感染性休克抢救的程序专家讲座

菌毒血症性休克

(septicshock)

抢救程序

━━━三步法

感染性休克抢救的程序专家讲座第1页●菌毒血症性休克严重性:★是最严重休克之一★美国每年发生感染性休克

10万人死亡5万病死率高达50%感染性休克抢救的程序专家讲座第2页●年巴塞罗那宣言

呼吁全球医务人员和他们组织、政府、卫生机构甚至公众支持

5年之内将菌毒血症(Sepsis)病死率降低

25％感染性休克抢救的程序专家讲座第3页

这个光荣任务落在包含我们在内全球危重症医生护士肩上。

我们新疆急诊和危重病分科学会，我们在座急诊和危重病医师护士该怎么办？我们必须在新疆促进当代化ICU建设和一支尤其能战斗高素质专业化危重症医护队伍建立。

感染性休克抢救的程序专家讲座第4页●感染性休克属分布性休克

★低血容量性休克循环容量丢失★心源性休克泵功效衰竭★梗阻性休克血流主要通道受阻★分布性休克血管舒缩调整功效异常

感染性休克属分布性休克

也有些人认为感染性休克属混合性休克(低血容量性休克合并分布性休克)感染性休克抢救的程序专家讲座第5页●菌毒血症性休克抢救是综合性

—

关键点—生命支持1.维护以循环为重点器官、系统功效2.保持内环境平衡抗感抗炎1.抗生素应用2.外科切开引流3.抗炎症治疗感染性休克抢救的程序专家讲座第6页

菌毒血症性休克

（septicshock）

抢救程序

━━━三步法

感染性休克抢救的程序专家讲座第7页第一步入院2h内抢救1.执行VIPANO方案

V良好通气

I快速灌注

P加强心泵

A抗生素

N纳洛酮

O奥美拉唑感染性休克抢救的程序专家讲座第8页1.1良好通气(V)

●

体位平卧/V体位

●呼吸道通畅

●吸氧

其后,若有呼衰低氧血症存在则应尽早施行气管插管和机械通气－小潮气量（6ml/kg)+PEEP感染性休克抢救的程序专家讲座第9页气管插管和机械通气指征低氧血症面罩吸氧不能确保高FiO2,

可加上PEEP呼吸衰竭确保CO2去除，（过高PaCO2,纠正通气不足低氧血症，呼吸肌疲劳征象)预防呼吸骤停主要器官低灌注休息呼吸肌（令心输出用于其它低灌注主要器官）反应低下保护气道通畅感染性休克抢救的程序专家讲座第10页1.2快速灌注（I）

感染性休克时，都有血容量不足

●输液种类和次序

第一根V第二根V首液（5%NaHCO3250ml）低右500ml续液NS/平衡液500mlNS/5%GNS500ml本方特点:晶胶含钠高渗纠酸抗凝普通不用纯糖水

感染性休克抢救的程序专家讲座第11页年指南:

液体复苏包含使用天然或人工合成胶体或晶体液，没有循征学证据支持哪一个比另一个好。

感染性休克抢救的程序专家讲座第12页碳酸氢钠治疗‘指南’：对于低灌注引发，pH>＝7.15乳酸酸中毒，不推荐用碳酸氢钠来改进血流动力学或降低升压药用量。但更低pH使用碳酸氢钠来纠正改进血流动力学或降低升压药用量效果还没有研究过，同时也没相关于在任何pH值时使用碳酸氢钠对临床治疗效果影响研究。感染性休克抢救的程序专家讲座第13页

葡萄糖应用

20世纪90年代对葡萄糖进了很多研究。人体当严重感染时，葡萄糖利用率显著增加，并远远超出代谢率所增加比率。而狗试验性内毒素性休克时可产生低血糖。临床上亦常见于低血容量休克应用高渗葡萄糖后，病人血压及脉压升高。所以，对感染性休克病人应注意观察其血糖改变。并及时应用高渗葡萄糖治疗其并发低血糖。

感染性休克抢救的程序专家讲座第14页●输液速度

无心肺等脏器功效不全者,本步要求进液：1000ml/h或以上,若以15滴/ml计,2-3瓶滴数之和应在250滴/min以上。有心、肺、肾、脑等脏器功效功效不全者应限量或在CVP监护下输液。维持血压另找它法。感染性休克抢救的程序专家讲座第15页

“指南”:对怀疑有血容量不足病人(怀疑动脉灌注不足)进行液体冲击疗法时，可先以500－1000ml晶体液或300－500ml胶体液在长于30分钟时间输入，然后依据反应（血压升高和尿量增加）或患者承受力（血容量过多证据）决定是否重复。

感染性休克抢救的程序专家讲座第16页1.3加强心泵(P)

有试验证实，在应用内毒素5—7小时后，左心室舒张期终末压显著升高和心肌收缩力减弱，显示有心力衰竭存在。在临床上，感染性休克后期都显示不一样程度心力衰竭。应用强心剂可预防和纠正心衰，有利于休克补液顺利进行。尤其在采取本法——快速扩容情况下更需使用强心剂。

西地兰0.4mg感染性休克抢救的程序专家讲座第17页1.4抗生素(A)

一.经验治疗因病情危重(时间就是生命),抗生素选择又是生死决定性原因之一,在病原菌未明确前不能等候,马上开始应用。有教授认为早期进行适当抗菌素治疗比取得药敏结果后给药更主要。经验治疗依据:①是小区感染还是院内感染、临床表现和感染部位推断病原菌②用药策略选杀菌剂,全方面覆盖,重拳出击,一步到位。普通以G阴性杆菌为主,兼顾G阳性球菌和厌氧菌。感染性休克抢救的程序专家讲座第18页③详细参考方案有:氧哌嗪青霉素+邻氯青霉素;一个头孢三代类;亚胺配能;氨曲南+万古霉素。必要时尚可在以上任一处方上加用一个氨基糖甙类(在评定肾功后)。④注意确保药品到达感染部位；时间依赖性；浓度依赖性。

感染性休克抢救的程序专家讲座第19页二.其后(48-72h),依据所取得病原学证据和药敏结果作出调整,换为针对性目标抗生素。尤其注意耐药菌株(如MRSA,MRSE,ESBLs等选药)。感染性休克抢救的程序专家讲座第20页病灶源头控制感染灶评定病灶源头控制：引流清创移除装置终决控制感染性休克抢救的程序专家讲座第21页1.5纳洛酮(N)

内源性鸦片样物质有各种,主要是β-内啡呔多分布于下丘脑、垂体、大脑皮层、脑干及脑脊液,血液中β-EP主要由垂体释放。它在镇痛、内分泌、神经精神及呼吸循环系统起着主要调整作用。许多危重症在应激状态,β-EP大量释放,造成血压下降、呼吸抑制、神志昏迷等。

感染性休克抢救的程序专家讲座第22页纳洛酮是β-EP特异拮抗剂,可阻断β-EP降压作用使血压回升,同时还有稳定细胞膜、降低心肌抑制因子作用使心排血量增加。剂量0.4mg—2mg静注,其后2mg-8mg+5%GNS250ml静滴。感染性休克抢救的程序专家讲座第23页

1.6奥美拉唑（O）

预防应激性溃疡感染性休克抢救的程序专家讲座第24页2.本步要求:2.1程序要求:先生命后系统边诊疗边治疗在诊疗中治疗在治疗中诊疗感染性休克抢救的程序专家讲座第25页2.2诊疗要求:

②

确定休克程度①

提出初步诊疗③

预计感染部位④

了解主要器官系统功效⑤监测血气、血糖、电解质、BUN、Cr等。

感染性休克抢救的程序专家讲座第26页2.3治疗要求:

做好VIPAN五项工作,重点要抓输液,输液要分分钟地落实。力争在本步内纠正休克,或为下一步处理创造条件。

感染性休克抢救的程序专家讲座第27页2.4观察要求:

专员负责观察要细统计要准

1次/0.5h感染性休克抢救的程序专家讲座第28页笫二步入院3-6h抢救

总结对第一步治疗反应,据以决议第二步处理。

感染性休克抢救的程序专家讲座第29页1.对反应佳患者第二步：反应佳指标:脉搏有力血压回升至正常水平脉压增宽中心静脉压正常肢端温暖神志转清尿量>30毫升/小时亦即休克症状基本解除治疗能够进入维持阶段

感染性休克抢救的程序专家讲座第30页2.

对反应有但欠佳患者第二步：

对第一步处理有反应，但未达上述指标，可按原速再进生理盐水（或糖盐水,平衡液）1000-毫升，到达疗效后及时转入维持输液阶段。感染性休克抢救的程序专家讲座第31页3.对无反应者第二步：3.1继续快速输液（CVP监控下）。3.25%碳酸氢钠250毫升（或依据血气分析结果计量）感染性休克抢救的程序专家讲座第32页3．3皮质激素：

普通可用氢化可松200-600mg或地塞米松20-40mg静脉滴入。大剂量皮质激素：有些人主张大剂量、短时间。氢化可松150mg/kg或地塞米松6mg/kg，如用药2-4小时后效果不显著，4-9小时后再用半量，可重复使用3-4次。甲基强松龙药效最优,30mg/kg。本法并不能改进感染性休克病人预后。最近“相对性肾上腺皮质功效不全”概念建立和应激剂量糖皮质激素补充性治疗提出，主张小剂量较长时间补充皮质激素，氢考200－300mg.7d。有利于本征恢复和可能降低病死率。感染性休克抢救的程序专家讲座第33页3.4血管活性剂：在感染性休克治疗中，有缩/扩血管药可供选取。普通认为扩血管药利多弊少。缩、扩两药适用则可兴利除弊,多为临床实际所采取。

感染性休克抢救的程序专家讲座第34页血管扩张剂:普通内脏血液供给与血压、血管内径4次方成正比(Q∝Pr4),若血压不变,血管内径加倍时,可使血流增加16倍。感染性休克抢救的程序专家讲座第35页

故用血管扩张剂后虽短期内血压未见上升,但组织血流灌注却增加。普通认为血管扩张剂尤其是药力强者,应在扩容基础上方可使用。补充血容量与使用血管扩张药二者是相辅相成，补充血容量时给予血管扩张剂，可增加输液安全性，有利于预防和控制肺水肿及心衰。而使用血管扩张剂，又必需补足血容量，以免血压下降。感染性休克抢救的程序专家讲座第36页●目标:①要升高动脉压;②更要改进内脏器官血流灌注。感染性休克抢救的程序专家讲座第37页

●指征:“指南”：当适当液体冲击疗法不能维持正常血压和足够器官灌注，就应开始使用升压药品。在一个严重危胁生命低血压，即使正在进行液体冲击治疗和血容量还未纠正时，还是能够考虑暂短使用升压药。①经主动液体复苏,血容量恢复正常(CVP11cmH2O）,而MAP仍低60mmHg②尽管主动液体复苏,血容量难以快速复苏,MAP<60mmHg;③即使血压已正常,但仍存在内脏器官组织缺氧。感染性休克抢救的程序专家讲座第38页●选择:①首选取药:去甲肾②对内脏灌注不足或心排出量降低者:去甲肾+多巴酚丁胺或去甲肾+多培沙明③血压正常,但内脏灌注不足者:应用多巴酚丁胺或多培沙明④有些人提出不考虑应用多巴胺和肾上腺素，

但多巴胺在指南中“去甲肾或多巴胺是作为纠正菌毒血症性休克病人低血压首选药品(D级)”④在适当液体复苏和高剂量升压药也不能纠正难治性休克能够考虑使用垂体后叶素。感染性休克抢救的程序专家讲座第39页去甲肾上腺素

主要激动α受体、轻度激动β受体。收缩小动脉和小静脉,升高血压;改进心肌抑制,增加冠脉血流,增加或不影响心排出量;提升肾脏灌注压,改进肾脏灌注;提升肠道灌注显著优于多巴胺和肾上腺素。

感染性休克抢救的程序专家讲座第40页多培沙明多培沙明（dopexamine）是肾上腺素能ß2受体强烈激动剂，是多巴胺－1和多巴胺－2受体及β1受体弱激动剂。对α受体无直接效应。含有强心、扩血管，尤其是舒张内脏血管作用。感染性休克抢救的程序专家讲座第41页●

剂量:

去甲基肾上腺素2-200μg/min

多巴酚丁胺2-20μg/kg.min

多培沙明2-20μg/kg.min

垂体后叶素0