高血压用药指导1 药学服务

高血压高血压是以体循环动脉压增高为主的临床综合征，是最常见的心血管疾病。高血压2009年修订的我国高血压防治指南：18岁及以上成年人血压：①在未服抗高血压药情况下，成年人收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，并持续该状态者即可诊断高血压。按血压水平将高血压分为1、2、3级。②收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。一、血压水平的分类和定义 分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)正常血压<120<80正常高值120-13980-89高血压≥140或/和≥901级高血压(轻度)140–159或/和90–992级高血压(中度)160–179或/和100-1093级高血压(重度)≥180或/和≥110单纯收缩期高血压≥140和<90二．主要发病机制交感神经活动增强RAAS系统活性增高三．分类高血压的分类（1）按病因：原发性高血压：占90-95%继发性高血压：继发于某些疾病（2）按病程进展：缓进型高血压:大多数急进型高血压：恶性高血压，少数（3）高血压危象：高血压急重症，全身小动脉暂时性剧烈痉挛而致。四、临床表现与并发症（1）一般表现绝大多数原发性高血压属于缓进型，多见于中老年人多起病隐匿，进展缓慢，无症状或较少症状，体检发现血压高头痛、头晕、头胀、耳鸣等伴有神经官能样症状：失眠、健忘、乏力、多梦、激动、心悸等并发症、靶器官损害脑视网膜高血压心LVH心衰肾（2）主要并发症（2）主要并发症①心脏左心室肥厚心脏扩大心衰冠心病：（心绞痛、心梗）②脑血压突然显著升高高血压脑病：脑水肿和颅内压升高（剧烈头痛、呕吐）脑出血脑梗死（脑栓塞）（2）主要并发症③肾脏早期一般无晚期：严重肾功能损害夜尿增多、尿电解质排泄增加、尿检异常慢性肾衰等④血管和视网膜血管：动脉粥样硬化、主动脉夹层破裂视网膜：眼底出血、渗出和视乳头水肿五、高血压的危险分层高血压的治疗决策应考虑：①血压水平②危险因素③靶器官损害④糖尿病⑤并存的临床情况，如心脑血管病、肾病等危险分层：低危、中危、高危、很高危高血压心血管病的危险因素男性＞55岁女性＞65岁血脂异常早发心血管病家族史（一级亲戚，发病年龄＜50岁）腹型肥胖WC男≥85cm女≥80cm（或BMI≥28kg/m2）吸烟饮酒高盐饮食危险分层其他危险因素和病史血压（mmHg）1级2级3级SBP140～159或DBP90～99SBP160～179或DBP100～109SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其他危险因素低危中危高危Ⅱ1～2个危险因素中危中危很高危Ⅲ≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存临床情况很高危很高危很高危低危组：

中危组：

高危组：

很高危组：男性＜55岁、女性＜65岁，高血压1级，无其他危险因素(1)高血压2级(2)1-2级，有1-2个危险因素(1)高血压1级或2级，有3个以上危险因素、兼糖尿病或靶器官损伤(2)高血压3级无其他危险因素高血压三级同时有1种以上危险因素或靶器官损伤五、高血压的危险分层初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压≥140舒张压≥90收缩压<140和舒张压<90收缩压≥140或舒张压≥90收缩压<140和舒张压<90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测诊室或（家庭＊）多次测血压开始生活方式改善初诊高血压病人的评估及干预流程六、治疗1.高血压的治疗目标（1）治疗目标：最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险应干预患者所有可逆性危险因素应适当处理同时存在的各种临床情况（2）降压目标：普通高血压患者＜140/90年轻人或糖尿病及肾病＜130/80老年人SBP＜150，如能耐受可进一步降低2.高血压的非药物治疗（1）控制体重，BMI保持在20~24kg/m2（2）合理膳食，减少钠盐（6g以下），限制脂肪摄入，补充钾和钙，（3）增加运动（4）减轻精神压力，保持平衡心理（5）戒烟和控制饮酒（6）补充叶酸、VB12六、治疗高血压非药物治疗高血压是常见病，生活调理意义重；一要减肥控体重，二要适量做运功；三要注意调饮食，做到合理与均衡；钠盐摄入需限制，钾钙元素常补充；四要戒烟和限酒，心态平和要放松；五要补充维生素，有效减少脑中风。3.抗高血压药的种类利尿药β受体阻断剂ACEIARB（血管紧张素II受体阻滞剂）CCB（钙通道阻滞剂）α1受体阻断药唑嗪类六、治疗一线降压药3.抗高血压药的种类肾素抑制剂：阿利克伦中枢作用药：利血平、可乐定、甲基多巴直接扩张血管药：肼屈嗪、米诺地尔急症静脉注射用药：硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明六、治疗4.高血压药物治疗原则（1）合理选药：针对发病机制合理选择降压药物。（2）采用最小有效剂量：初始剂量宜小，不满意，可逐渐增加，以获得疗效，而使不良反应降到最小，实施剂量个体化。（3）平稳降压：24小时血压平稳于目标范围，可有效防治靶器官损害。（4）联合治疗：为使降压效果增大，而不增加不良反应，用低剂量单药治疗效果不够时，可采用两种或以上药物联合治疗。（5）坚持治疗：需长期降压治疗。血压平稳控制1-2年后，可根据需要逐步减少抗高血压药的品种和数量。六、治疗目前认为较好的配伍为：（1）β-受体阻滞剂与钙拮抗剂（2）利尿剂与ACEI或ARB（3）钙拮抗剂与ACEI或ARB（4）钙拮抗剂与利尿剂。5.抗高血压药的合理应用（1）明确最佳的首选药物治疗1）对象是否有心血管危险因素2）对象是否有靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病3）对象是否有受抗高血压药影响的其他疾病4）与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用5）选用药物是否有减少心血管发病率和死亡率的证据6）所在地区抗高血压药价格状况与患者支付能力7）患者以往用药的经验和意愿六、治疗如噻嗪类利尿药，对痛风患者禁用，高血脂高血糖患者不宜选用；β受体阻断剂，对于房室传导阻滞者、哮喘、慢性阻塞性肺病者禁用；ACEI、ARB对于妊娠妇女及高血钾者禁用；α1受体阻断药对直立性低血压患者禁用。如使用抗心绞痛药物硝酸酯类，如果再合并使用降压药，会导致严重低血压，故应谨慎。如患者应用地高辛时，合并使用排钾利尿药，易于中毒。（2）剂量个体化：开始小剂量，并寻找最小有效剂量用药1个月疗效不足，不良反应少或可耐受，可增加剂量；如不能耐受，则换药。（3）给药方案要科学缓进型高血压，初始剂量宜小，应逐渐增加药物剂量，慢病缓治依从生物钟规律用药:如长效类药物1日服1次服药时间应：晨7时；如1日服2次服药时间应以晨7时和下午3时为宜；如1日服3次服药时间宜7-3-7。不宜睡前或夜间服（非杓型血压者例外）六、治疗（4）关注特殊人群用药1）老年人：降压应逐步降低，尤其体质较弱者；SBP＜150，DBP≥70合并前列腺肥大可优先使用α－受体阻断剂2）妊娠：＞170/110mmHg须积极降压紧急降压：硝苯地平、拉贝络尔、肼苯达嗪缓慢降压：氧烯洛尔（不宜长期使用）、阿替洛尔（不宜长期使用）、甲基多巴、伊拉地平（CCB不能和硫酸镁合用）不宜使用：ACEI、ARB、利尿药六、治疗（4）特殊人群3）儿童钙拮抗剂、ACEI、ARB的部分品种不宜用4）司机、高空作业、精密仪器操作者不宜用尼索地平ARB，注意服药与工作的间隔时间5）脑血管病：吲达帕胺长期治疗有益六、治疗（5）特殊人群6）冠心病稳定型心绞痛：β受体阻断剂不稳定型心绞痛：长效CCB或ACEI急性冠脉综合征：β受体阻断剂和ACEI心梗后：ACEI、β受体阻断剂和醛固酮受体拮抗剂7）高血压合并心衰症状较轻：首选ACEI，必要时加用β受体阻断剂症状较重：ACEI、β受体阻断剂、ARB、醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用六、治疗（5）特殊人群8）高血压合并糖尿病药物选择：首先考虑ACEI或ARB，对防止肾损害有益六、治疗（4）特殊人群9）慢性肾病药物选择：一般需联合用药。首选ACEI或ARB六、治疗（4）特殊人群10）高脂血症：首选β受体阻断剂，次选α受体阻断剂。如特拉唑嗪。11）高血压危象需紧急降压药物选用：硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、乌拉地尔六、治疗降压治疗的益处 平均下降脑卒中35–40%

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