标准规定的质量等级条件，我公司自评该单位工程的质量等级为合格，为此特请你单位在2009年9月30日前组织竣工验收。其《单位工程质量综合评定》、《单位工程质量控制（保证）资料核查记录》和《单位工程观感质量检验评定表》分别见湘质监统编施2004—5、施2004—6、施2004—7表，全部工程技术资料已按有关规定要求整理成册，随报告送来核查。.专业.整理.下载可编辑甩项的分部分项工程及其原因 ：项目经理签字： 施工单位法人代表签字 ：施 工 单 位（章）总监理工程师签字 ： 年 月 日本申请报告一式四份 ，建设、监理、施工、质监站各一份工程竣工综合验收申 请 报 告靖州县建设工程质量监督站：

怀市质监增编备2004—2由我单位建设的靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段工程 ，质量验收合格。按照城市配套的基础设施和公共设施的要求已完成公安、消防、人防和环保等部门检测报告及验收合格 ，工程竣工综合验收规定的文件基本齐全，我单位已组织了有关责任主体单位于 2009 年8月30日对该工程进行综合验收预验 ，经整改已合格。为此特请你单位.专业.整理.下载可编辑尽快组织竣工综合验收 ，并确定验收日期。全部工程技术资料及竣工综合验收要求具备的文件已按有关规定整理成册 ，随报告送来核查。建设单位负责人签字： 建设单位（章）总监理工程签字： 年 月 日本申请报告一式五份 ，建设单位、施工单位、备案机关、房屋产权行政主管部门 、城建档案机构各一份。怀质监统编备2004—2建设工程竣工验收报告工程名称：靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段.专业.整理.下载可编辑建设单位：靖 州 县 建 设 局设计单位：湖南省建筑材料研究院施工单位：衡阳市禹班建设工程有限责任公司怀化市建设工程质量监督站制共4页 第1页工 程竣 工 验 收 报 告靖州县建筑工程质量监督站 （备案机关）：我单位建设的靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段单位（子单位）工程，由勘察，湖南省建筑材料研究设计院 设计，衡阳市禹班建设工程有限责任公司 施工，怀化监理公司靖州分公司监理 。根据施工图设计文件 ，该工程为管道敷设、管道基础、管道挡土墙 ，总长度1450 米，总造价 91.0 万元。该工程于 2009 年3月10日开工，2009 年9月27日由建设单位牵头，勘察、设计、施工、监理等单位和其他有关方面的专家组成验收组 （委员会），建.专业.整理.下载可编辑设单位刘道贵同志担任验收组长 （主任），其验收情况报告如下 ：一、执行基本建设程序情况：序号 程序内容 执行程序情况有无可行性研究报告及立项审批文1 有件、规划许可证等地质勘察报告 、施工设计图纸 （含变更）是否齐全，有无施工图设计文件审查意有无施工 、监理中标通知及其合同和3施工许可证等在工程施工中 ，参建各方是否尽职尽4责完成合同约定的内容要求

齐全有参建各方能尽职尽责完成合同约定的内容要求其他：共4页 第2页二、该单位工程质量的总体评价 ：验收组（委员会）在验收会上听取了建设 、勘察、设计、施工、监理等单位分别汇报工程合同履约情况和在工程建设各个环节执行法律、法规和工程建设制性标准的情况，审阅了这些参建单位提供的工程档案资料，查验了工程的实体质量，对该单位（子单位）工程建筑施工及设备安装的质量和各管理环节等方面作出的总体评价如下：1、该工程从立项至竣工验收，符合/基本符合中华人民共和国《建设工程质量管理条例》规定的基本建设程序；2、依据勘察、设计、施工、监理单位所承担的任务与其单位的资质 、现场执业.专业.整理.下载可编辑人员的资格相符合/基本符合，质量保证体系、责任制度完善/较完善、落实/较落实，以及在工程施工过程中执行强制性标准、工作质量、服务态度等情况综合评价：勘察单位的质量行为端正/较端正/不端正；工作管理水平高/较高/低；设计单位的质量行为端正/较端正/不端正；工程管理水平高/较高/低，监理单位的质量行为端正/较端正/不端正，工程管理水平高/较高/低。3、验收组（委员会）通过检查监理单位出具的质量评价报告后 ，对该单位（子单位）工程的质量控制（保证）资料进行了核查和主要功能 、观感质量抽查，认为该单位（子单位）工程共 3 个分部（子分部）工程，其质量控制（保证）资料和安全、功能检验测试报告等齐全 /基本齐全/欠齐全；符合/基本符合/欠符合规范要求；主要使用功能抽查符合 /基本符合/欠符合规定要求，观感质量好/一般/差；按规定需要公安、消防、环保部门出具的准许使用文件也已办理 。依据国家《建设工程施工质量检验统一标准 》GB50300-2001 的规定要求，同意该单位（子单位）工程竣工验收。该单位（子单位）工程的质量控制 （保证）资料核查记录、安全和功能检验资料核查及功能抽查记录 、观感质量验收检查记录与质量竣工验收记录，见附后的怀质监统编施 2004—2、施2004—3、施2004—4和施2004—1表。共4页 第3页三、参加竣工验收的单位 、人员及验收组（委员会）成员的身份情况如下表：参加单位名称 姓名 职务/职称 参加单位名称 姓名 职务/职称.专业.整理.下载可编辑验 收 组 （ 委 员 会 ） 成 员 身 份 情 况工作单位 姓名 职务/职称 工作单位 姓名 职务/职称注：1、聘请专家姓名：2、监督站监督竣工验收的人员姓名 ：建设单位（章）年 月 日抄报：监督站共4页第4页建设工程质量监督报告湘质监统编监2004—12共4页第1页.专业.整理.下载可编辑目 录：1、工程基本情况表2、工程质量评价表3、监督结论及文字说明4、其他材料工程名称：靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段监督登记号：2009 —02监督单位：靖州县建设工程安全监督站20 年 月 日工程基本情况共4页 第2页工程名称 靖州县污水处理设施建设管网工程 结构类型及层数 管道敷设工程地址 污水处理厂——大桥头中途挖开泵站 工 程 类 型.专业.整理.下载可编辑工程规模91.0万元工程开工时间2009年3月10日竣工验收时间2009年9月27日工程施工工程规划监督登记号许可证号许可证号法人代表项目负责人单位名称联系电话联系电话靖州县建设局姚祖品周承建设单位勘察单位湖南省建筑材料研究设计院设计单位怀化监理公司靖州分公司监理单位衡阳市禹班建设工程有限责任公司 何桔华 刘华林施工单位项目监督人员 姓 名 专 业 证 件 号 码监督工程师 谭文杰监督组成员 陈新康.专业.整理.下载可编辑实施质量监督起止时间 ：工程质量评价表共4页 第3页工程竣工技术资料核查意见各责任主体质量行为及责任制检查情况历次监督抽查质量情况结构及功能监督重点部位抽测 情 况施工过程出现的质量问题的整改情况工程竣工验收的 情 况.专业.整理.下载可编辑对工程质量缺陷的处理意见监督结论及文字说明共4页 第4页项目监督组意见 ：项目监督组成员签字 ： 项目监督工程师签字 ：年 月 日建设工程质量监督机构审核意见 ：单位公章年 月 日.专业.整理.下载可编辑备注：注：监督结论及文字说明 ，应根据监督情况明确该工程具备备案条件或基本具备备案条件或不具备备案条件，不具备案条件的 ，要说明原因；具备或基本具备备案条件的 ，其质量等级核定仍按国家现行质量检验评定标准实行 。湘安监统编 2004—1建筑工程施工安全监督评 定 书证书编号：监督编号：2009--05工程名称：靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段建设单位：靖 州 县 建 设 局施工单位：衡阳市禹班建设工程有限责任公司项目经理：刘 华 林安全员：阳 伟.专业.整理.下载可编辑湖南省建筑工程安全监督站制怀化市建筑工程安全监督站复制填写说明一、建设工程项目竣工时 ，施工单位填写自评后 ，由安全监督机构对安全生产 、文明施工情况全过程进行评价 ，填写本书。本书一式三份 ，分别由安全监督机构 、施工单位各存一份，另一份由建设单位归入竣工验收备案文件 。二、第1页由施工单位填写 ；第2页由安全监督机构填写。三、安全监督机构、施工单位应将几个阶段各次安全评价的“建筑施工安全检查汇总表”作为评价分附件一并保存。四、施工单位自评意见、安监机构竣工评价结论应包括的主要内容：有无安全事故及安全事故情况、工程项目安全生产责任制及安全管理目标的落实情况 、文明施工情况 、综合评定.专业.整理.下载可编辑等级结论等。对突出方面着重表述 。工程概况工程靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段地上层结构层数名称地下层建设建筑面积M2靖州县建设局单位工程造价91.00万元工程姓名刘华林大桥头泵站----污水处理厂后段项目经理地点证书号施工姓名阳伟衡阳市禹班建设工程有限责任公司安全员单位证书号1010480026监理施工怀怀化监理公司靖州分公司单位许可证号13-工2009年3月10日竣工日期2009年9月30日日期.专业.整理.下载可编辑序自检形象得其中文明序自检形象得其中文明号日期进度分施工得分号日期进度分施工得分12345各次检查 其中文明施工施 自评等级平均得分 平均得分工监理单位意见单 施工单位自评意见 建设单位意见位自评（公章） 年 月（公章） 年 月 日 （公章） 年 月 日日事 时 间 事故类别 伤亡情况 直接经济损失 经 办 人故情况.专业.整理.下载可编辑时间参加审查人员基本情况结论开工前条件审查安监检查其中文明机序号检查日期形象进度评定等级检查人员得分施工得分构各1次2检3查记4录5各次检查平均得分 其中文明施工平均得分竣工评定结评定等级：（公章）论.专业.整理.下载可编辑安监员 监督站（签字） 负责人： 年 月 日湘质监统编监 2004靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段 工 程—8质 量 评 价 报 告靖州县污水处理设施建设管网工程竣工验收组（委员会）：受靖州县建设局（建设单位）委托监理，由衡阳市禹班建设工程有限责任公司承包施工的靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段，自2009年3月10日开以来，我单位按照该工程的监理规划，对工程的实体质量采取了旁站、巡视和平行检查等形式进行监理；对主要建筑材料、构配件和砼、砂浆等均实行了见证取样送检；并按照国家强制性标准或操作工艺，对分部分项工程或工序及时进行了验收签认，现根据建设单位要求（其甩项的分项分部工程注明于后），该工程已基本完工，且施工单位对已完工工程的质量进行了自检自评。在此基础上，我单位按国家现行工程质量检验评定标准的规定要求进行了核查，认为该单位工程（甩项除外）的质量等级可达到合格其《单位工程质量综合评定表》、《单位工程质量控制（保证）资料核查记录》、《单位工程观感质量检验评定表》、《单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录》分别见湘质监统编施2004-5、施2004-6、施2004-7和施2004-8表。注：甩项分部分项工程如下：总监理工程师签字：.专业.整理.下载可编辑年 月 日监理单位法人代表签字 ：年 月 日监理单位（章）年 月 日单位工程质量综合评定表 湘质监统编施2004—5工程名称： 建筑面积： 平方米施工单位： 结构类型：层项施工企业监理（建设）单位项目次自评情况评价情况地基与基础共分项，优良率%；主体共分项，优良率%；楼地面分分项，优良率%，门窗共分项，优良率%；建筑幕墙共分项，优良率%，装修共分项，优良分项工程质量率%；屋面共分项，优良1率%；暖卫燃气共评定汇总分项，优良率%；电气(强电)安装共分项，优良率%；自动控制(弱电)共分项，优良率%；通风空调共分项，优良率%；电气安装共分项，优良率%。分部工程质量共3分部，其中优良3分部，优良率100%；主体分部质量等级：合格装修分部2质量等级：安装主要分部质量等级：评定汇总合格.专业.整理.下载可编辑安全、功能检3验测试报告质量控制（保4证）资料核查主要使用功能

地基、基础份符合要求份主体结构份符合要求份重要设备份符合要求份共4项，其中符合要求4项，经鉴定符合要求4项5共检查2项，符合要求2项，经返工处理符合要求项检查结果应得：分实得：应得：分实得：6分观感质量评定%分得分率：得分率：%自评等级：评价等级：企业技术负责人：总监理工程师：7企业经理：监理（建设）单位法人代表：施工企业（公章）监理（建设）单位（章）年月日年月日注：除地基基础及主体分部工程外，其它分部和分项工程的质量验收记录，可采用湘质监统编施2004—13及施2004—12表的格式。单位工程质量控制（保证）资料核查记录

湘质监统编施2004—6工程名称：施工单位：序项目份检验施工企业监理（建设）单位号资料文件名称批数审查情况核查情况数1建图纸会审、变更设计及洽商记录2工程定位测量、放线、沉降观测记录出厂质量证明书3钢见证取样送检书材现场抽样试验报告出厂试验报告4水见证取样送检书泥现场抽样试验报告.专业.整理.下载可编辑配合比试验报告5砼预拌砼站试验报告见证取样送检书现场抽样试验报告砂配合比试验报告6见证取样送检书浆现场抽样试验报告筑出厂试验报告7砖见证取样送检书现场抽样试验报告防出厂试验报告8水见证取样送检书材现场材料抽样试验报告料现场砼、砂浆抽样试验报告焊接见证取样试验报告9现场焊接抽样试验报告焊剂焊条出厂试验报告焊工上岗证及施焊接记录10构生产工艺试验资料件现场静载检测试验报告11地基触探试验记录砼、钢筋见证取样送检书基砼、钢筋试验报告12静荷载试验报告桩动测检验报告钻芯取样试验报告13隐蔽工程验收记录14砼、大型构件吊装、新材料、新工艺施工记录15地基基础、主体结构检验及见证检测文件16分项、分部工程质量验收记录17单位工程竣工质量验收记录18工程质量事故及事故调查处理文件192021湘质监统编续表施2004—6工程名称：施工单位：序项目份施工企业监理（建设）单位号资料文件名称审查情况核查情况数1图纸会审、变更设计及洽商记录2材料、配件出厂质量证明书及进场检验报告3暖管道、设备强度试验、严密性见证试验记录及监督抽检报告卫4隐蔽工程验收记录与系统清洗、灌水、通水、通球见证试验记录燃气及监督抽检报告6施工记录7分项、分部工程验收记录81电图纸会审、变更设计及洽商记录2材料、设备出厂质量证明书及进场检验报告3设备调试见证记录.专业.整理.下载可编辑气绝缘接地、电阻测试见证记录及监督抽检报告5隐蔽工程验收记录6施工记录7分项、分部工程验收记录81图纸会审、变更设计及洽商记录2通原材料出厂质量证明书及进场检验报告3风管道试验及调试检测见证记录4与隐蔽工程验收记录5空施工记录调分项、分部工程验收记录71图纸会审、变更设计及洽商记录2设备出厂质量证明书及开箱检验见证记录3电隐蔽工程验收记录4施工记录5接地、绝缘电阻测试见证记录6梯负荷试验、安全装置检查见证记录7分项、分部工程验收记录8施工企业审查意见：审查人： 企业（章）企业总工程师： 年 月 日

监理（