巧囊的内分泌治疗和方案选择

巧囊内分泌治疗及方案选择巧囊的内分泌治疗和方案选择第1页概述子宫内膜在子宫腔以外部位出现、生长、浸润、重复出血，或者引发疼痛、不育及结节包块等良性形态学表现，但含有类似恶性肿瘤种植、侵蚀及远处转移能力巧囊的内分泌治疗和方案选择第2页发病机制子宫内膜种植学说体腔上皮化生学说淋巴及静脉播撒学说诱导学说遗传学说免疫调整学说巧囊的内分泌治疗和方案选择第3页临床表现盆腔疼痛不育40%-50%患者合并不育盆腔包块17%-44%患者合并盆腔包块盆腔检验双侧宫骶韧带、子宫直肠窝或后穹窿触痛结节血CA125检验升高见重度内异症、盆腔有严重反应影像学检验特殊部位巧囊的内分泌治疗和方案选择第4页诊疗腹腔镜是诊疗子宫内膜异位症“金标准”诊疗依据主要基于腹腔镜下病灶形态，不一定全部经病理证实非手术诊疗指标包含疼痛、不育、盆腔检验、超声检验以及血CA125检测5项，任何3项指标阳性都有很高阳性预测值巧囊的内分泌治疗和方案选择第5页腹腔镜诊疗是诊疗子宫内膜异位症“金标准”是不明原因不孕或腹痛者首选检验镜下看到经典子宫内膜异位症病灶时，即可确定诊疗。

只有腹腔镜诊疗或剖腹探查可确定子宫内膜异位症R-AFS分期。

巧囊的内分泌治疗和方案选择第6页异位症治疗治疗目标:减灭和消除病灶，减轻和消除痛苦，改进和促进生育，降低和防止复发基本考虑：年纪、生育要求、症状严重性、既往治疗史、病变范围、病人意愿治疗方法手术治疗、药品治疗、介入治疗、中药治疗以及辅助治疗如辅助生育治疗等巧囊的内分泌治疗和方案选择第7页手术治疗手术目标切除病灶；恢复解剖手术种类1.保守性手术：保留患者生育，切除肉眼可见病灶、剔除卵巢内膜异位囊肿及分解粘连。适合年纪较轻、病情较轻或者需要保留生育功效患者。2.根治性手术：切除全子宫及双附件以及全部肉眼可见病灶。适合年纪大、无生育要求、症状重或者复发经保守手术或药品治疗无效患者巧囊的内分泌治疗和方案选择第8页手术治疗3.半保守手术：切除子宫，但保留卵巢。主要适合无生育要求、症状重或者复发经保守手术或药品治疗无效，但年纪较轻希望保留卵巢内分泌功效者4.辅助性手术：如宫骶神经切除术（LUNA)以及骶前神经切除术（PSN），适合中线部位疼痛巧囊的内分泌治疗和方案选择第9页腹腔镜手术

1.腹腔镜手术优于开腹手术

2.巨大内膜囊肿、预计有广泛肠粘连、需行肠切除术或判定为很复杂手术以开腹手术为宜

巧囊的内分泌治疗和方案选择第10页药品治疗

1.适合用于病情较轻、无明确子宫内膜异位囊 肿者，疗程普通6～9个月

2.若作为手术前后辅助治疗，疗程可缩短 为3～6个月

3.对有疼痛症状者,疗程有延长趋势巧囊的内分泌治疗和方案选择第11页EBMdata腹腔镜保守性手术后用药疗程以6个月为宜，3个月疗程不能降低疼痛复发率重度内异症有生育要求者，术后是否有必要行药品治疗仍有争议，即使药品治疗推迟了患者妊娠时机，但也有报道认为主动助孕治疗后妊娠机会还会增加巧囊的内分泌治疗和方案选择第12页Danazol国内外已少用天天600mg-800mg,分次口服，共6个月副作用：主要男性化表现如毛发增多、情绪改变、声音变粗。另外肝功效损害、体重增加国内许多医生更倾向于使用孕三烯酮或内美通巧囊的内分泌治疗和方案选择第13页内分泌改变①在下丘脑-垂体水平，抑制中期FSH、LH峰，降低二者基础水平，并直接作用于卵巢，抑制排卵剂量为10mg/（kg·d），抑制卵巢甾体生成能力并降低周围循环中甾体水平，造成在位和异位内膜萎缩，但不影响TSH和PRL分泌；②抗雌、抗孕和类雄激素作用，引发高雄激素血症和低雌激素血症；③抑制原位和异位子宫内膜增生，降低子宫内膜雌、孕激素受体含量，增加雄激素受体含量；④降低肝脏性激素结合球蛋白生成，增加血浆游离睾酮浓度；⑤抑制巨噬细胞依赖性T淋巴细胞增生反应，抑制B淋巴细胞免疫抗体生成；⑥同化作用和代谢调整作用，长久应用可引发高脂血症、脂溢、肝转氨酶增高、高血糖、钠水潴留和水肿。巧囊的内分泌治疗和方案选择第14页孕三烯酮使用方法：2.5mg，2次/周，月经第一日服药，共6月假绝经疗法治疗后50%-100%患者发生闭经，症状缓解率达95%以上副作用：主要抗雌激素及雄激素作用。基本同丹那唑。巧囊的内分泌治疗和方案选择第15页内分泌改变①经过抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，抑制FSH、LH释放，直接作用于卵巢，抑制排卵，抑制卵巢分泌甾体激素，降低循环中甾体激素水平，使在位和异位子宫内膜萎缩；②抗孕，抗雌和类雄激素作用；③降低性激素结合球蛋白合成并与之结合，降低其血内浓度，使游离睾酮水平升高，后者对内膜产生抑制作用；④免疫调整作用，可抑制巨噬细胞增殖和生物活性作用，从而经过调整机体免疫功效，抑制异位内膜增生；⑤不影响卵巢和肾上腺甾体激素酶系统和代谢巧囊的内分泌治疗和方案选择第16页GnRH-a治疗是发达国家最常使用药品，缓解疼痛效果显著（90%以上）保守性手术后使用，能够推迟疼痛复发（BrJObstetGynaecol1999）价格昂贵低雌激素效应对不孕患者能提升受孕力?（CurrOpinObstetGynecol

）巧囊的内分泌治疗和方案选择第17页GnRH-a治疗不一样制剂有皮下注射或肌肉注射，每个月1次，共3-6个月亮丙瑞林（抑那通）3.75mg皮下注射，月经第一日，28天1次戈舍瑞林(诺雷德）3.6mg，使用方法同前达菲林3.75mg，肌肉注射，使用方法同前副作用：主要是低雌激素血症引发更年期症状如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。长久应用(如超出6个月）有增加骨质丢失可能巧囊的内分泌治疗和方案选择第18页内分泌改变GnRH-a经过门脉系统进入脑垂体刺激释放FSH和LH，可使其分泌先上升后下降大剂量时产生降调整和脱敏作用，造成FSH与LH分泌快速下降类似药品性卵巢切除，引发短暂闭经FSH和LH水平将在14天内降到基础值（＜5m1U／ml）以下并连续被抑制达5周以上在健康妇女及妇科良性妇科疾病患者中，雌激素水平可降至近似于绝经妇女或手术去势后水平血清E2浓度是监测GnRH-a治疗良好指标巧囊的内分泌治疗和方案选择第19页抑那通对LH及FSH影响

每4周给药一次共给药6次血中FSH、LH浓度维持低值巧囊的内分泌治疗和方案选择第20页抑那通对血清雌二醇影响

每4周给药一次共给药6次血中雌二醇浓度改变巧囊的内分泌治疗和方案选择第21页反向添加疗法

(add-backtherapy)定义：使用GnRH-a类同时补充小剂量雌激素和 孕激素作用：即可预防骨质丢失，又降低了低雌激素 副反应，同时并不降低对子宫内膜异位症 治疗效果 添加方案：

1．倍美力0.3mg～0.625mg/d和安宫黄体 酮2mg～5mg/天

2．利维爱1.25mg～

2.5mg/d巧囊的内分泌治疗和方案选择第22页避孕药假孕疗法(pseudopregnancytherapy)已少用短效避孕药1～2片/d，以闭经为准，连服6～9个月疗效和假孕疗法相同副作用较多

巧囊的内分泌治疗和方案选择第23页左炔诺孕酮宫内缓释系统

曼月乐-LNG-IUS是一个新型激素宫内避孕系统，以20ug/d恒定释放左炔诺孕酮至宫腔，连续时间达5年LNG在宫内释放抑制了子宫内膜生长，使在位及异位内膜病灶萎缩，基质出现水肿及蜕膜化，黏膜变薄，并使内膜对雌激素不起反应，月经量降低，经血反流后种植及生长可能性降低子宫内膜萎缩、变薄、蜕膜化，使内源性前列腺素I和血栓素A产生也对应降低加上异位内膜萎缩，防止了出血刺激，从而有效控制EMs患者症状巧囊的内分泌治疗和方案选择第24页LNG-IUSVercellini等（FertilSteril1999

）治疗20例行保守性手术后痛经复发患者，12个月后随访效果：很满意 4例满意 11例普通 2例不满意 3例

Fedele等（FertilSteril

）治疗11例直肠阴道膈子宫内膜异位症，患者痛经、性交痛和盆腔痛症状显著改进，异位结节缩小新近报道：对中重度内异症行腹腔镜保守性手术后即刻放置LNG-IUS可显著降低疼痛复发率巧囊的内分泌治疗和方案选择第25页Mifepristone25-100mg/日口服国外有学者用米非司酮治疗子宫内膜异位症，国内近年来报道显著增多结果认为闭经率高，副反应轻，控制疼痛效果满意米非司酮价格廉价，使用前景好国内正在做临床验证巧囊的内分泌治疗和方案选择第26页Others芳香化酶抑制剂(aromataseinhibitor)瑞宁得（anastrozole，阿那曲唑）环氧