产科出血处理进展杭州李艳华

产科出血处理进展杭州李艳华当前1页，总共65页。主任、副主任医师12人主治医师14人住院医师25人医师学历结构博士3人硕士25人硕士及以上＞55%医护人员125名医师51人护士72人副主任护师1人主管护师21人护士学历结构大专及以上＞92%在读硕士1人医疗技术队伍-结构合理当前2页，总共65页。

无痛胃肠镜诊疗无痛痔瘘和DSA手术手术室内麻醉术后皮下镇痛技术的应用年麻醉人数40000余例无痛宫腔镜和人流手术当前3页，总共65页。云南省手术室质量控制中心云南省麻醉医师协会主委单位云南省临床合理用血研究基地云南省老年人麻醉基础与临床研究中心

云南省麻醉学临床重点专科当前4页，总共65页。2014年末大陆总人口数：136,782万人出生率：12.37%

2014年全年出生人数：1687万人，剖宫产率54%

当前5页，总共65页。5%5%70%20%孕产妇死亡率:从妊娠开始到产后42天内,因各种原因(除意外事故)造成的孕产妇死亡均计在内.产前、产后出血羊水栓塞产褥感染及DIC子痫

全世界每天约有800名妇女死于与妊娠或分娩有关的并发症2014年我国孕产妇的死亡率为0.232%0，是发达国家的5-6倍当前6页，总共65页。我国孕产妇死亡的主要原因产科出血70%

产后出血占产科出血的87.8%当前7页，总共65页。在美国产科麻醉被认为是麻醉学领域里的一个“高危”专业产科麻醉充满了挑战,产科麻醉的医疗事故在美国法律诉讼中所占极高比例1999年美国产科麻醉学会《美国产科麻醉临床指南

》2008年中华医学会麻醉学分会《产科麻醉指南》2014年中华医学会妇产科学分会产科学组《产后出血预防与处理指南》当前8页，总共65页。产后出血的定义与诊断

产后出血：胎儿娩出后24h内，阴道分娩出血量≥500ml、剖宫产出血量≥1000ml

严重产后出血：胎儿娩出后24h内出血量≥1000ml难治性产后出血：经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。当前9页，总共65页。出血原因—四大因素宫缩乏力--最常见的原因（70%）软产道裂伤--见于手术助产不当（20%）胎盘因素--残留、粘连、植入（10%）凝血功能障碍--内科合并症，DIC（1%）当前10页，总共65页。当前11页，总共65页。剖宫产出血量

上海六家多中心观察剖宫产的总出血量在500～600ml左右前置胎盘和非前置胎盘相比剖宫产出血量有显著性差异

巨大胎儿和非巨大胎儿相比剖宫产出血量有显著性差异羊水过多和非羊水过多相比剖宫产出血量无显著性差异双胎和非双胎妊娠剖宫产出血量也无显著性差异妊娠高血压和非妊娠高血压产出血量也无显著性差异

当前12页，总共65页。产后出血的特点包括产前、产时、产后出血产科出血的判断与评估具有不准确性急性失出血量大、急、Hgb改变不明显循环容量难以测量出血量、丢失血液的Hgb不恒定出血量≠循环欠缺量当前13页，总共65页。

诊断产后出血的关键：对出血量有正确的测量和估计妊娠末期总血容量:非孕期体质量（kg）x10%

正常妊娠时，总血量、血浆容量、红细胞体积的变化注意在孕晚期红细胞和血浆体积仍在增加当前14页，总共65页。常用的估计出血量的方法（1）称重法或容积法（2）监测生命体征、尿量和精神状态；（3）休克指数=心率／收缩压（mmHg）（4）血红蛋白每下降10g/L，出血量为400~500ml当前15页，总共65页。出血速度是反映病情轻重的重要指标重症产后出血失血速度＞150ml/min3小时内出血＞全身血容量的50%24小时出血超过全身血容量当前16页，总共65页。胎盘早剥妊娠20周以后，正常位置的胎盘在胎儿娩出前按部分或完全从子宫壁剥离。发生率0.2~2.4%，产妇死亡率1.8~2.8%，围产儿死亡率50%出血特点：显性出血：剥离面出血经阴道流出隐性出血：血液集聚在子宫和胎盘之间，容易低估出血量，可达4000ml,出血的同时可以引起DIC正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁当前17页，总共65页。前置胎盘:胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部

1.完全性前置胎盘：指胎盘完全盖住子宫颈内口。

2.部分性前置胎盘：指胎盘的部分盖住子宫颈内口

3.边缘性前置胎盘：指胎盘的边缘盖住子宫颈内口当前18页，总共65页。

胎盘植入是指胎盘的绒毛侵入部分子宫肌层，胎盘就像大树长了根一样，错综分散并深深地扎根于子宫肌壁内，胎盘的植入部分不能自行剥离，人工剥离时会损伤子宫肌层。

大部分发生在曾有过子宫手术的病人当前19页，总共65页。按胎盘侵入的深度分为三级：粘连—绒毛膜种植在粘膜层、部分肌层(80%)；植入——绒毛膜广泛侵入到肌层(占15%)；穿透——绒毛膜侵入延伸至（或穿过）浆膜层覆盖在子宫表面(占5%)；

高危妊娠，第三版当前20页，总共65页。胎盘植入随着疤痕子宫剖宫产的增加，尤其是胎盘植入穿透子宫浆膜层，侵入盆腔其它组织，常见为膀胱，估计出血量据报道：有66%的产妇大于2000ml，15%的产妇大于5000ml,6.5%的产妇大于10000ml，所以如果手术医生不能有效控制出血、麻醉管理不当或血制品供应不上，均可导致严重不良后果当前21页，总共65页。当前22页，总共65页。产科大出血的容量治疗目标：纠正患者低血容量状态维持血流动力学平稳防止患者向失血性休克和DIC发展当前23页，总共65页。产科大出血的处理原则

备足血源：对术中可视性估计大出血病人及时备好血后再继续手术；对有潜在性出血可能的病人，应术前充分估计病情备足血源。当前24页，总共65页。产科大出血的处理原则常规生命体佂监测+CVP、AP、T快速扩容升压药维持血压凝血功能监测，及时处理凝血障碍当前25页，总共65页。产科大出血的处理BurtelowM

等总结产后出血大输血的经验认为:实验室检查PT、APTT、纤维蛋白原和PLT有很好的纠正指导作用。输注血液制品的凝血参数阈值是PT、APTT延长至正常的1.5倍，纤维蛋白原＜100mg/dl；PLT25×109/L

Howwetreat:managementoflife-threateningprimarypostpartumhemorrhagewithastandardizedmassivetransfusionprotocol.TRANSFUSION2007;47:1564-1572.当前26页，总共65页。产科出血输血治疗指南:Hb﹥10g/dl不用输血Hb﹤7g/dl需要输血Hb在7g/dl～10g/dl之间，视氧供不足的风险而定2U的RBC使Hb增加1g/dl,HCT增加2-3%themegalleryCompanyLogo当前27页，总共65页。产科出血传统的抢救措施是输入大量晶体液和RBC，而没有补充其它的血液制品，会加重凝血性疾病的发生创伤控制性复苏（damagecontrolresuscitation,DCR）的平衡输血策略，即增加血浆和血小板对红细胞的比值当前28页，总共65页。

补充容量的同时，注重凝血功能的监测，凝血因子补充新鲜冰冻血浆（FFP）含血浆蛋白，纤维蛋白原其他凝血因子。1U的FFP使每种凝血因子水平提高2-3%。一袋手工采（PC)含血小板2.5~3x1011/L。对一个成人，一袋PC可以提高血小板20~40x109/L.一个单位机采(SDP)相当于5-6个单位PC

当前29页，总共65页。产科大出血的处理冷沉淀（Cryo）含有：Ⅷ因子80~100单位;纤维蛋白原约250mg;25ml±5ml/袋(1U冷沉淀为400ml全血提取)纤维蛋白原（FIP

）：纤维蛋白原<2g/L,应输纤维蛋白原,每4g纤维蛋白原可提高1g/L

当前30页，总共65页。产科大出血的处理失血量达到80%容量，或者红细胞的输入量达到80%血容量时，冲击式输入1个治疗量的血小板失血量接近150%血容量，或者红细胞悬液的输入量接近150%血容量时，冲击式输入1个治疗量的冷沉淀当前31页，总共65页。成份血输注的指征:二十、四十、八十原则

建议失血量超过血容量20%输注红细胞40%即输注血浆80%输注血小板

接近150%时输注冷沉淀

我们将失血量达到20%、40%、80%分别作为输注红细胞、血浆、血小板阈值的积极输血原则称为“二十、四十、八十原则”当前32页，总共65页。产科大量输血方案——MTP美国产科协会提出“怀疑有严重出血可能的产妇应该在有外科技术和方便获得大量不同血制品供应的血库保障的机构分娩，可以降低孕产妇死亡率！”所以对这种致命性的产科出血，需要一个全面的抢救团队尤为重要，而且应该制定大量输血方案（MassiveTransfusionProtocol，MTP）themegalleryCompanyLogo当前33页，总共65页。MTP的概念MTP不同于大量输血（MassiveTransfusionMT）MTP是一个有预见性的方案，是应对创伤、产科等病人突然大量失血时，在及时补充RBC的同时，“有预见性”地补上血浆凝血因子、血小板、第七因子等，纠正凝血功能障碍，避免进入

DIC的恶性循环。所以MTP是一种应急机制，实际上也是手术医生-麻醉科医生-输血科-ICU人员的一个抢救团队的紧密合作！当前34页，总共65页。大量输血方案MTP过去MTP的目的标准是输注大量等渗晶体液和缺乏血浆的浓缩红细胞，以保证正常血容量和组织氧供现代MTP方案的另一关键目的是及时补充血浆和浓缩血小板以遏制止血障碍引起的微血管出血当前35页，总共65页。当前36页，总共65页。血管活性药的应用

低血压时，如产妇无心动过缓则优先选用去氧肾上腺素，因为有研究认为去氧肾上腺素可改善胎儿酸-碱平衡状态研究认为，应用麻黄碱纠正产妇低血压可致胎儿酸中毒必要时多种活性药物联合使用themegalleryCompanyLogo当前37页，总共65页。产科出血的药物治疗催产素--没有绝对的禁忌症，大剂量使用可能引起高血压、水钠潴留、心血管副作用，24小时总量60u卡贝缩宫素：单剂量静脉注射100ug(1ml),2分钟起效，持续12小时√卡贝缩宫素优点是单次给药，使用便捷当前38页，总共65页。产科出血的药物治疗前列腺素类药物

欣母沛

--难治性产后出血，报道认为88%有效，配合催产素有效率达95%。米索前列醇--仅有一项简短报道认为治疗产后出血有效当前39页，总共65页。产科出血术前准备

①根据产妇体重、心肺功能、血红蛋白浓度/红细胞比容、血小板计数、纤维蛋白原浓度等计算产妇对出血耐受程度②重点要关注胎盘附着部位以及是否胎盘植入（尤其B超、MRI提示胎盘穿透性植入，累及子宫下段、宫颈、宫旁、膀胱等备子宫切除的产妇）themegalleryCompanyLogo当前40页，总共65页。出血高危患者术前准备③术前与手术医生沟通手术方式、可能发生急性失血的关键手术步骤、预计出血量、特殊注意事项④与输血科有效沟通、并了解血制品储备情况和预计需求血制品种类和数量当前41页，总共65页。出血大出血术前准备⑤急性失血前进行一定的容量预充（心肺功能无异常者，进腹前输液至少1000ml以上，子宫切除大出血前至少2000ml以上⑥建立2条以上大口径外周静脉通路＋双腔中心静脉通路，同时准备回收式自体输血themegalleryCompanyLogo当前42页，总共65页。出血大出血的术前准备⑦准备血管活性药物（肾上腺素，去氧肾上腺素、去甲、多巴胺），全麻诱导和维持药物、除颤仪等⑧预测新生儿娩出时是否有失血、窒息等，常规备插管、吸引、1:10000肾上腺素准备，必要时准备脐静脉置管当前43页，总共65页。出血大出血的术中监测及处理①进行有效基本监护+有创动脉血压+中心静脉压监测+体温监测②有条件应该进行无创连续血红蛋白浓度监测和心排量监测③术中输血输液加温，注意保暖④保证脏器灌注、保证基本氧供和凝血功能、维持内环境稳定当前44页，总共65页。出血大出血的术中监测及处理⑤定期（如间隔30min-1h）进行血气电解质（特别是血钾，血镁、血钙）、血常规、凝血功能、肝肾功能等监测⑥手术医生应尽快控制致命性出血，必要时暂时压迫阻断血管，待血制品到位再行手术⑦脏器功能的保护当前45页，总共65页。病例：女，34岁，157cm，73kg

既往史

子宫下段剖宫产,卵巢囊肿剔除术.辅助检查

ECG:窦性心律，心率90次/分血Rt:

HGB111g/LPLT175×109凝血：正常范围肝肾功能：基本正常B超：中央性前置胎盘，胎盘植入可能入院诊断

G6P1孕34+1周先兆早产瘢痕子宫中央性前置胎盘穿透性胎盘植入腹腔内出血妊娠期糖尿当前46页，总共65页。术前讨论前置胎盘，胎盘植入——术中有大出血可能疤痕子宫——胎儿娩出可能需要较长时间麻醉选择：硬膜外麻醉，术中可能需行子宫全切术，备全麻气管插管配血RBC5000ml，血浆2000ml，凝血酶原复合物、血小板和纤维蛋白原汇报医务处，患者以及家属术前签字当前47页，总共65页。麻醉前准备患者18:30入手术室，Bp115/70mmHg,HR95bpm左上肢开放一条18G静脉通路，右上肢加开16G通路，两套液体加温装置右桡动脉测压，右侧颈内静脉穿刺，置入双腔导管当前48页，总共65页。

麻醉及手术经过

①高流量潮气量面罩吸氧3-5min（氧流量6min/L）②先行L2-3硬膜外麻醉③取出胎儿后子宫收缩不佳，予缩宫素、欣母沛等处理，快速诱导改为全麻：异丙酚70mg,给予芬太尼0.15mgIV，罗库溴铵0.6mg/kgIV，气管插管后开始手术，用丙泊酚、瑞芬维持当前49页，总共65页。麻醉及手术经过取胎盘时发现胎盘植入子宫中下段，穿透入膀胱子宫收缩乏力，出血多约4000ml，血压急剧下降至60/40mmHg,HR上升至130次/分，加快输血输液，使用加压袋加压输注或注射器推注血液、血浆，予多巴胺，去甲肾上腺素静脉泵入，血压维持70-90/50-60mmHg，HR维持120次/分当前50页，总共65页。术中大出血紧急处理术野压迫止血，宫腔填塞纱条，子宫动脉结扎取血及加压加温输血、输液。使用加压袋加压输注或注射器推注血液，快速输入新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原及凝血酶原复合物抽血急查血常规，血气，电解质，凝血功能，DIC筛查当前51页，总共65页。术中大出血紧急处理呼叫同事，并向上级医生汇报另外开放2条16G静脉通路纠酸、纠正电解质失衡、保温、保护胃黏膜、抗休克的同时积极补充凝血因子，对抗纤溶亢进妇科、血管外科、泌尿外科等相关科室急会诊剖宫产＋全子宫切除＋膀胱部分切除＋膀胱造瘘＋血管探查＋腹腔引流术当前52页，总共65页。出入量手术总出血量：12000ml共输入晶体液1850ml万汶1500ml悬浮红细胞7800ml血浆4400ml尿量1200ml纤维蛋白原7g凝血酶原复合物600IU血小板2人份当前53页，总共65页。血常规变化HGBHctPLT术前1110.33175术中740.22124术中480.2032术中850.2448术后1150.3260当前54页，总共65页。

预后手术历时5小时,送到ICU术后第二天拔除气管导管拔管后

Bp118/73mmHgHR84次/分，SPO2100%患者神志清楚当前55页，总共65页。成功病例分享27岁，G5P2孕37周中央性前置胎、胎盘植入、疤痕子宫从右侧股动脉置入带球囊导管，于肾动脉下水平

阻断腹主动脉当前56页，总共65页。有效止血措施出血情况得到有效控制，阻断1h左右术中出血2200ml