CRT ICD 器械植入后综合管理

CRT/ICD器械植入后综合管理

1CRT/ICD植入术后管理目的评价CRT疗效优化CRT的功能及时识别和处理CRT/ICD并发症优化药物治疗对患者和家属进行宣传教育2CRT/ICD植入术后管理内容患者管理临床评价药物优化器械管理CRT/ICD优化心衰诊断功能的应用3CRT/ICD植入术后管理内容患者管理临床评价药物优化器械管理CRT/ICD优化心衰诊断功能的应用4CRT/ICD术后患者管理－临床评价临床症状、体症生活质量评定NYHA分级运动耐量评价：氧耗量、6分钟步行距离心电评价神经内分泌激素超声波评价EF、MR、LVDD、LA等TDI评价心脏同步性指标5CRT/ICD术后患者管理－药物优化基础心脏病的药物治疗降压、降糖、调脂改善缺血等抗心衰药物治疗强心、利尿ß受体阻滞剂ACEI/ARB抗心律失常药物房性心律失常室性心律失常61.生活方式：限盐，避免有害物质，常规锻炼乐观的生活态度控制体重

确定干重：没有水肿后限制入液量：<2L(2009ACC/AHA指南)

每日监测CRT术后药物治疗不可缺少72.规范化的药物治疗CRT术后24-48h：心功能III-IV级必要时加用硝酸酯类扩血管药长期治疗：利尿+ACEI/ARB+阻滞剂+洋地黄+CRT针对病因治疗：冠心病、高血压、糖尿病控制心律失常：室早、房颤、室速药物治疗不可缺少8CRT植入术后管理内容患者管理临床评价药物优化器械管理CRT/ICD优化心衰诊断功能的应用9CRT/ICD程控目的了解CRT/ICD的工作情况进行起搏、感知和阻抗测定优化CRT/ICD参数AV优化和VV优化减少ICD不适当电击调整参数，确保100%的双心室起搏，达到心脏再同步化的目的及时识别和处理CRT/ICD故障了解患者心律失常及心功能情况10器械管理－植入性设备的常规检查阈值测试–心房、左室或右室感知测试–

心房、左室、右室或RVtip/LVtip电池状况和导线状态长期的导线阻抗趋势11器械管理－CRT优化（超声优化）AV优化调整心房到左室的收缩顺序以优化左室充盈VV优化调整左右心室间的顺序以优化左心室的每搏量

LVRVAAVintervalVVinterval12

AV间期优化的目标促进双心室起搏增加舒张期充盈时间减少舒张期二尖瓣返流使左心房与左心室的AV间期调整标准化13VV间期优化的目标合适的VV间期可以改善心室的机械收缩，从而实现心室的电-机械耦合合适的VV间期可以提高：

-射血分数

-心输出量

-心腔做功的效率14器械管理－减少ICD不适当电击除了由于发生恶性室性心律失常必须进行电治疗外的其它电击治疗均称为—ICD不适当电击ICD不适当电击包括：误放电、反复放电（电风暴）、不必要的电击误放电(窦性、SVT/AF、干扰)或反复放电不必要的电击15减少误放电—干扰引起(1)、电极导线断裂占48%；在990例患者中，ICD除颤导线植入后5年和8年时，无故障率分别为85%和60%。植入10年后，ICD除颤导线的年故障率达20%(P<0.001)2GundersonBD,GillbergJM,SwerdlowCD.ImportanceofOversensinginInappropriateDetectionofVentricularFibrillationbyChronically-ImplantedICDs.HeartRhythm.2004;1:S244.Abstract.1Poster:PooleJE,etal.AnalysisofICDShockElectrogramsintheSCD-HeFTTrial.HeartRhythm.2004.3Abstract:PatelAS,etal.ModificationtoLeadIntegrityAlertImprovesPerformance.HRSConference2009.电极导线断裂处理：Medtronic:电极导线完整性预警：LIA电极导线断裂处理：SJM：高压导线完整性检查RV线圈>机壳RV线圈>SVC线圈SVC线圈>机壳每日测量RV>机壳、RV>SVC和SVC>机壳的阻抗基于这些测量,计算电击向量的阻抗值(如:RV>SVC和机壳)单线圈导线测量RV>机壳16减少误放电—干扰引起(2)、T波过感知占48%；处理：程控感知灵敏度、Decay-delay、程控极性、药物和重新植入ICD导线或起搏导线(3)、电磁干扰EMI占4%、肌电干扰及导线断裂2

GundersonBD,GillbergJM,SwerdlowCD.ImportanceofOversensinginInappropriateDetectionofVentricularFibrillationbyChronically-ImplantedICDs.HeartRhythm.2004;1:S244.Abstract.1Poster:PooleJE,etal.AnalysisofICDShockElectrogramsintheSCD-HeFTTrial.HeartRhythm.2004.3

Abstract:PatelAS,etal.ModificationtoLeadIntegrityAlertImprovesPerformance.HRSConference2009.17减少误放电---窦性、SVT/AF误放电窦性心律处理：窦速被ICD误识别为VT---Onset、形态学窦速被误识别为VF----在VF区中设置FVT区，并扩大SVT鉴别的范围18减少误放电---SVT/AF三次误放电房颤房颤处理：稳定性、形态学标准在VF区中设置FVT区，并扩大SVT鉴别的范围19ICD的识别识别再识别基本指标加强指标频率持续时间猝发指标（onset）稳定性指标（stability）形态学指标联合指标心内斜率参数QRS宽度减少误放电---窦性、SVT/AF猝发性指标：鉴别窦速和室速；稳定性指标：鉴别伴有快速心室率的心房颤动与室速；EGM宽度：通过心室EGM形态，区分宽和窄的心动过速波形，减少由于窦速或房颤引起的不恰当的治疗；ICD的再识别：在任何一次治疗发放后的识别过程，通过监测可能发现三个可能的结局：1）快速性心律失常终止；2）再识别原来的心律失常；3）再识别一个不同的心律失常，包括VT的加速。PRLogicWavelet、Mophyology联合指标＋Wavelet波形鉴别能较少78.2%的误治疗MorphologyRhythmID运算法则，当敏感性保持100%时，特异性高达94%20不恰当治疗：反复放电三天内共放电64次

-ICD风暴现象ICD电风暴现象（electricalstorm）指在24小时内有2至3次以上的室速或室颤发生并使ICD放电治疗，两次室速或室颤的间隔时间大于5分钟；国外报道发生率为14%～20%；常发生于ICD术后早期或1年内；处理：困难药物（奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、βB、镇静等）；血运重建；提高起搏频率；射频心理干预等21ATP加速VT成功CD第一CD失败再次CD成功ATP“诱发”VF反复放电：

ATP加速VT；

ATP诱发VF；首次放电失败，再次放电；

ICD设置不当：非持续性VT放电或VT不必要放电；心律失常：室上性、室性；

外界电磁干扰等不恰当治疗：反复放电22独特的快速心律失常识别区OptionalVTZoneFastVTZoneVFZoneFVT区viaVF区先诊断VF，再鉴别出FVT，确保不遗漏VF的诊断，给与正确的治疗23器械管理－再同步治疗的发放情况目标:心室起搏100%（>95%）心室感知事件0%原因（如果没有达到上述目标）:房性和室性心律失常－最常见为房颤通过心房高频时的心室频率直方图进行分析程控参数是否合适(UTR,AV,PVARP,IVRP)较低的上限跟踪频率太长的AV间期太长的PVARP太短的心室间不应期（IVRP）24心室感知事件25高频事件26心室高频事件心房高频时的心室率直方图心房高频事件趋势图27房颤患者的CRT随访关键是如何保持高比例的双心室起搏阵发性房颤药物：抗心律失常药物、ß受体阻滞剂非药物：房颤的射频消融持续性房颤药物：ß受体阻滞剂减慢心室率非药物：房颤的射频消融或消融阻断房室结传导，但国内行房室结消融比例不高28提高心室起搏比例的程控频率程控程控合适的最大跟踪频率房颤时程控一个较高的低限频率或模式转换频率打开频率适应性AV间期保证心率增快时能双心室起搏避免程控一个较长的PVARP在PVARP内的p波不被感知，失去了房室同步跟踪起搏心房感知敏感度程控避免感知不足和感知过度，影响心脏再同步化特殊功能的程控打开房颤传导反应和心室感知反应29CRT中心衰诊断功能的应用患者活动度平均夜间心率心率变异性肺瘀血监测30患者活动度平均夜间心率心率变异性31胸腔内阻抗高心衰恶化胸腔内阻抗下降正常心功能OptiVol

液体滁留状态监测3233OptiVolTM液体潴留监测DaysFluidIndex408012016020006020408004080120160200708090Impedance心脏指南针：洞察患者状态节律控制每日AF负荷（DDD