镇静不良反应

镇静不良反应第一页，共三十八页，2022年，8月28日常用镇静药物丙泊酚（Propofol）苯二氮卓类（Benzodiapine）安定(Diazepam)咪唑安定(Midazolam)

氯羟安定(Lorazepam)新药——右美托咪定（Dexmedetomidine)第二页，共三十八页，2022年，8月28日镇静药物的作用抗焦虑遗忘催眠镇痛苯二氮卓类+++-丙泊酚+++-右美托咪定+-++第三页，共三十八页，2022年，8月28日镇静药物的药理学特点药物

起效时间

（IV）半衰期作用时间活性代谢产物脂溶性安定

2～5min20~50h

20～30min有高

咪唑安定

1~5min

1~4h

可达6h有高氯羟安定

5~20min

13~16h6~8h无低异丙酚1~2min4~7h3~10min无高第四页，共三十八页，2022年，8月28日镇静药物的给药方式间断静脉注射持续静脉输注第五页，共三十八页，2022年，8月28日丙泊酚（Propofol）作用特点起效快，作用时间短，苏醒快持续输注镇静深度容易调控制剂——脂肪乳剂不良反应：注射痛、肌阵挛、呼吸抑制、低血压、心动过缓、高甘油三酯血症、胰腺炎、丙泊酚输注综合征、院内感染。

第六页，共三十八页，2022年，8月28日注射痛发生率可达28～90%偶致血栓性静脉炎预防中心静脉输注加入利多卡因或镇痛药使用新制剂（中长链脂肪乳）第七页，共三十八页，2022年，8月28日

高甘油三酯血症发生率在3～10%监测及预防使用过程中监测甘油三酯水平提高丙泊酚浓度新制剂

第八页，共三十八页，2022年，8月28日

丙泊酚输注综合征较为少（罕）见，但可危及生命与输注速度及时间相关当丙泊酚输注速度大于75μg/kg/min(4.5mg/kg/hr)，输注时间超过48小时者可能发生易患因素脓毒症，伴有全身炎性反应综合征，激素治疗者，血管活性药物治疗者，颅脑损伤者第九页，共三十八页，2022年，8月28日丙泊酚输注综合征临床表现高脂血症；代谢性酸中毒；横纹肌溶解（肌红蛋白尿和/或肌酸激酶增高）；高钾血症；肝大；低血压，心动过缓（急性心力衰竭），并可致心脏停搏及死亡。第十页，共三十八页，2022年，8月28日丙泊酚输注综合征机制游离脂肪酸代谢障碍防治控制使用剂量与时间一旦发生应立即停药，并进行连续血液滤过或透析，必要时应用循环辅助支持技术。

第十一页，共三十八页，2022年，8月28日苯二氮卓类药物作用：催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用ICU常用药物——咪唑安定（Midazolam）水溶性起效快，持续时间短，清醒相对较快第十二页，共三十八页，2022年，8月28日苯二氮卓类药物不良反应呼吸循环抑制药物蓄积作用镇静作用延长清醒时间明显延迟过度镇静药物耐受反常的精神作用——兴奋躁动、谵妄。

第十三页，共三十八页，2022年，8月28日右美托咪定（Dexmedetomidine）作用特点高选择性α2受体激动剂具有镇静、镇痛、抗焦虑的作用可减少阿片类药物和其他镇静药、丙泊酚、苯二氮卓类药物的用量。第十四页，共三十八页，2022年，8月28日右美托咪定主要不良反应——低血压和心动过缓多发生在推注负荷剂量时连续输注亦可发生预防使用负荷量时应缓慢推注（20分钟）连续输注也宜从中剂量开始（0.4μg/kg/h），再逐渐增加剂量其他问题大剂量、长时间应用

第十五页，共三十八页，2022年，8月28日作者病例心动过缓（%）低血压（%）说明RikerRR141(7)5(36)5例中4例用负荷量，使用时间达7天DastaJF1366(4)31(23)33%用负荷量，27%用量>0.7ug/kg/h,34%使用时间>24hVennRM121(8)4(33)均用负荷量MartinE20318(9)61(30)均用负荷量HerrDL1485(3)36(24)其中11例用负荷量附二院253(12)8(32)心动过缓及低血压发生率第十六页，共三十八页，2022年，8月28日过度镇静(Oversedation)患者出现意识消失Ramsay评分达

5or6SAS评分达1or2BIS小于70?第十七页，共三十八页，2022年，8月28日Ramsayscale分值定义描述1清醒

焦虑、躁动或烦躁，或两者都有2清醒

配合，有定向力。安静3清醒

只对命令有反应4睡眠

对眉间轻叩或大的听觉刺激有敏捷反应5睡眠

对眉间轻叩或大的听觉刺激有迟钝反应6睡眠

对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应第十八页，共三十八页，2022年，8月28日Sedation-AgitationScale(SAS)分值定义描述1

不能唤醒对恶性刺激无反应或轻微反应，不能交流及听从命令2

十分镇静物理刺激能唤醒，不能交流及听从命令，能自主移动3镇静

能被呼喊或轻摇唤醒但重又入睡，听从简单命令4安静和能合作性镇静安静，容易唤醒，听从命令5躁动

焦虑或轻微躁动，试图坐起，语言指导后能平静6十分躁动

尽管经常语言提醒仍不能平静，咬气管导管，需要固定病人肢体7危险躁动

拉扯气管导管，试图拔导管，爬床栏，攻击医护人员，翻来覆去第十九页，共三十八页，2022年，8月28日脑电双频指数（BIS）第二十页，共三十八页，2022年，8月28日过度镇静发生率一项法国的大规模调查研究显示，镇静镇痛药物使用的患者数目明显高于进行镇静镇痛评估的患者数，且镇静过度（SAS评分≤2）的比例较高，2天机械通气有57%，4天者48%，6天者有41%的患者镇静过度。

第二十一页，共三十八页，2022年，8月28日第二十二页，共三十八页，2022年，8月28日过度镇静的原因药理学因素苯二氮卓类>丙泊酚>右美托咪定老年人器官功能障碍药物相互作用非药理学因素无镇静治疗计划、有效评估工具等第二十三页，共三十八页，2022年，8月28日过度镇静的危害昏迷（药物性昏迷）呼吸抑制、呼吸机相关性肺炎清醒延迟，拔管延迟，ICU住院时间延长，患者的治疗费用增加低血压、心动过缓深静脉血栓（DVT)形成神经系统并发症：谵妄、ICU获得性神经肌病其他：免疫抑制、肾功能不全、麻痹性肠梗阻第二十四页，共三十八页，2022年，8月28日过度镇静的预防呼吸循环常规监测长期镇静治疗计划镇静药物镇静目标、镇静深度的评估每日唤醒计划逐渐减量计划加强护理第二十五页，共三十八页，2022年，8月28日行SAS评分予镇静治疗麻醉未醒或≤4级烦躁不安或≥5级不使用镇静剂用负荷剂量用维持剂量1～10分钟评分≥5级：加用追加剂量和维持剂量2～4级：维持用药并逐渐减量每小时评估镇静目标：2～4级白天维持：3～4级夜间维持：2～3级＜2级：减少维持量或停药丙泊酚负荷剂量/追加剂量＝30～100mg/次维持剂量＝50～200mg/h咪唑安定负荷剂量/追加剂量＝2～5mg/次维持剂量＝3～10mg/h附二院镇静用药调整流程表每日唤醒：早（6，7am);晚（4,5pm)第二十六页，共三十八页，2022年，8月28日第二十七页，共三十八页，2022年，8月28日结果：

-无镇静方案能够显著增加28天内无机械通气时间-同时ICU住院日及总住院日缩短-ICU病死率和住院病死率下降，但没有统计学差异

-并发症无差异-但谵妄发生率增加第二十八页，共三十八页，2022年，8月28日谵妄(Delirium)多种原因引起的一过性的意识混乱状态短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。第二十九页，共三十八页，2022年，8月28日谵妄ICU患者谵妄的发生率11～90%导致谵妄的危险因素患者自身的状况疾病因素医源性因素：药物（苯二氮卓类）、制动、睡眠紊乱等第三十页，共三十八页，2022年，8月28日Anesthesiology2006;104:21-26第三十一页，共三十八页，2022年，8月28日第三十二页，共三十八页，2022年，8月28日谵妄的防治减少或避免使用苯二氮卓类镇静药物氟哌啶醇（haloperidol）综合治疗

第三十三页，共三十八页，2022年，8月28日ICU获得性神经肌病（NMAR）临床现象？

ICU-acquiredparesis(ICUAP)

Intensivecareunit-acquiredweakness

临床表现肌肉不活动或无力等；电生理长期机械通气的患者发生率高。超过7天的机械通气者达25%，而ARDS者可达60%。AnnalesFrancaisesetdeReanimation27(2008):617-622JAMA.2002Dec11;288(22):2859-67

CritCareMed.2005Apr;33(4):711-5.

第三十四页，共三十八页，2022年，8月28日后果机械通气时间延长(median34daysvs.14days,p<.001)和撤机时间延长(median15daysvs.2days,p<.001)

，住ICU及住院时间延长，并可增加患者的住院病死率CritCareMed.2005Feb;33(2):349-54

第三十五页，共三十八页，2022年，8月28日ICU获得性神经肌病（NMAR）危险因素多脏衰、高血糖、激素治疗、不活动、肌松剂1镇静引起的制动？预防综合治疗:积极治疗脓毒症、控制血糖、早